Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí"
Lic. Rita Herrera Sánchez1
y Lic. Maura Casals Villa2
En la actualidad la práctica médica se apoya cada vez más en lo resultados de las pruebas de laboratorio para precisar los diagnósticos, tratamiento y evolución de los pacientes, por lo que es determinante la calidad en la toma de las muestras. Para valorar la eficacia en esta actividad, se realizó una investigación descriptiva y transversal sobre la labor de enfermería en la toma de las muestras de heces fecales para realizar los análisis seriados de Copa Cónica indicado a los pacientes ingresados por sospecha o valoración de Fasciolasis Hepatica. Participaron en la investigación 5 enfermeros y la misma se realizó en el período comprendido desde enero a julio de 2002. Como instrumentos para la recolección de datos se utilizó una encuesta que se aplicó a los enfermeros seleccionados y las historias clínicas de los pacientes. Todas las encuestas reflejaron dificultades en la recolección de las cantidades de heces necesarias para este examen lo que coincidió con lo señalado por el personal de laboratorio. Se produjo un incremento del costo de estadía por paciente que pudo estar relacionado con la demora en la recogida de muestras debido a una insuficiente coordinación entre el personal involucrado. Estos resultados permitieron perfeccionar el proceso de toma de muestras para Copa Cónica mediante la introducción de cambios organizativos que propiciaron ventajas asistenciales y económicas.
DeCS: TOMA DE MUESTRAS; FASCIOLA HEPATICA; EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA; ESTUDIOS TRANSVERSALES; COSTOS DE LA ATENCION EN SALUD.
Los tiempos en que la enfermería, a partir de modelos paradigmáticos,
se dedicaba a cumplir rutinas más o menos precisas, han cedido el paso
al ejercicio de la profesión de forma más profunda. El sentido
holístico de la especialidad, apoyado en el Proceso de Atención
de Enfermería(PAE) y en los métodos de investigación científica,
apuntan hacia la comprensión detallada de todos los procesos en que se
interviene y garantizan la dirección consciente de las acciones.1
La practica de la medicina, en la actualidad, se apoya fuertemente en la realización
de exámenes de laboratorio que confirmen o no, las hipótesis clínicas,
y muchas veces, el curso del tratamiento y la evolución del paciente
depende de los resultados de estas pruebas.2
En este proceso, el médico tiene la responsabilidad de conocer las pruebas
disponibles e indicarlas según sea conveniente y el técnico de
laboratorio, apoyado en sus conocimientos, la de emplear rigurosamente los recursos
técnicos y materiales que garanticen un resultado rápido y fiable,
mientras, el personal de enfermería, al ser responsable de la toma de
muestras, también ha de conocer las características y requisitos
de cada prueba, de modo que se garantice que estas lleguen oportunamente y con
calidad al laboratorio.
Cualquier fallo en el proceso, implica riesgos para el paciente y pueden generar
dificultades impredecibles, que por su diversidad son difíciles de abordar
(e incluso no están limitados a los factores que se mencionaron). Es
por ello que en aras de una atención de excelencia, las autoras se propusieron
valorar la eficacia de la labor de enfermería en la toma de muestras.
Para ello se realizó una investigación descriptiva y transversal
de la eficacia de la labor de enfermería en la toma de muestras Copa
Cónica indicada a los pacientes ingresados por Fasciolasis Hepatica3
durante el período comprendido de enero a julio del 2002.
Aunque los objetivos del trabajo van más allá del simple cálculo
de gastos, se aprovechó la posibilidad para valorar elementales índices
económicos, pues estos han demostrado ser útiles como indicadores
de la calidad en el servicio.4
Se espera que este estudio, a partir de sus recomendaciones, de forma concreta,
contribuya a perfeccionar la eficacia en la toma de muestras, como parte del
diagnóstico de las dificultades, dentro del método científico
que aporta el PAE con importantes resultados para la salud del paciente y para
la economía (Berdayes Martínez D. El Proceso de Atención
de Enfermería. Universidad de La Habana, Facultad de Enfermería;
2001).
