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Rev Cubana Estomatol 2002;39(2)

Filial Universitaria Provincia La Habana. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana

Manifestaciones mucocutáneas del liquen plano. Revisión bibliográfica

Dr. Orlando L. Rodríguez Calzadilla1


Resumen

El liquen plano es una enfermedad de la piel y las mucosas que aparece con relativa frecuencia. Las lesiones de las membranas mucosas son de color blanquecino y persisten durante años después que desaparecen las lesiones de la piel. El odontólogo la diagnostica con frecuencia por mostrar sus primeros síntomas y signos en la mucosa bucal. Se caracteriza por la aparición de un infiltrado inflamatorio en banda y degeneración vacuolizante de la capa basal del epitelio, hechos que hacen pensar en una reacción autoinmune celular como base del proceso. Dos fenómenos importantes se describen en la respuesta inmunitaria celular: la expresión de antígenos de histocompatibilidad leucocitaria (HLA-DR) y la molécula de adhesión intercelular-1 (ICAM-1). Se han reportado casos de transformación maligna en el liquen plano eritematoso o erosivo. El pronóstico del liquen plano es satisfactorio, cura en un tiempo promedio de 2 a 6 meses, pero existen casos cuya evolución se hace crónica y permanece durante años. Se realizó esta revisión bibliográfica con el objetivo de actualizar sobre este tema a estudiantes, estomatólogos y médicos en nuestra provincia.

DeCS: LIQUEN PLANO ORAL/patología; LIQUEN PLANO ORAL/inmunología; LIQUEN PLANO ORAL/etiología; ESTRES; ANTIGENOS HLA-DR.

Sinonimia: Lichen, ruber planus.

La piel es un órgano de expresión para la ira, el temor, el resentimiento y la vergüenza, ha expresado Norman Wrong. Esta característica ha hecho de la piel el espejo de muchas emociones que se manifiestan en ella mediante lesiones.
Una de estas enfermedades es el liquen plano, que aunque su etiología es desconocida, numerosas observaciones clínicas han confirmado el hecho de que se produce en personas sometidas a tensión nerviosa.1

El concepto de enfermedad surge de aquella situación que conocemos como estado de salud, que según la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS), consiste en el perfecto equilibrio, psíquico, físico y biosocial del individuo con respecto a su medio.2

En 24 pacientes con liquen plano oral se practicó una biopsia de la mucosa afectada. Se realizaron 3 secciones de 3 micras de espesor con las que se analizaron los parámetros histopatológicos del liquen plano (hiperplasia epitelial, acantosis, paraqueratosis, ortoqueratosis, papilomatosis, atrofia, erosión, cuerpos coloides, espacios de Max-Joseph, intensidad del infiltrado inflamatorio, intensidad de la degeneración hidrópica basal y displasia). Tras la tinción con hematoxilina-eosina, se estudió la expresión inmunohistoquímica de antígenos de histocompatibilidad leucocitaria (HLA-DR) y la molécula de adhesión intercelular-1 (ICAM-1), mediante la técnica peroxidasa-antiperoxidasa. Se observó una asociación estadísticamente significativa entre la expresión epitelial y endotelial de ICAM-1 y la existencia de sintomatología clínica
(p < 0,01) y atrofia epitelial clínicamente manifiesta (p < 0,05). Los líquenes que mostraron en el estudio histopatológico hiperplasia epitelial, acantosis y papilomatosis, expresaron ICAM-1 en el epitelio con menor frecuencia (p < 0,01), mientras que la expresión fue más frecuente en los que demostraron atrofia (p < 0,01), mayores grados de infiltrado inflamatorio
(p <0,05) y degeneración vacuolizante (p < 0,05). Concluyeron que la expresión de ICAM-1 en el liquen plano oral es un marcador de agresividad y se comporta como un factor protector de los mecanismos de tolerancia antigénica.3 El hecho de que el liquen plano se presente en cada paciente con formas clínicas de distinta agresividad se debe a diferencias en la intensidad de la agresión autoinmunitaria que depende de las interacciones moleculares. Las implicaciones clinicopatológicas y patogénicas en el liquen plano de la mucosa oral, están relacionadas con la expresión de los antígenos de histocompatibilidad leucocitario (HLA-DR) y la molécula de adhesión intercelular-1 (ICAM-1).3-6

