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Artículos de revisión

Universidad FES Zaragoza, México

Injertos óseos. Una alternativa efectiva y actual para la reconstrucción del complejo cráneo-facial

CD. CMF. Sergio Soto Góngora1 y CD. Miriam Guadalupe Texis González2

Resumen

El empleo de injertos óseos como alternativa de reconstrucción de defectos óseos, ya sean congénitos u ocasionados como traumatismos, secuelas oncológicas e infecciosas, tienen como finalidad restablecer la integridad anatómica y funcional de una estructura alterada. Durante décadas, los investigadores se han dado a la tarea de encontrar en los injertos ciertas características que respondan a cada una de las necesidades de reconstrucción; este hecho a llevado a estudiar y comparar los beneficios de algunas estructuras óseas potencialmente donadoras, que incrementen las probabilidades de éxito del tratamiento y disminuyan considerablemente los posibles riesgos y complicaciones durante la toma del injerto. De igual manera, se han estudiado diversos materiales implantológicos, sin embargo, estos no poseen la capacidad natural de inducir el proceso de regeneración ósea, haciendo de ellos materiales inertes biocompatibles de "relleno", que no sustituyen las características de los injertos, pero utilizados conjuntamente si así se requiere, pueden mejorar los resultados. El presente trabajo plantea la utilización de injertos óseos como una alternativa viable, efectiva y actual en materia de reconstrucción.

Palabras clave: Injertos, injertos óseos, complejo cráneo-facial, huesos, cresta ilíaca, costilla

El primer indicio del empleo de injertos óseos para la reconstrucción de defectos óseos data de 1668, cuando Van Meekren trasplantó hueso heterólogo de un perro al hombre para restaurar un defecto en el cráneo. En 1809 Merrem, realizó el primer trasplante de injerto autólogo óseo con éxito. En 1878 Macewen, según se informa, trasplantó con éxito un hueso alogénico en humanos. En 1891 Bardenheur fue el primero en realizar un injerto de hueso autólogo a la mandíbula. En 1908, Payr describió el uso de trasplantes libres de tibia y costilla. En 1938 Orell produjo un material de injerto de hueso bovino por medio del uso de álcalis fuerte, y en 1942 Wilson, creó un banco de huesos usando técnicas de congelación.

De acuerdo con los resultados obtenidos de estas investigaciones, se realizó la clasificación actual de injertos de acuerdo con su origen y estructura, con el propósito de establecer algunas de sus características más importantes, que permitan al cirujano realizar la elección adecuada basado en las necesidades estructurales y funcionales requeridas. Según estos criterios, los injertos han sido clasificados en:

En cuanto a su estructura, los injertos óseos pueden ser: corticales y esponjosos; cada uno posee determinadas características y cualidades. La estructura cortical produce un buen relleno mecánico debido a su composición, ya que se puede adaptar y contornear fácilmente. Para su óptima función debe ser correctamente fijado al lecho receptor, por medio de placas o tornillos a presión; la estructura esponjosa se fusiona más rápidamente al lecho receptor debido a que los grandes espacios abiertos que presenta, permiten una rápida revascularización propiciando la neoformación ósea; sin embargo, tiene ciertas limitantes, ya que no tiene suficiente resistencia mecánica para tolerar tensiones en defectos de gran tamaño. Es por ello que la unión natural de una lámina cortical y esponjosa proporcionan mejores resultados colocando la porción trabecular contra el huésped y la cortical hacia la superficie externa. Sin embargo, se han considerado otras variedades de injertos óseos, tales como: médula, partículas, y pasta de hueso, entre otros.

