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Rev Cubana Farm 2004;38(1)

Evaluación económica de los tratamientos farmacológicos para las infecciones vaginales en Cuba

Manuel Collazo Herrera,1 Eduardo Cutié León,2 Evelio Cabezas Cruz3 y Nubia Pazos Daniel4

Resumen

Se realizó una evaluación farmacoeconómica de los diferentes esquemas de tratamientos para las infecciones vaginales, según terapéuticas fundamentadas en metodologías establecidas por los organismos internacionales que permita obtener una utilización racional de los medicamentos, con mayor efectividad y menos costos en la estrategia de tratamiento de la infección genital, aspecto que tiene una alta prioridad para el Sistema Nacional de Salud. Se señala que actualmente no existe el mejor conocimiento médico de los tratamientos farmacológicios y del enfoque sindrómico de las infecciones vaginales, aspecto que conspira con una adecuada prescripción de los medicamentos, y por ende, con la curación de la enfermedad. Para darle solución a esta problemática, se demuestra retrospectivamente la eficiencia farmacoterapéutica de las alternativas de tratamientos seleccionados, lo que permitirá una actualización del formulario nacional de medicamentos para las infecciones vaginales, así como establecer las líneas de investigación de nuevos fármacos para engrosar el arsenal terapéutico del país. Se establece un esquema por orden de prioridad de los tratamientos farmacológicos para las distintas infecciones vaginales, teniendo en cuenta el criterio farmacoeconómico como vía para la elaboración de una política al nivel nacional en el empleo de estos medicamentos, y que esté en concordancia con la situación farmacoepidemiológica, y de los niveles de resistencia de los antibióticos para su prescripción generalizada a nuestra población en el nivel primario de atención de salud.

Palabras clave: economía farmacéutica, costos en droga control de medicamentos y narcóticos, terapéutica, efectividad, vagina, parasitología.

Las enfermedades del aparato genitourinario se encuentran entre las que más afectan a las mujeres en el mundo. En este grupo de enfermedades se pueden encontrar las enfermedades uterinas, enfermedades de la vulva e infecciones cervicovaginales entre otras.1

Estas últimas son el objeto de estudio en el presente trabajo, y dentro de estas enfermedades se seleccionan por su nivel de prevalencia en Cuba las siguientes: candidiasis, trichomoniasis, vaginosis bacterianas, clamidia y gonorrea.

Las infecciones vaginales en la mayoría de los casos son producidas por 2 o más gérmenes que se asocian. La microbiología de la flora habitual de la vagina es compleja, constituye una mezcla de gérmenes aerobios y anaerobios (Lactobacilos, E. coli, bacteroides frágiles, estafilococos, betaestreptococos, candidas, etc.) que propician la aparición de las infecciones vaginales.2

El objetivo de este trabajo consiste en realizar una evaluación farmacoeconómica de los tratamientos para las infecciones vaginales, según terapéuticas fundamentadas en metodologías establecidas por los organismos internacionales de salud, que permita obtener una utilización racional de los medicamentos, con mayor efectividad y menor costo en la estrategia de tratamiento de la infección genital, aspecto este que tiene una alta prioridad en los programas de salud del Ministerio de Salud Pública (MINSAP) en nuestro país.

Infecciones vaginales y medicamentos para el tratamiento

Trichomonas vaginales. La trichomoniasis, como también es llamada, es una enfermedad producida por la Trichomona vaginalis. Constituye el 5-10 % de todas las infecciones vaginales trasmitidas sexualmente.1 El espectro de la enfermedad incluye la infección aguda y la crónica, esta última de difícil identificación en el examen directo. Se considera una infección de trasmisión sexual (ITS).

