Centro de Investigación y Desarrollo de Medicamentos
Manuel M. Collazo Herrera,1 Alina Martínez Rodríguez,2 Osvaldo Castro Peraza,3 Daniel González Rubio,3 René Martínez González4 y Liset Sánchez Valdés65
Se realizó una investigación bibliográfica sobre los estudios
de evaluación económica en los tratamientos antirretrovirales
para el VIH/SIDA en el ámbito internacional, que permita valorar los
beneficios económicos y sociales en términos de salud para el
paciente, y compararlos con el monto económico de los recursos farmacéuticos
utilizados en el tratamiento global de esta enfermedad. Así, se podrá
obtener los niveles de eficiencia farmacoterapéutica requeridos, que
justifiquen la utilización de los medicamentos en los presupuestos de
salud de todos los países que requieran combatir a esta pandemia a escala
mundial. Por esta razón, la farmacoeconomía aplicada al campo
de la farmacoterapia para el VIH/SIDA, es considerada como un elemento más
que contribuye a mejorar la prescripción racional de los antirretrovirales,
lo cual implica una consideración del empleo eficiente de los recursos
sanitarios. El gasto en los tratamientos con antirretrovirales es cuantioso,
pero su valoración en términos de eficiencia permite conocer las
combinaciones más efectivas y mejor toleradas para la salud del paciente,
definiendo las mejores estrategias de tratamiento y en qué forma están
influidas por los cambios en la carga viral y por la aparición de las
resistencias. Es por ello, que el uso racional y eficiente de los antirretrovirales
posibilita una disminución en el consumo de recursos hospitalarios a
expensas de una reducción de las estancias, así como un evidente
beneficio del descenso de la morbilidad y mortalidad de los pacientes tratados
con estos medicamentos. Como se demuestra en esta revisión bibliográfica,
los resultados obtenidos en los estudios farmacoeconómicos internacionales
indican que los tratamientos antirretrovirales, fundamentalmente la terapia
sumamente activa, tiene una buena relación costo-efectividad y debería
ser ofrecida a todos los casos VIH/SIDA que pudieran beneficiarse de ella, dado
el evidente indicio de los efectos beneficiosos demostrados por esta farmacoterapia,
tanto desde el punto de vista económico como en los resultados clínicos,
inmunológicos y virológicos sobre los pacientes.
Palabras clave: Farmacoeconomía, antirretrovirales, costos, uso racional, eficiencia.
Durante la última década se han producido importantes cambios
en el tratamiento de la enfermedad por VIH. Las combinaciones de terapéuticas
con los antirretrovirales de alta eficacia (TAAE), y el uso de diferentes métodos
diagnósticos han provocado en ambos sentidos, una reducción en
la mortalidad y la morbilidad de la infección avanzada.1
Como resultado de esta farmacoterapia, se comenzó a observar un
mejoramiento clínico, y en la calidad y la duración de la vida
de las personas infectadas por VIH/SIDA.2
El uso de las distintas combinaciones de antirretrovirales está asociado
con la disminución de la mortalidad, infecciones oportunistas y la hospitalización,
por lo que se ha convertido en la estrategia más importante para tratar
la infección por el VIH en los países desarrollados.3
No obstante a los avances terapéuticos obtenidos, los costos de la terapia
para el tratamiento del VIH han aumentado significativamente desde la introducción
de los inhibidores de la proteasa.4 Los altos
costos de estas terapéuticas han cuestionado los beneficios clínicos
y económicos que se obtienen con el tratamiento de los antirretrovirales.
El incremento de los gastos para el VIH/SIDA en los presupuestos de los servicios
sanitarios, han fomentado el interés en las decisiones basadas en estudios
de evaluaciones farmacoeconómicas sobre las intervenciones terapéuticas
y la asignación de los recursos, a pesar de los resultados obtenidos
en estas evaluaciones para el tratamiento del VIH/SIDA.5
En este sentido, las evaluaciones de estos medicamentos realizadas en pacientes
de algunos países desarrollados, traen a discusión si el uso de
la terapia antirretroviral es apropiado con el nivel de utilización de
los recursos sanitarios.
