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Rev Cubana Farm 2002;36(2):129-37

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Instituto de Farmacia y Alimentos Universidad de La Habana

Función social de la epidemiología de los medicamentos. Su desarrollo en Cuba

Caridad Sedeño Argilagos1

Resumen

Se realizó una revisión sobre los efectos indeseables de los medicamentos y su repercusión en la sociedad, a partir de planteamientos declarados por científicos que vivieron a.n.e. como Hipócrates, hasta la actualidad y el surgimiento de la epidemiología de los medicamentos en la década de los 60. Se describe brevemente el desarrollo de esta especialización en Cuba.

DeCS: FARMACOEPIDEMIOLOGIA; MEDICINA SOCIAL; TECNOLOGIA FARMACEUTICA; EVALUACION DE MEDICAMENTOS/normas; TOXICIDAD DE MEDICAMENTOS; QUIMIOTERAPIA/efectos adversos.

Los efectos tóxicos de los medicamentos se han observado desde los tiempos en que los seres humanos usaron por primera vez diferentes sustancias como medicina. Se hace referencia a estos efectos tóxicos en los escritos de varios médicos famosos de la antigüedad. Hipócrates, por ejemplo (460 a.n.e.), instruyó a sus estudiantes y colegas que “al administrar una sustancia a un paciente para curar un mal, lo importante es no hacer daño”. Voltaire, en su obra El Médico a Palos, expresó dudas acerca del uso adecuado de los medicamentos por parte de los médicos. En esta misma obra refiere “ellos prescriben medicamentos de los que saben poco a pacientes de los que saben nada”.1

El balance entre los efectos beneficiosos y tóxicos de los medicamentos ha sido una continua preocupación a medida que la ciencia y la tecnología han avanzado.

La epidemiología se define con respecto a las otras ramas de las ciencias médicas, como aquella que se dedica a la historia de las enfermedades en la población, la del impacto de la medicina en la sociedad, la de los riesgos para la salud, la de las variables socioeconómicas como protagonistas de la evolución de los indicadores sanitarios, la del mercado y su determinación en las políticas sanitarias y del registro de los medicamentos, la del punto de encuentro de las diferentes culturas (médicas o no) con las propuestas científicas de la medicina.2

Al utilizar el medicamento como su instrumento de exploración, la epidemiología tiene que mantener la característica basal que le es propia, o sea, es una ciencia con fuertes connotaciones históricas. La historia no es un rendir cuentas de lo que ha sucedido a lo largo de los años, sino que es enmarcar cualquier estudio epidemiológico sobre medicamentos en el contexto histórico (cultural, político, científico, geográfico, de mercado) en que se desarrolla.2

El avance de las ciencias farmacéuticas y médicas ha puesto a disposición del hombre un inmenso arsenal farmacoterapéutico constituido por sustancias capaces de prevenir, curar y aliviar la mayoría de las enfermedades conocidas.

La disponibilidad de estos fármacos cada vez más complejos y de uso delicado, ha complicado la labor asistencial y el cuidado del paciente en la medida de que son capaces de ocasionar reacciones adversas e interactuar con otros medicamentos, alimentos y bebidas, todo ello sin considerar el impacto económico que dichos productos tienen en el sistema de salud.

Ello ha llevado a promover el uso racional de los medicamentos (URM), planteado como estrategia farmacéutica de la OMS, en la Conferencia de Nairobi en 1985, que en su concepción más amplia abarca la optimización de los sistemas de suministro que garanticen la disponibilidad y accesibilidad de medicamentos de calidad, seguros y eficaces a todos los sectores de la población, la promoción de buenas prácticas de prescripción y dispensación, así como el uso adecuado por parte del paciente.3 En su concepción más actual la atención farmacéutica consiste en utilizar todos los medios que tenemos a nuestro alcance para preservar, mejorar y evitar la aparición de efectos no deseados en la salud del paciente y proporcionar de esta manera un servicio más integral.4

La epidemiología del medicamento, que en su sentido más básico, es la historia del fármaco en la medicina y en la sociedad, constituye el eslabón fundamental que garantiza el URM y que brinda al equipo de salud, pautas certeras en el manejo de los fármacos en la actividad terapéutica.

