Centro de Investigación y Desarrollo de Medicamentos
Anna Karelia Collado Coello,1 Gricel González Gámiz2 y Martha Gómez Carril3
Como resultado del notable aumento de la industria química en los últimos
años, la posibilidad de que ocurra una intoxicación aguda ya sea
accidental o voluntaria, crece de forma vertiginosa en nuestros días.
Este trabajo pretende aportar de forma sencilla aspectos relacionados con el
tratamiento de las intoxicaciones agudas, tratando inclusive aspectos farmacológicos
y básicos que tienen este tipo de sustancias tóxicas que deben
dominar tanto el personal que labora en los centros de urgencia y la atención
primaria, como la población en general y en especial aquellos lugares
donde se hallan niños y donde se manipulan sustancias químicas
peligrosas.
Palabras clave: Tóxico, intoxicaciones, antídotos, tratamiento
de intoxicaciones, dimercaprol, desferal, edta cálcico disódico.
Las intoxicaciones agudas constituyen actualmente una urgencia médica
que exige un máximo de atención ya que en la mayoría de
los casos surgen de forma inesperada, y los trastornos orgánicos y funcionales
que se presentan evolucionan rápido a formas graves que pueden provocar
la muerte al paciente.1
Los antídotos desempeñan una importante función en el tratamiento
de las intoxicaciones. Aunque en muchos casos es posible devolver la vida al
sujeto intoxicado y estabilizar sus funciones orgánicas mediante un buen
tratamiento de sostén y ciertas técnicas de eliminación
del tóxico, el uso apropiado de antídotos y otros agentes permite
activar considerablemente la eliminación y contrarrestar los efectos
nocivos de este.2
Antídoto, es un concepto muy amplio, por ejemplo, un equipo de investigadores
plantearon que antídoto se le denomina a aquellas sustancias químicas
que en diferentes formas y por mecanismos antagónicos contribuyen a eliminar
o disminuir la acción y los efectos producidos por las sustancias tóxicas
que han penetrado en el organismo.1,2 Un buen
concepto es el enunciado por Laita y otros, donde para ellos, los antídotos
son sustancias terapéuticas.3 En los
últimos decenios, el enorme incremento de la disponibilidad y el empleo
de sustancias químicas y en particular productos farmacéuticos,
ha hecho patente los riesgos que entrañan ellos para la salud humana.3
En una revisión realizada se encontró que actualmente existen
en el mundo decenas de miles de sustancias tóxicas artificiales y que
cada año aparecen entre 1 000 y 2 000 productos químicos nuevos.4
Se encontró además en publicación reciente que en los países
industrializados puede pasar de un millón el número de artículos
comerciales constituidos por mezclas de sustancias químicas y que hasta
un tercio de esos productos pueden cambiar de formulación cada año.4
Se ha podido constatar que cada año mueren a consecuencia de diversos
envenenamientos cerca de un millón de personas. En estimación
moderada que realizaran especialistas del Comité de Expertos de la Organización
Mundial de la Salud, se aprecia que la incidencia de las intoxicaciones por
plaguicidas y sustancias químicas en los últimos 10 años
se ha duplicado. Ellos estimaron que en 1982, aunque los países desarrollados
solo representaban el 15 % del empleo mundial de plaguicidas y sustancias tóxicas,
más del 50 % de los casos de intoxicación por esos productos se
registraban en esos países.5
De todo ello se desprende que el problema de las intoxicaciones y de la necesidad
de medios especializados para hacerle frente, así como la existencia
de un núcleo de profesionales de la salud dedicados a la Toxicología
humana, constituyen el requisito indispensable para establecer un orden mundial
para el tratamiento de las intoxicaciones.3
La disponibilidad de antídotos está a veces limitada por factores
demográficos, geográficos y económicos. Además,
el elevado precio de estos productos debido a la escasa demanda y el plazo de
conservación limitado, puede impedir su distribución generalizada.