Candidiasis. La Candida albicans es responsable del 80 al 90 % de las infecciones vaginales causadas por hongos. La infección sintomática suele aparecer solo cuando este organismo prolifera en grandes cantidades.1

Vaginosis bacteriana. Muestra de forma constante un aumento en la incidencia de Gardnerella vaginalis, determinadas bacterias anaerobias (Bacteroides y Mobiluncus) y Micoplasma hominis con un descenso de lactobacilos facultativos. Los síntomas clínicos pueden ser parecidos a la trichomoniasis.2

Clamidia trachomatis. La Clamidia trachomatis es un germen que causa infecciones genitales. Esta cada vez adquiere más importancia por la frecuencia en que se presenta. Se caracteriza por un curso indolente en las mujeres con el 70 % de pacientes asintomáticos o con síntomas subclínicos. Hasta el 50-60 % de las mujeres con infecciones gonocócicas albergan Clamidia trachomatis al mismo tiempo.1

Gonorrea. Es causada por gérmenes de tipo cocoide (Neisseria gonorrhoeae). Es una infección que ha sufrido un incremento notable en los últimos tiempos así como un marcado aumento del número y variedad de cepas resistentes a los antibióticos del patógeno.2

La mayoría de las infecciones gonocócicas afectan predominantemente al tracto genital, la uretra en el varón y el endocérvix en la mujer. Las mujeres pueden ser asintomáticas en el 75 % de las cervicitis gonocócicas.1

Los medicamentos que integran los tratamientos farmacológicos para los distintos tipos de infecciones vaginales están constituidos por agentes antimicrobianos que pueden tener propiedades antifúngicas, antibacterianas y antisépticas.3-5

En este sentido, se relacionan las distintas alternativas de fármacos con su dosis de presentación, la posología diaria indicada y el tiempo de duración de los tratamientos (tabla 1).

       TABLA 1. Esquemas de los tratamientos farmacológicos para las infecciones vaginales

Enfermedades

Medicamentos/presentación

Dosis usual/diaria
(tabletas)

Duración del tratamiento
(días)

Observaciones

Candidiasis
(solo mujeres)

Clotrimazol 100mg tab. vag.

2 (200 mg)

3

Clotrimazol 100 mg tab. vag.

2 (200 mg)

7-10

Embarazadas

Nistatina 100 000 UI tab. vag.

2 (2 000 000 UI)

14

Trichomoniasis
(ambos sexos)

Metronidazol 250 mg tab.oral

16 (4 g)

1

No administrar
1er trimestre de embarazo

Clotrimazol 100 mg tab. vag.

2 (200 mg)

7-10

Si es gestante

Vaginosis bacteriana
(solo mujeres)

Metronidazol 250 mg tab. oral

4 (1 g)

7

No administrar 1er trimestre de embarazo

Clindamicina 300 mg tab. ora.

2 (600 mg)

7

Ampicilina 500 mg cáps. (a)

2 (1 g)

7

Amoxacilina 500 mg cáps.(a)

2 (1 g)

7

Clamidia
(ambos sexos)

Azitromicina 500 mg tab.oral

4 (2 g)

1

Doxiciclina 100 mg cáps.

4 (400 mg)

7

No administrar
en embarazo

Tetraciclina 250 mg tab. oral

16 (4 g)

7

No administrar
en embarazo

Eritromicina 250 mg tab. oral

16 (4 g)

7

Ciprofloxacina 250 mg tab.oral

4 (1 g)

1

No administrar
en embarazo

Ofloxacina 250 mg tab. oral

4 (800 mg )

7

No administrar
en embarazo

Gonorrea
(ambos sexos)

Ciprofloxacina 250 mg  tab. oral

4 (1 g)

1

No administrar
en embarazo

Ceftriaxona 250 mg Bbo iny.

2 dosis
(500 mg)

1

Ofloxacina 250 mg tab. oral

4 (800 mg)

1

No administrar
en embarazo

Penincilina iny. 1 MMU   más
Probenecid 500 mg tab. oral (a)

10 dosis
(10 MMU)
4 (200 mg)

1

(a) medicamentos que no están contemplados en las referencias internacionales, pero se incluyen por su utilización en la práctica clínica habitual de nuestro país.
Fuente: Charles D. Infecciones obstétricas y perinatales. Madrid: Mosby/Doyma Libros; 1994.
Sanford J. Guía terapéutica de antimicrobianos. Madrid: Editorial Díaz de Santos; 1998.

Métodos

Estos tratamientos farmacólogicos son los esquemas terapéuticos que serán evaluados desde el punto de vista técnico (efectividad) y económico (costos), a fin de conocer su impacto en términos de salud (eficiencia económico-social) para el Sistema Nacional de Salud.