El objetivo del presente trabajo es realizar una investigación bibliográfica
que brinde una panorámica de los estudios de evaluación económica
aplicados al campo de la farmacoterapia antirretroviral para el VIH/SIDA. De
esta forma, la farmacoeconomía constituye un instrumento analítico
de creciente utilización en los procesos de toma de decisiones relacionadas
con la financiación y regulación de las distintas tecnologías
sanitarias; así como también sería un elemento más
para promover lo que la Organización Mundial de la Salud ha denominado
"uso racional de los medicamentos."6
El SIDA que fue identificado como tal en 1981, es un síndrome clínico
grave, que se expresa en una severa depresión del sistema inmunológico,
lo que trae como consecuencia que el organismo humano esté más
indefenso ante las enfermedades infecciosas. El SIDA representa la última
etapa clínica de la infección por el VIH.7
Además se considera como caso SIDA a todo individuo infectado por el
VIH con un número de linfocitos T CD4+ igual o menor de 200 células/mm3,
o por un porcentaje de linfocitos T CD4+ del total inferior al 14 %, independientemente
de su estado clínico.8
También se puede aplicar una definición general de un caso de
SIDA, a cualquier persona que sea positiva anticuerpos Anti-VIH y además,
tenga un conteo de células T CD4+ de 200/células/mm3
o menos, o bien una o más enfermedades oportunistas.7
Según estimados del Programa Conjunto de Naciones Unidas para el enfrentamiento
del VIH/SIDA (ONUSIDA), a finales del 2002 existían en el mundo 42 millones
de personas infectadas, con una aparición anual de 5 millones de nuevos
casos de VIH/SIDA.9, 10
En este sentido, el panorama crítico que presenta el mundo dada la rápida
expansión del VIH/SIDA, demanda instaurar medidas urgentes para la prevención
de la infección, así como también recursos suficientes
para los tratamientos y cuidados sanitarios, incluyendo entre estos el acceso
a los medicamentos para el VIH/SIDA, como es el caso de los antirretrovirales.
A partir de mediados de 1996 y sobre todo en 1997, la historia natural de la
infección por el VIH cambió de forma brusca y radical. Por primera
vez en casi 20 años de casos existentes del SIDA y en los 10 años
de tratamiento antirretroviral y profilaxis de las infecciones oportunistas,
la mortalidad ha experimentado un descenso claro y evidente, la utilización
de recursos hospitalarios ha disminuido, así como también la incidencia
de algunas infecciones diseminadas por micobaterias o leucoencefalopatía
multifocal progresiva, y lo mismo probablemente también es cierto para
las neoplasias asociadas con el SIDA (sarcoma de Kaposi o línfomas).11
Estos cambios fueron paralelos a la introducción en aquellos momentos,
de nuevos fármacos antirretrovirales como lamivudina (3TC), estavudina
(d4T) y los inhibidores de proteasas (indinavir, ritonavir y saquinavir) con
una mayor utilización de estos medicamentos, y con un cambio en la estrategia
de su empleo (tratamiento a partir de la infección aguda o al menos en
fases más precoces) y utilización de combinaciones triples, incluyendo
en general 2 inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucléosidos
+ 1 inhibidor de proteasas.12, 13
Dichos avances han cambiado espectacularmente el enfoque terapéutico
en el SIDA. La finalidad principal del tratamiento es conseguir la máxima
reducción de la carga viral durante el mayor tiempo y con el mayor incremento
de los linfocitos T CD4+ posible, todo esto con los menores efectos adversos
y el menor costo económico de los tratamientos.14
La mejor demostración de que globalmente los tratamientos antirretrovirales
funcionan, es la drástica reducción de la mortalidad, la progresión
a SIDA, la reducción de aparición de infecciones oportunistas
y la minimización de la utilización de los recursos hospitalarios
que se ha observado después de instaurada la terapéutica.15
Una tendencia mundial en el uso de los antirretrovirales es el uso de terapias
combinadas, triterapias o cócteles de medicamentos siempre utilizando
los antirretrovirales conocidos. El tratamiento de regímenes de 3 fármacos
ha producido mejoras clínicas, mayor tiempo de supervivencia y ha aumentado
la calidad de vida de muchas personas. Estas potentes combinaciones se conocen
como: tratamiento antirretroviral sumamente activo (TARSA) o terapia antirretrovírica
muy activa (ARMA), conocida por sus siglas en inglés HAART, o terapia
antirretroviral de alta eficacia (TAAE).13-16
La introducción de las TAAE ha sido un gran avance terapéutico
en el decrecimiento de la progresión en la infección del VIH/SIDA.
