ARTÍCULO ORIGINAL

 

Estudio cefalométrico del hueso hioides en niños respiradores bucales de 11años (I parte)

 

Cephalometric study of the hyoid bone in mouth-breathing children aged 11 (first part)

 

 

Dr. Dariel Carulla MartínezI; Dr. Desiderio Espinosa QuirosII; Dra. Tania Mesa LevyIII

I Especialista de I grado de Anatomía Humana. Instructor. Departamento de Morfofisiología de la Facultad de Estomatología de La Habana, Cuba.
II Especiliasta de II grado de Anatomía Humana. Profesor Auxiliar. Departamento de Anatomía Humana del ICBP "Victoria de Girón", La Habana, Cuba.
III Especialista de I grado de Anatomía Humana. Asistente. Departamento de Morfofisiología de la Facultad de Estomatología de La Habana, Cuba

 

 


RESUMEN

Objetivo: El presente trabajo se realizó con el propósito de describir el comportamiento de la posición del hueso hioides, en niños respiradores bucales y no respiradores bucales.
Métodos: Se recogieron historias clínicas de 60 pacientes con edad de 11 años que acudieron a la consulta de Ortodoncia en el área de salud de la Facultad de Estomatología y nos propusimos comparar desde el punto de vista cefalométrico a un grupo de pacientes respiradores bucales, con el objetivo de determinar si existían diferencias en el comportamiento de la posición del hioides con ciertas variables cefalométricas (lineales y angulares), con respecto a pacientes no respiradores bucales (controles). Para cada una de las mediciones se calculó la media y la desviación estándar. Para determinar la posible diferencia de las mediciones para muestras independientes se realizó Prueba de t de Student para muestras independientes o su equivalente no paramétrico (Mann- Whitney y Kolmogorov- Smirnov). En todas las pruebas de hipótesis se utilizó un nivel de significación del 5 %.
Resultados: El mayor número de pacientes se encuentra entre los rangos de 30-35 mm. Los valores y la frecuencia de las variables H-C3 y H-PPF tienen una distribución similar tanto en el grupo de Control como en el Grupo Respirador Bucal. La variable Gn-H muestra su mayor frecuencia en el rango de 40-45 mm.
Conclusiones: Se encontró una resistencia de los músculos constrictor medio de la faringe, estilohioideo y vientre posterior del digástrico y del ligamento estilohioideo al traslado del hioides en sentido anterior, resistencia que ejercen los músculos milohioideo, genihioideo y vientre anterior digástrico en los respiradores bucales (descenso del hueso).

Palabras clave: Hioides, cefalometría, vías aéreas superiores.


ABSTRACT

OBJECTIVE: this paper is aimed at describing the behavior of the position of the hyoid bone in mouth- and non-mouth breathing children.
METHODS: the medical histories of 60 patients aged 11 that were seen at the Orthodontics Department in the health area of the Faculty of Stomatology were collected to compare from the cephalometric point of view a group of mouth-breathing patients in order to determine if there were differences in the behavior of the position of the hyoid bone with certain cephalometric variables (linear and angular) with respect to non-mouth breathing patients (controls). The mean and standard deviation were calculated for each of the measurements. To determine the possible difference of the measurements for independent samples, the Student's t test for independent samples or their non-parametric equivalent (Mann- Whitney y Kolmogorov- Smirnov) was conducted. A significance level of 5 % was used in all the hypothesis tests.
RESULTS: Most of the patients are in the range 30-35 mm. The values and the frequency of variables H-C3 y H-PPF have a similar distribution both in the control group and in the mouth-breathing group. The variable Gn-H shows its higher frequency in the range 40-45 mm.
CONCLUSIONS: It was observed a resistance of the middle constrictor muscles of the pharynx, stylohyoid and posterior belly of the digastric and of the stylohyoid ligament to the transfer of the hyoid in the anterior sense. This resistance is exerted by the mylohyoid, geniohyoid and digastric anterior belly muscles in the mouth breathing children (descent of the bone).

Key words: Hyoid, cephalometry, upper airways.