Por todo lo anteriormente planteado, el objetivo del presente trabajo es demostrar la importancia de la epidemiología en la actividad clínica asistencial y la función que le corresponde al especialista en garantizar el URM.

ANTECEDENTES HISTORICOS

El desarrollo y el uso de fármacos y de remedios están estrechamente ligados a la historia de la humanidad. Las raíces de la medicina contemporánea y de los medicamentos que emplea, son una mezcla compleja de conocimiento empírico tradicional, de mitos y creencias erróneas, arte y logros científicos y tecnológicos impresionantes.

Así vemos que en la comunidad primitiva la farmacia y la medicina como disciplina científico y social constituyeron una unidad durante siglos, estrechamente ligadas al liderazgo religioso y a la actividad de enfermería. El médico primitivo era el encargado del diagnóstico, preparación de los medicamentos, dispensación, atención al enfermo y dirigencia espiritual. Utilizaba todos los recursos naturales de su entorno, seleccionando al azar aquellos que a su entender eran los más adecuados para cada enfermedad y discriminando los considerados tóxicos mediante la empírica. Surge así el uso de plantas, animales y minerales en una primaria farmacoterapia naturalista. El uso de preparados y pócimas en determinadas enfermedades se validaba bajo el principio de prueba y error, siendo una de las primeras preocupaciones de las sociedades primitivas, el riesgo intrínseco que conllevaba el ponerse en manos del brujo o del curandero.

Los primeros intentos sociales por asegurar un URM se encuentran en la obra de farmacología de la antigua China el Pentsao (2697 a.n.e.) y en el papiro de Ebers (1500 a.n.e.).

Con Hipócrates la medicina y la farmacia logran separarse de la religión.5 Este sabio griego sistematizó los grupos de medicamentos agrupándolos según su acción terapéutica (purgantes, narcóticos, febrífugos, etc.), lo cual dio al empleo de las drogas un carácter más científico y son de las primeras acciones que se tienen noticias acerca de la regulación de la prescripción. Más tarde, Galeno (131 a.n.e.) desempeñó una función importante en esta primera decisión de 2 especialistas estrechamente unidos en su trabajo de atención a la salud, cuando para cada uno, logró definir su objeto de trabajo: el médico-el hombre, el farmacéutico-el medicamento.

En el medioevo europeo la alquimia invade la farmacia estableciendo técnicas de riguroso cumplimiento que garantizaran la elaboración y dispensación de medicamentos seguros y de calidad. Esta unión solo se deshizo cuando apareció la química moderna, sin embargo, esta separación nunca fue ni ha sido completa ya que ambos especialistas tienen múltiples puntos de confluencia, al igual que con los médicos, bioquímicos, biólogos y otros especialistas dedicados a tratar el proceso salud-enfermedad en la sociedad.

El siglo XIX sirvió de tránsito a la explosión científico-técnica operada en la segunda mitad del siglo XX. Surge la industria médico farmacéutica, lo que da lugar a un rápido descenso de la producción dispensarial de los medicamentos.6

La Revolución Industrial permitió el desarrollo de síntesis de sustancias biológicamente de acción terapéutica muy potente y demostrada para muchas enfermedades y en las cuales el paciente cifra sus esperanzas de curación.

La obtención de medicamentos con acciones realmente beneficiosas pero indisolublemente unidas a reacciones adversas importantes han obligado que a partir de la década de los 60 se comience a aplicar la metodología de investigación de la epidemiología médica al campo de los medicamentos, utilizando a este último como el determinante de salud. La medicina social, como ciencia, tuvo sus genes funda-mentales en primer lugar en el siglo XIX con el movimiento alemán por la ley de salud pública, inspirada entre otros, por Salomon Neuman y Rudolf Virchow y llegó a cristalizar a principios del siglo XX, con las concepciones de la higiene social de Alfred Grothjan y la fundación de la primera cátedra universitaria de esta disciplina,7 y en segundo lugar en el fenómeno que nació en Inglaterra después de la II Guerra Mundial, cuando el clínico John A. Ryle pasó a la investigación epidemiológica con una fuerte base bioestadística.

