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Rev Cubana Enfermer 1996; 12(1)

Principios básicos de la bioética

Lic. María del Carmen Amaro Cano,(1) Lic. Angela Marrero Lemus,(2) Lic. María Luisa Valencia,2 Lic. Siara Blanca Casas2 y Lic. Haymara Moynelo2

(1) Profesora de la Facultad de Ciencias Médicas "General Calixto García". Jefa de la Cátedra de Bioética.
(2) Enfermera docente-asistencial del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García".

RESUMEN

Se realiza un recuento histórico de la evolución de los conceptos de ética y moral, profundizando en las características de la ética profesional y, en particular, de la ética médica tradicional, cuyos aspectos más importantes están recogidos en el Código de Hammurabi, rey babilónico ( 2 000 años ane), y en el Juramento y los Aforismos de Hipócrates (siglo IV ane), en plena civilización griega. Se exponen algunas de las definiciones más aceptadas de Bioética, explicando además cómo surge esta disciplina y los principios fundamentales en los cuales se sustenta, lo cual abarca no sólo su definición, sino su alcance, especialmente a la altura del desarrollo científico y técnico actual, en el campo de la Biomedicina y la Biotecnología.

Palabras clave: ETICA/moral/bioética/principios éticos/valores morales/virtudes éticas.

INTRODUCCION

La Bioética es una disciplina de apenas 20 años de existencia y, por tal motivo, desconocida aún por muchos profesionales de las ciencias de la salud, a pesar de que los mayores avances en el estudio, reflexión y debate acerca de los enfoques bioéticos se han realizado en el campo de las ciencias médicas.

En los últimos años se ha producido un auge en la divulgación de estos conocimientos, a escala mundial, y llama poderosamente la atención cómo son cada vez más las enfermeras que se interesan en estos problemas.

Este tema responde a la necesidad de propiciar la reflexión del personal de Enfermería sobre los aspectos éticos del ejercicio de la profesión, enfatizando en la necesidad de reconocer al paciente como un sujeto autónomo, que tiene derecho a saber, opinar y decir sobre la conducta que pretenden asumir los profesionales de la salud, en la intención de promoverle su salud, evitarle enfermedades, o diagnosticar, tratar y rehabilitar en caso necesario.

OBJETIVOS

Son objetivos de este trabajo actualizar los conocimientos sobre ética y moral, así como ética profesional, especialmente ética médica y ética de Enfermería; así como informar aspectos teórico-conceptuales acerca de la Bioética y sus principios fundamentales y finalmente identificar las principales virtudes éticas que deben caracterizar al personal de Enfermería.

DESARROLLO

Evolución histórica de los conceptos de ética y moral

La moral es una de las formas de la conciencia social que, en tanto que reflejo de las condiciones materiales de vida de los hombres, es histórica y concreta y, por tanto, relativa y cambiante, cuyo desarrollo constante va acorde con la marcha de la sociedad.1

El estudio de la moral forma parte actualmente de una ciencia particular, la ética, formulada como tal desde el siglo VI ane., en la Grecia Antigua, por el filósofo griego, Aristóteles. Sin embargo, los problemas éticos, tanto de la sociedad en general, como de las profesiones más connotadas -por su grado de vinculación al hombre mismo- fueron objeto de análisis y formulaciones teóricas, así como regulaciones, incluso jurídicas, desde la más antigua civilización babilónica (2 000 años a.n.e.) por el rey Hammurabi.

En el caso del ejercicio de la Medicina, aparecieron ya regulaciones en ese Código babilónico y reaparecie ron después, en la Grecia Antigua, en el Juramento y los Aforismos de Hipócra tes, médico griego nacido en la isla de Cos.

La ética médica tradicional se ha basado en dos principios fundamentales: "No dañar" y "Hacer el bien". Estos dos principios han sido exigidos, a lo largo de los años, a los médicos en ejercicio y, a partir de finales del siglo XIX, se ha hecho extensivo su cumplimiento a todos los profesionales de las ciencias médicas. En Enfermería, a partir de su definición como profesión, gracias a Florence Nightingale, se le añadieron otros dos principios: la fidelidad (al paciente), que obliga a cumplir con los compromisos contraídos; y la veracidad, aun cuando su ejercicio pueda entrañar dificultades a quien la ejerce.2

Surgimiento y desarrollo de la Bioética

Sus antecedentes más remotos pueden encontrarse en los crímenes de guerra cometidos por los nazis, durante la II Guerra Mundia, cuando realizaron experimentos directamente en humanos, con los prisioneros de guerra, cuyo descubrimiento posterior dio origen al Código de Nuremberg; el surgimiento de esta nueva disciplina ocurre en la segunda mitad de este siglo.

