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Bioética

El dolor en el niño desde una perspectiva ética

Lic. Carmen Collao1 y Lic. Verónica Behn T.2

Resumen

El terapeuta del dolor debe actuar en beneficio del paciente, ofrecer la mejor analgesia posible y buscar los medios más eficaces y de menos riesgos para tratar el dolor. Cumplir este principio en el niño es difícil, dado que, al no poder experimentar en niños, la posología y dosificaciones, se deducen de lo que se ha investigado en adultos, por lo tanto a veces resulta difícil que lo indicado calme el dolor por completo, o que lo prescrito sea una dosis mayor que su nivel de tolerancia y desencadene efectos indeseados. El objetivo de este trabajo es demostrar la inconsistencia teórico-práctica, en el campo de la ciencia de los cuidados, acerca de la posición que debe asumir el personal de enfermería frente al dolor, y muy especialmente, ante el sufrimiento del niño. Se realizó una revisión bibliográfica sobre el tema, tanto desde el punto de vista clínico como bioético. Entre los principales resultados de la revisión se encontraron las dificultades para realizar la medición y la valoración del dolor por quienes proporcionan atención de salud pediátrica, porque es difícil cuantificar la intensidad de las experiencias dolorosas de los niños, así como la frecuencia con que se realizan maniobras médicas y de enfermería que producen dolor, sin advertir previamente al paciente para prepararlo psicológicamente. Ha quedado demostrado que cuando se produce dolor a un paciente o cuando no se le alivia en el momento preciso, se está siendo maleficiente. Otro de los principios bioéticos que se vulnera cuando un paciente sufre dolor y se le desconoce su derecho a elegir el momento de recibir el analgésico, es el principio de autonomía. Algunos de los hallazgos interesantes de la revisión están referidos a que sólo el 2 % de los textos de enfermería tratan los aspectos relacionados con el dolor en el niño y su tratamiento, y que el 45 % de los textos utilizados por estudiantes de enfermería carecen de aspectos éticos.

DeCS: DOLOR/terapia; DOLOR/quimioterapia; ATENCION DE ENFERMERIA; BIOETICA; ETICA DE ENFERMERIA; ANALGESICOS/uso terapéutico; NIÑO.

El dolor es una de las experiencias más desagradables que ha acompañado al hombre desde siempre. Para los griegos la cuestión se debatía entre lo natural y antinatural, es decir, la naturaleza es el orden y la enfermedad y el dolor, el caos, por lo tanto el dolor para ellos es un desorden antinatural.Cuándo hay equilibrio no hay dolor, esto ocurre cuando hay desproporción por exceso o por defecto. Los dolores sobrevienen siempre que hay una transformación y corrupción de la naturaleza. Un escrito hipocrático señala "el objetivo de la medicina es eliminar el sufrimiento de los enfermos".

Para Galeno, la constitución sana es aquella en la que no sentimos dolores y en la que no están desviadas las funciones del ser vivo, en consecuencia, el dolor siempre es negativo, de ahí que se debe combatir toda vez que se presente.

No hay duda que el dolor es algo malo en la existencia humana, pero eso no consiste ni en desgracia, ni en desorden, sino en desdicha; lo que el dolor hace es comprometer el bienestar y la felicidad del hombre.

La dicha es un valor pero debe ser interpretada de manera personal, porque hay muchas cosas, concepciones distintas de dicha.1

Muchas religiones, entre ellas la judaica, consideran que el dolor es la consecuencia del pecado, es decir toda persona que sufre dolor es porque ha cometido algún pecado, y podríamos decir que cuanto mayor sea el pecado mayor también sería el dolor; con ese predicamento cabría preguntarse sobre los recién nacidos. ¿Qué pecados tan grandes han cometido para sufrir algunos de ellos tamaños dolores? o ¿deben pagar las culpas de sus progenitores?