Los injertos óseos son los únicos que tienen la particularidad de inducir de manera natural el proceso de regeneración ósea, que ocurre a partir de estos 3 mecanismos básicos:

Las 3 fases (osteogénesis, osteoinducción y osteoconducción), ocurren simultáneamente siempre y cuando se trate de un injerto autólogo trabecular, cortico-trabecular o cortical. El hueso trabecular induce el proceso de osteogénesis. El cortico-trabecular además de ser útil para la reconstrucción anatómica, provee la mayor parte de la proteína osteogénica, de gran importancia en la segunda fase de la cicatrización ósea. La cortical sola como injerto provee una estructura muy resistente, para su cicatrización se da únicamente la fase de osteoconducción, además puede actuar como barrera de invasión del tejido blando, comportándose de manera similar a una membrana microporosa utilizada para la regeneración ósea guiada. 5,7

El rechazo inmunológico, representa un problema común y latente principalmente con aloinjertos y xenoinjertos; es el resultado de la reacción celular del huésped a los antígenos trasplantados. Los antígenos responsables de este rechazo son los pertenecientes al sistema del antígeno de histocompatibilidad mayor. Sin embargo, el empleo de algunos métodos pueden prolongar la supervivencia del injerto, como el tratamiento con inmunosupresores, que se ha convertido en una necesidad práctica en todas las combinaciones donante-receptor. En la actualidad se utilizan como agentes inmunosupresores la azatioprina, los corticosteroides, la ciclosporina, las globulinas antilinfocitarias y los anticuerpos mononucleares anti-células T.

A pesar de que la inmunosupresión ha permitido lograr grandes avances en la supervivencia de los injertos, también tiene grandes contratiempos, ya que aumenta la sensibilidad a las infecciones oportunistas provocadas por hongos, virus y otros microorganismos.8 Es por ello que la similitud genética entre el receptor y el donador de un tejido trasplantado, parece ser el principal factor responsable del éxito del injerto. Tal es el caso del isoinjerto, pero principalmente del autoinjerto, por ello este último es considerado como el injerto idóneo de reconstrucción de primera elección, ya que cumple con los siguientes criterios:

Además, con el objetivo de incrementar las probabilidades de éxito del injerto, es necesario realizar un manejo adecuado durante la toma del injerto, así como una cuidadosa manipulación extracorpórea del mismo, a manera de incrementar la viabilidad de las células osteogénicas supervivientes, para lo cual es conveniente:

La elección del sitio donador debe realizarse tomando en cuenta algunos factores importantes como: el tamaño del injerto requerido, el tipo de estructura ósea adecuada, la conformación anatómica, la cicatriz del sitio donador, el acceso al sitio donador, los posibles inconvenientes, complicaciones y secuelas del sitio donador y la habilidad del cirujano, entre otros. Actualmente el manejo de diferentes regiones potencialmente donadoras, facilita la toma del injerto y la reconstrucción anatómica. En este trabajo se propone el empleo de injertos tomados de: costilla, cresta ilíaca, calota, diáfisis tibial, radio, maxilar (tuberosidad, espina nasal anterior y pared anterior del seno maxilar), mandíbula (cuerpo, rama y sínfisis mentoniana).

A continuación se mencionaran algunas de las características, beneficios y posibles complicaciones de cada una de las regiones anteriormente citadas, dejando al criterio del cirujano la técnica y empleo de los injertos óseos en materia de reconstrucción. Por otra parte, algunos autores refieren que "las zonas donantes de injertos óseos más empleadas en cirugía craneofacial son: calota craneal, cresta ilíaca y costilla".4

Injerto óseo costal

La toma de injerto costal ha sido el sitio de mayor elección durante décadas; su principal ventaja radica en que se pueden obtener grandes bloques cortico-esponjosos de hasta 10 a 15cm, además su gran maleabilidad lo hace fácilmente adaptable a las complejas formas del esqueleto craneofacial, en tanto que su principal desventaja es la gran reabsorción que sufre el injerto según se reporta en algunas investigaciones, además de las posibles complicaciones operatorias y posoperatorias, como el neumotórax, dolor pleurítico y depresiones en el tórax, entre otras.4

Toma de injerto costal

         

Fig. 1. Diseño de la incisión.                Fig. 2. Incisión.