La TAAE es conocida como la potente combinación de nucleósidos
reversos de los inhibidores de la transcriptasa (NRIT), no nucleósidos
reversos de los inhibidores de la transcriptasa (NNRIT) e inhibidores de la
proteasa (IP).8, 13, 16
La introducción de la TAAE ha supuesto un paso casi definitivo en el
tratamiento del VIH/SIDA. Desde el inicio de los tratamientos con zidovudina
(AZT) se han dado pasos importantes, que comenzaron por la adición de
otro antirretroviral a la AZT, consiguiéndose unos incrementos notables
en las tasas de remisión de los pacientes. El siguiente paso, la inclusión
de otro u otros antirretrovirales a la biterapia, ha dado paso a la llamada
TAAE que ha supuesto, no ya solo un gran avance en el tratamiento de la enfermedad,
sino también un notable incremento de la calidad de vida del individuo,
sensiblemente superior al incremento de la efectividad farmacoterapéutica
alcanzada.
En la actualidad, en los Estados Unidos de América se recomienda el
tratamiento con al menos 3 antirretrovirales. Desde 1998, la Guía Directiva
Farmacéutica de los Estados Unidos recomienda el uso de la farmacoterapéutica
combinada de dos NRTI, un NNRTI y un IP.13, 17
No obstante lo expuesto, el costo del tratamiento farmacológico se ha
incrementado en un monto económico importante al pasar de la mono o biterapia
a la TAAE, lo que supone una barrera económica importante, especialmente
en los países que no pueden permitirse un desembolso económico
tan importante como el que la terapia antirretroviral impone.3,
15, 17
A partir de 1995 cuando se empezó a disponer de tratamientos antirretrovirales
combinados de gran efectividad, muchos países han luchado por incrementar
el acceso de los pacientes con VIH/SIDA a estos fármacos. Los tratamientos
con antirretrovirales son extremadamente costosos, en dependencia de la combinación
de fármacos, y a esto hay que añadir los costos de las pruebas
diagnósticas y de monitoreo del tratamiento, y de la progresión
de la infección.4, 18, 19 Una terapia
antirretroviral triple en los países occidentales más desarrollados
cuesta entre los $ 10 000 y $ 15 000 USD por paciente al año, y se estima
que estos gastos sanitarios puedan estar en el orden del 0,02 - 0,3 % del Producto
Interno Bruto (PIB) de la economía global de estas naciones.4,
5, 20
El costo promedio anual del tratamiento antirretroviral por paciente atendido
durante el periodo completo de 12 meses durante 1999 en los hospitales españoles,
oscilaba entre 1 200 000 a 1 400 000 pesetas (entre $ 8 000 a 9 300 USD, según
tasa de cambio para ese año). Estos importes económicos representaban
más del 50 % del gasto farmacéutico de los pacientes ambulatorios
atendidos por los hospitales del Instituto Catalán de la Salud (ICS)
y de la red pública catalana.21
El uso de la TAAE está asociado con la disminución de la mortalidad,
infecciones oportunistas y la hospitalización, por lo que se ha convertido
en la estrategia más importante para tratar la infección por el
VIH en los países desarrollados. No obstante a los avances terapéuticos
obtenidos, los costos de la terapia para el tratamiento de VIH han aumentado
significativamente desde la introducción de los inhibidores de la proteasa.
Los altos costos de estas terapéuticas han cuestionado los beneficios
clínicos y económicos que se obtienen con el tratamiento de los
antirretrovirales para el VIH/SIDA.5
Ante esta situación, la evaluación económica de medicamentos
constituye un instrumento de trabajo útil para lograr un aprovechamiento
óptimo de los recursos humanos, materiales y financieros que se destinan
a los servicios de salud. Su aplicación práctica se basa en el
principio de que el paciente debe recibir la atención que requiere para
mantener su salud y está orientada al desarrollo de estudios que permitan
seguir ese principio mediante la eficiencia y el uso racional de los fármacos.22
El incremento de los gastos para el VIH/SIDA en los presupuestos de los servicios
sanitarios, ha fomentado el interés en las decisiones basadas en estudios
de evaluaciones farmacoeconómicas sobre las intervenciones terapéuticas
y la asignación de los recursos, a pesar de los resultados obtenidos
en estas evaluaciones para el tratamiento del VIH/SIDA.5
Aunque estos tratamientos son muy costosos, los estudios observacionales iniciales
han indicado que la TAAE puede tener una aceptable relación entre los
costos y los beneficios, o incluso proporcionar un ahorro económico.4,
20, 23 En este sentido, las evaluaciones económicas de estos medicamentos
que se han realizados en pacientes de algunos países desarrollados, traen
a discusión si el uso de la TAAE es apropiado con el nivel de utilización
de los recursos sanitarios.5, 23
En los estudios de evaluación farmacoeconómica que se han realizado,
se analiza la progresión de la enfermedad por VIH tomando en consideración
los recuentos de células CD4 y la carga vírica, como factores
predictivos de la enfermedad. Otro importante avance en el tratamiento de la
infección de VIH en los pacientes, es la utilización de medios
más sensibles para medir la carga viral en la detección de la
progresión de la enfermedad. En estos procedimientos diagnósticos
se miden el número de copias RN en el plasma de HIV/carga viral.24
La carga viral y el conteo de células CD4+ son los indicadores básicos
utilizados para evaluar la progresión clínica de la enfermedad.
