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Rev Cubana Estomatol 2003;40(1)

Facultad de Estomatología. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana

Factores de riesgo asociados con la enfermedad periodontal en niños

Dra. Joany Duque de Estrada Riverón,1 Dr. Amado Rodríguez Calzadilla,2 Dra. Gisela Countin Marie3 y Dra. Flora Riverón Herrera4

Resumen

Se realizó un estudio analítico del tipo casos y controles en el municipio de Colón, provincia de Matanzas, durante los cursos académicos 2000-2002, con el objetivo de caracterizar los principales factores de riesgo asociados con la enfermedad periodontal. Se investigó una población de 2 995 niños de 9, 12 y 15 años, de los cuales se tomó una muestra aleatoria aproximadamente del 50 % (P=0,50), los que se dividieron en 60 casos y 60 controles. Se consideraron como casos los niños portadores de la enfermedad y como controles los niños sanos. Se determinó que la higiene bucal fue nula en el 100 %, la infección microbiana se presentó en un alto porcentaje (46,70 %), la respiración bucal afectó al 28,30 % de los pacientes, las enfermedades sistémicas se observaron en el 35,00 %, el apiñamiento dentario en el 26,70 y las obturaciones defectuosas el 66,70 % de los casos.

DeCS: ENFERMEDADES PERIODONTALES; FACTORES DE RIESGO; ATENCION DENTAL PARA NIÑOS.

Dada la alta incidencia que presentan enfermedades bucales como la caries, periodontopatías y maloclusiones, así como la gran necesidad de prevenirlas, es que nos sentimos motivados a estudiar los factores de riesgo que sobre ellas influyen.

Todos los seres vivos están expuestos constantemente a múltiples y diversos riesgos de enfermar y de morir. El hombre, que vive en un ambiente sociocultural artificial, es decir, creado y desarrollado históricamente por él mismo, tiene por razones ecológicas y sociales una diversidad grande de riesgos y una oportunidad también mayor de enfrentarse a ellos.

La noción de riesgo epidemiológico es función de la existencia del ser humano que vive en un ambiente social en variación permanente, vale decir, los riesgos que afectan nuestra salud, dependen de la vida en sociedad y, más precisamente, del tipo estructural de la sociedad en que vivimos.

En vista de las dificultades para la aplicación de modelos de determinación causal en el abordaje de su objeto de conocimiento, la epidemiología moderna se estructura en torno a un concepto fundamental: riesgo. La idea de riesgo ha sido crucial para el desarrollo de una epidemiología de las enfermedades no infecciosas.

Riesgo es el correspondiente epidemiológico del concepto matemático de probabilidad, por lo tanto, el concepto epidemiológico de riesgo implica la probabilidad que tiene un individuo (riesgo individual) de desarrollar una enfermedad determinada, un accidente o un cambio en su estado de salud en un período específico y en una comunidad dada, a condición de que no enferme o muera de otra causa en ese período.1-4

Por definición, se observa la convergencia de 3 dimensiones siempre relacionadas con el concepto de riesgo: ocurrencia de enfermedad, denominador de base poblacional y tiempo.

Con propósitos científicos u operacionales, el concepto de riesgo se torna más útil al generar nociones correlacionadas como factor de riesgo o grupo de riesgo, por lo que los factores de riesgo (o criterios de riesgo) son aquellas características y atributos (variables) que se presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado; ellos no son necesariamente las causas (o la etiología necesaria), solo sucede que están asociadas con el evento. Como constituyen una probabilidad medible, tienen valor predictivo y pueden usarse con ventajas tanto en prevención individual como en los grupos y en la comunidad total.5,6

Concretamente, entendemos por criterio o factor de riesgo a toda característica y circunstancia determinada ligada a una persona, a un grupo de personas o a una población, de la cual sabemos que está asociada con un riesgo de enfermedad, de la posibilidad de evolución de un proceso mórbido o de la exposición especial a tal proceso.7-9

A medida que los modelos de riesgo se basan en medidas de incidencia, en rigor, cualquier investigación para evaluación de riesgo tiene que establecer la secuencia temporal de la asociación, esto es, un factor de riesgo debe claramente preceder a la eclosión de la enfermedad.