Fig. 3. Disección y exposición de la séptima costilla.      

Fig. 4. Injerto costal.

Fig. 5 Sutura.

Injerto óseo de cresta ilíaca

Según la experiencia de diversos autores que han utilizado varios tipos de injertos óseos como el de calota, clavícula, costilla y cresta ilíaca, refieren que éste último es el que tiene mejores resultados e integración.12,13

Existen diferentes técnicas para la obtención de injerto de cresta ilíaca (toma de espina ilíaca anterior superior, toma de partículas de médula y toma ilíaca de espesor total). Estas dependen del tipo de estructura ósea que se pretenda obtener, como bloques cortico-esponjosos de 12 a 14 cm, hasta grandes cantidades de médula ósea (50 cc), que pueden ser utilizadas para aumentar contornos, estabilizar hendiduras, obturar grietas alveolares, así como reconstruir diversos defectos óseos. Entre las posibles complicaciones posquirúrgicas que se pueden presentar están: dolor, dificultad para caminar, parestesia temporal o permanente del nervio femoral cutáneo, defectos del contorno de la cresta, íleo paralítico, entre otros. Para ello es necesario tomar en cuenta algunas consideraciones durante la toma del injerto como: evitar lesionar el nervio femoral cutáneo, por lo que la incisión debe realizarse hacia un lado y oblicuamente con respecto a la cresta ilíaca, además si el borde de la cresta no es necesaria para la reconstrucción, se utiliza un segmento por debajo de la cresta, abordando la parte medial del hueso.2,4,11,12,14,15

La siguiente técnica ilustra la toma de injerto de la espina ilíaca anterior superior.

Toma de injerto de cresta ilíaca

      

Fig. 6. Incisión.

Fig. 7. Disección.

 

Fig. 8.

Fig.9. Extracción de hueso esponjoso.

  

                Fig. 10.                           Fig. 11. Tablas corticales.

Fig. 12. Sutura por planos.

Injerto óseo de calota craneal

"Actualmente los injertos de hueso autógeno tomados de la bóveda craneana se han convertido en los más solicitados en cirugía craneofacial".16 La extracción de hueso parietal u occipital de espesor total o parcial, han constituido un injerto de excelente calidad para un gran número de procedimientos reconstructivos del complejo craneofacial, debido a que los injertos de origen membranoso, han demostrado clínica y experimentalmente tener un índice de reabsorción muy por debajo de su homólogo endocondral, manteniendo así el volumen inicial del injerto. Los injertos craneales de espesor total deben tomarse en colaboración con un neurocirujano.2,4,14,16,17

Algunas ventajas adicionales de esta zona son la ausencia de dolores posoperatorios (en relación con la toma de cresta ilíaca o de costilla), además la cicatriz queda oculta por el pelo; la principal desventaja del injerto es la dificultad de modelarlo debido a su gran componente cortical. Tessier ha propuesto para esto conservar el periostio en su cara externa, para que sirva de soporte a las microfracturas que se producen al contornear estos injertos. Las complicaciones posibles son: hematoma epidural o subdural, seroma, fístula del líquido cefalorraquídeo, daño cerebral, dehiscencia de la herida, rasgadura de la duramadre, hemorragia aracnoidea e infección de la herida.4,14

Según algunos estudios experimentales realizados por Díaz Fernández y colaboradores, demostraron que con el método de extracción del injerto con división in situ, se ofrecieron mejores posibilidades de reconstrucción en cuanto a forma, volumen y flexibilidad, por lo que se recomienda en defectos pequeños y medianos sobre todo en la región frontal y áreas adyacentes, en donde el contorno y la simetría son los 2 aspectos fundamentales que se deben conseguir.

Toma de injerto de calota craneal

    

Figs. 13 y 14. Preoperatorio, región parieto-occipital.

                                

Fig. 15. Incisión y disección.                                Fig. 16. Osteotomía.