Utilizando los datos de los estudios clínicos, se determina el efecto
clínico, inmunológico y viral, así como el costo y la relación
costo-efectividad de varias estrategias para el tratamiento de la enfermedad
por VIH.25
Para comparar las diferentes estrategias del tratamiento antirretroviral en
los estudios farmacoeconómicos, se valoran las ocurrencias mensuales
de acontecimientos clínicos como: modificaciones del recuento de células
CD4 y de la carga vírica, aparición de enfermedades oportunistas,
reacciones adversas a las medicaciones y muerte. Las medidas de efectividad
analizadas son: las infecciones oportunistas primarias y recurrentes, la esperanza
de vida, la esperanza de vida ajustada en función de la calidad de vida
y el costo del tratamiento. Los beneficios de los regímenes terapéuticos
alternativos se comparan calculando la variación de la relación
costo-efectividad, definida como el costo adicional de un régimen antirretrovírico
en particular, dividido por su beneficio clínico adicional en años
de vida ganados o años de vida ajustados en función de la calidad
(AVAC) ganados. De esta forma, la progresión de la enfermedad por VIH,
los riesgos de acontecimientos clínicos, los efectos de los tratamientos
y el uso de recursos sanitarios se relacionan con el recuento de células
CD4+ y la carga vírica.24, 25
Por tal motivo, la farmacoeconomía aplicada en el tratamiento del VIH/SIDA
posibilita que la prescripción de los antirretrovirales se realice en
el contexto del uso racional de los medicamentos, lo cual implica la consideración
del empleo eficiente de los recursos sanitarios. El gasto en los tratamientos
con antirretrovirales es cuantioso, pero su valoración en términos
de eficiencia, permite conocer las combinaciones más efectivas y mejor
toleradas para la salud del paciente, definiendo las mejores estrategias del
tratamiento y en qué forma están influidas por los cambios en
la carga viral y por la aparición de las resistencias.23
El uso racional y eficiente de los antirretrovirales posibilita una disminución
en el consumo de recursos hospitalarios a expensas de una reducción de
las estancias, así como un evidente beneficio del descenso de la morbilidad
y mortalidad de los pacientes tratados con estos medicamentos.2,
20, 26
En este acápite, se presenta una panorámica de las principales
características en las investigaciones que se han publicado sobre esta
temática, así como de algunos de los resultados más importante
obtenidos y de los aspectos metodológicos asociados con las diferentes
terapias. Estas evaluaciones farmacoeconómicas se dividen en 4 categorías
de estudios, de acuerdo con las técnicas de los análisis económicos
utilizados, particularmente los concernientes a los estudios parciales sobre
el costo del tratamiento; así como los estudios más completos
del tipo de análisis costo-beneficio, costo-efectividad y costo-utilidad.5
Algunos de estos estudios farmacoeconómicos son evaluaciones económicas
parciales de las combinaciones de antirretrovirales que analizan el impacto
del costo en el tratamiento para el VIH/SIDA y los efectos resultantes de la
nueva terapia antirretroviral sobre los pacientes.26
Otros de estos estudios parciales tienen establecidos como objetivos primarios
de análisis en la evaluación de las intervenciones sanitarias,
los aspectos económicos de la profilaxis de las infecciones oportunistas
y de la adherencia en la resistencia por la medicación al VIH.