Un ejemplo lo constituyen las reservas de los antídotos más comunes
que se emplean en accidentes o atentados con armas químicas disponibles
en los hospitales españoles que son insuficientes, según detecta
un estudio realizado por la Unidad de Toxicología Clínica del
Hospital Clínico de Barcelona y publicado en la Revista Medicina Clínica.6
De los 14 hospitales analizados en las comunidades de Cataluña y Castilla
y León, únicamente 3 disponían de los 6 antídotos
útiles para el tratamiento de intoxicaciones producidas por armas químicas
(atropina, pralidoxima, hidroxocobalamina, tiosulfato sódico, dimercaprol
y fisostigmina).6
Diez centros contaban con 4 ó 5 de estas sustancias y los otros 2 solo
tenían2 ó 3. La atropina y la pralidoxima estaban presentes en
todos los hospitales, el dimercaprol y la fisostigmina en el 78 %, la hidroxocobalamina
en el 57 % y el tiosulfato sódico en el 43 %.6
Con respecto a las cantidades almacenadas, en ambas comunidades solo cuentan
sobradamente con atropina, un bloqueante del sistema nervioso parasimpático,
que actúa contra agentes tóxicos que afecta al sistema nervioso,
como el gas sarín. Los responsables del trabajo explican la amplia disponibilidad
de la atropina por otras aplicaciones no toxicológicas, según
informa Servimedia.6
El déficit del resto de los antídotos lo explican porque ninguno
de ellos está comercializado por la industria farmacéutica española,
lo que obliga a recurrir a fórmulas magistrales o a su importación
como medicamento extranjero.6
Señalan que el caso de la hidroxocobalamina (contra intoxicaciones por
cianuro) es particularmente llamativo, ya que es el menos disponible y el más
eficaz de todos. El tiosulfato sódico es una buena alternativa, pero
su acción es más lenta.6
Los responsables del estudio señalan que no puede aducirse problemas
económicos para explicar estas carencias. Mantener un stock permanente
de los 6 antídotos tendría un coste anual de 32 494 euros, lo
que representa el 0,24 % del gasto en farmacia hospitalaria del Hospital Clínico
de Barcelona.6 Para garantizar la distribución puede ser útil
y económico establecer un Banco Central de Antídotos, organizado
por las actividades sanitarias de manera que cualquier intoxicado pueda recibir
el tratamiento dentro del plazo requerido.6
Hay que confirmar la eficacia de toda sustancia utilizada como antídoto,
utilizando inicialmente animales de laboratorio. La eficacia clínica
de un antídoto en los seres humanos puede ser más difícil
de comprobar y documentar que la de otros agentes farmacéuticos, ya que
las posibilidades de ensayo clínico son reducidas. Para decidirse a utilizar
un antídoto hay que tener en cuenta su toxicidad potencial, y también
hay que evaluar la posibilidad de reacciones adversas.7
Los antídotos son productos farmacéuticos, y en casi todos los
países hay un organismo central oficial que se encarga del registro y
la aprobación de sustancias de ese tipo.8 Muchos antídotos son
medicamentos que han pasado por una amplia variedad de pruebas antes del registro
y cuyo uso y distribución han sido autorizados en numerosos países.
Las pruebas suelen versar sobre las propiedades fisicoquímicas, la estabilidad
de la formulación y la toxicidad (determinada en animales de laboratorio),
así como sobre los aspectos farmacológicos y los ensayos clínicos.8
La importancia de los métodos de Toxicología Alternativa consiste
básicamente en métodos de estudio científico racional de
problemas que tradicionalmente fueron abordados irracionalmente.9,
10
La trascendencia de estos métodos puede ser vista de muchas ramas de
la Toxicología, por ejemplo, en el diseño de nuevos medicamentos.