                                          

  Fig. 17. Extracción del injerto de espesor parcial.        Fig. 18. Lecho quirúrgico, cortical interna.

               

                        Fig. 19. Injerto cortical de espesor parcial.              Fig. 20. Sutura.

Injerto óseo de diáfisis tibial

La tibia es el segundo hueso más largo del cuerpo, localizado en la cara interna de la pierna, se articula con el fémur, peroné y talón. Entre las principales ventajas que ofrece esta zona donadora, son la extracción del injerto bajo anestesia regional, pudiendo obtener bloques de hueso cortico-esponjoso con acceso al canal médular; su exéresis no condiciona trastornos funcionales si se conservan de 5 a 8 cm proximales en cada uno de sus extremos, para estabilizar tanto la rodilla como el tobillo, se pueden transferir de 20 a 25 cm de hueso cortical.17

Toma de injerto de diáfisis tibial

Fig. 21. Incisión.

        

Fig. 22. Osteotomía.                                Fig.23. Delimitación del injerto.

            

                      Fig. 24. Extracción del injerto.                         Fig. 25. Sutura.

Injerto óseo radial

Es un hueso largo del antebrazo, se encuentra dispuesto paralelamente al cúbito; su extremidad proximal es pequeña y forma parte de la articulación del codo, en tanto el extremo distal es grande y forma parte de la articulación de la muñeca. De esta región se puede obtener un bloque cortico-esponjoso de hasta 8 cm con acceso al canal medular (fig. 26).

 

Toma de injerto radial

              

                                 Fig. 26. Preoperatorio.                                Fig. 27. Incisión.

                    

                Fig. 28. Músculo extensor de la muñeca y los dedos.    Fig. 29. Disección de tejidos.

         

Fig. 30. Osteotomías.                 Fig. 31. Ostectomía.

                        

                      Fig. 32. Exposición del injerto cortical y medular.         Fig. 33. Sutura por planos.

Injerto óseo mandibular (rama)

El injerto de rama mandibular es ideal para la reconstrucción de defectos óseos de pequeño tamaño. De esta zona se pueden obtener láminas de hueso cortical y esponjoso de hasta 2,5 cm. Su empleo ofrece grandes ventajas, ya que no deja cicatriz externa, conserva las estructuras vitales de la zona, no altera la función muscular ni articular y el acceso permite una visión amplia (figs. 34 y 35).18

Este procedimiento debe llevarse a cabo de acuerdo con los tiempos quirúrgicos representados en las figuras 34-37, previa asepsia, antisepsia y anestesia regional.

     

Fig. 34 y 35. Previo diseño del injerto.

          

Fig. 36. Incisión y disección.                Fig. 37. Osteotomías.

        

Fig. 38. Extracción del injerto.                Fig. 39. Injerto córtico-esponjoso.

Conclusiones

Indudablemente los injertos óseos, y de estos, principalmente los autoinjertos, ofrecen grandes y mayores beneficios comparados con materiales implantológicos (aloplásticos, biocerámicos, polímeros, composites, entre otros) empleados para la reconstrucción de defectos óseos del complejo cráneo-facial. Las regiones potencialmente donadoras (costilla, cresta ilíaca, calota craneal, radio, diáfisis tibial, mandíbula, maxilar, entre otros), proporcionan al cirujano un tipo de injerto idóneo para cada necesidad de reconstrucción, por lo que se deja a criterio de este su elección y utilización.

Summary

BONE GRAFTS. AN EFFECTIVE AND CURRENT ALTERNATIVE FOR THE RECONSTRUCTION OF THE CRANIOFACIAL COMPLEX

The use of bone grafts as an alternative to reconstruct osteal congenital or caused defects, such as traumatisms, oncological and infectious sequelae, is aimed at restoring the anatomical and functional integrity of an altered structure. During decades, investigators have tried to find in grafts certain characteristics that response to each of the reconstruction needs. This fact has led to the study and comparison of the benefits of some osteal structures that are potential donors and may increase the chances of success and considerably reduce the possible risks and complications during the graft taking. Likewise, diverse implantation materials have been studied, but they do not have the natural capacity to induce the osteal regeneration process, which makes them inert biocompatible "filling" materials that do not substitute the characteristics of the grafts, but they can improve the results if they are used together. The present paper recommends the use of bone grafts as a viable, effective and current alternative as regards reconstruction.

