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Rev Cubana Estomatol 2003;40(1)

Artículos originales

Facultad de Estomatología. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana

Obturaciones de amalgama defectuosa en cavidades de II clase de Black observadas radiográficamente

Dra. Zoraida Pons Pinillos1

Resumen

Se analizaron 260 pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años, a los cuales se les realizaron radiografías en todas las obturaciones de II clase. Esta investigación tiene como objetivo contribuir a elevar la salud de los pacientes realizando correctas obturaciones de amalgama en las cavidades de II clase de Black. Se realizó en la Clínica de Estomatología General Integral, Facultad de Estomatología del ISCM de La Habana. Se diagnosticaron 817 obturaciones de amalgama de II clase, de las cuales 518 eran correctas, o sea, el 63 % de las obturaciones y 299 defectuosas, lo que representa el 37 %. Los defectos analizados por medio de la radiografía fueron: alteraciones de la relación de contacto, contornos proximales y margen gingival. Se concluyó que radiográficamente, fue elevada la frecuencia de obturaciones de amalgama defectuosas en cavidades de II clase de Black. La alteración de los contornos proximales, fue el tipo de defecto más frecuente, siguiendo en orden la alteración de margen gingival y la relación de contacto deficiente. Por exceso de material del margen gingival se observó considerable reabsorción ósea, y por déficit, recidiva de caries. La radiografía sigue siendo un medio auxiliar de diagnóstico muy efectivo para observar defectos que clínicamente no se diagnostican correctamente.

DeCS: MATERIALES DE OBTURACION DEL CONDUCTO RADICULAR/efectos adversos; AMALGAMA DENTAL; CARIES DENTAL/terapia; ENFERMEDADES PERIODONTALES; OPERATORIA DENTAL; FACTORES DE RIESGO.

Durante el ejercicio de nuestra profesión, como estomatólogo general primero y después como docente, hemos visto pacientes que acuden con frecuencia a nuestros servicios y refieren algunos dolor en las obturaciones cuando mastican, principalmente alimentos fibrosos, al introducirse estos en el espacio interdentario; otros han referido sensación de cuerpo extraño entre la obturación y la encía, tanto es así que utilizan palillos, para "pincharse" y sentir alivio. A la inspección clínica, la encía se presenta cerca de la obturación, inflamada, rojiza, sangrante, y radiográficamente se han observado defectos en la obturación por su cara proximal, y en algunos casos, pérdida de hueso, frente a esta.

Analizando lo antes expuesto nos motivamos a realizar esta investigación.
Este estudio tiene una finalidad común u unificadora: proporcionar una base para superar una de las deficiencias en que con frecuencia se incurre en la labor diaria, al realizar obturaciones de II clase defectuosas o conservar aquellas que llegan en mal estado.

Las lesiones periodontales son frecuentes, iniciadas, mantenidas y agravadas por una deficiente operatoria dental; es el mismo profesional el que las genera en el sano y las agrava en el enfermo, debido a las maniobras operatorias inadecuadas y por no tener presente los principios biológicos que rigen toda labor técnica en la boca.1

El profesional puede controlar la mayoría de los fracasos de las restauraciones aproximadamente en el 96 %.2,3

En muchas circunstancias se puede observar clínica y radiográficamente que al existir obturaciones con defectos, ya sea por mala relación de contacto, contornos proximales deficientes o exceso de material en la zona gingival, se puede producir la enfermedad periodontal.4

Las enfermedades periodontales son enfermedades infecciosas, pero si bien "las bacterias son necesarias para que las enfermedades se produzcan, la presencia de ellas no es suficiente". La acción de las bacterias puede ser modulada por la respuesta del huésped (factores generales) y por factores del medio ambiente (factores locales).5,6

Los factores involucrados en la respuesta del huésped son edad, sexo, raza, herencia, enfermedades sistémicas crónicas, tales como: diabetes, enfermedades cardíacas y circulatorias.5

Dentro de los locales, deberá considerarse la mala higiene bucal, que contribuye a facilitar el depósito de placa y cálculo, lo que aumenta el número total de las bacterias.

Otros factores locales son: obturaciones incorrectas, una corona subgingival mal adaptada, el estrés, factores socioeconómicos,7 y el empaquetamiento alimentario, los que pueden provocar cambios específicos in situ y aumentar la respuesta inflamatoria local, la que a su vez cambia la cantidad y calidad de los nutrientes bacterianos, el tenor de oxígeno, el pH y favorece el sobrecrecimiento específico de las bacterias más periodontopáticas.5

Los primeros signos y síntomas en la fase más temprana de la enfermedad periodontal (gingivitis) son: enrojecimiento y/o hinchazón de la encía, sangramiento de estas al cepillarse los dientes o de un modo espontáneo. Estos procesos inflamatorios raramente presentan un dolor intenso, por lo que muchos pacientes los padecen sin estar conscientes de ello.