Cuando se diseña un nuevo medicamento es encontrar un agente que surta
un elevado efecto terapéutico con una toxicidad mínima. De ahí
que tras el desarrollo de una nueva entidad química (NCE) y su testaje
farmacológico para probar su efectividad en ensayos tanto in vivo como
in vitro, sea imprescindible su evaluación toxicológica a diferentes
niveles.10
Existen muy pocos antídotos específicos de probada eficacia clínica. Apenas unas 52 sustancias terapéuticas se consideran en la actualidad como antídotos.1, 11, 12 Otros 150 agentes terapéuticos se utilizan en el tratamiento de las intoxicaciones, sobre esto, la OMS emitió una lista preliminar de antídotos donde los agrupa de acuerdo con la siguiente clasificación basada en su acción fundamental:
Grupo I. Antídotos
Grupo II. Agentes utilizados para evitar la absorción de sustancias tóxicas, activar la eliminación o tratar sintomáticamente sus efectos en las funciones orgánicas
Grupo III. No son antídotos pero bordean el concepto. Se consideran medicamentos esenciales
Sin embargo R. Cristiá y sus colaboradores mostraron una clasificación de antídotos en cuanto al tipo de función que ejercen, así están:13, 14
Según un estudio realizado sobre neutralización con la administración de antídotos de los efectos producidos por las sustancias tóxicas, los autores plantean una clasificación de antídotos en cuanto a función ejercida, pero a diferencia de la anterior esta transcurre por 4 mecanismos diferentes.
También según los mecanismos de acción anteriormente descritos y la forma de aplicación de los antídotos, estos se pueden clasificar según los atores en 2 grandes grupos:15, 16
Al primer grupo ellos incorporan sustancias que pueden ser administradas por vías horadantes del lavado gástrico o como solución para realizar este. Asimismo, reportaron que se pueden administrar por vía inhalatoria por aplicación directa sobre la piel contaminada, con lo cual se logra neutralizar el tóxico o disminuir el efecto irritante.16, 17
Aceite comestible18
Frasco por 500 mL
Dosis y administración: se administran 3 ó 4 cucharadas por vía
oral.
Indicaciones: se emplea en casos de ingestión de fenol y sus derivados
(cresoles, trifenoles y polifenoles)
Aceite de ricino18
Frasco por 120 mL
Dosis y administración: se administran 60 mL por vía oral o sonda
gástrica después de realizado el lavado gástrico.
Agua carbonatada18
Pote por 150 g para preparar esta.
Dosis y administración: se disuelven 20 a 30 g en 1 L de agua y se administran
200 mL antes de realizar el lavado.
Carbón activado18
Frasco por 150 g
Dosis y administración: se mezclan 150 g en 3 L de agua y se utiliza
la suspensión para realizar el lavado gástrico.
Tierra de Fuller18
Frasco por 150 g
Dosis y administración: después de realizar un lavado gástrico
abundante, se administran por la sonda hasta 1 L de una suspensión que
contiene 150 g del antídoto incluyendo 200 mL de manitol al 20 %.
En cuanto a la clasificación 2, los autores publicaron que dentro de
la clasificación, medicamentos como el dimercaprol o BAL donde los primeros
autores manifiestan que esta indicado para las intoxicaciones por arsénico,
mercurio, oro, cobre, níquel y plomo, manifiestan que actúa por
un mecanismo de adhesión al metal y posterior formación de un
complejo inerte de fácil excreción renal. En cuanto a la dosificación
otros autores expusieron que debía ser por vía intramuscular (IM)
profunda de 3?5 mg/kg cada 4 h durante 2 días y continuar con igual dosis
cada 12 ho entre 7 y 10 días.19 En resúmenes
editados por un colectivo de autores del Ministerio de Salud Pública
(MINSAP) se plasma que en ese tipo de intoxicación se suministran 3 mg/kg
por vía IM cada 4 h durante el primer y segundo días, cada 6 h
el tercer día y cada 12 h a partir del cuarto día y hasta la desaparición
de las manifestaciones tóxicas.20
El sulfato de atropina es otro antídoto que se incluye en los resúmenes
del MINSAP, pero que aparece en el trabajo realizado por R. Moya y su
grupo de especialistas lo que dentro de la clasificación de antídotos
que ejercen una acción competitiva sobre receptores específicos
de determinadas células del organismo.21
Se puede decir que en cuanto a la dosificación, en los resúmenes
del MINSAP se expone que debe ser de 2?4 mg por vía IV en dosis inicial
y que se continuará con 2 mg por la misma vía de administración,
cada 10 ó 15 min hasta lograr que aparezcan síntomas de atropinización.