El liquen plano oral es una enfermedad caracterizada por la aparición de un infiltrado inflamatorio en banda y degeneración vacuolizante de la capa basal del epitelio, hechos que hacen pensar en una reacción autoinmune celular como base del proceso. Dos de los fenómenos más importantes en la respuesta inmunitaria celular son la expresión de antígenos de histocompatibilidad leucocitaria (HLA-DR) y de la molécula de adhesión intercelular-1 (ICAM-1), en ambos casos dependientes de la producción de interferón gamma por linfocitos T activados.3,7-9

Esta enfermedad inflamatoria es una alteración dermatológica, aún cuando las lesiones orales sin compromiso cutáneo constituyen la presentación más común de la enfermedad. Se caracteriza por manifestaciones eruptivas de la piel, pruriginosa, de marcha crónica o subaguda que puede involucrar las mucosas, sobre todo la bucal; la lesión elemental del liquen plano la constituye una pápula típica del tamaño de una cabeza de alfiler o algo mayor, de forma poligonal, de superficie lisa y brillante, y a veces umbilicada, de color rosado o rosado violeta, cuyo crecimiento se efectúa en algunos días o pocas semanas.10-16

Es una enfermedad relativamente frecuente de la piel y las mucosas. Las lesiones cutáneas están dadas por lesiones papulosas de contornos poligonales y un tinte violáceo, que a veces coalecen para formar grandes placas, y generalmente se acompañan de gran pigmentación. Las lesiones de las membranas mucosas son de color blanquecino y persisten por años después que las lesiones de piel se han borrado.17-20

Esta es una enfermedad que frecuentemente se observa en sujetos nerviosos y tensos. El curso de la enfermedad es largo, varía desde meses hasta varios años, se sufren con frecuencia períodos de remisión seguidos por exacerbaciones que corresponden a lapsos de malestar emocional, exceso de trabajo, ansiedad o alguna forma de tensión sicológica.21-24
Se seleccionaron 50 pacientes que padecían de liquen plano oral erosivo y no nervioso, los cuales se sometieron a pruebas sicométricas (HAD Scale y Catell 16 PF). Los resultados obtenidos sugirieron altos niveles de ansiedad solo en los pacientes con liquen plano oral no erosivo, así como bajos índices de depresión en todos los enfermos. Además, el perfil de personalidad de los pacientes no coincidió con el prototipo postulado, es decir, el de persona intelectual y profesional, que había sido descrito en estudios previos.25,26

Se encontraron diferencias en el grado de disturbios sicológicos de 56 pacientes con liquen plano oral en relación con pacientes controlados. Estos resultados fueron obtenidos utilizando como instrumento de medición el Cornell Medical Index, el que fue aplicado a la totalidad de los pacientes; la apariencia clínica de la lesión empeoraba con el estrés. En un enfoque biopsicosocial, el liquen plano erosivo-buloso (precipitado por eventos estresantes) resultó de etiología psicógena, y en el reticular -placa- papulomacular, no se apreció relación directa con factores psicógenos. Sin embargo, existe controversia. En estudios realizados donde se utilizaron diferentes instrumentos de medición del estado sicológico de los pacientes, sus resultados indicaron que no había una relación entre los pacientes portadores de la lesión y los eventos estresantes o sentimientos de ansiedad vividos por ellos, por lo que se concluyó que los factores sicológicos no eran importantes en la etiopatogenia y en la severidad del liquen plano oral. No hay una población más susceptible para desarrollar la enfermedad; la psicoterapéutica en el tratamiento del liquen plano oral sería intrascendente en la mayoría de los pacientes y no constituiría un real beneficio.21,22,27-29

Otro estudio evidencia que el 51,4 % de los pacientes con liquen plano oral percibieron eventos estresantes en sus vidas, relacionados con trabajo, relaciones interpersonales y pérdidas, alteraciones que ocurrieron antes y durante la progresión de la enfermedad. De esta manera, los autores propusieron una relación entre estrés y liquen plano oral.28-32

