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Revista Cubana de Estomatología, julio-diciembre, 1995

Hospital Clínico Quirúrgico Docente "Saturnino Lora". Santiago de Cuba

Profilaxis antibiótica en traumatológica maxilofacial electiva. III parte

Dr. José Manuel Díaz Fernández,<1> Dr. Angel Sánchez Torres<2>

RESUMEN

Se realizó un estudio longitudinal y comparativo, se obtuvo información sobre la repercusión económica de la profilaxis antibiótica y bacteriológica de heridas quirúrgicas infectadas, ocurridas en 100 pacientes intervenidos por presentar fracturas del complejo maxilofacial en el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Clinicoquirúrgico "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba, en un período de 18 meses (julio de 1988 a diciembre de 1989). Se comprobó que el costo promedio por indicación de antibióticos mostró marcadas diferencias entre los grupos investigados, pues el 92,9 % ($ 1 169 57) del costo total invertido, $ 1 259, 10 se usaron en el grupo control; mientras que $ 89,61 del mismo correspondió el grupo experimental, pero con fines terapéuticos. Se demostró un espectro bacteriano reducido en infecciones posoperatorias con predominio de grampositivos, pero no de forma significativa; los antibióticos más utilizados resultaron ser penicilina, ampicillina, eritromicina, ceporán, y otros; correspondiéndole los costos más elevados a la penicilina, ampicillina y kanamicina.

Palabras clave: ESTUDIOS LONGITUDINALES; ESTUDIO COMPARATIVO; MEDICINA PREVENTIVA/economía; FRACTURAS MAXILOMANDIBULARES/cirugía; COSTOS Y ANALISIS DE COSTOS; ANTIBIOTICOS/uso terapéutico; INFECCION HOSPITALARIA/prevención y control.

INTRODUCCION

El estudio de las infecciones posoperatorias ha cobrado una nueva dimensión durante los últimos años, ya que cada vez se presta mayor atención al bienestar del paciente durante el período de resolución de su proceso de enfermedad, y también porque en el momento actual se concede mayor importancia a los costos hospitalarios, debido al marcado ascenso que han experimentado las infecciones nosocomiales en los últimos tiempos.1

Pretendemos demostrar que el antibiótico preventivo no se debe usar innecesariamente porque tiene un costo muy elevado, además de establecer las bacterias de las heridas quirúrgicas infectadas.

MATERIAL Y METODO

La identificación y adecuada uniformidad en la composición de los grupos de estudio aparece recogida en la I parte de la investigación.

Para establecer las comparaciones necesarias en los grupos de estudio se tomó en considera ción el costo total promedio por concepto del uso de antibiótico. Para conocer aspectos microbiológicos y del tratamiento de los pacientes con complicaciones sépticas de las heridas quirúrgicas, se procedió a:

La información primaria se recogió en un formulario-encuesta diseñado al efecto, donde se plasmaron las variables que dieron respuesta a los objetivos propuestos. La misma se procesó mediante el Sistema PROFIEM U-01-85, en una computadora marca CID-300-10 de Configuración MD-2.

Para la validación de la hipótesis se utiliza ron las pruebas de Chi cuadrado (X2) de independencia y Chi lineal; para la toma de decisiones se empleó el valor de significación de a = 0,05 como error máximo permisible.

RESULTADOS

La interrelación entre la evolución posoperatoria de los pacientes y el costo total por concepto del empleo o no de antibiótico (tabla 1), permite conocer que a pesar de haberse infectado 15 pacientes y de que el grupo sin complicaciones se elevó a 79, o sea, un número casi 5 veces mayor, el gasto total de los pacientes con complicaciones sépticas ascendió a 413,77 pesos, que representa el 32,9 % del total de los gastos en antibióticos de los 100 pacientes estudiados, es decir, más de la mitad de los valores que los del grupo sin complicaciones, que fue de 759,30 pesos (60,3 % del total del valor por dicho concepto). Como se puede comprobar, aquí se incluyó el gasto de los antibióticos que se emplearon con fines terapéuticos, fundamentalmente en los casos con complicaciones sépticas ($ 53,91), aunque el importe total por concepto del uso terapéutico de los antibióticos fue bajo ($ 89,61).