Constituyó un hecho sociosanitario la creación del Servicio Nacional de Salud inglés sobre bases de regionalización y el inicio de grandes investigaciones epidemiológicas como la de R. Doll, sobre el hábito de fumar y cáncer del pulmón que ponía de manifiesto la función del factor de riesgo. Posteriormente Framingham realizó un estudio epidemiológico donde estableció la relación existente sobre factores de riesgo y cardiopatía isquémica.

La metodología de investigación epidemiológica se desarrolló vertiginosamente en la segunda mitad del siglo XX, hasta el punto que posibilitó calcular matemáticamente para poblaciones determinadas el riesgo atribuible a un determinante de salud.

Las investigaciones modernas han demostrado que el 50 % del mejoramiento de la salud poblacional depende del estilo de vida de las gentes, el 20 % de la genética de las poblaciones, otro 20 % del estado del medio ambiente y solo el 10 % de la atención médica. Esto obliga a cambios en las estrategias de salud pública, con una decisiva orientación socioprofiláctica, la intensificación del proceso médico-sanitario, en el paso de la medicina de profundas retaguardias a la línea del frente (atención primaria de salud) y la humanización de la medicina.7

La medicina social tiene que impulsar la profilaxis social para alcanzar resultados superiores en la lucha por la salud y contra las enfermedades. Tiene que mejorar la racionalidad y la eficiencia de la salud pública y buscar nuevos indicadores de calidad ante el envejecimiento de la población como consecuencia de la eficiencia de los programas preventivos. Debe desarrollar aceleradamente la atención primaria poniendo en práctica formas novedosas de asistencia a la población. Debe incrementar su función en la formación teórico-práctica de los profesionales y técnicos de la salud. Debe contribuir junto con la epidemiología, la higiene general, la estadística y la cibernética a potenciar la base científica del enfoque sociobiológico de la medicina.

Por último, la medicina social tiene que contribuir a configurar un nuevo enfoque del proceso salud-enfermedad, sintetizando las bondades del enfoque higiénico-social y el epidemiológico, desde las posiciones de la esencia social del hombre, su naturaleza sociobiológica y la estructura biopsico-social del individuo en la vinculación de la teoría y la práctica social y sanitaria.8

DE LA EPIDEMIOLOGIA CLINICA A LA EPIDEMIOLOGIA DE LOS MEDICAMENTOS

La epidemiología clínica definida por Spitzer,9 es el estudio de la distribución y determinantes de salud y de las enfermedades en la población humana.

Actualmente el concepto se ha ampliado al estudio de la propia intervención de los servicios sanitarios en el mantenimiento de la salud, utilizando criterios de base poblacional, ya que la población es desde el punto de vista metodológico, necesaria para realizar inferencias causales.

La epidemiología piensa en los problemas de salud y enfermedad, superando el habitual enfoque biomédico y de base individualizada de los problemas para introducir algunos elementos como las ciencias sociales, el pensamiento inductivo y los criterios de probabilidad.

Las primeras enfermedades estudiadas desde el punto de vista epidemiológico fueron las infecciosas, las parasitarias y las carencias nutricionales y durante mucho tiempo el principal objeto de estudio de esta disciplina fueron las epidemias de carácter infeccioso, que se extendían en un momento dado a un gran número de individuos con las mismas influencias.

En la actualidad, el desarrollo de nuevos patrones patológicos en muchas sociedades, los avances tecnológicos en las ciencias biomédicas y la extensión de los servicios sanitarios de carácter público, han hecho que la epidemiología, centrada en el hombre y su entorno, contribuya a la descripción, al análisis y/o a la experimentación sobre el binomio salud-enfermedad en un contexto específico (económico, cultural, ecológico y social), donde se producen los fenómenos estudiados.