Sin embargo, hasta hace poco tiempo se ignoraban las causas de esta autoagresión y las señales que requieren las células T para escapar del lecho vascular y dirigirse hacia el epitelio.12,33,34 Posiblemente, el fenómeno fundamental en el desarrollo de la reacción inmune celular es la producción de interferón-gamma por los linfocitos T activados tras los fenómenos de presentación antigénica.7,8,25,35 El interferón-gamma induce la expresión de HLA-DR en queratinocitos y la aparición de un infiltrado inflamatorio de linfocitos T activados en el corion subyacente a los queratinocitos HLA-DR.29,36 La inducción HLA-DR en los queratinocitos es un hecho trascendente, ya que permite que se desarrollen los procesos de citotoxicidad; no obstante, no parece desempeñar un papel tan relevante en los mecanismos de unión entre linfocitos T y queratinocitos, ya que al parecer está mediada por la expresión queratinocítica de la molécula de adhesión intercelular 1 (ICAM-1), fenómeno que también depende de la producción de interferón-gamma por los linfocitos T activados.3,37,38

El liquen plano es una enfermedad inflamatoria crónica recurrente de etiología desconocida, que puede cursar con remisiones y períodos de agudización de carácter impredecible.3,13,16,24,39 Este proceso se define desde el punto de vista histopatológico por la aparición de un infiltrado inflamatorio de células T localizado en el corion papilar que adquiere una disposición en banda característica, y por la degeneración vacuolizante de la capa basal del epitelio, lo que induce a pensar que el fenómeno prioritario en la patogenia de esta enfermedad es una agresión inmunitaria de tipo celular dirigida contra las células basales del epitelio.14,33,40,41

Puesto que 2 de los fenómenos más importantes en la respuesta inmunitaria celular son la expresión de antígenos de histocompatibilidad leucocitaria (HLA-DR) y de la molécula de adhesión intercelular-1 (ICAM-1), en ambos casos dependientes de la producción de interferón gamma por linfocitos-T activados, las correlaciones clinicopatológicas y patogénicas de la expresión epitelial y endotelial de ICAM-1 en el liquen plano oral determinan su severidad.28,32,39,42-44

Etiopatogenia

Está sujeta a grandes debates, pues existen muchas teorías pero pocos hechos concretos: autoinmune, psicógena como el estrés, que se puede definir como la respuesta estereotipada e inespecífica de un individuo a cualquier demanda; el estrés es equivalente al desgaste propio de cada organismo vivo en su esfuerzo por mantener su equilibrio frente a un medio ambiente cambiante, la ansiedad como emoción caracterizada por sentimientos de anticipación de peligros, tensión, angustia y por tendencias a evitar o escapar, y genética. Se ha demostrado que antígenos de histocompatibilidad leucocitaria HLA-A5 y HLA-A3 aparecen con frecuencia en el liquen plano.16,22,25,27,45

Los cambios primarios se atribuyen a la epidermis, y el infiltrado dérmico es secundario. La mayoría de las células en el infiltrado dérmico son células T. Estudios inmunofluorescentes han demostrado que existe IgM en la parte superior de la dermis. Diferentes cantidades de varios complementos y fragmentos fueron localizadas en la zona de basamento epidérmico y los cuerpos coloides IgG, IgM, IgA y fibrina, también se encontraron algunas veces ligados a la albúmina.16,41,46-48


Formas clínicas

Clasificación descrita por Guillermo Fernández Hernández-Baquero16

  1. Liquen plano habitual.
  2. Liquen plano de mucosas.
  3. Liquen plano anular.
  4. Liquen plano lineal.
  5. Liquen plano atrófico.
  6. Liquen plano hipertrófico.
  7. Liquen plano eritematoso.
  8. Liquen plano ampollar.
  9. Liquen plano folicular o pilar.
  10. Liquen plano hemorrágico.
  11. Liquen plano pigmentoso.
  12. Liquen plano actínico.
  13. Liquen plano agudo.
  14. Liquen plano de las plantas y las palmas.

Liquen plano habitual Comienza con un brote generalizado de pequeñas pápulas con los caracteres y la localización anteriormente señaladas en el cuadro clínico. También aparece de forma insidiosa, por lesiones en sitios de elección de la enfermedad y manifestaciones en la boca, los genitales, etc.

Liquen plano de mucosas

Su frecuencia es observada entre el 70 y el 90 % de los pacientes. Puede ser primaria, preceder en años el resto de las manifestaciones cutáneas o mantenerse sola como tal.