Una distinción teórica ha sido propuesta entre factores de riesgo (cuyo efecto puede ser prevenido) y marcadores de riesgo (atributos inevitables, ya producidos, cuyo efecto se halla, por lo tanto, fuera de control).

La identificación de factores de riesgo es paso obligatorio para la prevención primaria. Asimismo, el reconocimiento de marcadores de riesgo puede ser extremadamente útil en la identificación de grupos bajo-alto riesgo, para la prevención secundaria, cuando están disponibles los medios de detección precoz y tratamiento rápido.3

Desde los tiempos de Hipócrates, se estableció que es más fácil prevenir las enfermedades que curarlas; sin embargo, para su prevención es imprescindible conocer bien los factores y las condiciones del surgimiento de las enfermedades más difundidas y peligrosas.10

A medida que la humanidad fue avanzando, un gran número de hombres continuaron señalando la importancia de la prevención en Estomatología, pero no obstante, la Estomatología no se encontraba representada en la Higiene y Epidemiología, ya que el mismo profesional, ignorante de la gran potencia de ella en este campo, había dedicado su profesión a obturar dientes, extraerlos y remplazarlos. Pero en los últimos años, esta ciencia ha venido experimentando una notable transformación al evolucionar de una fase mecánica a una científica, al aplicar una serie de medidas preventivas que persiguen, como finalidad, la conservación anatómica y fisiológica de los tejidos, y como consecuencia, una mejor salud bucodental y una mejor salud del organismo en general.11-15

La teoría de los factores de riesgo es uno de los destacados logros de la medicina contemporánea, ya que permite controlar aquellos elementos o procesos que al incidir negativamente, obstaculizan el ulterior fortalecimiento de la salud de la población.

Los factores de riesgo no actúan aisladamente, sino en conjunto, interrelacionadamente, lo que con frecuencia fortalece en gran medida su nocivo efecto para la salud. Se tienen cálculos de la acción combinada de los factores de riesgo que muestran que su acción conjunta siempre es mayor que la simple suma aritmética de los riesgos relativos, por lo que la evaluación de un factor de riesgo será científicamente más aceptable si se consideran no solo sus efectos directos y aislados, sino también sus efectos conjuntos con otras variables de interés.16-18

Es importante subrayar que la inespecificidad de los factores señalados para el surgimiento de enfermedades determinadas o clase de enfermedades, requiere de la utilización de la concepción de los factores de riesgo y su análisis desde posiciones socio-higiénicas integrales, y no desde los puntos de vista de las diferentes disciplinas clínicas (Neumología, Cardiología, Oncología, etc.).

El empleo de diversos índices ha permitido correlacionar en numerosos grupos de población, las principales enfermedades bucales: caries, periodontopatías y maloclusiones con diversos factores de riesgo, indudablemente relacionados entre sí.

Son innumerables los investigadores que coinciden y relacionan los microorganismos de la placa y la influencia de los mismos, como factores desencadenantes de caries y periodontopatías.19-23

La investigación estomatológica desarrollada en un grupo de países, en los últimos 25 años, constituye un trabajo formidable, y sus resultados facilitan una mejor comprensión del proceso de inicio de la caries dental y de los factores relacionados con esta, lo cual propicia la búsqueda de mejores formas de impedir su aparición.

En el caso de la enfermedad periodontal, no se ha podido lograr hasta la fecha un agente específico, como es el caso del flúor en la caries dental, capaz de prevenir las periodontopatías;23-25 solo se cuenta hasta el momento con la eliminación de los factores locales mediante la fisioterapia bucal y el uso de agentes antibacterianos. Sin embargo, la incidencia actual demostrada por medio de estadísticas en varios países en relación con las enfermedades periodontales, muestra que el porcentaje de dientes perdidos por esta causa es equiparable y quizás mayor que el perdido por influencia de la caries dental. Esta situación es preocupante y se debe pensar seriamente en cómo prevenir las enfermedades periodontales.26-29.

Los factores de riesgo pueden ser tanto indicadores de riesgo como causa de daño a la salud.

Para medir el riesgo es necesario decidir cuál es el resultado adverso que interesa, hay que hacer una descripción completa de su epidemiología y de todos los factores de riesgo relacionados.30 Entonces, cabría preguntarnos: ¿cuáles son los factores de riesgo que en nuestro medio influyen en la aparición de las principales enfermedades bucales en niños?