Key words: Grafts, bone grafts, craniofacial complex, bones, iliac crest, rib.

Referencias bibliográficas

  1. Betts N, Fonseca R. Allogenic grafting of dentoalveolar clefts. Oral Maxilofac Clinic North 1991;3(3): 122.
  2. Mendoza Herrera DC. Injertos óseos alveolares (Internet) 2000 (fecha de acceso 09 de abril del 2003); 197: 1-5. Disponible en: http://www.encolombia.com/ortopedivol197-revision10-2.hmt
  3. William B I. Actualizaciones en cirugía bucal. Vol. II. Argentina: Editorial;1981.
  4. Raspall G. Cirugía maxilofacial. Madrid : Panamericana; 1997.
  5. Misch CE, Diets F. Bone-grafting materials in implant dentistry. Implant Dent 1993; 3(2):158-67.
  6. Bowen Antolín A, Benet Iranzo F, Carmona Rodríguez J, Mallagray Martínez R, Ortega López J, González de la Vega, Pomar A. Técnicas quirúrgicas avanzadas para la regeneración ósea en implantología. Dent Dig (Internet) Mayo 2002 (fecha de acceso 09 de abril del 2003); (128): 1-6. Disponible en: http://www.gacetadental.com/foyci
  7. Arteaga Ortiz H, Martínez Bravo J, Martínez Echevarría H, Ortega Arteaga V. Regeneración ósea guiada en implantes oseointegrados con injerto óseo autólogo y membrana de polietrafluoretileno expandido de uso en plomería. Rev ADM 2000; LVII (5):165 -74.
  8. Robbins SL . Cotran RS. Patología estructural y funcional. 2ª ed. México: Interamericana; 1998.
  9. Christmann EF. Técnica quirúrgica. Argentina: El Ateneo; 1987.
  10. Geneser Finn. Histología. 3ª ed. México: Panamericana; 2003.
  11. Lore John M. Cirugía de cabeza y cuello. 3 ed. Argentina: Panamericana; 1990.
  12. Kimura Fujikami T, Gutiérrez Acuña AP. Reconstrucción mandibular. Rev ADM 1994; LI (4): 226-32.
  13. Richter M. Two rare tumors of the mandible. Renoval and reconstruction. Acta Stomatol Belg 1989;. 86(4): 265-74.
  14. Kaban L. Cirugía bucal y maxilofacial en niños. México: Interamericana Mc Graw-Hill; 1992.
  15. Moreno Delgado M. Reporte clínico de cirugía de elevación sinusal bilateral con hueso esponjoso de cresta iliaca, preparatoria para el transplante de los gérmenes de los terceros molares superiores, a un lecho óseo neoformado. Rev ADM 1999; Vol. LVI (1): 12-17.
  16. Díaz Fernández JM, Rodríguez Román L. Caracterización del injerto parietal. Rev. Cubana Cir. 1996; 35(2):1-4.
  17. Piccò Díaz I, López Haro, Herrera Pineda. Reconstrucción maxilar con injerto de calota e implantes dentales. Rev ADM 2001; LVIII(6): 229-32.
  18. Palacios Gómez A. Técnicas quirúrgicas de cabeza y cuello. México: Interamericana;1967.

Recibido: 24 de febrero de 2004. Aprobado: 12 de junio de 2004.
CD. CMF. Sergio Soto Góngora.

1Académico del área de cirugía bucal en la FES-Zaragoza UNAM.
2Cirujano Dentista egresada de la FES-Zaragoza UNAM.

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