Es una lesión indolora que consiste en máculas opalinas, blanquecinas o bien en una red blanca, que recuerdan las pápulas de la piel. Debe efectuarse el diagnóstico diferencial con la leucoplasia y las lesiones por sífilis.

Liquen plano anular

Presenta una pápulas umbilicadas frecuentemente de formas marginales y anulares. Se localizan en el glande, el prepucio, la vulva y la región perianal.

Liquen plano lineal

Las pápulas del liquen plano adoptan una forma lineal, como si estuvieran determinadas por las estrías del rascado. Otras veces parecen seguir la trayectoria de un nervio a manera de un herpes zóster (liquen plano zoniforme).

Liquen plano atrófico

Presenta lesiones atróficas en el centro de las lesiones, que provocan la aparición de puntos blanquecinos en el centro de las placas.

Liquen plano hipertrófico

Se le llama también liquen plano verrucoso, es un término aplicado a la variedad hipertrófica en placas. Suele presentarse en la cara anterior de las piernas y puede confundirse con la psoriasis. Para realizar el diagnóstico, deben observarse las pápulas poligonales típicas que suelen agruparse alrededor de las placas de las lesiones.

Liquen plano eritematoso

Presenta placas rojas en las que no se distinguen bien ni salientes ni redes opalescentes. Dichas placas constituyen toda la erupción, o bien acompañan a una erupción de placas típicas del liquen plano habitual y se pueden extender al tronco, los miembros y la cara.

El liquen plano eritematoso es también descrito como liquen plano erosivo, que se observa con frecuencia en diferentes ubicaciones como la encía, surco y mucosa vestibular. Las erosiones y las zonas de descamación se acompañan de eritema.
Alrededor de las lesiones erosivas hay placas blancas o estrías reticulares típicas. El dolor, entre leve y moderado, o la quemazón, constituyen un síntoma común. Esta forma de liquen plano es asimismo de concomitancia usual con diabetes mellitus e hipertensión, tríada conocida como síndrome de Grinspan. Pocos son los casos informados de transformación carcinomatosa del liquen plano erosivo. La enfermedad es de curso prolongado y puede asociarse o no con manifestaciones cutáneas. Las lesiones orales se resuelven parcialmente en una región, solo para reaparecer en algún otro sitio. Muchos pacientes se tornan ansiosos.13

Liquen plano ampollar

Se admite la existencia de una forma clínica ampollar, puesto que se sabe que las bulas pueden complicar o seguir la erupción de las pápulas típicas del liquen plano.

La variante ampollar es poco frecuente cuando se manifiesta en la cavidad oral, se localiza en la mucosa vestibular, se manifiesta como placas ampollares gelatinosas aplanadas, rodeadas de zonas de eritema. A menudo, aunque no invariablemente, es posible hallar lesiones blancas o estrías adyacentes a las ampollas o en otras ubicaciones intraorales. Son factibles los síntomas de quemazón o ligero dolor. En algunos casos aparecen lesiones cutáneas. La enfermedad es benigna y crónica.13

Liquen plano folicular o pilar


Se designa con este nombre al liquen plano con localización folicular. Fundamentalmente afecta el cráneo y deja placas alopécicas, permanentes. Los términos "liquen espinuloso" "foliculitis descalvante de Little" y "liquen plano acuminado atrófico" fueron utilizados en la antigüedad para designar al liquen plano no pilar.

Liquen plano hemorrágico

Cuando el contenido de las ampollas es sanguinolento, se habla de la variedad de liquen plano hemorrágico.

Liquen plano pigmentoso

En él, una melanodermia fina y precoz puede enmascarar las finas pápulas del liquen.

Liquen plano actínico. Liquen plano actinicus. Liquen plano subtropical

Son términos empleados para el liquen plano que aparece ante las exposiciones a la luz solar en el trópico o subtrópico. En este caso se han descrito pigmentaciones, discromías y lesiones parecidas al granuloma anular, que se presentan en niños y adultos jóvenes de razas orientales, y a veces se confunde con el lupus eritematoso o la dermatitis solar.

Liquen plano agudo

Se observa en forma de brote eritematoso generalizado, de pápulas pequeñas que pueden confluir formando grandes placas que dan al aspecto de un rash morbiforme.

