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Revista Cubana de Estomatología, enero-junio, 1995

Hospital Clínico Quirñurgico Docente "Saturnino Lora"

Morbilidad asociada con los terceros molares retenidos o parcialmente erupcionados en la línea de fracturas mandibulares

Dr. José Manuel Díaz Fernández<1>

RESUMEN

Se estudiaron 210 fracturas del ángulo mandibular asociadas con una erupción incompleta o impactación del tercer molar en el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba entre 1981 y 1991. Se comprobó que no hubo diferencias significativas en el rango de complicaciones cuando el diente fue extraído o dejado en la línea de fractura, así como cuando se empleó la reducción abierta y cerrada. Un hallazgo importante y significativo resultó la combinación de reducción abierta y fijación alámbrica interósea y la retención del diente en el sitio de fractura, por lo que se sugiere que siempre que se planifique la reducción abierta se realice la remoción del tercer molar.

Palabras clave: FRACTURAS MANDIBULARES/complicaciones; ERUPCION DENTARIA; TERCER MOLAR; EXTRACCION DENTARIA.

INTRODUCCION

Existen criterios opuestos sobre si el tercer molar inferior retenido o parcialmente erupcionado asociado con fracturas del ángulo mandibular debe ser extraído en el momento de recibir ésta. Para algunos entendidos todo tercer molar en la línea de fractura mandibular que tenga alguna comunicación con la cavidad bucal debe ser extraído, ya que es muy propicio el desarrollo de infección recurrente debido a que es un área de acumulación de residuos y de producción de hematoma que sirve como medio de cultivo. Si el diente no ha sido extraído, aparece con frecuencia infección si se descontinuó el tratamiento antibiótico.1-3

Algunas de estas infecciones son de naturaleza muy seria y derivan en osteomielitis.1 Otros argumentan, sin embargo, que la extracción del tercer molar demanda intervención quirúrgica, y ello sería un trauma adicional para la región. Esto podría posiblemente abrir la herida a bacterias bucales y, subsecuentemente, la infección puede diseminarse hacia lo profundo del hueso sano.2

En 1965, Bradley3 planteó que los dientes en la línea de fractura retardan el proceso de cicatrización, por lo que deben ser extraídos. Schnuder y Stern4 encontraron que la mayoría de los dientes clínicamente intactos en la línea de fracturas mandibulares podrían ser mantenidos con el uso de antibióticos y la aplicación de fijación estable.

Neal et al .5 establecieron una comparación estadística de fracturas mandibulares en que en un grupo de ellas se extrajo el diente incluido en la línea de fractura y en el otro este se mantuvo; se halló que la extracción no disminuyó la morbilidad.

Choung et al.6 en su revisión de 327 pacientes con fracturas mandibulares, no encontraron diferencias significativas en el rango de complicaciones al comparar los pacientes con dientes en la línea de lesión tratados por extracción con aquéllos en quiénes estos se retuvieron.

Bochlogyros,7 en su revisión del 1 521 fracturas de mandíbulas halló una incidencia significativa de infección después de la reducción abierta en relación con la cerrada; sin embargo, Wagner et al.8 encontraron que la reducción abierta del ángulo mandibular asociada con la extracción del diente de la línea de fractura produjo la mayor incidencia de complicación, tanto en el orden cuantitativo como cualitativo. Por su parte James et al.9 observaron que las complicaciones estuvieron influidas más por la localización de la fractura que por la reducción abierta o cerrada, o si los dientes en la línea de fractura eran eliminados o no.

Considerando la falta de concordancia en la literatura sobre el tema que nos ocupa, estudiamos retrospectivamente 210 fracturas del ángulo mandibular que se asociaron a terceros molares impactados o parcialmente erupcionados, con el objetivo de determinar la modalidad terapéutica que se relaciona con una mayor morbilidad posoperatoria.

METODO

Las historias clínicas o informes operatorios fueron obtenidos del Departamento de Archivo y Codificación del hospital de referencia y policlínico de especialidades. En total hubo 1 123 fracturas de mandíbula, de las cuales 427 (38 %) correspondían a la región del ángulo de la mandíbula y de estas 210 (49,1 %) se asociaron a terceros molares retenidos o parcialmente brotados.

Todos los pacientes recibieron terapéutica antibiótica desde el momento de su admisión en la institución hasta al menos 7 días después de la reducción de la fractura. La morbilidad se analizó de acuerdo con la retención vs extracción del tercer molar en el momento de la reducción de la fractura y de la reducción cerrada vs reducción abierta extraoral con fijación alámbrica interósea.

En la cuantificación de los resultados se empleó el método porcentual que posibilitó agrupar los datos en tablas según los objetivos planteados; para la validación se utilizó la prueba estadística de chi-cuadrado (X2), con una significación estadística de p < 0,05.

CRITERIO Y DEFINICION

Morbilidad: signos clínicos de infección que requirieron tratamiento médico o quirúrgico así como fijación maxilomandibular mayor de 8 semanas para la obtención de unión clínica sin movilidad del foco de fractura.

RESULTADOS

De las 120 fracturas, 44 presentaron complicaciones (21,2 %). Cuando comparamos la reducción tanto cerrada como abierta de dichas fracturas, la incidencia de complicaciones en el grupo de reducción abierta fue del 22,5 % y en el de reducción cerrada del 20,0 % (tabla 1). Al aplicar la prueba de chi-cuadrado no se encontró significación estadística (p > 0,05); por lo que ninguna modalidad de tratamiento incrementó la probabilidad de una complicación posoperatoria.

