Indice Anterior Siguiente
Rev Cubana Endocrinol 1998;9(3);184-93

Trabajos originales

Diabetes mellitus como causa básica de muerte

Resumen

Descriptores DeCS: DIABETES MELLITUS/ mortalidad; TASA DE MORTALIDAD; CAUSA DE MUERTE.

El envejecimiento de las poblaciones en los países en vías de desarrollo causa, entre otros fenómenos, una transición epidemiológica que incrementa la repercusión que producen las enfermedades crónicas no transmisibles sobre dichas poblaciones.¹ Con el aumento de la expectativa de vida y la aparición o incremento de la exposición a determinados factores de riesgo (sedentarismo, obesidad, etc.) la morbilidad y la mortalidad por enfermedades crónicas aumentan considerablemente.²

Una de las formas de estudiar dicha repercusión es a través del análisis de la mortalidad cuyas estadísticas han sido tradicionalmente las principales herramientas de los planificadores y los administradores de salud pública para evaluar el estado de salud de la población, definir prioridades y asignar recursos y para la vigilancia de problemas de salud.

Se ha estimado que la diabetes mellitus (DM) afectará a más de 100 000 000 de personas en todo el mundo para el año 2000, la mayoría de ellas en países en vías de desarrollo.³ Las consecuencias de dicha enfermedad determinan limitaciones en la calidad de vida y el desarrollo de complicaciones crónicas puede provocar la invalidez y la muerte prematura.³

En Cuba, varios estudios epidemiológicos han permitido estimar la prevalencia de DM en el 5 %. 4,5 Esta proporción incluye individuos supuestamente sanos, ya que por cada diabético conocido se han detectado entre 1 y 2 que desconocen padecer la enfermedad.^4,5 Actualmente, un aproximado de 200 000 personas se encuentran registradas como diabéticas y reciben tratamiento dispensarizado.⁶

En los últimos años, en Cuba, se han reportado algo más de 2 000 fallecidos por año en los que la DM ha sido registrada como causa básica del fallecimiento.⁶ Durante la última década, la DM se ha situado en el séptimo lugar entre las 10 primeras causas de muerte de la población cubana.⁶

Con la presente investigación se pretende describir, a través de indicadores tradicionales de mortalidad (ej: tasa específica, tasa bruta y tasa estandarizada de mortalidad) y de indicadores de mortalidad excesiva y prematura (ej: razón estandarizada de mortalidad, años de vida potencial perdidos), el comportamiento, por edad y sexo, de la DM como causa básica de muerte en la provincia Ciudad de La Habana durante el período comprendido entre los años 1988 y 1996 e incluye la instauración, a partir de 1992, de las estrategias de salud recogidas en el documento "Objetivos, propósitos y directrices para incrementar la salud de la población cubana hasta el año 2000" donde se plantea el propósito de reducir la mortalidad por DM en el grupo etario de 15 a 64 años.⁷

Métodos

Calculamos las tasas brutas de mortalidad y las tasas específicas por grupo etario y sexo para cada año calendario, desde 1988 a 1996.⁸ Para determinar la tendencia temporal de la mortalidad durante el período calculamos las tasas ajustadas por grupo etario y sexo por el método directo, sobre la base de la estructura poblacional de Ciudad de La Habana en el año 1992 (punto medio del período estudiado) y utilizamos el método de los semipromedios.⁸

Para identificar un probable exceso de mortalidad por DM durante el período comparamos el riesgo de morir por DM en el año final del período de estudio (1996) con el del año de comienzo (1988) a través del cálculo de la razón estandarizada de mortalidad (REM) por grupo etario y sexo.⁸ Obtuvimos este dato dividiendo el número de defunciones, por grupo etario y sexo, ocurridas (observadas) en Ciudad de La Habana en 1996 por las defunciones esperadas de haberse mantenido los niveles (tasas) de mortalidad de 1988 en la provincia.

Para cuantificar la mortalidad prematura (antes de los 65 años de edad) calculamos los años de vida potencial perdidos (AVPP), por grupo etario y sexo, para cada año calendario que abarcó el estudio. Calculamos además la razón de AVPP (RAVPP) comparando los AVPP del año final del período estudiado (1996) con los ocurridos al inicio (1988).

Resultados

La tasa bruta de mortalidad por DM fluctuó entre 29,7 por 100 000 habitantes en 1992 y 34,7 por 100 000 habitantes en 1995, para una tasa anual promedio de 32,4.