27
Entre los objetivos de análisis que tratan estos estudios farmacoeconómicos
parciales, se destacan los siguientes: aversión de las infecciones oportunistas,
aspectos económicos de la transmisión perinatal del VIH, manejo
clínico de la infección VIH/SIDA, impacto económico por
la carencia de adherencia al tratamiento, impacto económico en el gasto
del presupuesto de salud, etcétera.28
A modo de ejemplo, se expone un estudio farmacoeconómico parcial realizado
por la Escuela de Medicina de la Universidad Johns Hopkins de Maryland en los
Estados Unidos de América, que trata sobre los costos de la atención
médica para combatir la infección del VIH, mediante la utilización
de los tratamientos con la TAAE.23
En esta investigación, se demuestra cómo los costos de la atención
médica han cambiado con el tratamiento de antirretrovirales altamente
activos. Para ello, se realiza un estudio observacional para analizar los datos
combinados clínicos y económicos procedentes de los pacientes
del Servicio contra el SIDA del hospital. Todos los casos estaban inscriptos
en el Medicaid, y recibían cuidados longitudinales de la enfermedad durante
1995-1997, y se calcularon los costos anuales de las pruebas para el conteo
de células CD4+ y de los tratamientos de los inhibidores de la proteasa.
Como resultado de este estudio, se obtuvo que para los pacientes con el conteo
celular £50 x 106
células/L, los costos del servicio de salud tienen un valor promedio
estable ($ 2 629.0 USD en 1995 y $ 2 585.0 USD en 1997). De otra parte, los
costos promedios de la atención médica se incrementaron en los
casos con el conteo de células CD4+ > 50 x 106
células/L (conteo de células entre 50-200 x 106
células/L) de $ 1 172.0 USD en 1995 y $ 1 615.0 USD en 1997 (para una
p < 0,05), y para el conteo de células CD4+ 201-500 x 106
células/L, de $ 1 078.0 USD en 1995 y $ 1 305.0 USD en 1997 (para
una p < 0,05). Sin embargo, cuando los datos se estratificaron de conformidad
con el uso de los agentes inhibidores de la proteasa (utilizados en el 50 %
del tiempo del seguimiento de la evolución de la enfermedad entre 1996-1997),
se observó que los pacientes con ingresos hospitalarios disminuyeron
significativamente en todos los estratos de CD4+ con la utilización de
un régimen que contenía un antirretroviral IP; así como
también los costos farmacéuticos se incrementaron significativamente
por la utilización de estos fármacos.
Los costos de la atención médica de los pacientes ingresados
y asociados al tratamiento de las enfermedades oportunistas, fueron más
bajos durante 1996-1997 para los casos que recibieron tratamientos con agente
inhibidores de la proteasa en comparación con los pacientes que no recibieron
esta farmacoterapia. En el balance realizado, se puede afirmar que los costos
totales de la atención de salud fueron ligeramente superiores para los
pacientes que recibieron un régimen de agentes IP.
Como conclusión del estudio, se plantea que aunque los regímenes
antirretrovirales de inhibidores de la proteasa fueron utilizados en la mitad
de los pacientes atendidos por el Medicaid, cuando estos lo reciben se reducen
significativamente los costos de la atención de salud (tanto para los
pacientes ingresados como para los ambulatorios), así como también
se obtienen costos más bajos asociados con las enfermedades oportunistas.
No obstante, de existir un incremento concurrente de los costos farmacéuticos
por la utilización de los IP, los costos de la atención de salud
se mantuvieron estables o ligeramente inferiores para estos pacientes. Se considera
que este resultado es favorable, ya que indica que un buen valor clínico
se obtiene sin un incremento sustancial de los costos sanitarios.