 

 

INTRODUCCIÓN

El crecimiento y desarrollo cráneo-facial ha recibido la atención de diversos autores, ya que los huesos agrupados en esta área conforman las paredes de las cavidades y las fosas, que alojan en su interior tejidos blandos con significado funcional, las cuales en los niños comprometidos entre las edades de 6 y 12 años tienen su mayor desarrollo. Debido a ello, la influencia de la respiración bucal ya sea por hábito u otra causa puede conllevar al freno de este crecimiento. Se hace necesario entonces, el estudio de las características físicas de la población infantil cubana que presenta este hábito, como utilidad en la especialidad de Ortodoncia, para el diagnóstico, pronóstico y tratamiento, teniendo en cuenta el crecimiento y desarrollo del macizo cráneo-facial. En estas edades no sólo tienen mejor adaptación para la corrección de la posición dentaria, sino también, de posiciones inadecuadas de la cabeza y del cuello que pueden llevar a otras afecciones crónicas, como ronquidos y apneicos en adultos, problemas que van incrementándose con interés social en la población cubana. Estos datos fueron recogidos por la Dra. Odette Camacho en el 2003, en su Tesis para optar por el título de Especialista de I Grado en Ortodoncia con el tema Epidemiología de la Respiración Bucal en niños de círculos infantiles de la provincia de Ciudad de La Habana.

El hueso hioides pertenece al aparato hioideo del hombre, que representa un vestigio muy reducido del esqueleto visceral de los peces. 1 Una de sus características es la movilidad. Esta propiedad ha sido sugerida como respuesta fisiológica a los requerimientos funcionales de la deglución, la respiración y la fonoarticulación, 2,3 ya que constituye el esqueleto de la lengua y controla las funciones linguales debido a las inserciones del músculo hiogloso. Además, por la suspensión de los procesos estiloideos de los huesos temporales mediante los ligamentos estilohioideos y la posible contracción continua de los músculos que en este se insertan. La carga de trabajo puede presentarse exclusivamente en la mandíbula en sentido distal y de apertura, para que el hioides no varíe su posición antero-posterior. 4 El hueso hioides también participa en el sostén de la vía aérea, provocando la tensión de la fascia cervical, disminuyendo la succión interna de las partes blandas e impidiendo la compresión de grandes vasos y los pulmones en su parte apical. 2

Existen dos grupos musculares que realizan funciones concomitantes con el hueso hioides: los suprahioideos (milohioideo, genihioideo, digástrico, estilohioideo) y los infrahioideos (esternohioideo, omohioideo, tirohioideo). Todos estos músculos dependen del hueso y de su relación con la cintura escapular y la porción anterior de la región cervical de la columna vertebral para la función normal. A su vez, el hueso desempeña un papel preponderante en la determinación de la curvatura de la lordosis cervical. Los suprahioideos en general tienen acción directa del control de la dinámica mandibular, no sólo en el descenso de esta, monitorean el resto de las acciones controlando los elevadores y propulsores mandibulares, como verdaderas arriendas de control de la dinámica. Esta acción sólo la puede hacer si se encuentran en buena plataforma sobre el hioides, siempre y cuando los músculos infrahioideos tengan a su vez, función estabilizadora del hioides, y se puede observar en una posición postural ortostática, cuando la cabeza depende de las fuerzas musculares equivalentes antero posteriores. 5 Otra de las características del hueso hioides es que juega un papel importante y activo en la realización del delicado balance postural entre la cabeza y la columna vertebral. 5

La posición del hioides es un reflejo de la tensión relativa de los músculos, ligamentos y la unión de la fascia a este. Su triángulo cefalométrico permite valorar la postura del hueso en tres direcciones, lo cual debe ser tomado en cuenta. Diversas manifestaciones pueden ser observadas al presentarse la ausencia de este hueso o alguna anomalía durante el proceso de crecimiento y desarrollo, como fracturas causadas por traumatismos. 6, 7

Nuestro objetivo en este trabajo es describir el comportamiento de la posición del hueso hioides, en niños respiradores bucales y no respiradores bucales.

 

MÉTODOS

El estudio se conformó con historias clínicas de 60 pacientes con edad de 11 años que acudieron a la consulta de Ortodoncia en el área de salud de la Facultad de Estomatología, del municipio Plaza, durante el primer semestre de 2005. Estas historias se organizaron en grupos de 30 respiradores bucales y 30 no respiradores bucales (controles).

Para el estudio del comportamiento de la posición del hioides en la muestra se utilizaron:

 

- Puntos cefalométricos:

C3, Gnation (Gn), Gonión (Go), Hioides (H), Hioides inferior (Hi), Orbitario (Or), Porio (Po), Pared Posterior Faríngea (PPF).