La analgesia es una actividad indiscutida de la medicina, pero de ninguna manera es privativa de ella, el terapeuta del dolor debe actuar en beneficio del paciente, es decir, se debe ofrecer al paciente la mejor analgesia posible, lo que significa buscar los medios más eficaces y de menos riesgo para tratar el dolor,2 en otras palabras, debemos ser beneficientes.

Cumplir este principio en el niño es difícil, dado que al no poder experimentar en niños, la posología y dosificaciones para ellos se deducen de lo que se ha investigado en adultos, por lo tanto a veces puede resultar difícil que lo indicado calme el dolor por completo, o que lo que se haya prescrito sea una dosis mayor que su nivel de tolerancia y desencadene efectos indeseados. Estas situaciones a veces se desconocen en el paciente adulto y con mayor razón aún en los niños.3

El objetivo de este trabajo fue demostrar la inconsistencia teórico-práctica, en el campo de la ciencia de los cuidados, acerca de la posición que debe asumir el personal de enfermería frente al dolor, y muy especialmente, en el sufrimiento del niño.

La función beneficiente del tratamiento del dolor

Ser beneficiente incluye la posibilidad que, si la familia lo solicita o requiere, se le permita al personal de enfermería o al terapeuta del dolor utilizar prácticas alternativas, cuando la medicina convencional no logre su objetivo. En bioética se plantea que es legítimo utilizar terapias de alto riesgo siempre y cuando:

  1. El paciente tenga dolor intolerable y persistente.
  2. Haya carencia de alternativas a la sobredosis.
  3. Existan altas posibilidades de eficacia analgésica.
  4. Exista concordancia con la expresión del paciente o su legítimo representante.
  5. Exista situación de enfermedad terminal.4

Esta última cobra particular relevancia, dado que el cáncer en sí es una enfermedad compleja que ocasiona miedos, desesperanzas, y mucho dolor, principalmente en etapas terminales. Se ha estudiado que entre los dilemas éticos producidos en la atención del paciente con cáncer están todos los relacionados con la información sobre el diagnóstico, decir la verdad, entrega de información y sobre todo, el manejo del dolor.4

Se dice que el hombre debe aprender a contar con el dolor, porque hombre sin dolor no es hombre, se dice también, que el dolor es lo único que enturbia nuestra dicha, y ellos nos lleva a absolutizar el concepto de dicha que es la felicidad, de modo que la consecución del máximo bienestar debe llevar implícito el logro de la total ausencia del dolor y, por lo tanto, éste debe ser el objetivo de la medicina científica.

Un gran número de enfermedades orgánicas causan dolor. Esta sensación desagradable, de malestar que acompaña a la enfermedad, amenaza de un modo definitivo al sentido de seguridad que tiene la persona.

En ocasiones, al paciente que está dormido no se le despierta para administrar el analgésico prescrito, a sabiendas que luego el dolor aparecerá, sin embargo, ninguna enfermera dudará por un momento siquiera en despertar al paciente para administrarle un antibiótico o una medicación cardíaca. Esta actitud incoherente, obedece, tal vez al hecho de que no se percibe el dolor como un problema serio, o a que se confunda la sedación con el alivio del dolor. Existen enfermos que duermen por agotamiento, y a pesar de ello siguen experimentando dolor. De importancia fundamental, resulta la convicción por parte de la enfermera de que todo paciente tiene derecho al alivio del dolor.5

Los progresos de la medicina analgésica producidos desde inicios de los años 80 incita a reflexionar necesariamente en torno al dolor. Hasta entonces se disponía solamente de analgésicos orales e intramusculares, pero a partir de esta fecha se incluyen tratamientos más sofisticados como las infusiones subcutáneas y endovenosas, las bombas de administración autorreguladas por el paciente, la vía intrafecal y la cirugía contra el dolor.

Todos los procedimientos nombrados tienen algo en común: su enorme invasividad y costo muy elevado que desencadenan conflictos de valores y problemas éticos.