Como explicación a estos resultados está el hecho de que los casos sépticos necesitaban de la combinación de antibióticos con dosis más elevadas y con una frecuencia de intervalo entre las mismas mucho menor, lo que conlleva a un incremento de dichos valores.

Lo más significativo en esta tabla es la notable diferencia que existe en todos los órdenes entre los grupos experimental y control, pues de un costo total de 89,61 pesos que se emplearon en la administración terapéutica de antibióticos por diferentes causas en el grupo experimental, se invirtieron 1 169,57 pesos en el denominado control; esto expresa claramente que en nuestro servicio no hay un criterio definido de cómo concebir el uso profiláctico de los antibióticos en pacientes con fracturas maxilofaciales, lo que hace pensar en la indicación indiscriminada de estos fármacos, aun sin criterio para su empleo, al suministrarse en ausencia de un juicio clínico adecuado y con conceptos clasistas.

Esto es, que el 92,9 % (p < 0,05) del costo total (1 259,01 pesos) se utilizó en el grupo donde se empleó antibiótico profiláctico y de ello, el 31 % del costo total de este grupo se invirtió en aquéllos pacientes donde aparecieron complicaciones sépticas. Asimismo, se determinó el costo total general por paciente en cuanto al uso de antibiótico profiláctico en el universo estudiado, que ascendió a 12,59 pesos.

En el caso de los pacientes que no presenta ron complicaciones este fue de 19,61 pesos, mientras que en aquéllos con complicaciones sépticas solamente por concepto del uso de antibiótico, el costo per capita fue de $ 27,58 diarios.

Obsérvese en la tabla 2 los resultados bacteriológicos de acuerdo con el uso o no de antibiótico profiláctico en la cirugía traumatológica electiva. En el mismo se evidencia que en las 10 especies aisladas, sí existe un equilibrio entre los gérmenes grampositivos y gramnegativos. El 80 % de los microorganismos aislados correspondió al grupo en que se utilizó antibiótico profiláctico; de ellos, los Estafilococos con 3 y las Klebsiellas con 4 resultaron los de mayor incidencia (37,5 y 50,0 %, respectivamente).

El 20 % de los microorganismos detectados en las heridas infectadas del grupo experimental era Estafilococo, lo cual parece tener relación con violaciones en las medidas locales de asepsia y antisepsia alrededor del acto operato rio.

En la tabla 3 puede apreciarse que entre los antibióticos administrados de forma terapéutica y muy limitada, la penicilina rapilenta se utilizó en 7 pacientes, hallazgo que se corresponde con los casos infectados del grupo experimental.

Desde el punto de vista profiláctico, la penicilina rapilenta se usó con mayor frecuencia (47 pacientes), seguida por la ampicillina en 21 pacientes y la eritromicina y la penicilina cristalina en 10 cada una.

Como se aprecia, los antibióticos más utilizados en nuestra especialidad son aquéllos que combaten fundamentalmente los gérmenes grampositivos, por ser estos los constituyentes esenciales de la flora bacteriana bucal, nasofa ríngea y epidérmica.

El resultado bacteriológico revela claramente el uso frecuente que se le dio a la penicilina, y que al parecer provocó la aparición de cepas resistentes de Estafilococos a causa de la penicilinasa, lo que también fue aprovechado por microorganismos oportunistas como el Proteus y la Klebsiella que en condiciones ambientales propicias colonizan sin dificultad.

DISCUSION

Es de destacar que a medida que se valoren más cuidadosamente los aspectos económicos hospitalarios, se observan que las infecciones posoperatorias constituyen uno de los principa les motivos en la elevación de los costos por el uso de antimicrobianos (por día-paciente). Al respecto, la bibliografía de los últimos años resulta muy elocuente. En 1979, Swartz2 publicaba un costo en la infección quirúrgica de 2 387 dólares por paciente; mientras que para Stone, et al.3 este alcanzaba los 2 686 dólares.

En 1980, Brachman, et al.4 afirmaban que el costo por enfermo en su hospital era de $ 1 089 y el 28,9 % del mismo correspondía al uso de antibiótico profiláctico, en tanto que Cruse y Foord 5 llegaban a los 2 000 dólares. En España, Lozano, et al.6 (1984) especula ban que el costo de la infección por paciente incluyendo todos los conceptos es de 351 256 pesetas y en los Estados Unidos un estudio realizado por Olson, et al.7 demostró que una reducción del 4,2 % en las infecciones de la herida operatoria en 1977, al 1,9 % en 1981, supuso un ahorro de 750 000 dólares para el hospital.