- Planos cefalométricos:

Plano Gn-C3, Plano de Frankfurt, Plano hioideo (PH), Plano mandibular.

Para la determinación de las variables de posición del hueso hioides:

1. Distancia H-H': Se determinó con una regla milimetrada al trazar una perpendicular desde la posición de H hasta el plano Gn_C3 y a la proyección de H se denominó H'. Representa la posición vertical lineal con respecto al plano Gn-C3. Si la proyección se encontraba por encima del plano Gn_C3, el valor se considera positivo y si estaba por debajo del mismo, negativo.

2. Distancia Gn-H': Se determinó con una regla milimetrada sobre el plano Gn-C3 desde Gn hasta H' en dirección anterior. Su valor promedio es 36,83 mm. (± 5,8).

3. Distancia H'-C3: Se determinó con una regla milimetrada sobre el plano Gn_C3 desde H' hasta C3 en dirección posterior. Su valor promedio es 31,76 mm (± 2,9). Representa, junto con el segmento anterior, la posición antero posterior del hioides.

4. Distancia H-PPF: Distancia que se midió con una regla milimetrada entre los puntos H y el punto por donde se intercepta de manera perpendicular a la PPF. En muchos casos el trazado coincide con el segmento que une al punto S con el punto C3, que se encuentra a pocos milímetros por delante. En caso que no coincidiera con el segmento se prolonga este, hasta que se interceptara de manera perpendicular. Representa la distancia existente entre el hioides y la columna vertebral.

5. Ángulo Gn-C3-PH: Se midió utilizando un semicírculo en la intersección del plano hioideo (PH) y el plano Gn_C3. Representa la angulación del hioides con respecto al plano Gn-C3.

6. Ángulo C3-Gn-H: Se midió empleando un semicírculo en la intersección del plano Gn-C3 con el segmento que une a los puntos H y Gn. Representa la posición vertical angular con respecto al plano Gn-C3. Si la angulación se encontraba por encima del plano Gn_C3, el valor se considera positivo y si estaba por debajo, negativo.

7. Ángulo C3-Gn-Go: Se midió empleando un semicírculo en la intersección del plano mandibular con el plano Gn-C3. Representa el ángulo de relación del plano mandibular con el plano Gn-C3.

8. Ángulo Frankfurt-PH: Se midió con un semicírculo en la intersección entre el plano hioideo (PH) y el plano de Frankfurt. Representa el ángulo de relación del plano hioideo con el plano horizontal.

RESULTADOS

Para el procesamiento de los datos se utilizó el programa estadístico SPSS para Windows, versión 11.5. Para cada una de las mediciones se calculó la media y la desviación estándar. Para determinar la posible diferencia de las mediciones para muestras independientes se realizó Prueba de t de Student para muestras independientes o su equivalente no paramétrico (Mann- Whitney y Kolmogorov- Smirnov). En todas las pruebas de hipótesis se utilizó un nivel de significación del 5 %.

Los resultados se muestran en gráficos de distribución por frecuencias, medias (X) y desviación estándar (DE) de las variables: posición del hueso hioides, crecimiento maxilar y mandibular y ángulos cérvico-basio-hioideos; así como a los espacios suboccipital y aéreo posterior inferior. También, se presenta una tabla con los resultados de la matriz de correlación entre dichas variables para describir las diferencias entre los grupos Control (0) y Respirador Bucal (1).