Por otra parte, los estudios farmacoeconómicos completos tienen como
característica fundamental para su realización, que utilizan los
elementos comunes siguientes: datos observacionales basados en las historias
clínicas hospitalarias, los costos directos más relevantes en
la intervención sanitaria, perspectiva de análisis desde el punto
de vista de los servicios de salud, etc.; así como difieren en la forma
de realizar los análisis incrementales para evaluar las diferentes alternativas
de tratamiento, como son: la comparación de la TAAE con la combinación
de 2 NRTI; el uso de la TAAE, antes y después del tratamiento; la administración
de la TAAE y la ausencia de utilización de ningún tipo de terapia;
la asociación de los antirretrovirales zidovudina y lamivudina (AZT +
3TC) con el empleo solamente de monoterapia con AZT. Otro importante aspecto
metodológico en estos resultados, es el aspecto referido a la designación
del análisis incremental para poder comparar a los distintos regímenes
antirretrovírico en el tratamiento, como es el caso de las alternativas
siguientes: la utilización de 2 combinaciones antirretrovirales frente
al uso de 3 antirretrovirales, el uso de 1 antirretroviral en comparación
con el empleo de la triterapia antirretroviral, la administración de
1 antirretroviral versus la utilización de la biterapia antirretrovírica.5
También existen diferencias en cuanto al empleo del horizonte temporal
para la realización de estas evaluaciones económicas de los antirretrovirales,
que puede incluir solamente un periodo corto para el estudio de 1 año
del tratamiento, hasta la utilización de modelos de simulación
que extrapolan los resultados para una perspectiva que puede oscilar entre los
4-25 años del tiempo de vida de los pacientes. Para conocer el nivel
de incertidumbre en estos estudios, se utilizan diferentes métodos mediante
la aplicación del análisis de sensibilidad y otros parámetros,
así como por los intervalos de confianza en la relación costo-efectividad
para las distintas alternativas del tratamiento.24
La duración del número de años con beneficios sostenidos
en los pacientes con la terapia antirretroviral, es de crucial importancia para
la realización del análisis costo-efectividad. Desafortunadamente,
se conoce muy poco sobre la duración de estos efectos a largo plazo con
el empleo de los antirretrovirales sobre la supervivencia de los pacientes.
Sin embargo, algunos de estos estudios adoptan un horizonte de tiempo corto
y solo determinan el efecto de la terapia en este periodo de término,
argumentando el número de enfermedades oportunistas evitadas. Estos estudios
son realizados de forma retrospectiva y en la práctica refleja muy bien
la realidad en la ocurrencia de estos efectos en el curso de la enfermedad.29
Un aspecto limitante para poder comparar los resultados de estas evaluaciones
económicas completas, es la valoración del costo de los regímenes
antirretrovirales y la relación costo-efectividad del tratamiento. En
este sentido, los estudios realizados en los países desarrollados presentan
diferentes resultados en cuanto a la forma de medir el costo por muerte evitada
de SIDA. Así, por ejemplo, en Canadá se estima un valor de CAN
$ 14 225 (US $ 9 066/caso), Reino Unido presenta un importe de $ 12 030 (US
$ 19 120/caso) y en Alemania se obtiene un monto de DM 22 405 (US $ 15 739/caso).
Las causas de estas diferencias en los resultados son muy probables que sean
motivadas por los diferentes costos que presentan los distintos componentes
de estas intervenciones farmacoterapéuticas, y que incluyen en el cálculo,
los precios que tienen los antirretrovirales en el mercado interno de estos
países.5
Como ejemplo de una evaluación económica completa, se expone
un estudio de Freedberg y colaboradores referido a la relación costo-eficacia
del tratamiento antirretrovírico combinado en la infección por
VIH. Los autores de este estudio crearon un modelo global de enfermedad por
VIH que toma en consideración los recuentos de células CD4 y la
carga vírica como factores predictivos de la progresión de la
enfermedad.25
Para comparar las diferentes estrategias terapéuticas, se utilizó
un modelo informativo de enfermedad por VIH en el que se incluyeron las probabilidades
mensuales de acontecimientos clínicos como: modificaciones mensuales
de recuento de células CD4 y de la carga vírica, aparición
de enfermedades oportunistas, reacciones adversas a las medicaciones y los casos
fallecidos. Las medidas de eficacia analizadas fueron las infecciones oportunistas
primarias y recurrentes, la esperanza de vida, la supervivencia ajustada por
la calidad de vida y los costos de los tratamientos. Los beneficios de los regímenes
terapéuticos alternativos se compararon mediante el cálculo de
la razón costo-eficacia, definido como el costo adicional de un régimen
en particular, dividido por su beneficio clínico adicional en años
de vida ganados.
La progresión de la enfermedad por VIH, los riesgos de acontecimientos
clínicos, los efectos de los tratamientos y el uso de los recursos sanitarios
se relacionaron con el recuento de células CD4, para 6 categorías
de estas (> 500, 301-500, 201-300, 101-200, 51-100 y 0-50 células/mm3),
y la carga vírica se clasificó en 5 categorías (>30
000, 10 001-30 000, 3 001-10 000, 501 - 3 000 y £
500 copias/mL). Utilizando la simulación de Monte Carlo, se modelaron
individualmente las evoluciones clínicas de 1 millón de pacientes
hipotéticos.