Los factores de riesgo pueden estar presentes en todas las etapas de la vida, pero en nuestro trabajo, el objetivo son las edades entre 9 y 15 años, porque nos preocupan las condiciones biológicas, psicológicas y sociales que se asocian con un incremento de la susceptibilidad para desarrollar determinadas enfermedades o desviaciones de la salud en esta etapa.

Si no se conoce cómo se comportan los factores de riesgo de estas enfermedades, no se podrán realizar programas preventivos efectivos que nos permitan actuar de forma precisa en la prevención.

Los resultados de las investigaciones realizadas demuestran que lesiones ocurridas en la niñez y adolescencia tienen carácter reversible durante los primeros años de la edad adulta, mientras que presentan forma irreversible en la edad madura.31,32

La atención estomatológica integral constituye un reto científico moral, pues el estomatólogo debe ampliar sus conocimientos sobre atención al medio y al hombre.

Aún quedan muchos aspectos por definir en relación con la atención estomatológica al medio social y natural donde residen las personas y las familias; ejemplo de ello sería el conocimiento de la historia social de las enfermedades bucales, los riesgos y otros factores determinantes sociales, para lo cual es necesario ampliar conocimientos en psicología, sociología, epidemiología, etc. También deben ampliarse los conocimientos relacionados con los factores determinantes biológicos y el desempeño profesional para enfrentarlos, cuya base sería el dominio de la atención primaria en las especialidades estomatológicas: Periodoncia, Ortodoncia, Cirugía y Prótesis.33,34

Entonces, educar para promover y proteger la salud, conociendo los factores de riesgo de las principales enfermedades bucales, será la meta a alcanzar mediante un nuevo modelo de atención estomatológica que respondería al concepto de la Estomatología General Integral (EGI), que coloca al hombre como un ser biosocial sobre el que influyen diferentes factores de riesgo, como atributos que pueden actuar negativamente en la aparición y desarrollo de la enfermedad. Es por eso que con nuestra investigación pensamos contribuir al desarrollo de este modelo, estudiando y analizando los principales factores de riesgo asociados con las caries dentales, periodontopatías y maloclusiones.

Teniendo en cuenta los resultados de esta investigación, no cabe dudas que resultará de un beneficio extraordinario para nuestra población infantil, pues la identificación de los principales factores de riesgo de las enfermedades bucales más frecuentes en edades tempranas nos permitirá elaborar programas preventivos concretos dirigidos al control de estas, con vistas a disminuir en una buena medida la aparición de estas afecciones en nuestros niños, elevando así su nivel de salud.

Objetivos

General:

Caracterizar los principales factores de riesgo de la enfermedad periodontal.

Específico:

Determinar el grado de asociación de los principales factores de riesgo relacionados con la enfermedad periodontal.

Métodos

Se realizó un estudio analítico del tipo de casos y controles en el municipio de Colón en la provincia de Matanzas, en el período comprendido entre los cursos académicos 2000-2002.

El universo del estudio estuvo constituido por todos los niños de las siguientes edades: 9, 12 y 15 años, en total 2 995 niños: 1 079 de 9 años, 977 de 12 años y 939 de 15 años, de los cuales se tomó una muestra aleatoria considerando la prevalencia de padecer al menos una de las enfermedades seleccionadas como del 50 % (p =0,50). El diseño muestral empleado incluyó 2 etapas de selección: en la primera se eligieron 3 escuelas primarias del total de 9 que tiene el municipio, y 2 escuelas secundarias de las 5 existentes en el territorio. Las escuelas seleccionadas fueron:

Mediante la siguiente fórmula se obtuvo el tamaño muestral necesario, 60 casos por cada enfermedad, y se decidió tomar 20 alumnos de cada grupo de edad que presentaran cualquiera de las patologías en estudio.



P: prevalencia de enfermedades seleccionadas (0,50).
Q: 1-P.
Z1-a/2: percentil de la distribución normal.
Eo2: cuadrado del máximo error admisible.
n: tamaño de muestra.
N: tamaño poblacional.

Selección de los casos

Se consideró como casos a los pacientes portadores de las enfermedades en estudio y que se define como:
Periodontopatías: enfermedad que se inicia por la acumulación de la placa dentobacteriana en la zona gingivodental y básicamente es de naturaleza inflamatoria. Al principio se limita a la encía y se denomina enfermedad gingival, luego afecta las estructuras de soporte y recibe el nombre de enfermedad periodontal.