Se realizó una investigación descriptiva y transversal sobre
la eficacia de la labor de enfermería en la toma de muestras para el
análisis Copa Cónica con resultados que pudieran extenderse a
otros similares. Participaron en la investigación 5 enfermeros que trabajaron
con los pacientes ingresados por sospecha o valoración de Fasciolasis
Hepatica a los que se les indicó el análisis de Copa Cónica
durante el período comprendido de enero a julio del 2002. Como instrumentos
para la recolección de datos se utilizó una encuesta (anexo) y
las historias clínicas de 29 pacientes.
También se realizaron entrevistas a 3 técnicos de laboratorio
y 2 especialistas en parasitología para profundizar en los conocimientos
y procedimientos empleados.
Para valorar la eficacia de la labor del enfermero en la toma de las muestras
se tomó en consideración el tiempo transcurrido desde que se indicó
el análisis seriado de Copa Cónica hasta que se terminó.
Las diferencias mayores de 3 días se consideraron demoradas tanto
a partir del inicio como entre cualquiera de las muestras, las que no clasificaran
dentro de esto, se consideraron inmediatas. Para la determinación
del tiempo de demora no se computaron los días correspondientes a los
fines de semana, en los que el laboratorio no trabaja.
Las muestras se consideraron seriadas únicamente cuando se tomaron en
días sucesivos, y no seriadas cuando existió algún día
intermedio entre las muestras, aun cuando este día fuera no laborable.
Las preguntas de la encuesta se realizaron y evaluaron acorde a los siguientes
criterios:
Inciso a. Valoración del conocimiento general.
Bien.
Huevos.
Regular.
Huevos + otra casilla.
Mal.
No incluir los huevos en la respuesta.
Inciso b. Bien.
Para aumentar las probabilidades relacionándolas con el ciclo de
vida
del parásito o el volumen de la muestra.
Regular.
Referencia únicamente al ciclo de vida o al volumen.
Mal.
Cualquiera no incluida en las anteriores.
Inciso c. Este
inciso se confeccionó con 3 situaciones problémicas para detectar
y desarrollar.
Bien.
Detección de las cantidades incorrectas.
Regular.
Cualquier respuesta no incluida en el inciso anterior.
Mal.Sin
respuestas.
Los acápites 2 y 3 se formularon para identificar el reconocimiento
del problema teórico sin que implicara calificación.
Los resultados se expresaron en porcentaje mediante análisis proporcionales
y se consideraron significativas las diferencias superiores a 1/3 (33 %) a partir
de la igualdad de promedios.
De las 29 historias clínicas revisadas, se encontró que en 23
de ellas se realizaron las pruebas de Copas Cónicas, sin demora para
el 80 % y en 4 de ellas no, para el 18 %. No se le realizó ninguna prueba
a 2 pacientes que permanecieron muy poco tiempo en el Instituto. A un paciente,
incluido en el total, se les hicieron 6 exámenes en 2 períodos
y en ambos las pruebas se les realizaron en forma demorada, por lo que se computó
como 2 pacientes diferentes, por tanto se incrementa en uno el total de pacientes.
Se consideraron entonces 30 pacientes que finalmente se redujeron a 28 al no
incluirse para los análisis las historias de los 2 a los que no se les
realizaron pruebas.
Estos datos junto con los cálculos de estadía se resumen en la tabla 1.
Tabla 1. Eficacia en la recogida de muestras Copa Cónica en relación con el tiempo de estadía
| Eficacia en la toma de muestras |
No. de
pacientes |
% de
pacientes |
Estadía
real |
Estadía
esperada |
% de
diferencia |
Promedio
de estadía |
Diferencia
promedio |
| Inmediata |
23
|
82,14
|
193
|
210,28
|
8,22
|
8,39
|
0,75
|
| Demorada |
5
|
17,86
|
63
|
45,72
|
28,80
|
12,60
|
3,46
|
| Totales |
28
|
100,00
|
256
|
256,00
|
37,02
|
9,14
|
4,21
|
Fuente: Historias Clínicas.