La gingivitis, además de producir inflamación de la encía y sangramiento, en algunos individuos evoluciona a veces a periodontitis. La periodontitis, al destruirse el hueso que soporta los dientes en los maxilares, provoca movilidad y separación de estos. Con el tiempo los dientes acaban perdiéndose, bien por la necesidad de extraerlos debido a su inestabilidad o bien por caerse prácticamente solos.8,9 La prevención10 se basa principalmente realizando una operatoria dental correcta, eliminando coronas mal adaptadas y manteniendo una buena higiene bucal por medio de un buen cepillado,9 la utilización de hilo dental, palillo interdental o de cepillo interdental.10 El cepillo dental no elimina la placa11 ni los detritos interproximales, y es necesario la eliminación periódica de la placa del espacio interproximal, por el hecho de que el lugar más susceptible a los patógenos periodontales es precisamente el tejido interdental.12

Si la enfermedad se encuentra instalada, la conducta a seguir consiste en eliminar los factores de riesgo involucrados que la produjeron y proceder a realizar la fase correctiva, para detener el proceso destructivo, y de este modo, se puedan conservar los dientes y tejidos periodontales. De esta forma, se podrán sobrepasar los 70 años, con relativa facilidad, no solo en cuanto a salud general, sino también el mantenimiento de una buena dentición.8

Así pues, son muchos los autores que han estudiado los defectos de las obturaciones de II clase y las enfermedades que pueden provocarle al periodonto. Schultz, en su estudio sobre contornos proximales, observó que la alteración prolongada de los contornos podía producir destrucción del hueso alveolar.13

Otros autores en sus estudios, han encontrado gran destrucción de hueso alveolar frente a obturaciones que presentaban exceso de material en el margen gingival.

Barranco en 1980, destacó la importancia de realizar correctas relaciones de contacto, contorno y margen gingival en las obturaciones proximales y las lesiones periodontales que pueden producir las alteraciones de estos factores.14

Sánchez Carrillo, en su estudio Contornos interproximales en restauraciones de amalgama concluye que: Las regiones de más difícil acceso son la interproximales para una buena obturación y si estas no son bien efectuadas se convierten en regiones inaccesibles para la higiene bucal.15

En 1990, un colectivo de autores del Departamento de Estomatología Conservadora, publicó el tema La Operatoria en relación con la Periodoncia, donde se explica la importancia de realizar correctas obturaciones y las alteraciones que pueden instalarse en el tejido periodontal si no se realizan correctamente.16

García Barbero, en 1997 en su texto Patología y terapéutica dental explica la importancia de realizar obturaciones de II clase, con margen gingival correcto y buenos contornos proximales.17

Como todas las obturaciones analizadas se realizaron con amalgama de plata, material que en los últimos años ha desencadenado una gran polémica por la posible toxicidad del mercurio que contiene, creímos oportuno investigar algunos estudios que han realizado diferentes autores al respecto.

Se sabe que la amalgama se ha utilizado como principal material para restauraciones a lo largo de este siglo, y ha servido bien para su propósito durante muchos años. Este dato podría ser por sí solo un indicador de que su principal ventaja reside en la resistencia que adquiere al ser colocada en una preparación adecuada, y sus principales desventajas: su color oscuro, el deterioro de las márgenes de la reconstrucción y que no se adhiere a la estructura dental. Sobre este último aspecto, en la actualidad se ha planteado la posibilidad de la utilización de adhesivos junto con las amalgamas.

En estudios realizados en restauraciones tipo MOD, con tratamiento previo de grabado y colocación de adhesivo, se ha conseguido una resistencia posterior a la fractura de entre el 10 y 15 %, superior a dientes tratados de igual forma, pero sin la utilización de adhesivos. Se realizaron estudios sobre la aplicación de estos adhesivos sobre la pulpa humana, en las reconstrucciones con amalgama, lo que dio por resultado ni la presencia de severa inflamación pulpar ni reacciones histológicas.18-23

Pese a las ventajas de este material, en la actualidad se ha suscitado una gran polémica sobre su uso clínico, quizás por los reportajes algo sensacionalistas de hipotéticas consecuencias para la salud, por el mercurio que contiene.