Liquen plano de las plantas y las palmas

Está caracterizado por lesiones típicas de liquen plano que pueden ser pápulas o nódulos situados a menudo en los bordes marginales de las palmas y las plantas y que recuerdan una tilosis. Recordaremos que esta forma clínica puede confundirse con sífilis secundaria, psoriasis, callosidades y verrugas. En esta variedad, aunque rara vez puede ulcerarse, las úlceras son dolorosas y difíciles de curar.


Evolución y pronóstico

El pronóstico del liquen plano es satisfactorio en cuanto a la vida del paciente se refiere. Evoluciona por brotes y cura en un tiempo promedio de 2 a 6 meses, pero existen casos cuya evolución se hace crónica y evoluciona en años. Se debe recordar que las lesiones en las mucosas curan más lentamente que las cutáneas. El liquen plano eritematoso o erosivo puede tener transformación maligna.13,16,49,50


Manifestaciones clínicas13,16,24,30

Manifestaciones bucales15,18,20,24,30,49

Diagnóstico

La inspección es un método clínico de gran importancia para el diagnóstico del liquen plano, a través del cual se debe buscar en la piel la lesión elemental típica de la afección, que consiste en la presencia de pápulas planas de contorno poligonal, brillantez en su superficie, monomorfas, habitualmente de color violáceo que coalecen para formar grandes lesiones reticuladas. La lesión bucal más característica es la llamada forma tradicional o en trama. Se presenta en forma de lesiones reticulares o líneas de color blanco o blanco azulado, cortadas en ángulos más o menos abiertos, muy finas, interconectadas, semejantes a mallas, hilos o estrías, cuyo aspecto es comparable con una red o encaje.51-55

Histológicamente puede observarse o no hiperqueratosis o paraqueratosis. La capa de células basales está interrumpida con pérdida de la polaridad; puede haber linfocitos interpuestos entre las células basales. Si existen rebordes reticulares, se afinan hacia el interior del tejido conjuntivo, fundiéndose imperceptiblemente con un infiltrado linfocítico subepitelial más abajo, lo que da una imagen aserrada. La membrana basal es irregular y está espesada. El infiltrado linfocítico yuxtapuesto está localizado solo en la submucosa, sin compromiso del tejido conectivo más profundo.56,57 Aumento marcado de la capa granulosa, acantosis irregular que alterna con zonas de atrofia; pueden presentarse los "clavos" interpapilares en la forma peculiar de "dientes de sierra" (aunque este hallazgo no es común en las lesiones de la boca), se observa en ocasiones aspecto rectilíneo en ellos y de generación licuefactiva de la capa basal con presencia de cuerpo hialino en el espesor del epitelio y el corion superior; puede haber también infiltrado inflamatorio "en banda" del corion papilar con predominio linfocítico, vasodilatación capilar y edema;2,45 hiperplasia epitelial, acantosis, paraqueratosis, ortoqueratosis, papilomatosis, atrofia, erosión, cuerpos coloides, espacios de Max-Joseph, intensidad del infiltrado inflamatorio, intensidad de la degeneración hidrópica basal y displasia. Tras la tinción con hematoxilina-eosina, se estudió la expresión inmunohistoquímica del antígeno de histocompatibilidad leucocitario (HLA-DR) e ICAM-1, mediante la técnica peroxidasa-antiperoxidasa.38,55-57

La histopatología se resume con la presencia de hiperqueratosis ortoqueratótica, hipergranulosis y acantosis con alargamiento de las crestas con borde aserrado, en dientes de sierra. Aparece típicamente un denso infiltrado superficial de linfocitos en dermis, con células vacuoladas en las que existe una incontinencia pigmentaria (el pigmento liberado es fagocitado por los polimorfonucleares). Pueden aparecer cuerpos coloides o apoptóticos, o cuerpos de Civatte o fibrilares.16,58,59

Diagnóstico diferencial

En las manifestaciones bucales la forma reticular se observa con facilidad, a diferencia de otras lesiones blancas de la boca. Debe diferenciarse la forma de placa de la leucoplasia o estados premalignos, nevo blanco, mucositis, candidiasis pseudomembranosas, gingivitis descamativa.