La encuesta se le aplicó a los 5 enfermeros que trabajaron en la sala
y participaron en la recogida de muestras. Los resultados se resumen en la tabla
2.
Tabla 2. Resultados de la encuesta aplicada
| Calificación obtenida |
¿Qué se espera
encontrar? |
¿Por qué se indican
muestras seriadas? |
Valoración del
cumplimiento. |
Totales
|
| Bien |
5
|
5
|
0
|
10
|
| Regular |
0
|
0
|
5
|
5
|
| Deficiente |
0
|
0
|
0
|
0
|
| Totales |
5
|
5
|
5
|
15
|
Fuente: Encuesta.
Para probar si el tiempo de estadía estuvo relacionado con la eficacia
en la realización de las Copas Cónicas indicadas, se tomaron los
promedios como medida. Si los promedios en ambos grupos son iguales o al menos
sus diferencias no son significativas, se demuestra que en estos casos, la eficacia
en la toma de muestras no influyó en el tiempo de estadía.
Por el contrario si las diferencias entre ambos grupos son estadísticamente
importantes, se demuestra que la eficacia en la toma de muestras fue significativamente
influyente en los tiempos de estadía.
Al 82,14 % de los pacientes se les realizaron las pruebas sin alguna demora,
mientras al 17,86 % se les realizaron en forma demorada.
Si la eficacia no influyó en la estadía el primer grupo debió
aportar el 82,14 % de los 256 días empleados, o sea 210,28 días,
mientras el grupo al que se le tomó la muestra con demora debió
emplear 45,72 días solamente.
Este último grupo utilizó 17,28 días más lo que
representó un incremento del 28,8 % (63*100/45) que sumado al 8,22 %
de disminución del grupo anterior (100-193*100/210.28) representó
una diferencia del 37 % que es altamente significativa.
Estos índices obligaron a rechazar la hipótesis de igualdad llegando
a la conclusión de que existió una estrecha relación entre
la demora en la realización de las Copas Cónicas y el tiempo de
estadía en el hospital.
Como el valor de cada día ocupado en la sala es de aproximadamente 35,00
x paciente cama y la diferencia promedio de días es mayor de 4 días,
a cada paciente al que no se le realizó eficientemente el examen tuvo
un costo de 150 pesos por encima de los pacientes en los que la indicación
se cumplió rápidamente.
Para reducir la posibilidad de errores se tomó el costo del incremento
sólo al 50 % y se consideró la posibilidad de que existieran otras
causas no contempladas en esta investigación que pudieran actuar conjuntamente,
por lo que el incremento por paciente con toma de muestras demoradas se fijó
sólo en 75 pesos, con un margen de error lo suficientemente elevado como
para afirmar categóricamente que el costo de estadía de los pacientes
ingresados por sospecha o valoración de Fasciolásis Hepatica a
los que se les indicó el análisis de Copa Cónica estuvo,
en esta investigación, estrechamente relacionado con la eficacia de la
labor de enfermería en la toma de las muestras.
Si se considera que el promedio de estadía normal para los pacientes
a los que las pruebas se le realizaron eficazmente fue de tan solo 8,39 días,
se infiere que de haberse realizado la prueba eficazmente a los 28 pacientes
ingresados, sólo se habrían utilizado 235 días. La demora
representó un incremento de 21 días. Este incremento dividido
entre los 28 pacientes dio un costo de 35 * 21/28 = 26 pesos por paciente de
incremento del costo en cada ingreso.
Como no hay razones para suponer que lo que ocurre en la toma de muestras de
Copa Cónica, es diferente a lo que pudiera ocurrir con otras muestras,
se entiende que estos costos pudieran ser extrapolados a otras pruebas similares.
Ello justifica la realización de investigaciones que permitan perfeccionar
la toma de muestras tanto en su celeridad como en su calidad en aras de la eficiencia
económica.
Por otra parte, no fue posible precisar las causas que motivaron las demoras
en la recogida y envío de las muestras, pues a pesar de que en ocasiones
estas demoraron hasta 6 días, en las observaciones de enfermería
no se explicó el por qué de las demoras.