La explosión farmacológica de las décadas de los 50 y 60 permitió la salida al mercado de nuevos y potentes fármacos de eficacia reconocida, pero con un delicado equilibrio entre el beneficio y el riesgo en su uso.10 Los medicamentos son sustancias que pueden ser peligrosos, pero el peligro y el riesgo se encuentran fundamentalmente en su empleo y no simplemente en su composición química. El problema central es el de negligencia, errores de juicio o, de manera más general, error humano.11

Las necesidades humanas básicas son aire limpio para respirar, agua y alimentación suficiente para satisfacer la sed y el hambre, calefacción y vestido para evitar la congelación, así como aire acondicionado para el calor y medidas higiénicas adecuadas para limitar la suciedad y la contaminación. Las prioridades referentes a los medicamentos varían según las relaciones beneficio/riesgo y beneficio/coste según como se definan las necesidades reales en relación con las condiciones locales.

La epidemiología de los medicamentos centra la observación en los fármacos, aplicando el método epidemiológico a la población. Porta y Hartzema definieron esta nueva disciplina como la aplicación de los conocimientos, métodos y razonamientos de la epidemiología al estudio de los efectos positivos y negativos, y uso de los fármacos en grupos de poblaciones.

Una de las funciones básicas del farmacéutico es la contribución al uso más correcto de los medicamentos en su esfera de acción. Para ello debe utilizar instrumentos básicos como la selección de medicamentos, la información científica de medicamentos a profesionales del equipo de salud, actividad de educación sanitaria a pacientes, estudios de utilización de medicamentos, así como programas de farmacovigilancia que garanticen el uso de medicamentos de calidad, seguros y eficaces. Los criterios y métodos de la farmacoepidemiología pueden ayudar al cumplimiento de esta función, especialmente en la interpretación de la literatura sobre fármacos y también en el diseño metodológico de estudios y programas.

Las primeras aplicaciones de la metodología de investigación de la epidemiología clínica a los determinantes de salud de los medicamentos se realizaron hace más de 60 a, cuando en 1941, E.P. Abraham y otros2 describieron el primer uso clínico de la penicilina en el tratamiento de la sepsis estreptocócica y estafilocócica. Más tarde en el Reino Unido en 1948, se realizó lo que puede considerarse como el primer ensayo clínico, un estudio donde se evaluó la eficacia terapéutica de la estreptomicina en el tratamiento de la tuberculosis. En este ensayo participaron varios centros, y en cada uno de ellos los pacientes eran distribuidos al azar en dos posibles modalidades de tratamiento: estreptomicina más reposo en cama, o bien solo reposo en cama. Dos radiólogos y un clínico evaluaron las radiografías de cada paciente de manera independiente y a ciegas. La sobrevivencia y la mejoría fueron superiores con la estreptomicina.10

Las décadas de los 30 y 40 marcaron el inicio de la terapéutica farmacológica moderna, con la introducción de las sulfamidas y la penicilina. Ya se conocía la posibilidad de que los medicamentos pudieran producir reacciones adversas y ya se habían descrito casos de anemia aplásica o de agranulocitosis atribuidos a medicamentos. Fue en esa época en que se comercializó un jarabe de sulfanilamida que contenía dietilenglicol como disolvente, lo que originó más de 100 fallecimientos.10

Un posterior desastre farmacoterapéutico ocurrió en Europa en 1961, con la producción de una epidemia de focomelia entre hijos de madres que habían tomado talidomida para prevenir los vómitos y las náuseas durante el primer trimestre del embarazo. Un pediatra alemán, el doctor Lenz, estableció la relación entre la malformación congénita, extraordinariamente rara, y el uso del medicamento con acción hipnosedante, al que se le atribuía una mayor seguridad que a los barbitúricos sobre la base de estudios poco rigurosos realizados en animales y humanos. En diciembre de 1961 se publicó la primera notificación en una revista médica. La talidomida fue retirada del mercado en 1962. El número total de víctimas fue de unos 4 000 en todo el mundo, de los cuales el 15 % falleció al nacer. Países como los Estados Unidos que ya habían padecido la epidemia con el citado jarabe de sulfanilamida, y en el cual se habían hecho más estrictas las normas de aprobación del registro de medicamentos, se libró de la epidemia de focomelia. Para demostrar la responsabilidad de la talidomida como el determinante que provocó la epidemia de focomelia, se utilizó una metodología de estudio caso-control, de uso habitual en los estudios de epidemiología clínica. Es este evento, el que marcó a niveles internacio-nales el nacimiento de la epidemiología de los medicamentos. No obstante, a pesar de que dio lugar a una nueva percepción de los riesgos de los medicamentos y se realizaron algunas modificaciones en las legislaciones nacionales de algunos países, en la década de los 60 la percepción social de los medicamentos todavía era la de las “píldoras de la felicidad”.10