El dolor en sí es una realidad social si se toma como premisa que las semejanzas biológicas que poseen todas las razas hace suponer que la fisiología del dolor es común a todas ellas y que tanto el desagrado, la intensidad y la vivencia de malestar es similar en todos los que sufren un determinado tipo de dolor. Sin embargo por cuestiones culturales la actitud que tiene la sociedad frente al doliente y la forma de presentar el dolor en la comunidad es lo que varía entre ellas. Lo que la gente expresa como dolor soportable, expresable, tratable y de lo que es legítimo hacer u omitir en nombre del dolor, está dado por patrones culturales.

Se debe aceptar que el dolor tiene una posición existencial diversa para cada ser humano en torno a su biografía, la enfermedad que padece, su cultura y su funcionamiento orgánico. En la medida que reconocemos que es la expresión de su dolor y no su vivencia la que varía se evita hacer juicios infundados, apresurados y discriminatorios como, por ejemplo, imputarle menos sensibilidad al dolor a determinadas personas, etnias, razas o especies.2

El trabajador de la salud o clínico debe entender que la experiencia del dolor no es transmisible ni empatizable, muchas veces se le dice al paciente expresiones como ésta: "qué débil que eres... si eso no duele". Se atreven a decir eso porque en ese momento quien lo dice, no padece dolor. Sin embargo aquellas personas que a menudo deben puncionar vasos sanguíneos, sea para instalar una vía venosa, o para administrar un tratamiento, o simplemente administrar un fármaco por vía intramuscular, son las más reacias a someterse a esos mismos procedimientos. Con frecuencia los pacientes se quejan más de lo normal y el terapeuta se pone tenso es decir, no existe coherencia en la posición del terapeuta que le exige a un niño "ser valiente", en tanto, que ellos mismos no lo son.

Quien enfrente a una persona que sufre dolor debe creerle o aceptar su testimonio sobre lo que está sufriendo. El ser humano es irrepetible. Cada persona tiene un umbral del dolor diferente. Por otra parte, en ausencia de expresión de dolor no se debe suponer que este no existe, ya que puede estar manifestándose indirectamente, por tanto, hay que considerar siempre que un recién nacido o una persona en sopor pueden sentir dolor.

El dolor en el niño

Los niños que son hospitalizados tienen que someterse a menudo, a pruebas y tratamientos sucesivos que causan dolor, y eso al equipo de salud, en muchas oportunidades, pareciera no importarle. Una de las causas del tratamiento inadecuado del dolor es la falta de conocimientos de lo que en realidad es: un fenómeno que no puede ser experimentado por ninguna otra persona. Por tanto, definirlo en función de las percepciones resulta inapropiado e inexacto. Una definición operacional que resulta útil en la práctica clínica es: "dolor es lo que la persona que lo experimenta dice que es, y existe siempre que esa persona lo dice". Esta definición implica una actitud distinta ante los pacientes: se les cree y comprende las expresiones de dolor, tanto verbales como no verbales; pero por sobre todo se les previene el dolor.

La medición y la valoración del dolor son algunos de los problemas más difíciles que encaran quienes proporcionan atención de salud pediátrica. Lo ideal es que la valoración y el tratamiento sean interdependientes, uno es en esencia ocioso sin el otro. Si las estrategias terapéuticas contra el dolor se emprenden sin una valoración completa, sistemática y exacta, quizás esas estrategias no serán eficaces ni apropiadas. Cuando se emplea una excelente valoración del dolor sin que vaya seguida de técnicas rigurosas para su tratamiento, el esfuerzo no beneficiará al enfermo. Un personal sanitario que no sabe valorar el dolor en los niños, de alguna manera está trasgrediendo otro de los principios de la bioética, la no maleficencia. No existe ninguna razón para provocar dolor, a no ser que el paciente dé su consentimiento y éste sea para beneficiarlo. Son inaceptables las maniobras médicas y de enfermería que producen dolor y de las cuales el paciente no ha sido advertido, o preparado. ¿Cuántas veces un niño pequeño es intubado sin siquiera ponerle anestesia o sedarlo?, la urgencia por salvarle la vida es prioritaria pero también hay que tratar de aliviarle el dolor o molestia que se produce. Se le punciona una y mil veces para obtener la preciada muestra de sangre que va a ir a análisis, en muchas oportunidades diariamente, y a veces sin siquiera ser tan necesaria para tomar una determinación diagnóstica o terapéutica, sino sólo por rutina.