A fines de la década de los 60 y principios de los años 70, el incremento de las crisis cíclicas del capitalismo, por aumento desmedido de la producción y disminución galopante del consumo, produce un período de estanflación (estancamiento e inflación) en la econo mía. El exceso de liquidez (capital que no encuentra ubicación rentable) trata de encontrar como destino fundamental las áreas subdesarrolladas de América Latina y el Caribe. En el seno de la sociedad norteamericana se entroniza el modelo económico neoliberal, que propugna la libertad económica como madre de todas las libertades, enfatizan do en que "el mercado es la solución a todos los problemas".

Pero el indiscutido crecimiento económico que trajo consigo el nuevo modelo económico no se tradujo en el esperado desarrollo humano, pues las inequidades sociales se hicieron cada vez más notorias. Todo este clima de insatisfacción social propició una gran crisis de valores morales y, al propio tiempo, permitió la reflexión acerca de sus consecuencias.

Es en este contexto que un médico oncólogo norteamericano, el Doctor Van Rensselaer Potter, obligado a enfrentar la creciente deshumanización en el trato con pacientes en estadio terminal de cáncer, atendidos en Unidades de Cuidados Especiales o Intensivos, rodeados de equipos que todo lo miden, menos los sentimientos, comienza a reflexionar sobre el efecto del impulso extraordinadio del desarrollo científico-técnico, que había invadido el campo de las ciencias médicas, en el paciente, quien había sido visto hasta ese momento como alguien pasivo en el proceso salud-enfermedad, delegando o, mas bien, obligado a delegar su derecho de libertad de elegir lo mejor para él, en el personal de salud.

Así, Potter, elabora su teoría acerca de una nueva disciplina, la Bioética, para estudiar justamente los problemas morales surgidos al calor del desarrollo científico y que abarca, no sólo al hombre sano o enfermo, sino a todos los seres vivos que tienen relación con la mejor calidad de vida del hombre.3

Varios estudiosos de la obra de Potter, filósofos y juristas especialmente, han aportado nuevas reflexiones, enfoques y conceptualizaciones. Beauchamps y Childress elaboraron la teoría principalista. Otros estudiosos del tema, historiadores, médicos, eticistas y teólogos, han añadido diversos matices. De la Norteamérica neoliberal a la Europa social demócrata, nuevas lecturas han sido realizadas atemperadas a las tradiciones culturales, condiciones económicas y realidades sociopolíticas de la década de los 80, fecha en que se introdujo la Bioética en el continente europeo. La década de los 90 presencia el arribo de la Bioética a Latinoamérica y el Caribe y en estas tierras de sincretismos culturales y religiosos, en las que el modelo neoliberal hace estragos sociales y existe un pequeño país que, en aras de su derecho a la autonomía se enfrenta a un injusto bloqueo por más de tres décadas y, a pesar de ello, no ha dejado de enarbolar su proyecto de justicia social, la Bioética se redimensiona, enfatizando en la necesidad de cultivar las mejores virtudes morales en los profesionales de la salud.

Principios de la Bioética4

A los principios tradicionales de la ética médica, la Bioética añade dos nuevos principios: la autonomía (del paciente) y la justicia (que debe ejercer la sociedad a través de sus instituciones de salud).

El principio de la beneficiencia significa hacer el bien en todas y cada una de las acciones que se realizan, pues dañar no puede estar presente, de manera consciente, ni en la idea, de un profesional de la salud.

La sociedad actual se caracteriza por un énfasis, a veces exagerado, en la tecnología, y ello lleva imperceptiblemente a la deshumanización. Es por ello que se hace más necesaria que nunca la formación humanista de los profesionales de la salud. La atención de Enfermería debe fundamentarse, de manera especial, en la formación humanista de ese profesional.

Una enfermera practica la beneficiencia a partir del momento en que se preocupa y dedica atención preferente a su autosuperación para mantener la competencia y desempeño profesional, que le permitirá brindar una atención de calidad. También cumplirá con el principio de beneficiencia en las acciones cotidianas cuando se esfuerce por establecer diagnósticos correctos de Enfermería, pues de la identificación clara y precisa de las respuestas humanas del paciente a su problema de salud/enfermedad dependerá la eficacia de las acciones independientes de la enfermera. La enfermera aplica además la beneficencia cuando, al ejecutar acciones dependientes de las órdenes médicas, ajusta el horario de la administración de los medicamentos no a su comodidad, sino a las necesidades del paciente.

El principio de no maleficencia, sinónimo del "No dañar", de la ética médica tradicional, es considerado por algunos eticistas como el otro elemento del par dialéctico beneficencia no maleficencia. En cualquier caso, se reconoce la obligatoriedad de hacer el bien y no hacer el mal. Pero, ¿cuál es el bien y cuál el mal? A lo largo de la historia de la humanidad, en correspondencia con la práctica social, determinados grupos de hombres han elaborado sus propias teorías filosóficas y en ellas han expuesto sus aspiraciones, como expresión consciente y anticipada de sus necesidades históricas. Estas aspiraciones se desarrollan en el sistema de valores morales que, a su vez, se forman a través de la idealización del significado histórico que la realidad tiene para el hombre.