Numerosos eventos se describieron en la literatura en los 10 a posteriores, relacionados todos con efectos indeseables serios provocados por los medicamentos. Entre ellos podemos citar en la década de los 60, la aparición de cáncer de vagina en mujeres jóvenes, cuyas madres habían consumido dietiletilbestrol durante el embarazo para prevenir el aborto. Otro estudio digno de mencionar fue la relación que se estableció entre el uso de contraceptivos orales y la muerte por tromboembolismo, embolia pulmonar e infarto agudo del miocardio en mujeres en edades fértiles.12

Estos casos mencionados y otros pusieron de manifiesto la necesidad de evaluar globalmente la relación entre los beneficios y los riesgos que se pueden derivar del uso de los medicamentos.

En esta época comenzó a ser también un problema el coste de los medicamentos, ya que su incremento creciente en los sistemas de seguridad social pasó a ser un motivo de atención para las autoridades sanitarias. La evaluación de la función de los medicamentos en la comunidad debe basarse en un triángulo comprendido por la efectividad, los efectos indeseables y los coste. Y es plena responsabilidad de los estudios sobre epidemiología de los medicamentos, mantener la evaluación e investigación constante sobre estos 3 aspectos en la sociedad, con vistas a garantizar el URM. Que la relación beneficio/riesgo siempre tienda a un máximo, al igual que la relación beneficio/coste.

El Sistema Nacional de Salud en Cuba se colocó a la vanguardia de similares en países en vías de desarrollo, gracias a las medidas establecidas por la Revolución a partir de 1959, llegando a alcanzar en 3 décadas, niveles de salud con indicadores semejantes a los reportados por países desarrollados, lo cual fue presentado por Cuba como ponencia en la Reunión de Silos, Subregión Norte, Quebec, Canadá, en 1989, con el título de Experiencia de programación a nivel nacional y local en la República de Cuba.

Los servicios farmacéuticos en Cuba experimentaron un salto de calidad al establecer como política el estado cubano que la salud es un derecho de todo el pueblo y, por lo tanto, todo paciente ambulatorio tiene garantizado el medicamento prescrito a un costo asequible, mientras que todo el servicio de salud que reciben los pacientes hospitalizados es estrictamente gratuito.

En 1976 el Ministerio de Salud Pública creó el Centro Nacional de Farmacovigilancia, por la Resolución Ministerial 31/76, cuya principal responsabilidad fue y es la de recibir, procesar y analizar las notificaciones espontáneas de reacciones adversas a los medicamentos que se produzcan en el país. Este hecho constituyó la primera acción de tipo oficial que se tomó en el país con vistas a garantizar el URM.

A fines de la década de los 80, los planes de estudio de las escuelas y facultades de Farmacia fortalecieron la formación académica en el campo de la Atención Farmacéutica, poniendo énfasis especial en el URM, y en septiembre de 1990 se implantó un nuevo Plan de Estudio a nivel nacional en el cual a la formación de pregrado del futuro profesional farmacéutico se integraron los sistemas de conocimientos en asignaturas Biomédicas y de los Servicios Farmacéuticos. Igualmente la formación de posgrado se dirigió al diseño de Maestrías y Diplomados que permitieran la superación de estos profesionales en el campo del URM. Desde 1993 comenzó a impartirse la Maestría en Farmacia Clínica en el Instituto de Farmacia y Alimentos de la Universidad de La Habana. Hasta el presente esta va por su tercera edición en Cuba, habiéndose titulado 26 profesionales farmacéuticos que laboraron en los servicios comunitarios y hospitalarios del país.