Tampoco se pudo precisar la cantidad de muestras rechazadas por el laboratorio,
pues ni en este, ni en las historias clínicas de los pacientes se hizo
constar estos eventos. Solamente se conservaron los resultados de las muestras
adecuadas.
Como se observa en la tabla 2, el nivel de conocimientos de los cinco enfermeros
fue muy similar lo que indica que todos tienen aproximadamente las mismas orientaciones
técnicas.
Los 5 enfermeros identificaron correctamente los huevos como el principal hallazgo
en las muestras positivas.
Los resultados de la encuesta referente a la valoración del procedimiento,
presentaron dificultades pues a pesar de incluirse en el ejemplo cantidades
no adecuadas, no fueron en algún caso señaladas por los enfermeros.
El laboratorio se quejó principalmente de muestras insuficientes o con
demasiada cantidad de heces las que desbordan el envase al fermentar. Estas
opiniones fueron coincidentes con las dificultades en la encuesta, aunque el
laboratorio solamente las presentó desde un punto de vista anecdótico.
Los criterios expresados en los motivos por los que se indican muestras seriadas,
en todos los casos se justificaron con la probabilidad de encontrar los huevos
identificando en algunos casos esta probabilidad con el ciclo evolutivo del
parásito o con el volumen de las muestras. Ambos criterios se consideraron
correctos si se piensa en la diversidad de opiniones expresadas por los especialistas.
Mientras que los técnicos del laboratorio opinaron que las muestras han
de tomarse en días consecutivos para mayor eficacia ya que los parásitos
ponen los huevos intermitentemente, los parasitólogos consultados no
le concedieron importancia a esto y se refirieron únicamente al volumen
de las muestras.
Con esa diversidad de criterios no fue posible juzgar la conveniencia o no
de que las muestras seriadas se tomen en días sucesivos, lo que explica
el por qué, en la valoración del procedimiento, el personal de
enfermería no tomó en consideración su recogida consecutiva.
Para precisar este detalle se indagó en la literatura existente, tanto
la que explica las diferentes técnicas de laboratorio como la que describe
la Fasciola Hepatica, sin que en alguna de ellas se encontraran datos concluyentes.2
Sin embargo, la teoría elemental de probabilidades,5
corrobora que la toma de muestras en días consecutivos, incrementa la
posibilidad de detectar un caso positivo, cuando los parásitos siguen
algún ritmo preciso, cualquiera que este sea (aunque este incremento
sólo tiene importancia práctica, con ciclos menores de 10 días).
Al mismo tiempo, los días consecutivos, son iguales en eficacia al empleo
de días aleatorios en los casos en los que los parásitos ponen
los huevos también aleatoriamente. Ello apunta a que si no existen motivos
naturales, al menos existen razones matemáticas que recomiendan la recogida
de muestras en días sucesivos.
Tampoco se encontró un criterio uniforme en el tiempo mínimo
necesario que debía transcurrir entre muestras sucesivas, mientras por
una parte se consideró que deben pasar no menos de 12 h de una muestra
a la otra, pues un tiempo menor es equivalente a tomar una única muestra
con un mayor volumen, otros opinaron que el tiempo transcurrido entre las muestras
no es significativo.
Ambos asuntos quedaron sin resolver en esta investigación a pesar de
que para la mayor eficacia en la toma de muestras es necesario precisarlos.
Por ejemplo, en este aspecto, de las 28 Copas Cónicas indicadas, 9 se
recolectaron en días sucesivos y 19 no, lo que pudiera disminuir sensiblemente
la eficacia, si el ciclo que sigue la Fasciola Hepatica, o cualquier otro parásito
que pueda detectarse en las muestras, es menor de 10 días.