Como todo fenómeno social, los valores poseen un carácter histórico concreto, de manera que cambian con el propio desarrollo de la sociedad. Por eso, como criterio universal para la determinación de los valores actúa el progreso social: lo que lo favorece, constituye un valor; lo que lo dificulta u obstaculiza, constituye un antivalor.5

En correspondencia con los valores universalmente reconocidos: la vida y la salud, cualquier enfermera puede distinguir dos ideas fundamentales:

La autonomía, uno de los principios que incorpora la Bioética a la ética médica tradicional, se define como la aceptación del otro como agente moral responsable y libre para tomar decisiones. La expresión más diáfana del pleno ejercicio de la autonomía, por parte de los pacientes, es el consentimiento informado, el cual consta de dos elementos fundamentales: la información y el consentimiento.

La información corresponde al profesional de salud y debe incluir dos aspectos importantes:

  1. Descubrimiento de la información, que estará dosificada en correspondencia con lo que el paciente quiere realmente saber, cómo y cuándo lo quiere saber.
  2. La información comprensible, es decir, tomar en cuenta la necesidad de utilizar un lenguaje claro y preciso.
Por su parte, el consentimiento es competencia del paciente o de su representante moral (familiar) o legal (tutores, en el caso de menores de edad, o abogados especialmente contratados para el caso). El consentimiento comprende también dos aspectos:
  1. Consentimiento voluntario, sin abusos paternalistas ni presiones autoritarias.
  2. La competencia para el consentimiento, tanto física como psicológica.
El consentimiento informado protege, en primer lugar, a pacientes y sujetos de experimentación, previendo riesgos y daños posibles; pero también protege y beneficia a todos en la sociedad, incluyendo profesionales de la salud e instituciones.

Dicho esto así todo parece claro y de fácil solución; sin embargo, el profesional de la salud se enfrenta, en su ejercicio cotidiano, a una categoría mucho más abarcadora que la autonomía, que es la integridad del paciente como un todo, con sus valores más preciados: la vida y la salud, que incluye además el respeto a su individualidad y a su derecho de libertad de opción. Es precisamente en este rango, en el que se presentan los mayores conflictos éticos. Otro tanto sucede cuando los elementos que justifican el ejercicio de la autonomía en el individuo son contrarios al derecho de elección de la comunidad.

El principio de la justicia, en el marco de la atención de salud, se refiere generalmente a lo que los filósofos denominan "justicia distributiva", es decir, la distribución equitativa de bienes escasos en una comunidad. Justicia significa, a fin de cuentas, dar a cada quien lo suyo, lo merecido, lo propio, lo necesario, y este enunciado está evidentemente vinculado, en primera instancia, al proyecto social del modelo económico que impere en la sociedad que se analiza.

En Estados Unidos de Norteamérica, primera potencia industrial y económica del mundo, la justicia distributiva no marcha pareja con el crecimiento económico. Los costos de seguro de enfermedad de una persona pueden llegar fácilmente a los $400 mensuales, mientras que los de una familia afiliada a un plan de seguro privado puede alcanzar y superar los 12 000 dólares anuales.

En Cuba, país subdesarrollado y bloqueado económicamente, el proyecto social correspondiente al sistema socioeconómico socialista estableció como premisa la distribución equitativa de las riquezas para emprender el crecimiento económico. Desde el triunfo de la revolución social en el país, la salud fue reconocida como un derecho de todos los ciudadanos y un deber estatal, aplicando a toda la población los beneficios gratuitos de la atención médica, tanto en el nivel primario, como secundario y terciario.

Aunque el mayor énfasis se hace sobre la justicia al nivel de la sociedad y de las instituciones, ello no evade la responsabilidad individual de los profesionales de la salud en la aplicación de este principio de la Bioética. Cuando una enfermera, al entregar y/o recibir su turno, coloca al sujeto, objeto de su atención, en primer lugar, es decir, cuando entrega y recibe a pacientes y después se ocupa de hacer lo mismo con los objetos y materiales que le servirán para brindarle una atención de calidad a sus pacientes, esa enfermera estará actuando con justicia. Otro tanto sucede cuando la enfermera hace gestiones para conseguir lo más adecuado para realizar las acciones de Enfermería correspondientes.

Justicia significa también no derrochar escasos recursos en un paciente, a sabiendas que esos recursos no variarán un ápice el curso de la evolución de su estadio terminal, dejando por ello desprotegidos a otros pacientes necesitados y con posibilidades de recuperación. Resulta a todas luces injusto el procedimiento de prolongar la agonía de un enfermo en estadio terminal por una parte, y acortar una vida útil y recuperable, por otra.