Las cifras, por supuesto, varían de un hospital a otro, sobre todo si atendemos que nosotros evaluamos el aspecto del uso de antibiótico y no el costo día-paciente, pero el hecho común es que la infección posoperatoria se acompaña de un incremento relevante en los costos hospitalarios, como consecuencia del alargamiento del período posoperatorio, el uso extra de antibióticos, material de curas y medios diagnósticos, etcétera.

Según Lozano Sánchez, et al.8 el costo de los antibióticos utilizados de forma profiláctica ha sido valorado en 4 686 pesetas por paciente. Por tanto, la problemática económica de la infección tiene 2 vertientes esenciales a evaluar: gasto de prevención (costo de los antibióticos) y costo de operación de la infección hospitalaria (valoran do sólo cuestiones derivadas del incremento de la hospitalización), aspecto este último no analizado en nuestra investigación.

Resulta conocido el hecho de que hasta el comienzo de la década de los años sesenta, era obvio el predominio de los gérmenes aerobios grampositivos en las infecciones nosocomiales, y prácticamente nula la presencia de anaerobios. En los años 70 se observaron 2 fenómenos interesantes; primero, una inversión en la relación de los aerobios grampositivos a gramnegativos, con evidente predominio de estos últimos y; segundo una elevación de los anaerobios, probablemente debido al empleo de mejores medios técnicos para su aislamiento.

Sin embargo, este hecho, válido hasta el final de la década, empezó a variar en las distintas estadísticas,9,10 lo cual confirma que la microbiología de las infecciones hospitalarias constituye un fenómeno variable con el paso de los años, como consecuencia de una serie de circunstancias que influyen sobre los diferentes gérmenes patógenos y no patógenos.

Uno de los factores más relevantes en las variaciones ecológicas y de respuesta a los antibióticos, es el empleo sin límites que se hace de los mismos en los hospitales, particularmente corroborado en esta investigación.

<1>Especialista de II Grado en Cirugía Maxilofacial. Hospital Clinicoquirúrgico "Saturnino Lora". Profesor Asistente del ISCM de Santiago de Cuba.

<2>Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial. Hospital Clinicoquirúrgico Obstétrico "Celia Sánchez Manduley" de Manzanillo.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

  1. Franco Domínguez D. Defensa inmunológica en pacientes quirúrgicos: su relación con las complicaciones sépticas posoperatorias. Periódico Trabajadores 1992 mayo 18:12.
  2. Swartz L. Frecuencia y costo de la infección. Bogotá: Fondo Educativo Interamericano, S.A, 1979:6-20.
  3. Stone HH. Prophylactic and preventive antibiotic therapy. Ann Surg 1989;199(6):693-9.
  4. Brachman RS. Nosocomial surgical infectivas: Incidense and cost. Surg Clin Nort 1990;70(3):25-36.
  5. Cruse PJE. The epidemiology of wound infection. A 10 year prospective study of 62939 womed. Surg Clin Nort 1990;70(1):27-39.
  6. Lozano F. Repercusiones socioeconómicas de la infección posquirúrgica en cirugía abdominal. Cir Esp 1984;38(4):90-3.
  7. Olson M. Surgical wound infections. A 5 years prospective study of 20193 wound at the minneapolis va medical center. Ann Surg 1984;199(3):253-9.
  8. Lozano SF. Consecuencias actuales de la infección postquirúrgica. Rev Cir Esp 1987;42(5):210-2.
  9. Burchand KW. Staphylococcus epidermidis sepsis in surgical patients. Arch Surg 1991;206:425-31.
  10. Nystron PQ. Contamination with enterobacteria and postoperative wound infection after appendicectomy. Acta Chir Scand 1989;155:411-3.

Recibido: 6 de julio de 1994. Aprobado: 2 de octubre de 1995.

Dr. José Manuel Días Fernández. Independencia No. 125 entre 4ta y Ave. de Céspedes. Reparto Sueño, municipio Santiago de Cuba, Cuba.

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