En esa misma época comienza a fructificar todos los recursos invertidos por el estado en el desarrollo de la ciencia y la técnica en el campo de la salud, con resultados altamente novedosos en la esfera de la Industria Médico Farmacéutica y de la Biotecnología. A principios de la década de los noventa, se creó el organismo rector que centra el registro de los medicamentos en el país (CECMED). En 1991 se implanta el Programa Nacional de Medicamentos el cual regula la utilización de medicamentos por niveles de atención de salud y especialidad, con la finalidad de garantizar los medicamentos a toda la población, dada la situación económica por la que transitaba el país, lo cual favoreció el control sobre los medicamentos y su uso indiscriminado. Posteriormente en 1994 se perfecciona este programa con el objetivo de vincular al equipo de salud con la actividad de los servicios farmacéuticos. En 1996 se creó el Centro de Desarrollo de la Farmacoepidemiología con el objetivo de establecer la red y controlar y evaluar científicamente la utilización de medicamentos a nivel nacional. Paralelamente se crearon las farmacias municipales principales en las cuales se integraron médicos epidemiólogos y farmacéuticos dedicados a garantizar el URM a nivel de cada comunidad.

Todavía en Cuba queda mucho por hacer en el desarrollo de los estudios sobre epidemiología de los medicamentos. Esta actividad debe ser una práctica generalizada en todos los centros asistenciales del país. El medicamento tiene que ser un elemento de primera atención, ya que como se ha demostrado puede constituir un beneficio potencial al usarse de forma racional, pero puede ser también un riesgo potencial sino se toman las medidas necesarias al ser usado. Todo lo anterior constituye además una diana para la economía del país, que entre los objetivos, propósitos y desarrollo del año 2000, plantea la necesidad del incremento de la calidad de vida de su población, con énfasis especial en la atención primaria de la salud, cuyo principal objetivo es la prevención y profilaxis de las enfermedades.

P.K.M. Lunde en la monografía que escribió sobre la Selección de Medicamentos, destaca al enfatizar el por qué de la selección de los fármacos “Mucho es bueno, pero el Doble de Mucho, no es necesariamente el Doble de Bueno”.13 Esta alegoría se aplica a la mayoría de las áreas de la vida humana, incluidos los fármacos.

La epidemiología de los medicamentos es una especialización muy joven dentro del campo médico-farmacéutico y que las investigaciones en su dirección deben ser punto focal de todos los especialistas responsables de la salud humana. Cuando un medicamento obtiene la aprobación de registro para ser comercializado, las investigaciones que se exigen, siguen los requisitos establecidos por las Meto-dologías de los Ensayos Clínicos, en las cuales la población objeto de estudio es previamente seleccionada, generalmente no supera los miles de sujetos que son objeto de análisis, el período de exposición de los sujetos al fármaco es relativamente corto, así como se excluyen de estas poblaciones, las mujeres embarazadas, los niños y los ancianos. Todo lo contrario sucede cuando el medicamento se encuentra a disposición de la Práctica Clínica Habitual, en la cual toda la población está potencialmente expuesta al mismo, su uso se puede extender a millones de personas, el período de exposición no está controlado, así como cualquier sujeto puede tener acceso al medicamento comercializado.14

Por todas las razones anteriormente expuestas, se hace evidente la importancia social que tienen los estudios sobre epidemiología de los medicamentos, que contribuyan a garantizar el URM.

Summary

A review is made on the undesirable effects of drugs and their impact on society, starting from the statements made by scientists who lived B.C. such as Hippocrates up to the present time and the emergence of drug epidemiology in Cuba in the 60´s. The development of this specialization in Cuba is briefly described.

Subject headings: PHARMACOEPIDEMIOLOGY; SOCIAL MEDICINE; TECHNOLOGY, PHARMACEUTICAL; DRUG EVALUATION/standards; DRUG TOXICITY; DRUG THERAPY/adverse effects.

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Recibido: 2 de enero del 2002. Aprobado: 28 de enero del 2002.
Dra. Caridad Sedeño Argilagos. Instituto de Farmacia y Alimentos. Universidad de La Habana. San Lázaro y L, El Vedado, municipio Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba.

 

1 Doctora en Ciencias. Profesora Titular.

 

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