Las tablas 1 y 2 muestran que la tasa de mortalidad estandarizada por grupo etario y sexo fue superior en todos los años del período en el sexo femenino con un rango que fluctuó entre 35,1 y 43,6 por 100 000 habitantes en 1994 y 1996, respectivamente. En el sexo masculino, las tasas fluctuaron entre 20,4 por 100 000 habitantes en 1994 y 26,6 por 100 000 habitantes en 1989. Hasta los 59 años de edad, las tasas no mostraron diferencias entre sexos que se mantuvieran estables durante el período. A partir de los 60 años de edad observamos sistemáticamente tasas más altas en el sexo femenino. La mayor diferencia entre sexos se apreció en el grupo de 65 años y más de edad. En general, durante todo el período, la mortalidad por DM en menores de 15 años de edad resultó ser igual a cero, a excepción de los años 1989 y 1995.

El número anual de AVPP hasta los 64 años de edad fluctuó entre 1 914 y 3 208 en los años 1988 y 1989, respectivamente. El número anual promedio de AVPP en el período fue 2 356. La tasa anual de AVPP hasta los 64 años de edad fluctuó entre 1,01 por 1 000 habitantes en 1992 a 1,75 por 1 000 habitantes en 1989, con una tasa anual promedio de 1,25 AVPP por 1 000 habitantes. Los valores de la tasa según sexo tuvieron un rango de 0,95 a 1,81 en el sexo masculino, con un promedio de 1,24 AVPP por 1 000 habitantes (fig. 2). En el sexo femenino, la tasa fluctuó entre 1,03 y 1,69 con un valor promedio de 1,26 por 1 000 habitantes. Dicha tasa mostró una tendencia ascendente con la edad en ambos sexos y alcanzó los valores más altos en el grupo de edad de 55 a 59 años (tablas 3 y 4). En general, entre los 0 a 14 años de edad, los valores de la tasa de AVPP fueron iguales a cero durante los años estudiados, a excepción de 1989 cuando se observó una tasa de 1,59 por 1 000 en el grupo de 10 a 14 años del sexo masculino y tasas de 2,17 y 0,82 por 1 000 en los grupos de 1 a 4 años y de 10 a 14 años, respectivamente, en el sexo femenino. En el año 1995 se observó una tasa de 0,76 en el grupo de 5 a 9 años del sexo femenino.

Discusión

El certificado de defunción es un documento legal y estadístico, constituye uno de los sistemas de información más antiguos sobre salud pública. A pesar de la falta reconocida de precisión en la especificación de la causa de muerte, a partir de los certificados de defunción se pueden analizar en forma provechosa las tendencias manifiestas, especialmente de entidades nosológicas bien definidas como la DM. Sin embargo, se reconocen limitaciones generales de los datos basados en los certificados de defunción. En particular, se sabe que existe la posibilidad de un subregistro de la DM como causa de muerte porque entre otros aspectos, es una enfermedad crónica, se relaciona con otros padecimientos, como las enfermedades cardiovasculares, que pueden ser más "visibles" y, por lo tanto, registradas como la causa básica de la muerte.^10,11

Estudios llevados a cabo en EUA y el Reino Unido han encontrado un subregistro de la DM como causa de muerte entre 25 y 75 %.10 Ello sugiere que la magnitud del problema pudiera ser mayor que lo observado en nuestros resultados.

Una revisión de las tasas brutas de mortalidad por DM en Cuba durante el presente siglo ha permitido apreciar una tendencia ascendente del riesgo poblacional absoluto de morir por DM a través del tiempo. Ello pudiera estar relacionado con el envejecimiento progresivo de la población en el período, así como con cambios en el estilo de vida de la población, con la introducción y/o aumento de los niveles de exposición a factores de riesgo para la DM. En 1910, la tasa bruta de mortalidad por DM en la población general del país fue de 2,4 por 100 000 habitantes, ocupaba el lugar 45 entre las causas de muerte. En 1988, dicha tasa alcanzó valores de 21,3 por 100 000 y la DM ocupó el octavo lugar entre las 10 principales causas de muerte de la población general.¹² Nuestros resultados muestran que en la Ciudad de La Habana en los últimos 9 años se ha mantenido una tendencia ascendente de la mortalidad en el sexo femenino, no así en el masculino. Los resultados muestran también que el nivel actual de la mortalidad por DM en la provincia Ciudad de La Habana, la más populosa del país y donde reside aproximadamente el 20 % de la población, resulta elevado.

El hecho de que el sexo femenino presentara las tasas de mortalidad más altas, en particular después de los 60 años de edad, pudiera estar en relación con una mayor prevalencía de la DM en dicho grupo.¹³ Resulta complejo encontrar una explicación para el hecho de las diferentes tendencias temporales de la mortalidad según sexo. No parecería estar relacionado con cambios en la frecuencia de la enfermedad pues durante el período no se reportaron cambios en la incidencia de DM.⁶ Estudios diseñados con tal finalidad pudieran encontrar explicación a este hallazgo.