La opinión de los diferentes autores, se ha dividido en 2 grupos:

A. Los que consideran el mercurio contenido en la amalgama un elemento potencialmente tóxico para la salud.

Henrikson y colaboradores (1995), y Smart y colaboradores (1995), afirman que la amalgama dental tiene un papel etiológico en el desarrollo de lesiones liquenoides en pacientes predispuestos, la cual debe ser eliminada y sustituida, por lo que deben eliminarse todas las amalgamas de la boca.24,25

Henning y colaboradores (1996) diferencian personas sanas de pacientes con síntomas derivados de sus amalgamas dentales, mediante el test de mercurio de defensa, con el que observan una latencia generalizada en portadores de amalgamas dentales.26

B. Los que abogan por la utilización de la amalgama de plata.

Son varios los autores que en estudios comparativos entre personal expuesto y no expuesto no hallan diferencias entre sus sistemas inmunológicos o funciones endocrinas, ni en ninguno de los parámetros estudiados.27-29

Estudios comparativos entre personas con obturaciones de amalgama o sin ellas, demostraron que si se realiza análisis de orina, comparando personas portadoras de amalgamas con personas que no las llevan, la diferencia en orina es tan pequeña que no representa riesgo alguno para la salud renal.30

Otros autores opinan que de todos los estudios y trabajos revisados se puede deducir que existe una pequeña parte de la población con una predisposición genética que la hace más susceptible al efecto de las amalgamas dentales, y que esta pequeña parte de la población sí podría tener efectos colaterales de hipersensibilidad al mercurio.

Este grupo de personas suelen presentar alteraciones inmunológicas, asma e hipersensibilidad a otros tipos de sustancias como jabones, cremas, otros metales, etc.31

Un trabajo reciente de Olea y Pulgar (1996)32 analizó la posible toxicidad de los componentes y selladores usados en odontología.

A pesar de las presiones por parte de la opinión pública, la FDI y la Asociación Dental Americana (ADA) siguen apoyando el uso de la amalgama dental.33,34

General:

Contribuir a elevar la salud de los pacientes realizando correctas obturaciones con amalgama de plata en la II clase de Black.

Específicos:

• Determinar radiográficamente la frecuencia de obturaciones de amalgama defectuosas en cavidades de II clase de Black.
  
• Determinar radiográficamente los tipos de defectos en las obturaciones de amalgama en cavidades de II clase de Black.
  
• Determinar si el exceso de amalgama en el margen gingival puede producir reabsorción ósea, al igual que el defecto de material pueda ser la causa de la recidiva de caries.
  

Métodos

Esta investigación se realizó en la Clínica de Estomatología General Integral de la Facultad de Estomatología, ISCM-H.

Se analizaron 260 pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años, que acudieron al servicio de urgencia de esta clínica.

Se les realizó la anamnesis y se llenó una planilla confeccionada la efecto. Posteriormente se les indicaron radiografías en todas las obturaciones de II clase.

Se utilizó un equipo calibrado a 110 V y 10 miliamperes a una distancia de 8 pulgadas ánodo película y con un tiempo de exposición de ¾ segundo. Las películas que se utilizaron fueron de alta sensibilidad y el revelado fue por el método visual.
La observación se realizó en el negatoscopio y se interpretaron dichas radiografías.

Se valoraron 3 aspectos fundamentales en las obturaciones proximales realizadas en dientes posteriores, como son: relación de contacto, contornos proximales y el margen gingival, ya que estos aspectos son de gran importancia para la conservación de los tejidos periodontales y solo se puede realizar un buen diagnóstico por medio de la radiografía, pues clínicamente se dificulta, debido a la presencia de la papila interdentaria.

Se consideró una relación de contacto deficiente cuando:

1. En una obturación con amalgama próximo oclusal, la superficie proximal queda más plana de lo que el diente requiere, trayendo por consecuencia la acumulación de los alimentos y por lo tanto, lesiones periodontales.
2. La convexidad de la cara proximal resulta exagerada, se reducen los nichos y se acumulan los alimentos fibrosos que no pueden ser eliminados por el paciente.
3. En casos de atrofia de hueso y papila, la relación de contacto se encuentra en forma de punto y las caras proximales, por debajo de la relación de contacto en forma convexa, lo que acentúa la lesión periodontal instalada.
   