Lo dicho es muy valedero para los que forman profesionales, sean médicos o enfermeras que necesitan practicar sus diagnósticos, tratamientos o procedimientos. Es importante tener claro que aun cuando se tenga la consideración de preparar al paciente, igual se le provoca dolor cuando manos inexpertas intentan procedimientos dolorosos y a veces difíciles de realizar.

Los profesores guías de experiencias clínicas, tratan de beneficiar a los alumnos con el máximo de oportunidades, cuidando de no dañar; pero el alumno también recibe un aprendizaje por modelaje, modelo que se realiza sin dificultad porque no están los padres de estos niños presentes; pero si ellos estuviesen allí y dijeran que no desean que haga la intervención un alumno ¿cómo reaccionaríamos?

¿Se piensa en el número de procedimientos que se le realizan a los niños y que le ocasionan dolor? ¿Cuántas veces producimos dolor por hiperextensión del cuello para visualizar la yugular externa, lesionando el esternocleidomastoídeo? ¿Son los terapeutas del dolor capaces de soportar esa hiperextensión? A menudo, no se piensa que los hematomas, producidos por la multipunción y la insuficiente hemostasia, también ocasionan dolor. Las posturas mantenidas en forma no fisiológica de las extremidades para mantener las vías venosas (tan difícil de instalar), son otras de las fuentes productoras de dolor en el niño. En ocasiones el niño debe permanecer hasta 72 h con un pie rotado o un brazo flexionado o extendido. Si los profesionales de la salud se ponen en la situación del niño ¿serían capaces de soportar dichas posiciones, sin sentir al cabo de un tiempo mucho más corto, hormigueo, calambre y dolor?

No ser maleficiente significa que el profesional no debe ser negligente, imperito, ignorante o imprudente, algunas de estas características las trae consigo el futuro profesional, como valores primordiales que le han entregado su familia y el medio donde se ha desarrollado. Otros valores debe propiciarles la Universidad, con planes de estudios que contengan temas sobre la valoración de las personas, ya sea en forma holística o en general; y que egresen de ella profesionales integrales con formación ética.

Para ello es fundamental que los textos que se utilicen, contengan tópicos tan importantes como los cuidados al final de la vida, o el manejo del dolor, entre otros. Sin embargo, la realidad dice que sólo el 2 % de los textos de enfermería por ejemplo, tratan estos aspectos.6

Algunas investigaciones han revelado que el 45 % de los textos utilizados por estudiantes de enfermería carecen de aspectos éticos, situación que tal vez, sea similar a lo que acontece aún con la bibliografía que se recomienda y se utiliza en las universidades y que produce un profesional con insuficiente base ética o bioética, que lo hace impasible e inconmovible ante el dolor de los demás y lo que es más grave, ante el dolor de un niño.7

Otro de los principios que se vulnera a menudo cuando un paciente sufre dolor, es el de autonomía. El dolor es una expresión tan acuciante que el clínico se encuentra con la solicitud del paciente de que se le administre un analgésico fuerte, en ocasiones algún opiáceo, incluso a costa de acortar su vida. Esto ocurre con el adulto que puede expresarse, implorar, reclamar, ordenar; pero al niño que no sabe hablar, y que sólo llora, también se le debería respetar su deseo de calmar el dolor, porque es probable que con ese llanto esté comunicando eso y no la traducción antojadiza que muchas veces se hace como "malacrianza" porque además de no respetar su autonomía, atropellando sus derechos, se está siendo maleficentes.