Uno de los elementos indispensables en la práctica clínica es el conocimiento de la efectividad o el grado en el que una determinada interacción, procedimiento o servicio puesto en práctica logra lo que pretende conseguir en términos de la salud para los pacientes.6 Por tanto, se puede definir la efectividad como los efectos de una intervención sanitaria en las condiciones habituales de uso.

En el caso de los tratamientos farmacológicos para las infecciones vaginales, la medida común en que se puede expresar la efectividad podría ser el porcentaje de casos curados, aunque los efectos de los tratamientos comparados tengan un nivel de efectividad distinta pero comparten los mismos objetivos terapéuticos.

En este sentido, la efectividad de los tratamientos farmacológicos se puede medir por la acción que tienen los medicamentos empleados para combatir los distintos gérmenes que provocan las diferentes enfermedades infecciosas vaginales, cuyos resultados se muestran en la tabla 2.

TABLA 2. Efectividad de los tratamientos farmacológicos para las infecciones vaginales

Enfermedades vaginales

Tratamientos farmacológicos

Efectividad terapéutica
(% de casos curados )

Candidiasis

Clotrimazol tab. vag.

80-90

Nistatina tab. vag

50-80

Trichomoniasis

Metronidazol tab. oral.

> 95

Clotrimazol tab. vag.

< 95

 

Vaginosis bacteriana

Metronidazol tab. oral

90

Clindamicina cáps.

90

Ampicilina cáps.

< 90**

Amoxacilina cáps.

< 90**

 

Clamidia

Azitromicina tab. oral.

> 90

Doxiciclina cáps.

> 90

Tetraciclina tab. oral

90

Eritromicina tab. oral

< 90

Ciprofloxacina tab. oral.

50-70

Ofloxacina tab. oral.

>70

 

Gonococia

Ciprofloxacina tab. oral

95

Ceftriaxona Bbo. iny.

95

Ofloxacina tab. oral

< 95

Penincilina inyectable más
Probenecid tab. oral

60**

** Criterio de Expertos (MINSAP).
Fuentes: Sanford J. Guía terapéutica de antimicrobianos. Madrid: Editorial Díaz de Santos; 1998.
Charles D. Infecciones obstétricas y perinatales. Madrid: Mosby/Doyma Libros; 1994.

El análisis de los costos para el tratamiento se realiza tomando como información de partida los aspectos siguientes:

La base de cálculo que se utiliza para la estimación de los costos de los tratamientos es la multiplicación de los importes de los fármacos (precio importación o costo de producción nacional) por la posología promedio en los ciclos de los tratamientos, según los diferentes esquemas farmacológicos para determinar el nivel de gastos en que se incurre con su utilización.

Estas estimaciones de los costos de los tratamientos se comparan entre sí para calcular los ahorros diferenciales que ofrece una de las alternativas de medicamentos en relación con la otra. En este sentido, se calculan los costos de los tratamientos por paciente para un ciclo de duración con la administración del fármaco (tabla 3).

TABLA 3. Estimación de los costos de los tratamientos farmacológicos para las infecciones vaginales

Enfermedades vaginales

Tratamientos farmacológicos

Costo diario del tratamiento ($/caso)

Costo total del
tratamiento ($/caso)

Observaciones

 

Candidiasis

Clotrimazol tab. vag.

0, 0385

0,1150

Producción nacional

Clotrimazol tab. vag.

0, 0385

0,3270

Producción nacional

Nistatina tab. vag.

0, 0230

0,3220

Producción nacional

Trichomoniasis

Metronidazol tab. oral

0, 0930

0,0930

Producción nacional

Clotrimazol tab. vag.

0, 0385

0,3270

Producción nacional

 

Vaginosis bacteriana

Metronidazol tab. oral

0,0464

0,3250

Producción nacional

Clindamicina cáps.

0,5540

3,8810

Importación

Ampicilina cáps.

0,1829

1,2800

Producción nacional

Amoxacilina cáps.

0,1400

0,9800

Producción nacional

 

 

Clamidia

Azitromicina tab. oral

8,5650

8,5600

Importación

Azitromicina tab. oral

0,4000*

0,4000*

Producción nacional

Doxiciclina cáps.