La figura 1 representa la distribución de la frecuencia de las medidas lineales de las variables que caracterizan la posición del hueso hioides con respecto a los grupos Control (0) y Respirador Bucal (1) en 7 rangos. En Gn-H y en H-PPF encontramos 1 paciente respirador bucal en el rango menor de 25 mm. En el rango 25-30 mm, observamos en Gn-H, 3 pacientes respiradores bucales; en H-C3, 8 pacientes, distribuidos de igual forma en ambos grupos; en H-PPF 10 pacientes: 6 controles y 4 respiradores bucales. El rango 30_35 mm tiene en Gn-H, 7 pacientes: 5 controles y 2 respiradores bucales; en H-C3 32 pacientes: 13 controles y 19 respiradores bucales y en H-PPF, 34 pacientes: 16 controles y 18 respiradores bucales. El intervalo de 35-40 mm tiene en Gn-H 11 pacientes: 5 controles y 6 respiradores bucales; en H-C3, 12 pacientes: 7 controles y 5 respiradores bucales; y en H-PPF 14 pacientes, de los cuales 8 son controles y 6 son respiradores. En el rango 40-45 mm existen, en Gn-H 22 pacientes: 9 controles y 13 respiradores bucales; en H-C3, 5 pacientes: 4 controles y 1 respirador bucal; y en H-PPF solamente 1 respirador bucal. En el intervalo 45-50 mm hay en Gn-H 10 pacientes, 8 controles y 2 respiradores bucales; y en H-C3 tiene 3 pacientes, de los cuales 2 son controles y 1 es respirador bucal. En el último rango hay distribuidos 6 pacientes en Gn-H, de manera equitativa en ambos grupos: 3 y 3.

La figura 2 representa la distribución de la frecuencia de las variables de posición vertical del hueso hioides en 7 rangos de valores para comparar los grupos Control (0) y Respirador bucal (1). En el rango de valores menores de -15 encontramos en C3-Gn-H, 1 paciente control. En el rango -15 a -10, observamos en H-H' 3 pacientes: 2 controles y 1 respirador bucal y en C3-Gn-H, 5 pacientes: 2 controles y 3 respiradores bucales. En el rango -10 a -5, H -H', 10 pacientes: 3 controles y 7 respiradores bucales y C3-Gn-H, 6 pacientes: 2 controles y 4 respiradores bucales. En el intervalo de -5 a 0 existen en H-H', 14 pacientes, de ellos 5 controles y 9 respiradores bucales y en C3-Gn-H 10 pacientes distribuidos de manera equitativa en ambos grupos (5 y 5). En el rango 0-5 hay en H-H', 21 pacientes: 12 controles y 9 respiradores bucales y en C3-Gn-H, 17 pacientes: 9 controles y 8 respiradores bucales. El intervalo 5-10 tiene en H-H' 12 pacientes: 8 controles y 4 respiradores bucales y en C3-Gn-H 19 pacientes: 11 controles y 8 respiradores bucales. En cada uno de los últimos rangos existe en C3-Gn- H, 1 paciente respirador bucal.

La figura 3 representa la distribución de la frecuencia de las variables de la posición angular del hueso hioides y del plano mandibular en 9 rangos para la comparación de los grupos de Control (0) y Respirador Bucal (1). En el rango de valores menores de 10º encontramos en C3-Gn-Go, 3 pacientes: 1 control y 2 respiradores bucales. En el rango de 10 a 15º hay en C3-Gn-PH, 4 pacientes: 1 control y 3 respiradores bucales; en C3-Gn-Go 6 pacientes: 4 controles y 2 respiradores bucales; en H-PPF 10 pacientes: 6 controles y 4 respiradores bucales y en Frankfurt-PH, 1 paciente control. En el rango 15_20º, C3-Gn-PH tiene 11 pacientes: 6 controles y 5 respiradores bucales; en C3-Gn-Go hay 24 pacientes: 10 controles y 14 respiradores bucales y en Frankfurt-PH solamente se encuentra 1 paciente respirador bucal. En el intervalo de 20-25º existen en C3-Gn-PH 12 pacientes: 7 controles y 5 respiradores bucales, en C3-Gn-Go, 16 pacientes equitativamente distribuidos en ambos grupos (8 y 8), al igual que Frankfurt-PH que presenta 8 pacientes (4 y 4). En el rango 25-30º, C3-Gn-PH y Frankfurt-PH contienen 18 y 10 pacientes respectivamente, distribuidos en partes iguales entre los 2 grupos y C3-Gn-Go,10 pacientes: 6 controles y 4 respiradores bucales. El intervalo 30-35º presenta en C3-Gn-PH, 9 pacientes: 5 controles y 4 respiradores bucales; en C3-Gn-Go sólo hay 1 control y en Frankfurt-PH existen 22 pacientes: 12 controles y 10 respiradores bucales. En el intervalo 35-40º tenemos a C3-Gn-PH y a Frankfurt-PH con 4 y 8 pacientes, distribuidos equitativamente en ambos grupos. En el rango 40-45º existen en C3-Gn-PH 2 pacientes respiradores bucales; y en Frankfurt-PH 6 pacientes, divididos entre los grupos en partes iguales (3 y 3). En el rango de valores mayores de 45º, sólo hay en Frankfurt-PH 4 pacientes: 1 control y 3 respiradores bucales.