Se puede concluir que la eficacia en la toma de muestras por el personal de
enfermería no arrojó resultados negativos alarmantes pero mostró
dificultades que pueden ser eliminadas para el logro de una atención
de excelencia ya que existe una estrecha relación entre la eficacia de
la labor de enfermería en la recogida de muestras para la realización
de las Copas Cónicas y el tiempo de estadía en el hospital, lo
que indica la importancia de extremar los cuidados en la toma de todo tipo de
muestras. Se pudo comprobar que en los pacientes cuyas muestras no fueron tomadas
con eficiencia, tuvieron un aumento en el costo paciente cama ocupada, por encima
de los 70,00 pesos, sin considerar los beneficios que aporta al diagnóstico
y calidad de la atención y las molestias que se le evitan con la toma
eficiente de muestras. Por otra parte se comprobó que los enfermeros
no tienen una clara preparación en cuanto a la calidad de las muestras
de heces, principalmente como resultado de la diversidad de criterios manejados
por técnicos y especialistas.
Se recomienda precisar los criterios en cuanto a la calidad en la toma de muestras,
mediante investigaciones o estudios, pues si la toma demorada implica un incremento
sustancial en el costo por paciente es de presumir que la realización
de los exámenes con precisión redundará también
en un importante ahorro.
Debe estrecharse la coordinación entre los departamentos de Enfermería
y Laboratorio Clínico de modo que las dificultades se señalen
y registren adecuadamente lo que ayudaría a la identificación
de los errores con el fin de elevar la calidad en el servicio.
En los registros de enfermería deben señalarse las causas por
las cuales no se realizan los exámenes indicados cuando estos demoren
por causas imputables a la toma de las muestras.
Es necesario promover en el Proceso de Educación Permanente el estudio detallado de las características de las muestras, de modo que se garantice el dominio consciente de sus particularidades y se gane agilidad y calidad en su manejo.
Paciente J.M. de 25 años que ingresa en nuestro servicio el jueves 11
con diagnóstico presuntivo de Fasciolasis Hepatica, al que se le indican
entre otros análisis Copas Cónicas seriadas. Para ello el enfermero
después de facilitarle el material necesario le orienta recoger las muestras.
Posteriormente, el viernes 12 a las 7:00 am se recolectan, rotulan y envían
al laboratorio aproximadamente 2 g de heces de la primera muestra. La segunda
muestra es recogida el domingo a las 10:00 PM y la tercera a la mañana
siguiente, con pesos respectivos de 5 y 1 g. Ambas muestras se enviaron al laboratorio
en frascos independientes debidamente rotulados.
A.- ¿Qué se espera fundamentalmente encontrar en la muestra para
confirmar este diagnostico?
___Larvas.
___Huevos.
___Parásitos adultos.
B.- ¿Por qué se indican muestras seriadas?
C.- Valore el cumplimiento del procedimiento por enfermería. Justifique
su respuesta.
At present, the medical practice increasingly supports on the results of lab tests to precise over the diagnoses, treatments and recovery of the patients, so the quality of sample collection is determining to achieve this. To asses the efficacy of this activity, a cross-sectional descriptive research work was performed on nursing work in collecting fecal samples to carry out the repeated Conic Cup analyses indicated to patients admitted to hospital for suspicion or for evaluation of fasciolasis hepatica. Five nurses participated in the research work and it was made from January to July, 2002. As data collection instruments, we used a survey that was administered to selected nurses in addition to the medical histories of patients. All the surveys showed difficulties in collecting the required quantity of feces for this test, which coincided with the statements by the lab personnel. There was an increase of length of stay cost per patient that could be related to delays in sample collections due to an inadequate coordination among the involved staff. These results allowed improving the process of sample collection for Conic Cup analyses through the implementation of organizational changes that render assistance and economic advantages.
Subject headings: SAMPLE COLLECTION; FASCIOLA HEPATICA. EPIDEMIOLOGY, DESCRIPTIVE; CROSS-SECTIONAL STUDIES; HEALTH CARE COSTS.
Recibido: 29 de abril de 2003. Aprobado: 16 de septiembre de 2003.
Lic. Rita Herrera Sánchez. Calle 166 No. 9311 e/ 93 y 97 La Lisa.
La Habana, Cuba..
1
Licenciada en Enfermería. Profesora Asistente. Miembro Titular de la
Sociedad Cubana de Enfermería
2 Licenciada en Enfermería. Miembro
Titular de la Sociedad Cubana de Enfermería