0,0630

0,4430

Importación

Tetraciclina tab. oral

0,1000

0,8500

Producción nacional

Eritromicina tab. oral

0,2960

2,5200

Producción nacional

Ciprofloxacina tab. oral

0,1020

0,1020

Producción nacional

Ofloxacina tab. oral

0,3420

2,3940

Importación

 

Gonorrea

Ciprofloxacina tab. oral

0,1020

0,1020

Producción nacional

Ceftriaxona iny.

0,4680

0,4680

Producción nacional

Ofloxacina tab. oral

0,3420

0,3420

Importación

Penincilina iny. más Probenecid tab. oral

0,4850

0,4850

Importación
Producción nacional

Datos estimados por el CIDEM.
Fuente: Departamento Económico, IMEFA; Departamento Económico, Empresa Reynaldo Gutierrez, IMEFA; Subdirección de Importaciones, MEDICUBA; Departamento Económico, Empresa Medsol; Vice Ministerio de Economía, MINSAP.

Cuando el medicamento utilizado en los diferentes esquemas es de producción nacional, los costos de los tratamientos son más bajos con respecto a los de importación.

La evaluación económica es un conjunto de procedimientos o técnicas de análisis dirigidas a evaluar el impacto de opciones o cursos de acciones alternativas sobre el bienestar de la sociedad (en términos de la salud de los pacientes).6

El análisis costo-efectividad constituye una forma de evaluación económica que compara los efectos positivos o negativos de un mismo programa o intervención sanitaria. Los costos se valoran en unidades monetarias y los beneficios en unidades de efectividad que depende de lo que se está evaluando.7

El costo efectividad es aplicable cuando los efectos de los tratamientos farmacológicos comparados tienen un nivel de efectividad distinto, pero comparten los mismos objetivos terapéuticos, por lo tanto pueden medirse en la misma efectividad.8

La evaluación económica se centra en la determinación de la eficiencia. La eficiencia consiste precisamente en la relación entre los beneficios obtenidos en términos de salud y los recursos utilizados.9

Con las premisas técnicas de los esquemas farmacológicos para las vaginitis infecciosas (efectividad terapéutica de los tratamientos), se realiza la evaluación económica comparativa sobre la base de la estimación de los costos de los tratamientos/esquemas. De esta forma, el análisis costo-efectividad determinará cuál sería la combinación de fármacos más factibles desde el punto de vista técnico y económico para combatir estas enfermedades, que esté acorde con las condiciones actuales que confronta nuestro Sistema Nacional de Salud, y el orden de prioridad de los tratamientos farmacológicos según las infecciones vaginales analizadas, tal y como se expresa en la tabla 4.

TABLA 4. Evaluación económica de los tratamientos farmacológicos para las infecciones vaginales. Establecimiento del orden de prioridad según eficiencia (ACEM)

Infección vaginal

Tratamiento farmacológico

Efectividad
(% casos  curados) 

Costos del  tratamiento
($/caso)

 Costo-efectividad
($/caso
   curado)

No. de pioridad

Candidiasis

Clotrimazol

80-90

0,1154

0,14

1

Nistatina
50-80
0,322
0,50
2

Trichomonas

Metronidazol

95

0,093

0,10

1 (No 1er. trim.
embarazo)

Clotrimazol
< 95
0,327
0,39
1 (embarazo)

 

Vaginosis bacteriana

Metronidazol

90

0,325

0,36

 1 (No 1er. trim.   embarazo)

Clindamicin
90
3,881
4,31
1 (embarazo 1er. trim.
caso sintomático)
Ampicillina
< 90
1,28
1,60
 
Amoxacilina
< 90
0,98
1,23
 

 

 

Clamidia

Azitromicina
(Prod. nac.)