Con respecto a esto, algunos autores refieren que la administración de
dicho fármaco debe ser por vía intravenosa 0,015 mg/kg cada 10?30
min, en dependencia de la severidad de la intoxicación hasta llegar a
la dosis de mantenimiento durante 48 y 72 h.21, 22
Otro antídoto reportado y muy importante en la clínica es el EDTA
cálcico disódico, que según especialistas de la OMS (Comité
de Expertos) actúa por medio de la formación de un complejo estable
con el plomo que es excretado por vía renal.1,
23 En materia de dosificación, refieren que debe ser con venoclisis
lenta de 25?50 mg/kg diluidos en 250 mL de dextrosa al 5 %, de 1?2 veces al
día por espacio de 5 días. Reportaron además que este tratamiento
podía repetirse después de transcurridos 6 ó 7 días
de haber aplicado el tratamiento inicial.
Otros autores propusieron por vía endovenosa la administración
pero añadiéndole al suero de 1-3 mg/kg de solución salina
0,9 % durante 5 días. Recomiendan además determinar los niveles
de plomo después del tratamiento.24
A los métodos de depuración extrarrenal pertenecen los métodos
dialiticos (diálisis peritoneal, hemodiálisis y hemocarboperfusión),
la exanguinotransfusión y la plasmaféresis.25,
26
Los métodos dialíticos de depuración se indican cuando
existe una intoxicación exógena aguda grave y se conoce la ingesta
de grandes cantidades de una sustancia tóxica o medicamento determinado,
cuando la concentración del tóxico en sangre es sumamente grande
y se requiere una rápida disminución dado el peligro que representaría
la biotransformación de este para la vida del paciente, cuando la sustancia
tóxica y sus metabolitos son eliminables por esta vía y cuando
están contraindicados otros métodos de depuración.27-29
La exanguinotransfusión es un método que permite extraer del torrente
sanguíneo aquellas sustancias tóxicas que se encuentran en la
sangre, y puede ser empleada en los casos graves de intoxicación, siempre
durante las primeras horas de ocurrida esta y cuando la concentración
del tóxico en sangre es máxima.30-33
Grandes beneficios se han registrado, por ejemplo, con la exanguinotransfusión,
sobre todo en niños con intoxicaciones graves donde no se ha contado
con otros métodos rápidos de depuración.
Según criterio de Frejaville y Bourder, se muestran las principales sustancias
tóxicas dializables de uso en clínica:34-37
Se comprobó la necesidad de atender este grupo de medicamentos tan amplio pero en ocasiones poco difundido que son los antídotos. Incumbe a la industria químico-farmaceútica una importante función en las actividades relacionadas con la investigación y desarrollo de antídotos.Se cree que se debería explorar la posibilidad de garantizar la fabricación y distribución de estos para de esa manera evitar muertes innecesarias.
As a result of the great development of the chemical industry during the last
years, the possibilities for the occurence of a voluntary or accidental acute
poisoning increase rapidly nowadays. This paper pretends to provide in a simple
way aspects related to the treatment of acute poisonings, dealing even with
pharmacological and basic aspects that have this type of toxic substances. The
personnel working at the emergency and primary health care centers, the population
in general and, specially, those places where there are children and chemical
substances are used, should know about this kind of substances.
Key words: Toxic, poisonings, antidotes, poisoniong treatment; dimercaprol,
desferal, disodium calcium edetate.
Recibido: 13 de enero de 2004. Aprobado: 20 de febrero de 2004.
Lic. Anna Karelia Collado Coello. Centro de Investigación y Desarrollo
de Medicamentos. Calle 19 de Mayo No. 13 esq. a Amézaga, Plaza de la
Revolución, CP 10 600, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Licenciada en Ciencias
Farmacéuticas. Investigadora Aspirante. Centro de Investigación
y Desarrollo de Medicamentos (CIDEM).
2 Licenciada en Ciencias Farmacéuticas.
Especialista en Toxicología. Centro Nacional de Toxicología (CENATOX).
3 Master en Ciencias, Tecnología y
Control de Medicamentos. Investigadora Auxiliar. CIDEM.