Cuando comparamos la extracción o retención del tercer molar incluido en la línea de fractura, el rango de complicación resultó de 18,9 y 22,0 %, respectivamente (tabla 2), lo cual no resultó estadísticamente significativo (p > 0,05), muestra de que ninguna de las modalidades de tratamiento incrementó la probabilidad de una complicación posoperatoria.

La interacción de los 2 factores extracción-retención del diente y reducción abierta-cerrada de la fractura fue comprobada estadísticamente en nuestro estudio basándonos en la muestra representativa de nuestra casuística. Es de destacar que en los casos tratados con retención del diente combinado con reducción abierta se observó un marcado incremento de la incidencia de complicaciones (tabla 3), con el 33,3 %, lo cual es estadísticamente significativo (p < 0,05). Este rango de complicaciones resultó muy superior cuando lo comparamos con el 19,2 % de los terceros molares retenidos combinado con reducción cerrada, lo cual no sucedió con el 16,9 % con extracción del diente-reducción abierta y el 23,8 % donde se combinó la extracción del diente con la reducción cerrada.

DISCUSION

El rango total de complicaciones (21,2 %) pudiera parecer elevado a primera vista. Esto lo explica el hecho de que nuestro servicio recepciona a un porcentaje elevado de pacientes de la provincia Santiago de Cuba, muchos de los cuales viven en zonas intrincadas con bajo nivel cultural y carencia de hábitos higiénicos-dietéticos adecuados. Otro factor es el diseño retrospectivo de la investigación, donde se incluyen todas las complicaciones, aun problemas relativamente menores para los cuales pudo haberse prescrito antibiótico inadecuadamente por parte de los residentes.

Este estudio demostró en lo particular, que en la tendencia al desarrollo de infección de los terceros molares parcialmente erupcionados o impactados encontrados en la línea de fractura mandibular no existe diferencia en la morbilidad posoperatoria, independiente de si el diente es extraído o dejado. La morbilidad posoperatoria tampoco obtuvo diferencias notables cuando se empleó reducción abierta o cerrada.

Un hallazgo inesperado pero importante, fue el rango de complicación extraordinariamente elevado en los pacientes tratados con la modalidad: retención del diente en la línea de fractura con reducción abierta de esta última. Esta combinación de factores resultó en una elevada morbilidad estadísticamente significativa (p < 0,05).

A pesar de que en nuestro estudio a un grupo de pacientes se les realizó reducción abierta sin extracción del tercer molar, consideramos necesario recalcar que si una reducción abierta con fijación interósea es planificada, la remoción del tercer molar potencialmente problemático debe ser llevado a cabo del interior del sitio de fractura antes de efectuar su reducción. Si la fractura resulta desplazada por la manipulación asociada con la extracción del diente, esta puede ser subsecuentemente reducida durante la reducción quirúrgica. Contrariamente, si la reducción cerrada fue planificada, entonces el diente debe ser generalmente mantenido a causa de la posibilidad de que la manipulación asociada con la remoción del diente pueda necesitar una reducción abierta para obtener una adecuada reducción. En algunos de nuestros casos, el diente también contribuyó con la contención del segmento proximal, esto constituyó un incentivo adicional para mantener este. De aquí se desprende que las 2 modalidades terapéuticas más empleadas resultaron ser la reducción cerrada sin extracción del diente y la reducción abierta con extracción del mismo.

Este estudio no comparte los criterios de Wagner et al.8 quienes concluyeron que las complicaciones ocurren con más probabilidad en las fracturas del ángulo en que un diente retenido era extraído durante la reducción abierta con fijación interósea alámbrica, aunque el tamaño de la muestra en su estudio no fue lo suficientemente amplia para un análisis estadístico. No obstante, ellos opinaron que los datos sugerían un hallazgo importante: los terceros molares retenidos en la línea de fractura deben ser mantenidos. Nuestros resultados no apoyan totalmente este criterio.

<1>Especialista de II Grado en Cirugía Maxilofacial. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Saturnino Lora". Profesor Asistente de la Facultad de Estomatología del ISCM de Santiago de Cuba.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

  1. Irby WB. Facial trauma and concomitant problems. Parte I. J Oral Maxillofac Surg 1991;49(8):931-6.
  2. Lewis KG, et al. The complex mandibular fracture. Am J. Surg 1989;127:749-54.
  3. Bradley KL. Treatment of fractured mandible. Am J Surg 1991;129:1054-63.
  4. Schnadir SS, Stern M. Teeth in the line of mandibular fractures. J Oral Maxillofac Surg 1989;47(4):487-93.
  5. Neal DC, Wagner WF, Alpert B. Morbidity associated with teeth in the line of mandibular fractures. J Oral Surg 1988;46(6):839-43.
  6. Chuog R. et al. A retrospective analysis of 327 mandibular fracture. J Oral Maxillofac Surg 1983;41(2):305-9.
  7. Bochlogyros PN. A retrospective study of 1 521 mandibular fractures. J Oral Maxillofac Surg 1985;43(5):597-9.
  8. Wagner WF, et al. Morbidity associated with extraoral open reduction of mandibular fractures. J Oral Surg 1991;49(1): 77-85.
  9. James RB, et al. Prospective study of mandibular fractures. J Oral Surg 1981;39:275.

Recibido: 25 de noviembre de 1993. Aprobado: 1ro de diciembre de 1994. Dr. José Manuel Díaz Fernández. Independencia No. 125 entre 4ta. y Ave. de Céspedes, Reparto Sueño, Municipio Santigo de Cuba, Cuba.

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