> 90

0,40

0,45

1 (todas)

Doxiciclina
> 90
0,443
0,49
1 (No embarazada)
Tetraciclina
90
0,85
0,95
2 (No embarazada)
Eritromicina
< 90
2,52
3,15
2 (embarazo)
Ciprofloxacina
50-70
0,102
0,17
(No embarazo)
Ofloxacina
> 70
2,394
3,42
(No embarazo)

 

Gonorrea

Ciprofloxacina

95

0,102

0,11

1 (No embarazo)

Ceftriaxona

95

0,468

0,49

1 (embarazo)

Ofloxacina

< 95

0,342

0,38

(No embarazo)

Penincilina más
Probenecid

60

0,485

0,81


Resultados

En relación con la candidiasis, el tratamiento farmacológico de mayor eficiencia es el clotrimazol ($ 0,14/caso curado) en comparación con la nistatina ($ 0,50/caso curado).

Para la trichomoniasis, el tratamiento farmacológico de mejor relación costo-efectividad es el metronidazol por su mayor efectividad terapéutica y menor costo por caso curado ($ 0,103/caso curado), y por su mayor probabilidad de cumplimentar el tratamiento en la forma indicada y durante el plazo de tiempo de su duración (1 día).

En el caso de la vaginosis bacteriana, el tratamiento farmacológico con una relación costo-efectividad más favorable es el metronidazol ($ 0,36/caso curado) en comparación con el resto de las distintas alternativas de tratamientos. La clindamicina aunque presenta una similar efectividad terapéutica, tiene muy elevados los costos de los tratamientos y una eficiencia de $ 4,31/caso curado.

Para las infecciones por Clamidia, los tratamientos farmacológicos de mayor efectividad son la azitromicina y la doxiciclina. Ambos son medicamentos de importación.

La azitromicina tiene la ventaja de ser dosis única (1 g/día/paciente) y puede prescribirse en caso de embarazadas. Tiene como desventaja el costo elevado de los tratamientos por su alto precio en el mercado internacional, con una eficiencia de $ 9,52/caso curado.

La doxiciclina tiene como desventaja la duración del tratamiento durante un ciclo de 7 días (1 semana) y está contraindicada su administración en caso de embarazadas. Este fármaco supera a la azitromicina por el costo del tratamiento y su mayor eficiencia ( $ 0,49/caso curado).

Una vez obtenida la producción nacional de azitromicina, los costos del tratamiento se abaratarán considerablemente en relación con el medicamento de importación y tendrá una mayor eficiencia de $ 0,45/caso curado.

Por último, para la gonorrea las mejores opciones de tratamientos farmacológicos son la ciprofloxacina y la ceftriaxona. Ambas tienen reportadas por la literatura una efectividad terapéutica del 95 % de los casos curados y con una duración de su tratamiento por 1 día (dosis única). Estos 2 fármacos actualmente son de producción nacional.

La ciprofloxacina tiene como ventaja su costo del tratamiento y por ende, su mayor eficiencia económica ($ 0,11/caso curado) en relación con la ceftriaxona. La desventaja que posee es que está contraindicado en caso de embarazadas.

La ceftriaxona presenta como desventaja que su administración es inyectable por vía intramuscular y los altos costos de su tratamiento en comparación con la ciprofloxacina, que incide en una menor eficiencia económica ($ 0,49/caso curado). Como aspecto positivo, la ceftriaxona puede prescribirse para todo tipo de paciente.

Como resultado de esta selección se proponen los fármacos que presentan mayor eficiencia para combatir estas enfermedades, con el objetivo de racionalizar su utilización y establecer una política nacional para su prescripción por parte del facultativo clínico.

Discusión

Como consecuencia del análisis de decisión anteriormente realizado, se definen las medidas siguientes:

En el caso de la infección por gonorrea, esta enfermedad esta asociada con la aparición frecuente de clamidia (más del 50 % de los casos diagnosticados).10 En esta circunstancia, la estrategia farmacoterapéutica aconsejada es la prescripción del tratamiento combinado para estas 2 enfermedades.11,12

Para tal propósito se plantea 2 variantes alternativas para los tratamientos farmacológicos (variante actual y variante perspectiva).

La variante actual es el esquema de tratamiento que se debe prescribir en la práctica clínica habitual con los medicamentos disponibles (producción nacional e importación) en los diferentes niveles de atención de salud. En este sentido se propone las distintas alternativas de tratamiento, como son:

La variante perspectiva es el esquema novedoso de tratamiento que se podrá prescribir cuando el Sistema de Salud disponga de la azitromicina de producción nacional. De esta forma se proponen distintas opciones de tratamiento:

Los resultados alcanzados por estas estrategias farmacoterapéuticas relativas a la efectividad terapéutica, los costos de los tratamientos y la eficiencia (relación costo-efectividad) se exponen en las tablas 5 y 6.