Selección de los controles

Se tomó un control por cada caso, que fueron los niños sanos (los cuales después de realizárseles el examen clínico no presentaron signos ni síntomas de la enfermedad en estudio).

Metódica

Para dar respuesta a los objetivos específicos se estudiaron las siguientes variables que se muestran en el anexo.

Ética

La participación de los niños en la investigación dependió del consentimiento informado dado por sus padres.

Técnicas de recogida, procesamiento y análisis de la información

Se confeccionó una base de dato en Excel con los datos obtenidos de las encuestas. Se empleó el paquete estadístico SPSS para el análisis.

Análisis estadístico

Para identificar la posible asociación entre los factores de riesgo y las enfermedades en estudio se emplearon tablas de contingencia (2x2) por tratarse de variables cualitativas dicotómicas en su mayoría y se aplicó la prueba de Chi cuadrado con un nivel de confiabilidad del 95 %. Para las variables cuya asociación con las enfermedades resultó ser significativamente diferente de cero, se obtuvo el ODDS ratio, con el propósito de cuantificar el grado de la asociación y poder obtener la probabilidad de riesgo de enfermar en presencia de los factores de riesgo considerados.

Factor de riesgo
Enfermedad
Total
Presente
Ausente
Presente
a
b
a + b
Ausente
c
d
c + d
Total
a + c
b + d
N

 

El ODDS ratio se calculó con la siguiente fórmula:
OR = ad/bc

Se obtuvieron también los límites de confianza. Finalmente, para resumir la información, esta se presentó en tablas y gráficos.

Resultados

La tabla 1 muestra la distribución por sexo. Se observa que están próximos al 50 % en los casos y en los controles.

Tabla 1. Distribución por sexos según grupos

Grupo
Sexo
Total
Femenino
Masculino
No.
%
No.
%
No.
%
Control
29
48,30
31
51,70
60
100
Caso
31
51,70
29
48,30
60
100
Total
60
50,00
60
50,00
120
100

El comportamiento de la higiene bucal mala fue del 100 % para los casos y de 51,70 % para los controles (tabla 2, fig. 1).

Tabla 2. Comportamiento de la higiene bucal según grupos

Grupo
Higiene bucal
Total
Buena
Mala
No.
%
No.
%
No.
%
Control
29
48,30
31
51,70
60
100
Caso
0
0
60
100
60
100
Total
29
24,20
91
75,80
120
100

P = 0,000.


Fig. 1. Higiene bucal según grupos.

El grado de infección microbiana fue del 46,70 % para los casos y de 31,70 % para los controles (tabla 3, fig. 2).

Tabla 3. Comportamiento del grado de infección microbiana según grupos

Grupo
Grado de infección
Total
Bajo
Alto
No.
%
No.
%
No.
%
Control
41
68,30
19
31,70
60
100
Caso
32
53,30
28
46,70
60
100
Total
73
60,80
47
39,20
120
100

P = 0,05.


Fig. 2. Grado de infección microbiana.

La tabla 4 muestra el comportamiento de la respiración bucal, que fue del 28,30 % para los casos y de 23,30 % para los controles.

Tabla 4. Comportamiento de la respiración bucal según grupos

Grupo
Respiración bucal
Total
No
No.
%
No.
%
No.
%
Control
46
76,70
14
23,30
60
100
Caso
43
71,70
17
28,30
60
100
Total
89
74,20
31
25,80
120
100

P = 0,33.

Las enfermedades sistémicas se comportaron aproximadamente iguales para los casos y controles (36,70 %) (tabla 5).

Tabla 5. Comportamiento de las enfermedades sistémicas según grupos

Grupo
Enfermedades sistémicas
Total
No
No.
%
No.
%
No.
%
Control
37
61,70
23
38,30
60
100
Caso
39
65,00
21
35,00
60
100
Total
76
63,30
44
36,70
120
100

P = 0,425.

El comportamiento del apiñamiento dentario se muestra en la tabla 6.