La enfermera aplica el principio de la justicia, además, cuando, ante una urgencia, atiende al más necesitado de los posibles a recuperar; cuando en una sala de cuidados especiales atiende al más grave; cuando valora las necesidades de un paciente y jerarquiza debidamente la satisfacción de las mismas.

Justicia en salud significa dar a cada quien lo necesario, en el momento preciso, con independencia de su status social y sin reparar en los costos. Por ello, en el mundo contemporáneo, la salud ha dejado de ser una cuestión privada para convertirse en un problema público.

Principios y virtudes de la práctica de Enfermería6

La Enfermería profesional hizo suyos los tradicionales principios de la ética médica: "No dañar" y "Hacer el bien", y a ellos añadió los de: fidelidad y veracidad. El primero es sinónimo de amor, respeto, compromiso. Ello significa ser fiel a los intereses de los pacientes que se atienden, por encima de cualquier otro interés, siempre que no interfieran con los derechos de otros. Fidelidad al paciente, entendida como el cumplimiento de las obligaciones y compromisos contraídos con el paciente sujeto a su cuidado, entre los cuales se encuentra el guardar el secreto profesional.

El secreto profesional o confidencialidad es la obligación de guardar reserva sobre la información que atañe al paciente que se atiende, mientras éste no autorice a divulgarla o el silencio pueda llevar implícito el daño a terceros.

La veracidad es otro principio ético que rige el actuar de la enfermera. Este principio ha estado más vinculado con el ejercicio responsable de la profesión. Decir la verdad aunque ésta coloque al profesional en una situación difícil al tener que admitir el haber cometido un error. Sin embargo, valdría la pena reflexionar acerca de las posibles violaciones de este principio, tanto cuando se dicen "mentiras piadosas" al enfermo, contrario a su deseo de saber la verdad, como cuando se oculta el error de un colega u otro profesional, por "compañerismo", y con ello se pone en peligro la salud y hasta la vida de otro ser humano, especialmente de uno que ha confiado esos bienes inapreciables a un profesional de la salud que considera íntegro.

De todo lo anterior se infiere que no basta que la enfermera conozca los principios éticos en los cuales debe sustentar el ejercicio de su profesión, sino que resulta imprescindible que dedique sus mejores esfuerzos a cultivar las virtudes morales que le permitirán cumplir con su cometido social.

La honestidad, el humanitarismo, la integridad, la dignidad profesional, la justeza, la prudencia, la veracidad, la ecuanimidad, la paciencia, la modestia, la diligencia, la lealtad o fidelidad al paciente, la perseverancia, unidas todas ellas a la generosidad y benevolencia; pero sobre todo a la solidaridad, constituyen los patrones clásicos, y también actuales, de las mejores enfermeras.

En correspondencia con los principios y virtudes éticas que debe desarrollar un profesional de la salud, y en especial la enfermera, sería una verdadera muestra de humanismo el responder, antes de iniciar la atención a cada paciente, las siguientes preguntas:

En conclusión, el individuo, la familia, la comunidad, la sociedad, constituyen el centro de atención y el deber ineludibles de cualquier profesional de Enfermería que se respete como ser social, ciudadano y profesional.

La Bioética es la disciplina que trata los problemas morales relacionados, no sólo con el hombre sano o enfermo, la familia y la comunidad, sino que abarca además a todos los seres vivos que tienen relación con el hombre, es decir, los animales y las plantas que forman parte de su entorno.

El marco de valores que debe regir la filosofía de la profesión, en la época actual, incluye tanto los principios de la ética médica y de Enfermería tradicionales, como los más recientes incorporados por la Bioética, y jerarquiza además, las virtudes éticas que deben caracterizar a todo buen profesional de Enfermería.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

  1. Aristóteles. Etica Nicomaquea. México, DF: Editorial Porrúa, 1992.
  2. Consejo Internacional de Enfermeras. Código para Enfermeras. Ginebra, 1975.
  3. Potter Rovan. Bioethics. Bridge to the future. New Jersey: Prentice-Hall, 1971.
  4. Beauchamp T, Childress J. Principles of biomedical ethics. 4. ed. Oxford: Oxford University, 1994.
  5. Rodríguez Z. Filosofía, ciencia y valor. La Habana: Editorial Ciencias Sociales, 1985.
  6. Tate B. Dilema de las enfermeras. Consideraciones éticas, C.I.E. Ginebra, 1977.
Recibido: 5 de marzo de 1996. Aprobado: 3 de mayo de 1996.

Lic. María del Carmen Amaro. Facultad de Ciencias Médicas "General Calixto García". 27 y J, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

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