TABLA 5. Estrategia farmacoterapéutica para los tratamientos de la clamidia asociada con gonorrea. Variante actual

Infección
vaginal

Tratamientos
farmacológicos

Efectividad
terapéutica
(% casos curados)

Costo del tratamiento
( $ /caso )

ACEM
( $ / caso
curado)

Observaciones

Gonorrea
más
Clamidia

Doxiciclina
más
Ciprofloxacin

> 90

95

0,443

0,102

0,49

0,11

Primera opción
No administrar
en embarazadas

Subtotal

 

> 90-95

0,545

0,60

 

Gonorrea
más
Clamidia

Tetraciclina
más
Ciprofloxacin

90

95

0,85

0,102

0,95

0,11

Segunda opción
No administrar
en embarazadas

Subtotal

 

90-95

0,952

1,06

 

Gonorrea
más
Clamidia

Eritromicina
más
Ceftriaxona

< 90

95

2,52

0,468

3,15

0,49

Opción alterna
Administrar en
embarazadas

Subtotal

 

80 - 95

2.99

3.64

 

TABLA 6. Estrategia farmacoterapéutica para los tratamientos de la clamidia asociada con gonorrea. Variante perspectiva

Infección
vaginal

Tratamientos
farmacológicos

Efectividad
terapéutica
(%casos curados)

Costo del tratamiento
( $/caso )

ACEM
( $/caso
curado)

Observaciones

Gonorrea
más
Clamidia

Azitromicina
más
Ciprofloxacin

> 90

95

0,40

0,102

0,45

0,11

Primera opción
No administrar
en embarazo

Subtotal

 

> 90-95

0,502

0,56

 

Gonorrea
más
Clamidia

Azitromicina
más
Ceftriaxona

> 90

95

0,40

0,468

0,45

0,49

Opción alterna
Administrar en
embarazadas

Subtotal

 

> 90-95

0,868

0,94

 

Conclusiones

Recomendaciones

Summary

A pharmacoeconomic evaluation of the different schemes of treatment for vaginal infections was carried out according to therapeutics based on methodologies established by the international organizations that allow to make a rational use of drugs, with a higher efficiency and lower costs in the strategy for treating genital infection, which is a priority aspect for the National Health System. It is stressed that nowadays the medical knowledge of the pharmacological treatments and of the syndromic approach of vaginal infections is not the best and that this acts against the an adequate drug prescription and, therefore, against the cure of the disease. To solve this problem, the pharmacotherapeutic efficiency of the alternatives of selected treatments is retrospectively showed, which will allow an updating of the national formulary of drugs for vaginal infections and the establishment of research lines of new drugs to widen the therapeutic arsenal of the country. It is established a priority scheme of the pharmacological treatments for the different vaginal infections, taking into account the pharmacoeconomic criterium as a way to draw a national policy for the use of these drugs in accordance with the pharmacoepidemiological situation and with the levels of resistance of the antibiotics for their generalized prescription to our population at the primary health care level

Key words: economics, pharceutical, drug costs, drug and narcotic control, therapeutics; effectiveness, vagina, parasitology.

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Recibido: 7 de noviembre de 2003. Aprobado: 11 de diciembre de 2003.
Lic. Manuel Collazo Herrera. Centro de Investigación y Desarrollo de Medicamentos. Calle 19 de Mayo No. 13 esquina a Amézaga, municipio Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba. E mail: cinfa@infomed.sld.cu

1 Investigador Titular. Centro de Investigación y Desarrollo de Medicamentos (CIDEM).
2 Especialista II Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor Consultante del ISCM-H. Hospital Docente General "Eusebio Hernández".
3 Especialista de II Grado en Obstetricia y Ginecología. Profesor Consultante del ISCM-H.
Ministerio de salud Pública (MINSAP).
4 Licenciada e Economía. Especialista. CIDEM.

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