La prácticamente inexistente mortalidad por DM en edades tempranas de la vida (menos de 15 años) refleja una adecuada atención médica a niños diabéticos en nuestro país. Lo ocurrido en 1989 pudiera ser reflejo de los primeros efectos negativos del denominado período especial, para el cual la población y el sistema de salud no estaban preparados, pareciera que los ajustes posteriores permitieron que no ocurrieran muertes en dicho grupo etario, a pesar incluso, de condiciones más desfavorables.

No obstante, todavía ocurren muertes tempranas en adultos jóvenes las que pudieran ser evitadas o postergadas. En tal sentido, la mortalidad entre diabéticos insulinodependientes jóvenes fue estudiada a través de una cohorte de individuos con presentación antes de los 15 años en la Ciudad de La Habana. Estos, que habían presentado la enfermedad entre 1965 y 1980, fueron seguidos durante un promedio de 17,5 años. La cohorte mostró un exceso significativo de mortalidad, ajustada por edad y sexo, en relación con la población del país de 8,5 veces. Dicho exceso se debió fundamentalmente a la enfermedad renal, responsable del 48,6 % de las muertes.¹⁴

La relativa baja cifra de AVPP por DM en comparación con la reportada en todo el país para los accidentes (11 por 1 000 habitantes) y con otras enfermedades crónicas como los tumores malignos (7 por 1 000 habitantes) o las enfermedades del corazón (5 por 1 000 habitantes)6 estaría relacionada con el hecho de que en Cuba se ha logrado que la DM resulte muy poco letal entre la población joven que la padece, además de ser esta una enfermedad que afecta en menor proporción que las otras citadas a individuos de la tercera edad. En todo el país la DM alcanzó 0,7 AVPP por 1 000 habitantes en 1988, año de comienzo del período de estudio.¹⁵ Con posterioridad, en la década de los años 90, ha llegado a 0,9,6 cifras inferiores a las encontradas en este estudio. Ello indica una mayor mortalidad prematura (< 65 años) por esta causa en la provincia Ciudad de La Habana.

En 1984 se llevó a cabo un estudio para estimar la expectativa de vida de los diabéticos cubanos. Se estudió el total de diabéticos residentes en 7 provincias cubanas (n = 75 392). Se pudo conocer la existencia de una diferencia de 20 años en el número esperado de años de vida en ambos sexos en relación con la población general por debajo de los 15 años de edad. De los 20 años de edad en adelante, las diferencias de expectativas de vida disminuyeron progresivamente con la edad y llegaron a ser de sólo 2 años a los 85 años de edad (Rodríguez García J. Expectancy of life in Cuban diabetics [dissertation]. London: London School of Hygiene and Tropical Medicine, 1987). Aunque dicho estudio utilizó un indicador distinto al empleado por nosotros, sus resultados son compatibles con los nuestros.

La RAVPP, indicador más sensible a los cambios de las tasas de mortalidad, indica que los AVPP observados en la población de Ciudad de La Habana en 1996 sobrepasaron en el 45,6 y en el 58,4 % en el sexo masculino y el femenino, respectivamente, lo esperado de haber estado sometida la población al riesgo de morir en 1988. De modo que, aunque la tendencia general de la mortalidad para el sexo masculino fue decreciente durante el período, en realidad hubo un incremento de las muertes prematuras (< 65 años de edad) en dicho sexo.

Al analizar los valores de la REM (tabla 3) apreciamos que las defunciones ocurridas por DM en el sexo masculino en 1996 representaron el 85,1 % de las que se habrían esperado de mantenerse la mortalidad de 1988. Es decir, se evitó el 24,8 % de las defunciones. Ello se logró fundamentalmente en los grupos de mayor edad (> 44 años). Sin embargo, para el sexo femenino hubo un incremento de 19,4 % en las defunciones, pues en el año 1996 estas representaron el 119,4 % de las esperadas de haberse mantenido la mortalidad de 1988. Esta diferencia entre sexos estuvo dada mayormente por una mortalidad excesiva entre las mujeres en el grupo de 35 a 39 años.

Una limitación de este estudio es el no haber empleado el enfoque multidimensional que ofrece el análisis de causas múltiples de muerte que hubiera permitido estudiar la asociación de la DM con cierto número de padecimientos coexistentes. En un estudio realizado a partir de 307 diabéticos fallecidos en 2 hospitales de la ciudad de Camagüey, Cuba, se encontró que en el 33,2 % de ellos la causa básica de muerte fue la diabetes propiamente dicha. En esos casos, la causa interviniente más importante fue la nefropatía diabética. En este mismo estudio, la DM fue causa interviniente en el 26,1 % de los fallecidos cuya causa básica de muerte fue la enfermedad cerebrovascular, en el 14,8 % de los fallecidos por arteriosclerosis coronaria, en el 10,4 % de los fallecidos por infarto del miocardio y en el 9,8 % de los fallecidos por arteriosclerosis generalizada.¹⁶ Nuestro estudio incluye muertes extrahospitalarias e intrahospitalarias, por lo cual resulta difícil asegurar que existan estas asociaciones.