4. La relación de contacto se encuentra ubicada más hacia gingival, por lo que la lengüeta interdentaria queda comprimida y forzada de tal manera que se compromete la libre circulación sanguínea. El nicho oclusal aumenta su tamaño por descenso de la relación de contacto, pierde su acción de corte y se facilita la acumulación de los alimentos.
   
5. La relación de contacto queda muy hacia oclusal, se pierde el surco interdentario y la acción de deslizar los alimentos hacia vestibular y lingual, se aumenta el espacio interdentario, lo que permite la acumulación de los alimentos lateralmente.
   

Se considera un contorno proximal deficiente cuando:

1. Se observa un contorno aplanado o en forma cóncava. De esta forma queda la lengüeta gingival floja, lo que favorece la acumulación alimentaria lateral, por la acción de la lengua y el carrillo.
   
2. En presencia de un exceso de amalgama proximal gingivalmente a la relación de contacto. La lengüeta gingival queda comprimida por la masa metálica, lo que produce una inflamación por acción metálica, agravada por el proceso químico, debido a la acumulación bacteriana que se desarrolla en ese material irregular y áspero.
   

Se considera el margen gingival defectuoso cuando:

1. El material de obturación rebalsa la pared gingival; esto no solo provocará recidiva de caries, sino una retracción gingival con reabsorción ósea.
   
2. El material obturante se encuentra en defecto en el margen gingival; esto provocará recidiva de caries e irritación de la encía con las consecuencias a que esto puede llegar.
   

Se computaron las obturaciones proximales encontradas, se analizaron los resultados porcentualmente, las correctas y las defectuosas, y se observó la frecuencia y tipos de defectos que presentaban.
Se realizaron tablas para exponer los resultados.

Resultados

Se analizaron 260 pacientes, en los que se observaron 817 obturaciones de amalgama de II clase, de las cuales 518 eran correctas, o sea, el 63 % de las obturaciones y 299 defectuosas, que representaron el 37 % (tabla 1).

Tabla 1. Obturaciones con amalgama en cavidades de II clase

Presentaron alteraciones de contorno proximal 145, o sea, el 49 %; 64 obturaciones presentaban alteraciones en la relación de contacto, lo que representó el 21 % (tabla 2).

Tabla 2. Tipos y frecuencia de defectos encontrados en las obturaciones de amalgama II clase

Se observaron 90 alteraciones de margen gingival, para el 30 % de las obturaciones con defectos; de estas 75 fueron por exceso, o sea, el 83 % y 15 por defecto (17 %). De las 75 obturaciones con exceso de material se observaron 15 con reabsorción ósea frente al exceso de material, signo evidente que la lesión periodontal es prácticamente irreversible (tabla 3).34

Tabla 3. Alteraciones del margen gingival encontradas en las obturaciones de II clase

De las 15 obturaciones que presentaban deficiencia de material en el margen gingival, 6 tenían recidiva de caries (tabla 4).

Tabla 4. Consecuencias derivadas por alteraciones producidas en el margen gingival en obturaciones de II clase

Discusión

Como se observa, el porcentaje de obturaciones defectuosas es bastante alto, defectos que pueden afectar la salud bucal y producir lesiones periodontales, como opinan los diferentes autores antes citados.

El contorno gingival por exceso de material fue el que más se observó. Este se produce cuando se obturan cavidades próximo oclusales sin colocar la matriz o queda floja aún cuando haya sido bien acuñada en la región gingival.

La lengüeta queda comprimida por la masa metálica y se produce una inflamación por acción mecánica, agravada por el proceso químico, debido a la acumulación bacteriana que se desarrolla en ese material irregular y áspero. Para prevenir ese exceso es necesario que la matriz esté correctamente adaptada, contorneada y acuñada.

En cuanto a la relación de contacto cuando la cara proximal queda muy plana, se produce porque la cara del diente contiguo a la restauración está reconstruido muy convexa y el operador al realizar la restauración vecina no elimina el exceso de convexidad que tiene el diente vecino. También cuando el escalón es muy amplio vestíbulo lingüal, al aplicar la matriz, esta queda muy tensa y aplanada, y la pared gingival muy amplia. En este caso, se aplican 2 cuñas (una no es suficiente), una de vestibular a lingual y otra de lingual a vestibular, para pegar bien la matriz al diente, lo que evita el exceso de material hacia gingival.

Después de condensar bien la amalgama en la zona gingival, comenzando con condensadores pequeños, para que no queden espacios vacíos, se da al tornillo del porta matriz media vuelta para que la matriz quede flexible y condensar la amalgama contra la banda, tratando de realizar una correcta relación de contacto con el diente vecino.