El liquen plano hipertrófico debe diferenciarse del eczema crónico hiperqueratósico. A veces es difícil establecer diferencias de un liquen plano con la amiloidosis liquenoide primitiva de las piernas, pero en esta el prurito es muy intenso, las pápulas agrupadas en forma lineal y de color amarillento establecen el diagnóstico.

El liquen plano atrófico debe diferenciarse de la morfea, por la falta de anillo de color lila en la periferia y la ausencia de dilataciones vasculares. En el liquen plano eritematoso o erosivo se descartarán las lesiones premalignas y malignas de la cavidad bucal.


Tratamiento

El liquen plano es resistente al tratamiento y tiene tendencia a las recidivas. La medicina tópica es eficaz y debe emplearse antes de administrar medicamentos de acción general: son beneficiosos los baños calmantes con avena, la aplicación de cremas, lociones o ungüentos de triancinolona o beta-metasona, especialmente en combinación con corticoides. Se emplean bismuto, pomadas de mentol y fenol, tranquilizantes y radioterapia. La prednisolona, la hormona corticotrópica o adenocorticotrópica (ACTH) y la cortisona brinda un pronto alivio y deben ser continuados en dosis moderadas hasta obtener la cura del paciente. Las inyecciones intralesionales empleando corticosteroides son efectivas sobre todo el liquen plano hipertrófico. El bismuto en forma de subsalicilato se administra de forma intramuscular (IM). La radioterapia, aplicada a razón de 75 rad, 1 vez por semana durante 8 a 10 semanas, tiene acción marcada sobre las lesiones hipertróficas.60-66

La acción del campo magnético sobre el organismo ha demostrado clínicamente su acción sedante, calmante, antiprurítica y antiinflamatoria durante el tratamiento. Como resultado de esta terapéutica se normaliza el sueño, mejora la circulación sanguínea, la nutrición de los tejidos y los procesos exudativos. En el Servicio de Dermatología del Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay", se emplea la magnetoterapia en el tratamiento del liquen plano.1,67

Por todo lo anterior concluimos que la etiología más aceptada del liquen plano es la autoinmune, psicógena y genética y que la inspección es el método clínico de mayor importancia para su diagnóstico; además, se ha demostrado que antígenos de histocompatibilidad leucocitaria HLA-A5 y HLA-A3 aparecen con frecuencia en el liquen plano. El liquen plano eritematoso o liquen plano erosivo se observa con mayor frecuencia en la boca, ubicándose en la encía, surco y mucosa vestibular, y la lesión bucal más característica es la llamada forma tradicional o en trama (signo de Wickham). El liquen plano es resistente al tratamiento y tiene tendencia a las recidivas, pero su pronóstico es satisfactorio para la vida del paciente, aunque el eritematoso o erosivo puede tener transformación maligna.

Summary

Lichen planus is a skin and mucous disease that is relatively frequent. Mucous membrane lesions are white-coloured and persisted for years after the skin lesions have disappeared. The odontologist often diagnoses it because its first symptoms and signs occurred in the oral mucous membrane. It is characterized by a band inflammatory infiltrate and vacuolizing degeneration of the basal layer of epithelium, events that might indicate an autoimmune cell reaction as a basis of the process. Two important phenomena are described in the immune cell response: the leukocyte histocompatibility antigen expression (HLA-DR) and intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1). There have been reported cases of malignant transformation in erythematous or erosive lichen planus. The prognosis of lichen planus is satisfactory; it is cured within 2 to 6 months, but there are cases that evolve into chronic lesions and remain for years.
This literature review was motivated by the need of updating the knowledge of students, dentists and physicians in our province.

Subject headings: LICHEN PLANUS, ORAL/pathology; LICHEN PLANUS, ORAL/immunology; LICHEN PLANUS, ORAL/etiology; STRESS; HLA-DR ANTIGENS.

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Recibido: 1 de febrero de 2002. Aprobado: 2 de de agosto de 2002.
Dr. Orlando L. Rodríguez Calzadilla. Hospital General Docente "Aleida Fernández Chardiet ". Calle 103 #7011 e/ 70 y 72. Güines, La Habana, Cuba.

1Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial. Profesor Asistente. Jefe del Servicio de Cirugía Maxilofacial. Hospital General Docente "Aleida Fernández Chardiet". Miembro de Sociedad Cubana de Cirugía Maxilofacial.


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