Para el análisis primario, las características de cada paciente (edad, sexo, recuento de células CD4 y carga vírica) se asignaron de forma aleatoria a partir de los datos de un ensayo clínico (el estudio 320 del AIDS Clinical Trials Group: ACTG).
Basándose en los resultados de este estudio, la esperanza de vida de
un paciente no tratado fue de 1,97 años (1,53 AVAC), y el costo total
de US $ 45 460. Con la triterapia, las cifras correspondientes fueron de 3,51
años (2,91 AVAC), el costo total de US $ 77 300, y el costo adicional
por AVAC de US $ 23 000, aunque los costos médicos totales aumentaron
en todos los estudios a medida que lo hacía la supervivencia, las razones
costo-eficacia se mantuvieron estables, oscilando entre US $ 13 000 y 23 000
por AVAC ganados con la TAAE, en comparación con la ausencia de tratamiento.
Utilizando los datos del estudio 320 del ACTG, tanto la esperanza de vida ajustada
en función de la calidad de vida como los costos totales aumentaron a
medida que lo hacía el recuento inicial de células CD4. Sin embargo,
las razones costo-eficacia adicionales de la triterapia, comparados con las
de ausencia de tratamiento, se mantuvieron en un margen relativamente estrecho
de US $ 14 000 a 26 000 por AVAC ganado. El análisis de la eficacia y
costos de la biterapia con base en los datos del estudio reveló que este
tratamiento era superior a la ausencia de tratamiento, pero menos eficaz y con
peor relación costo-eficacia que la triterapia.
En comparación con la ausencia de tratamiento, el inicio de la triterapia
cuando el recuento de células CD4 era de 500/mm3,
en presencia de una carga vírica > 30 000 copias/mL, incrementó
los costos totales de US $ 64 210 a 90 980 y también a la esperanza de
vida ajustada en función de la calidad de vida de 5,10 a 6,94 años
con un costo adicional de US $ 15 000 por AVAC ganado. Esta estrategia fue más
eficaz y proporcionó un uso más eficiente de los recursos que
el inicio del tratamiento cuando el recuento de células CD4 eran de 350/mm3.
Si se esperaba a que el recuento de células CD4 fuera de 200/mm3
para iniciar el tratamiento, los costos totales aumentaban y la esperanza de
vida ajustada en función de la calidad de vida disminuía. Así
pues, los resultados obtenidos revelaron que, en comparación con la ausencia
de tratamiento, la triterapia incrementa la esperanza de vida ajustada en función
de la calidad de vida de 1,38 a 2,67 años, con razones costo-eficacia
que oscilan entre US $ 13 000 y 23 000 por AVAC ganado. Estos aumentos de la
esperanza de vida constituyen una mejoría clínicamente significativa
y son similares a los beneficios proporcionados por el tratamiento trombolítico
en pacientes con sospecha de infarto agudo del miocardio (aumento de la esperanza
de vida en 1,25 años).
A pesar de ser costosos, el tratamiento antirretroviral tiene mejor relación
costo-eficacia que otras terapéuticas frente a distintas enfermedades,
como la radioterapia del cáncer de mama en estadio temprano (US $ 30
000 por AVAC ganado), el tratamiento de la hipercolesterolemia (US $ 47 000
por AVAC ganado) o la diálisis en pacientes con menos de 6 meses de esperanza
de vida (US $ 150 000 por AVAC ganado).
Como se ha podido observar, los diferentes estudios farmacoeconómicos
realizados en el ámbito internacional ponen de manifiesto un evidente
indicio de los efectos beneficiosos en las diferentes terapias antirretrovirales,
tanto desde el punto de vista económico como en los resultados terapéuticos
sobre los pacientes.5 Esto ha sido demostrado
desde el punto de vista de la eficiencia del tratamiento, al considerar los
efectos más favorables de la TAAE en comparación con la terapia
de la combinación de 2 antirretrovirales (NRTI). En estos estudios se
plantean cómo la profilaxis favorable de la TAAE, se relaciona con el
impacto de la disminución de ocurrencia de las enfermedades oportunistas
y de mortalidad en los pacientes.