En la figura 4 se representa la distribución de las medias y desviación estándar de las variables de posición del hueso hioides en los grupos Control (0) y Respirador Bucal (1). Como se puede observar, en el grupo correspondiente a los respiradores bucales las mediciones Gn-H, H-C3, H-H' y C3-Gn-Go, son inferiores con relación a las obtenidas en el grupo de los controles siendo significativas (p = 0,05) en el caso de las variables H-H'. Las medias de las variables C3-Gn-H y Frankfurt-PH en el grupo de los respiradores bucales son superiores con respecto al grupo de los controles, siendo significativa (p = 0,05) en el caso de C3-Gn-H.

En la figura 5 se observa la distribución de las medias y desviación estándar de las variables de posición del hioides según la división esqueletal. Se hicieron dos gráficos para representar las Clase Esqueletal I (gráfico 13 A) y la Clase Esqueletal II (gráfico 13 B) para la comparación. Se encontró que los valores de las medias en Gn-H', H'-C3, C3-Gn-PH, Frankfurt-PH y H-PPF de la clase esqueletal I tienen la distribución de sus medias similares o algo mayores a la distribución de las medias de la clase esqueletal II, excepto H-H' y C3-Gn-H donde la distribución es nula en la Clase I, debido a la cercanía que tiene el hioides al plano Gn-C3 y contrario a lo esperado, observamos que en la Clase II, las medias tienen una distribución por encima de 0 (figura 6).

 

DISCUSIÓN

En la figura 1 se puede observar que el mayor número de pacientes se encuentra entre los rangos de 30-35 mm, debido a que la máxima frecuencia de H-C3 y H-PPF se encuentra en este rango de valores normales. Los valores y la frecuencia de las variables H-C3 y H-PPF tienen una distribución similar tanto en el grupo de Control como en el Grupo Respirador Bucal por la relación que tienen ambas con el hueso hioides y la columna vertebral, ya que la pared posterior de la faringe está sustentada por la fascia prevertebral o profunda. La variable Gn-H muestra su mayor frecuencia en el rango de 40-45 mm alejándose de los valores normales que asume Lorenz y col. en el 2000 8. El grupo de Respiradores Bucales se comporta de la misma forma predominando sobre el grupo de Control por lo que se puede deducir que estos resultados son una expresión del equilibrio muscular, entre la resistencia de los músculos constrictor medio de la faringe, estilohioideo y vientre posterior del digástrico; y del ligamento estilohioideo al traslado del hioides en sentido anterior, resistencia que ejercen los músculos milohioideo, genihioideo y vientre anterior digástrico en los respiradores bucales, ya que los valores de H'- C3 varían poco con relación a los valores Gn-H' en ambos grupos. También podemos decir, que los músculos milohioideo, genihioideo y vientre anterior del digástrico suelen alongarse ante la resistencia al traslado anterior del hueso hioides por los músculos y ligamento antes mencionados en los respiradores bucales.

En la figura 2 se observa que en el grupo Respirador Bucal H-H' y C3-Gn-H tienen mayor distribución y frecuencia cuando sus valores están por debajo de 0, con respecto al grupo Control, el cual, tiene mayor frecuencia y distribución cuando los valores están por encima de 0. Estos resultados muestran que en los respiradores bucales hubo una baja posición del hueso hioides con relación al plano Gn-C3, resultado similar al de la Dra. Mesa en su Tesis para optar por el título de Especialista de I Grado en Anatomía Humana (Evaluación Cefalométrica de la mandíbula y del hueso hioides en sujetos roncadores) en 1997, pero en pacientes adultos roncadores que son respiradores bucales nocturnos, con respecto al plano mandibular. El comportamiento de estas variables siguiendo lo informado en la poca bibliografía disponible sobre el tema, es que al relacionarse mutuamente estas variables con el plano Gn-C3 y a la vez este con el plano mandibular (Go-Gn), la posición vertical del hueso hioides depende de la posición de la mandíbula y de su crecimiento antero posterior.