Tabla 6. Comportamiento del apiñamiento dentario según grupos

Grupo
Apiñamiento dentario
Total
No
No.
%
No.
%
No.
%
Control
52
86,70
8
13,30
60
100
Caso
44
73,30
16
26,70
60
100
Total
96
80,00
24
20,00
120
100

P = 0,05.

Las obturaciones deficientes se presentaron en el 31,70 % para los casos y 16,70 % para los controles (tabla 7, fig. 3).

Tabla 7. Comportamiento de las obturaciones deficientes según grupos

Grupo
Obturaciones deficientes
Total
No
No.
%
No.
%
No.
%
Control
50
83,30
10
16,70
60
100
Caso
41
68,30
19
31,70
60
100
Total
91
75,80
29
24,20
120
100

P = 0,043.

Fig. 3. Obturaciones deficientes.

La tabla 8 muestra el comportamiento de la caries dental para el grupo de casos y el control, con el 50 % en este último grupo.

Tabla 8. Comportamiento de la caries dental según grupos

Grupo
Caries dentales
Total
No
No.
%
No.
%
No.
%
Control
30
50,00
30
50,00
60
100
Caso
20
33,30
40
66,70
60
100
Total
50
41,70
70
58,30
120
100

P = 0,048.

Discusión

En la tabla 1 se muestra la distribución por sexo según los grupos, donde predomina el sexo masculino en los controles (51,70 %) y el sexo femenino en los casos (51,70 %).

Al analizar el comportamiento de la higiene bucal según los grupos (tabla 2) se pudo constatar que hubo un predominio de la higiene bucal deficiente en el grupo de estudio (100 %) y de forma general en el 75,80 %, con una relación estadísticamente significativa con respecto al grupo control (p = 0,000). Estos resultados son similares a los de la literatura consultada, donde numerosos autores han planteado que la higiene bucal es la clave para el éxito del tratamiento de la gingivitis, y que muchos de los fracasos del control de la enfermedad periodontal pueden atribuirse a la higiene inadecuada.35 En numerosas investigaciones se demuestra que la acumulación de placa por deficiente higiene bucal está fuertemente asociada con la enfermedad periodontal,20,36 comportándose esta como un importante factor de riesgo de la misma.

En la actualidad se ha hablado mucho acerca de los microorganismos presentes en la placa dentobacteriana y se ha planteado que el grado de infección puede desempeñar un importante papel en el desarrollo de la enfermedad periodontal, por lo que se considera como un importante factor de riesgo de la misma. Numerosas investigaciones acerca del tema han demostrado una correlación positiva entre microorganismos patógenos y enfermedad periodontal. Estos resultados pueden ser perfectamente comparados con los alcanzados en nuestro trabajo (tabla 3), donde se encontró una relación significativa (p = 0,05) entre los grupos caso y control en cuanto al grado de infección microbiana, donde predominó un alto grado de infección (46,70 %) en el grupo de estudio con respecto al grupo control (31,70 %).

Las enfermedades sistémicas han sido relacionadas con la enfermedad periodontal, pero no siempre están presentes en el desarrollo de esta. Se ha planteado que estas afecciones predisponen a los niños y adolescentes a padecer enfermedades del periodonto, y que a la inversa, la infección oral puede exacerbar a las enfermedades sistémicas.37 Existen enfermedades generales que irremediablemente conducen al hábito de respiración bucal, las cuales pueden estar relacionadas con el inicio o agravamiento de la enfermedad periodontal.38 Si se observa la tabla 4, donde se muestra el comportamiento de este hábito según los grupos, vemos de que a pesar de estar presente en un mayor porcentaje en el grupo de estudio (28,30 %), no hubo relación estadísticamente significativa con respecto al grupo control.

En la tabla 5 se muestra el comportamiento de las enfermedades sistémicas según los grupos. No existió una asociación significativa entre ellos, solo el 36,70 % de los pacientes encuestados presentaba estas enfermedades, entre las que predominaron las de tipo alérgicas. Se piensa que estos resultados tengan estrecha relación con lo encontrado en la literatura sobre el tema, donde se plantea que la enfermedad que mayor relación presenta con las periodontopatías es la diabetes mellitus,39-42 pues existe mayor prevalencia de enfermedades periodontales en los diabéticos que en los no diabéticos. Pero al realizarse nuestra investigación en niños, y al ser esta enfermedad poco prevalente en estas edades, no encontramos ningún caso.