Estos resultados expresan que se obtiene un costo no excesivo comparado con
los importes promedios de otros tratamientos para distintas enfermedades, a
juzgar por los resultados que suelen arrojar otros estudios de evaluación
económica; y este caso en específico, resulta ser de rentabilidad
superior a muchos tratamientos terapéuticos preventivos de diversos procesos
patológicos que gozan de aceptación general. A esto hay que añadir
que, al adoptar la perspectiva social y al incluir los beneficios en productividad
derivados del mejor estado general de salud, se obtiene una mayor capacidad
laboral de los pacientes bajo tratamiento.24
Los decisores de salud sobre los que recae la responsabilidad de la toma de
decisiones en los países desarrollados, y en donde está limitada
el acceso a la TAAE, deberían reevaluar su política para el beneficio
de la sociedad en general.
Aunque estos análisis tienen sus limitaciones, los resultados obtenidos indican que la triterapia antirretrovírica tiene una buena relación costo-efectividad y debería ser ofrecida a todos los pacientes que pudieran beneficiarse con este tratamiento.30 Así lo demuestran los estudios de evaluación farmacoeconómica realizados en distintos países desarrollados, donde se analizan si los recursos empleados para un problema de salud pudiesen usarse con mayor eficiencia. Por lo que reporta la literatura, se puede afirmar que donde mejor se pueden utilizar los recursos económicos, es en el tratamiento antirretroviral para todos los pacientes VIH/SIDA que lo requieran.
Las evaluaciones económicas realizadas en el ámbito internacional
con respecto al tratamiento antirretroviral para el VIH/SIDA, han demostrado
que aunque esta farmacoterapia está asociada con un incremento de los
costos farmacéuticos, reporta una disminución importante de los
costos de hospitalización, una reducción notable de los costos
para el tratamiento de enfermedades oportunistas, así como también
los referidos a la mortalidad relacionada con el VIH/SIDA.
Los estudios farmacoeconómicos desarrollados con respecto al TAAE para
el VIH/SIDA, indican que esta farmacoterapia tiene mayor efectividad terapéutica
en comparación con la utilización de los esquemas de monoterapia
y biterapia antirretroviral, y que presenta una buena relación costo-efectividad,
basada en la existencia de las evidencias clínicas, inmunológicas
y de la carga viral, así como de los costos en el tratamiento asociado
con esta enfermedad.
A bibliographic review of the economic evaluation studies in the antiretroviral
treatments for HIV/AIDS conducted in the world was made in order to assess the
economic and social benefits in terms of health for the patient and to compare
them with the economic amount of the pharmaceutical resources used in the global
treatment of this disease. Thus, the required levels of pharmacotherapeutical
efficiency justifying the use of drugs in the health budgets of all the countries
of the world that have to fight against this pandemia may be obtained. For this
reason, pharmacoeconomics applied to the field of pharmacotherapy for HIV/AIDS
is considered as another element contributing to improve the rational prescription
of antiretrovirals, which leads to the efficient use of health resources. The
cost of the treatments with antiretrovirals is considerable, but its assessment
in terms of efficiency allows to know the more effective combinations and the
best tolerated for the patient's health, defining the best treatment strategies
and how they are influenced by the changes in the viral burden and by the appearance
of resistance. That's why the rational and efficient use of antiretrovirals
makes possible a drop in the consumption of hospital resources at the expense
of a decrease of the length of stay, as well as an evident benefit of the reduction
of morbidity and mortality of the patients treated with these drugs. As it is
showed in the bibliographic review, the results obtained in the international
pharmacoeconomic studies indicate that the antiretroviral treatments, mainly
the extremely active therapy, have a good cost-effectiveness relation and that
they should be offered to all the HIV/AIDS cases that could benefit from it,
taking into account the obvious sign of the benefitial effects showed by this
pharmacotherapy from the economic point of view and the clinical, immunological
and virological results observed in the patients.
Key words: Pharmacoeconomics; antiretrovirals, costs, rational use, efficiency.
Recibido: 14 de mayo de 2004. Aprobado: 17 de junio de 2004.
Lic. Manuel M. Collazo Herrera. Centro de Investigación y Desarrollo
de Medicamentos. 19 de Mayo No. 13 esquina a Amézaga, municipio Plaza
de la Revolución, CP 10 600, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Investigador
Titular. Centro de Investigación y Desarrollo de Medicamentos (CIDEM).
2 Especialista Farmacéutica.
Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" (IPK).
3 Especialista de I Grado en Medicina
Interna. IPK.
4 Farmacodivulgador. CIDEM.
5 Investigadora Agregada. IPK.