Los resultados de la figura 3 muestran que las variables de posición angular del hueso hioides, C3-Gn-PH y Frankfurt-PH, se distribuyen de manera muy similar en los grupos Control y Respirador Bucal, teniendo la mayor frecuencia en el rango 25-30º y 30-35º respectivamente. Es probable que exista mucha compatibilidad entre los planos Frankfurt y Gn-C3 a través del plano hioideo. La variable de la posición angular del plano mandibular C3-Gn-Go, tiene su distribución cerca del eje Y. Su mayor frecuencia se encuentra en el rango 15-20º, siendo el grupo Respirador Bucal el de mayor frecuencia con respecto al grupo Control. En este gráfico se presenta cómo la variación del plano mandibular es nivelado mediante el plano hioideo y reflejado en el plano Frankfurt, variable que comprende el punto de partida en la influencia de ambos ángulos sobre la posición del hueso hioides para el mantenimiento del espacio aéreo posterior faríngeo.

Los resultados de la figura 4 reflejan que las variables significativas se relacionan con la baja posición del hueso hioides con relación al plano Gn-C3 (H-H' y C3-Gn-H) en los respiradores bucales. Las medias no significativas muestran el aumento de la posición angular con respecto al plano horizontal (Frankfurt-PH), teniendo en cuenta el equilibrio del plano hioideo (C3-Gn-PH) y el mantenimiento de la distancia entre la pared posterior de la faringe y el cuerpo del hueso hioides (H-PPF), con la disminución del ángulo del plano mandibular con respecto al plano Gn-C3 (C3-Gn-Go) en los respiradores bucales. También se observa un comportamiento de los segmentos Gn-H' y H'-C3 diferente a lo expresado anteriormente, pero es posible que sea expresión del dimorfismo sexual, la raza o el nivel de desarrollo de los niños, donde existen diferencias cefalométricas descritas en esta etapa de la vida y no constituyen objeto de estudio en este trabajo.

De los resultados de la figura 5 se pudiera inferir la posibilidad de errores en el diagnóstico del síndrome o la influencia de los valores de estas variables en los pacientes controles pertenecientes a la Clase esqueletal de tipo II que encontramos en el grupo que por alguna u otra afección influye en el crecimiento esqueletal.

CONCLUSIONES

• Existe una resistencia de los músculos constrictor medio de la faringe, estilohioideo y vientre posterior del digástrico y del ligamento   estilohioideo al traslado del hioides en sentido anterior, resistencia que ejercen los músculos milohioideo, genihioideo y vientre anterior   digástrico en los respiradores bucales.

• En los respiradores bucales hubo una baja posición del hueso hioides con relación al plano Gn-C3.

• La variación del plano mandibular es nivelado mediante el plano hioideo y reflejado en el plano Frankfurt, variable que comprende el punto   de partida en la influencia de ambos ángulos sobre la posición del hueso hioides para el mantenimiento del espacio aéreo posterior   faríngeo.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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2. Gray H. Anatomy descriptive and applied. London: Longmans. Green and Company; 1977.

3. Manss A, Díaz G. Sistema estoma-tognático. Santiago de Chile: Lazzerinni & Vial Ltda; 1983.

4. Pascual. Análisis Funcional de la Respiración. Revista Española de Ortodoncia;1978. Tomo VI:123- 46.

5. Rocabado M. Análisis biomecánico cráneo cervical a través de una tele radiografía lateral. Rev Chile de Ortodoncia.1984;1:42-52.

6. Ramírez M, Carvajal R, Paniagua H, Zúñiga A, Zuaznabar C. Relaciones verticales entre la lengua y el hueso hioides en el niño. Rev Chile de Ortodoncia. 1992.9:7-28.

7. Torre H, Menchaca P, Flores V, Mercado R. Implicaciones en el crecimiento y desarrollo cráneo-facial por ausencia del hueso hioides. Ciencia UANL;2004.II(1):61.

8. Lorenz G, Ceccarelli A, Rivas N, Castagnet S, Bartolomé A. Cefalograma faríngeo. 1ra. parte. Rev de la Soc Odonto de la Plata. 2000:23-31.

 

 

Recibido: 15 de abril de 2008.
Aprobado: 2 de mayo de 2008.

 

 

Dr. Dariel Carulla Martínez Departamento de Morfofisiología de la Facultad de Estomatología de la Habana. dcarulla@infomed.sld.cu