Si se deja la superficie proximal más plana de lo que el diente requiere, traerá por consecuencia la acumulación de los alimentos, y por lo tanto, lesiones periodontales.

En cambio, si el contacto queda muy próximo a oclusal, la presión natural de la arcada empuja al diente fuera del plano oclusal, establece un contacto prematuro y ocasiona una carga traumática.

Si la relación queda muy hacia gingival, se aumentan las vertientes proximales de los rebordes marginales (nicho oclusal) a expensas del nicho gingival. La lengüeta interdentaria queda comprimida y forzada de tal manera que se compromete la libre circulación sanguínea, lo que favorece la aparición de infección. Por otra parte, el paciente experimenta una sensación de molestia, incomodidad y un prurito, por éxtasis sanguíneo. Para aliviar esa tensión se siente obligado a llevar cuerpos extraños a esa zona, agravando el cuadro y facilitando el impacto alimentario.

En caso de atrofia de hueso y papila, el contacto no puede impedir la acumulación de alimentos en el espacio interdentario libre, ya que son empujados por la acción de la lengua y carrillos (impacto horizontal).

La única forma de solucionar esos casos es la reconstrucción de las caras proximales en forma cóncova. En este caso, la restauración debe proveer contactos más fuertes para eludir el impacto alimentario vertical que se acentúa con la movilidad dentaria. Esto se logra con una cuña de madera gruesa para realizar una relación de contacto en forma de superficie o faceta y la zona donde existe retracción de papila y pérdida de hueso, en forma cóncava.

La deficiencia de material en el margen gingival puede ser provocado por le hecho de que se obtura con amalgama una cavidad próximo oclusal y no se condensa bien el material, especialmente hacia las caras bucal y lingual de la caja proximal. Al retirar la matriz, suelen quedar poros o huecos entre la obturación y el borde cavo superficial de la caja proximal. Este defecto también puede ser provocado por no cubrir la matriz completamente la pared gingival o la ubicación de la cuña por encima de la pared gingival, introduciendo esta en la cavidad y dejando la pared sin protección de material.

Se pudo observar que muchos de los casos con exceso de material en la pared gingival, presentaron el piso gingival muy profundo; en estos casos, el encoframiento es complicado y el riesgo de producir una sobre obturación es muy alto.

Por todo lo planteado anteriormente podemos concluir que:

• Radiográficamente fue elevada la frecuencia de obturaciones de amalgamas defectuosas en cavidades de II clase de Black.
  
• La alteración de los contornos proximales fue el tipo de defecto más frecuente; le siguió en orden la alteración de margen gingival y la relación de contacto deficiente.
  
• Por exceso de material del margen gingival se observó considerable reabsorción ósea, y por déficit, recidiva de caries.
  
• La radiografía sigue siendo un medio auxiliar de diagnóstico muy efectivo para observar defectos que clínicamente no se diagnostican correctamente.
  

Summary

This research is aimed at contributing to improve the patient's health by making correct amalgam fillings in class II Black's cavities. It was carried out at the General Comprehensive Dental Clinic of the Faculty of Stomatology of the Higher Institute of Medical Sciences of Havana. 260 patients over 18 of boths sexes were analyzed. All the class II fillings were X rayed. 817 class II amalgam fillings were diagnosed. 518 of them were correct, that is, 63 % of the fillings, and 299 deficient, accounting for 37 %. The defects analyzed by means of X rays were alterations of the contact ratio, proximal contours and gingival line. It was radiographically concluded that the frequency of defective amalgam fillings in class II Black's cavities was elevated. The alteration of the proximal contours was the most common type of defect followed by the alteration of the gingival line and the deficient contact ratio. It was observed a considerable osteal reabsorption due to an excess of material of the gingival line, and caries relapse due to deficit. The radiography is still a very effective diagnostic tool to observe defects that were not correctly diagnosed from the clinical point of view.
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Subject headings: ROOT CANAL FILLING MATERIALS/adverse effects; DENTAL AMALGAM; DENTAL CARIES/therapy; PERIODONTAL DISEASES; DENTISTRY, OPERATIVE; RISK FACTORS.

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Recibido: 1 de febrero del 2002. Aprobado: 19 de enero del 2002.
Dra. Zoraida Pons Pinillos. Facultad de Estomatología. Ave. Salvador Allende y calle G, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Estomatología General Integral. Profesora Auxiliar. Facultad de Estomatología del ISCM-H.

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