Diversos autores coinciden que los principios que más se vulneran en el paciente que sufre dolor son la autonomía, la beneficencia y la no maleficencia, en el niño principalmente estos 2 últimos y tal vez la justicia.8

Finalmente quedó demostrado, con lo expuesto en el trabajo, la inconsistencia teórico-práctica en la posición que debe asumir el personal de enfermería frente al dolor y muy especialmente ante el sufrimiento del niño. Si cada vez que se realizan maniobras médicas o de enfermería, se tiene presente que pueden producir dolor, si hay conciencia de las dificultades que entraña valorar y medir el dolor en el niño, si no se es maleficente porque se trata de no producir dolor o si se produce, se trata de aliviar en el momento preciso, si no se olvida el principio de autonomía del paciente; la inconsistencia de que se habló inicialmente quedará eliminada y los terapeutas del dolor serán profesionales éticamente preparados para enfrentar el dolor humano, principalmente en los niños. Sería recomendable incluir, en mayor cuantía, en los textos de enfermería aspectos relacionados con el dolor en el niño y su tratamiento, así como aspectos éticos en general.

Summary

The pain therapist should act in favor of the patient, provide the best possible analgesia and look for the more efficient and less risky means to manage pain. Fulfilling this principle in the child is difficult since it is not possible to experience posology and dosages in children and they are deducted from the results of research in adults; therefore sometimes it is difficult that the indicated posology completely relieves a pain or it happens that the prescribe dosage is higher than the tolerance limit of the child and may lead to unwanted effects. The objective of this paper is to prove the theoretical-practical inconsistency in the field of care science regarding the position that the nursing staff should take in the face of pain and particularly, in the face of the child's suffering. A literature review was made on this topic from both the clinical and ethical viewpoints. Among the main results of this review were the difficulties to measure and assess pain by those who provide pediatric care and also the frequency of performance of medical and nursing maneuvers that cause pain without previously preparing the patient from a psychological point of view. It has been proved that when either pain is caused to a patient or it is not relieved at the right moment, then one is malefficient. Another bioethical principle is autonomy that is violated when a patient suffers from pain and his/her right to choose the time to receive the analgesic is ignored. Some of the interesting findings of this review were that only 2% of nursing texts deals with aspects of pain management in the child and that 45% of texts used by nursing students does not cover ethical issues.

Subject headings: PAIN/therapy; PAIN/drug therapy; NURSING CARE; BIOETHICS; ETHICS,NURSING; ANALGESICS/therapeutic use; CHILD.

Referencias bibliográficas

  1. Gracia Guillén D. Bioética Clínica. 1ª edición. Colombia, Codice Lfda. 1998.150 p.
  2. Kottow M. "Consideraciones bioéticas en torno al dolor", En: Revista el Dolor. Stgo. de Chile, 1996, año 5 No 21.
  3. De Abajo F. "Investigación clínica en niños: fundamentación y requisitos éticos", En: Revista Española de Pediatría 1997;53(2):134-150.
  4. Kuuppelomaki M, La URIS. "Ethical dilemmas in the care of patient with incurable cancer", In: Nursing Ethics 1998 Jul;5(4):283-93.
  5. Solana ZE. "Actitud de la Enfermera ante el Paciente con Dolor", En: Enfermería Clínica. 1993,3(2):73-75.
  6. Ferrel B, Viranir R, Grant M. "Analysis of End -of -Life content in nursing textbooks", In: Oncology Nursing Forum 1999 Jun;26(5):869-76.
  7. Killeen M. "Nursing fundamentals texts: where´s the ethics?" Journal Nursing Education 1986 Oct:25(8):334-40.
  8. Gallagher MS. "Ethical dilemmas in pain management", In: Ostomy Wound Manage 1998 Sept;44(9):18-23.

Recibido: 27 de septiembre del 2002. Aprobado: 5 de diciembre del 2002.
Lic. Carmen Collao. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Antofagasta. Chile.

1Profesora de Enfermería Pediátrica Mg en Enf. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Antofagasta.
2Profesora de Enfermería Pediátrica Mg en Enf. Facultad de Medicina. Universidad de Concepción.

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