De acuerdo con diversos estudios, el apiñamiento dental es una de las formas más comunes de maloclusión; ocurre en un alto porcentaje de los individuos y ha sido implicado como un factor etiológico importante en la enfermedad periodontal. Algunos autores indican que la malposición dental, como tal, no aumenta el deterioro periodontal, pero puede decrecer el efecto de las medidas de higiene oral. Con óptima higiene oral es poco probable encontrar relación entre malposición y enfermedad periodontal.

Estas consideraciones pueden relacionarse con los resultados obtenidos en nuestra investigación y que se muestran en la tabla 6, donde los pacientes con mayor porcentaje de apiñamiento (26,70 %) correspondieron al grupo con enfermedad periodontal, y el menor porcentaje (13,30 %) con el grupo control, donde se obtuvo una relación estadísticamente significativa (p = 0,05). Debe recordarse que el 100 % de los casos presentaron deficiente higiene bucal.

Muchos autores han planteado que las obturaciones deficientes contribuyen a una mayor acumulación de placa dentobacteriana y brindan un medio ideal para la colonización bacteriana. Se ha encontrado una asociación positiva entre obturaciones deficientes y enfermedad periodontal, hechos que pueden compararse con nuestros resultados, como se muestra en la tabla 7, donde el 31,70 % de los pacientes con enfermedad periodontal presentaron obturaciones deficientes, comparados con solo el 16,70 % de los pacientes del grupo control, lo que demuestra una correlación positiva entre ambos grupos (p = 0,043).

De igual forma, la caries dental se considera un factor de riesgo de las periodontopatías y su eliminación una forma de ayudar a la prevención de estas, 2 variables que se correlacionan positivamente en numerosas investigaciones. En la nuestra, se obtuvieron resultados similares (tabla 8), pues presentaron caries dentales el 66,70 % de los casos y el 50 % de los controles, lo que muestra una relación estadísticamente significativa (p = 0,048).


Anexo. Enfermedad periodontal

Variable
Tipo
Escala de calificación
Descripción

1. Higiene bucal

Cualitativa nominal dicotómica
Buena
Mala
Según índice de
Greer Vermillón modificado

2. Grado de infección microbiana

Cualitativa nominal dicotómica
Bajo
Alto
Según técnicas
microbiológicas
3. Respiración bucal Cualitativa nominal dicotómica

No
Si presentó o no respiración bucal
4. Apiñamiento Cualitativa nominal dicotómica

No
Si presentó o no apiñamiento según observación clínica
5. Obturaciones deficientes Cualitativa nominal dicotómica

No
Si presentó o no
obturaciones
deficientes según examen clínico
6. Enfermedades sistémicas Cualitativa nominal dicotómica

No
Según anamnesis
del paciente
7. Caries dental Cualitativa nominal dicotómica

No
Según examen clínico


Summary

In order to characterize the main risk factors associated with the periodontal disease, an analytical case control study was carried out in the municipality of Colón, province of Matanzas, during the academic courses 2000-2002, in a population of 2 995 children aged 9, 12 and 15. A randomized sample of approximately 50 % (P=0.50) was taken. They were divided into 60 cases and 60 controls. Those children carriers of the disease were considered as cases, and the sound as controls. It was determined that oral hygiene was nil in 100 %. Microbial infection was observed in a high percentage (46.70 %). Respiration by the mouth affected 28.30 % of the cases. The systemic diseases were found in 35 %, tooth- crowding in 26.70 and defecient fillings in 66.70 % of the cases.

Subject headings: PERIODONTAL DISEASES; RISK FACTORS; DENTAL CARE FOR CHILDREN.

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Recibido: 17 de enero del 2003. Aprobado: 12 de marzo del 2003.
Dra. Joany Duque de Estrada Riverón. Facultad de Estomatología. Ave. Salvador Allende y calle G, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Estomatología General Integral.
2 Especialista de II Grado en Administración de Salud. Magister en Salud Pública. Profesor Consultante de la Facultad de Estomatología.
3 Especialista de I Grado en Bioestadística y Administración de Salud. Profesora Adjunta de la Escuela de Salud Pública.
4 Especialista de I Grado en Microbiología. Profesora Instructora Adjunta de la Facultad de Ciencias Médicas de Matanzas.

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