En conclusión, la DM constituye un problema de salud en la provincia Ciudad de La Habana. La repercusión en términos de muertes prematuras, que la mortalidad por DM causa en la población de esta provincia, es superior a la del promedio del país. La atención médica y el cuidado del paciente diabético menor de 15 años de edad es adecuada en cuanto a prevenir muertes en dicha etapa de la vida, aunque todavía ocurren muertes tempranas en adultos jóvenes que podrían ser evitadas o postergadas.

Summary

Subject headings: DIABETES MELLITUS/mortality; MORTALITY RATE; CAUSE OF DEATH.

Referencias Bibliográficas

1. Omran AR. The epidemiological transition-a theory of the epidemiology of population change. Milbank Mem Fund Q 1971;4:509-38.
2. Litvak J, Ruiz L, Restrepo HE, McAlister A. The growing burden of noncommunicable disease: a chalenge for the countries of the Americas. Bull Pan Am Health Organ 1987;21:156-69.
3. World Health Organization. Prevention of diabetes mellitus: report of a WHO study group. Geneva: WHO, 1994 (Technical Report Series; No. 844).
4. Díaz-Díaz O, Mateo de Acosta O. Caracterización epidemiológica de la Diabetes Mellitus en un sector urbano-rural de La Habana. Cuad Endocrinol Metabol 1974;2:15-9.
5. Pérez Pérez LM, Díaz Díaz O. Prevalence of diabetes mellitus, impaired glucose tolerance and hyperlipoproteinemia in two health areas. En: Haller H, Hanefeld M, Jrop W, Leonhardt W, Dude H, eds. Advances in lipoproteins and atherosclerosis research, diagnostic and treatment. Proceedings of the 5th International Dresden Lipids Symposium; 1985 June 12-14; Dresden: VEB Berlin Chemie, Berlin Betrieb des VE Pharmazentisehen Combinates, 1985:313-6.
6. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Dirección Nacional de estadística. Anuario estadístico. La Habana: ECIMED, 1994.
7. . Objetivos, propósitos y directrices para incrementar la salud de la población cubana. 1992-2000. La Habana: ECIMED, 1992.
8. Hennekens CH, Buring JE. Measures of Disease Frequency and Association. En: Mayrent LS, ed. Epidemiology in medicine. Boston: Little Brown, 1987:54-98.
9. Organización Mundial de la Salud. Clasificación Internacional de enfermedades. Manual de la clasificación estadística internacional de enfermedades, traumatismos y causas de defunción. Washington, D.C.; 1978:(Publicación Científica; No. 353).
10. Fuller JH, Elford J, Glodblatt P, Adelstein A. Diabetes mortality: new light on an understimated public helath problem. Diabetologia 1983;24:336-41.
11. World Health Organization. Diabetes Mellitus: report of a WHO Study Group. Geneva; 1985: (Technical Report Series; No. 727).
12. Aldana D, Díaz O. Mortalidad por diabetes mellitus en Cuba. Estudio histórico. Rev Cubana Hig Epidemiol 1987;25(1):33-45.
13. Barceló A, Díaz-Díaz O, Aldana-Padilla D. Diabetes mellitus en Cuba (1979-1989). I. Variaciones relacionadas con la edad y el sexo. Rev Cubana Endocrinol 1993;4:59-63.
14. Collado-Mesa F, Díaz-Díaz O, Melian-Torres R, Suárez-Pérez R, Vera-González M, Aldana-Padilla D. Mortality of Childhood-Onset IDDM patients. A cohort study in Havana City Province, Cuba. Diabetes Care 1997;20(8):1237-41.
15. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Dirección Nacional de Estadística. Anuario estadístico. La Habana: ECIMED, 1988.
16. . La mortalidad por diabetes según causas múltiples de muerte. Resumen de publicaciones No. 9. La Habana: ECIMED, 1991.

Dr. Fernando Collado Mesa. Instituto Nacional de Endocrinología, Departamento de Epidemiología, Zapata y D, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 10400.

1. Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. Investigador Agregado, Departamento de Epidemiología, Instituto Nacional de Endocrinología.
2. Máster en Epidemiología. Centro Provincial de Higiene y Epidemiología, Ciudad de La Habana, Cuba.
3. Especialista de I Grado en Higiene. Centro Municipal de Higiene y Epidemiología, Plaza de La Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba.
4. Especialista de I Grado en Epidemiología. Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología, Arroyo Naranjo, Ciudad de La Habana, Cuba.
5. Especialista de I Grado en Higiene. Centro Municipal de Higiene y Epidemiología, Plaza de La Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba.

Indice Anterior Siguiente