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Se consideró que los resultados obtenidos permitían no ser tan radicales al prohibir la gestación en pacientes con cáncer tiroideo y de esa forma evitar que, especialmente las que toman I,131 se gesten a mayor edad.
Descriptores DeCS: EMBARAZO/efectos de drogas; NEOPLASMAS DE LA TIROIDES/quimioterapia. RADIOISOTOPOS DE YODO/efectos adversos; RADIOISOTOPOS DE YODO/farmacocinética..
En la literatura existen pocas publicaciones referentes a gestaciones en mujeres con cáncer diferenciado del tiroides (CDT) a células foliculares y, en especial, de aquéllas que han recibido tratamiento con I131 para eliminar tejido tiroideo residual o metastásico. La razón está dada por el temor a que las radiaciones determinen cambios genéticos que se traduzcan en malformaciones fetales, a pesar de que hay autores que no señalan dichas complicaciones1-3 y de que no existe objección al embarazo en aquellas tratadas previamente con I131 por presentar bocio tóxico difuso (Graves-Basedow [GB]).4
Si se tiene en cuenta que durante la gestación se ha señalado la presencia de cáncer tiroideo con evolución menos favorable5 en relación con la alteración de la tolerancia inmunológica que se produce durante la gestación ,6,7 es posible pensar que la misma pudiera repercutir de forma negativa sobre la evolución del CDT. Algunos autores consideran que la gestación no afecta la evolución del CDT.1,2,8
Puesto que el CDT predomina en mujeres en edad fértil, es de suma importancia valorar la repercusión del cáncer, y sobre todo la administración de I,131 sobre el producto de la concepción (PC) y el embarazo, así como de éste sobre la evolución del cáncer con el objetivo de dar respuesta a la siguiente pregunta ¿podemos autorizar la gestación en estas personas?
Todas recibieron antes, durante y después del embarazo, tratamiento con hormona tiroidea (HT) en dosis de 180 mg de toroides desecado o 150 Fg. 1-tiroxina sódica al día.
Durante la gestación, les determinamos TSH e IT41 cada trimestre, además de las investigaciones que se realizan a toda embarazada.
Para el análisis ubicamos a las pacientes en 2 grupos: Grupo 1 constituido por 13 pacientes que no recibieron yodo radiactivo y se tuvo en cuenta la edad al embarazo, tiempo de seguimiento posparto, complicaciones presentadas por el recién nacido (RN) y repercusión sobre el CDT (recidivas) y Grupo 2 constituido por 11 pacientes en quienes valoramos además: el tiempo entre la administración de I131 y el embarazo así como la dosis administrada del radioisótopo.
Al evaluar la gestación tuvimos en cuenta: aborto espontáneo, toxemia, parto pretérmino y características del parto.
En el RN observamos las siguientes variables: presencia o no de anomalías congénitas, peso al nacer, muerte intraútero y función tiroidea (TSH, edad ósea) así como cualquiera otra con anomalía referida en su historia clínica.
Después del parto, evaluamos a las pacientes periódicamente según: examen físico; rayos X de tórax y gammagrafía de cuello o de otra área si fuese necesario; ultrasonografía de cuello y abdomen, así como determinación de tiroglobulina sérica en los últimos años.
Consideramos el tiempo de seguimiento posparto a partir del primer embarazo posterior al tratamiento impuesto por el CDT. La paciente No.11 del grupo 2 aún no ha cumplido el año de seguimiento posparto y aunque clínicamente evoluciona sin problemas no se incluye al valorar este aspecto.
Como estadígrafos empleamos la media y la DE. Comparamos la edad media de nuestras pacientes al gestarse con el valor conocido de la media de la población del país, que es de 25 años.9 Consideramos significación estadística cuando p < 0,05.
La edad media al embarazo de todas las pacientes fue x:28±6,5 años superior a la del grupo control (p < 0,05); en el grupo 1 de: x:26,9±5,6 años no difiere del grupo control (p > 0,05) y en el 2, de x:30±7,5 años fue superior al grupo control (p < 0,05); el tiempo de seguimiento posparto en la serie fue x:7,2±7,4 años y en los grupos 1 y 2 de x:6,3±8,4 años y x:5,8±5,8 respectivamente, el valor elevado de la DE está dado por la dispersión del tiempo de seguimiento en los grupos, tal como aparece en las tablas 1 y 2; el tiempo entre la ingestión del I131 y la gestación fue de x:6,7±3,8 años y la dosis recibida x:4,16±1,66 GBq.
No observamos complicaciones del CDT durante el seguimiento posparto, en ninguno de los 2 grupos.
No hubo alteración en la función de los RN y sí 1 bajo peso y otro con anomalía congénita no letal (tablas 1 y 2).
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Nuestras pacientes se gestaron en edad mayor que aquéllas sanas en nuestro país, especialmente las que recibieron I,131 grupo en el cual la mayoría se embarazó por primera vez después de los 30 años por el temor a que el PC presentase anomalías. Está bien establecida la repercusión desfavorable que la gestación en edades no adecuadas puede ocasionar sobre la asociación gestación-PC. En nuestras pacientes sólo puede ser atribuido a este hecho la presencia de bajo peso al nacer en 1 gestante de 39 años pues no se observaron manifestaciones clínicas que orientaran a hipertiroidismo intraútero o después del nacimiento.
En cuanto a la acción teratógena del I,131 en el presente no existe contraindicación al embarazo en pacientes que lo hallan ingerido como tratamiento del G-B. Claro está que puede argumentarse que la dosis a administrar en el CDT es muy superior, pero existen trabajos en los cuales no se comprueba la presencia de anomalías congénitas en los hijos de gestantes que lo han tomado como parte de su tratamiento, incluso con dosis superiores a las ingeridas por nuestras pacientes.1,2,8 Otro aspecto que pudiera considerarse es el tiempo que media entre la ingestión y la gestación, pero de acuerdo con los trabajos mencionados, tampoco es factor determinante al menos con 1 año posterior a la ingestión del radioisótopo.2,10 Nuestro trabajo apoya el criterio de dichos autores ya que no se detectaron anomalías en nuestras pacientes.
No consideramos que el tratamiento pudo determinar la presencia del parto pretérmino porque este tuvo lugar en embarazo gemelar lo cual no es infrecuente que suceda, al igual la cesárea a que fue sometida. El peso de los recién nacidos se correspondía con la edad gestacional al momento del parto.
La administración de HT en dosis elevadas tampoco ejerció efectos dañinos sobre el PC pues la única paciente que presentó malformación no había tomado I131
No pudimos confirmar en nuestra serie el señalamiento de que la gestación puede influir de forma negativa en la evolución del CDT5 al igual que en otros trabajos,1,2,4 pues no se presentaron recidivas. Ello pudiera estar relacionado con los pocos años de seguimiento del grupo (x:7,2±3,8 años), pero es necesario recordar que hubo pacientes con 16 o más años de evolución posparto en los grupos tratados y los no tratados con I.131
En conclusión, consideramos que no se debe ser tan radical en la oposición a que la paciente con CDT controlado se geste aun en aquellas que hallan tomado I131 por lo menos 1 año antes del inicio del embarazo.
Subject headings: PREGNANCY/drug effects; THYROID NEOPLASMS/drug therapy; IODINE RADIOISOTOPES/adverses effects; IODINE RADIOISOTOPES/pharmacokinetics.