TEMAS DE ACTUALIZACIÓN

 

Actualización terapéutica en Psoriasis. Tratamientos experimentales y alternativos. Estrategias de tratamientos. Segunda Parte

 


Dra. Alina M. Viqueira. Fuentefría

Especialista II Grado en Dermatología. Instructora. Hospital Clínico Quierúrgico "Comandante Manuel Fajardo". La Habana. Cuba.

 

 


RESUMEN

Se muestran los tratamientos experimentales: Vitamina D3 y análogos (oral), con mejoría significativa de las lesiones de 88-90% a los 6 meses. Hydroxiurea no ha demostrado la eficacia de los Retinoides orales, la ciclosporina A y el Methotrexate. Antimetabolitos de la Tiópurina los que ofrecen una mejoría del 50-70 % en pacientes con Psoriasis recalcitrantes. Ácido Micofenólico que muestra una disminución de la severidad del 68% después de 12 semanas de tratamiento. Sulfasalacina con la que se ha obtenido marcada mejoría en el 41% de pacientes con Psoriasis moderada-severa. Tracolimus (oral) arroja hasta un 83% de mejoría en el índice de severidad. Se exponen los agentes biológicos, que actúan en pasos específicos de la patogénesis de la Psoriasis: Alefacept, Efalizumab, Etanercept, Infliximab, los que han abierto un nuevo campo prometedor en el tratamiento de la Psoriasis moderada-severa. Tratamientos de tipo alternativos: Medicina Herbolaria, Homeopatía, Acupuntura, Hipnosis y Terapia Floral, han demostrado ser útiles. Se comentan los manejos y estrategias en la terapia de esta entidad: Terapia Rotacional, Combinada y Sistémica Secuencial. Estas dos últimas permiten utilizar dosis mas bajas que pueden ser mejor toleradas, seguras y con efectos adversos disminuidos. Los nuevos avances en el conocimiento de la patogenia de esta enfermedad evidencian la necesidad de un desarrollo consecuente de nuevos agentes y métodos terapéuticos más efectivos y seguros, con bajo riesgo de toxicidad sistémica, malignidad e infecciones así como de buena tolerancia.

Palabras clave:Psoriasis, tratamientos alternativos, terapia: rotacional, combinada, sistémica secuencial


 

 

INTRODUCCIÓN

En esta segunda parte, se presentan tratamientos antipsoriáticos con una efectividad de ligera a moderada, otros reservados para casos severos o recalcitrantes, así como algunos en fase de ensayos clínicos. 1 Tratamientos y estrategias en la terapia de esta entidad: Terapia Rotacional, Combinada y Sistémica Secuencial. Estas dos últimas permiten utilizar dosis mas bajas que pueden ser mejor toleradas, seguras y con efectos adversos disminuidos.


DESARROLLO

" Viamina D3 y análogos (calcitriol, calcipotriol o calcipotrieno y tacalcitol), son efectivos por vía oral pero los pacientes experimentan hipercalcemia, hipercalciúria y nefrotoxicisidad. En evaluaciones de eficacia, efectos adversos y complicaciones del calcitriol oral en el tratamiento de la psoriasis, se recomienda una dosis inicial de 0.5 µ la cual se aumenta en 0.5 µ cada 2 semanas hasta llegar a una depuración urinaria de Ca no mayor de 0,35 2, la ingesta diaria de Ca deberá ser menor de 800 mg/día. Se debe evaluar mensualmente las lesiones antes y después del tratamiento, basada en el método de PASI. Se necesita además realizar densitometría ósea anual, ecografía renal y estudio de la función renal antes y durante los 6, 12, 24 y 36 meses. En todos los casos estudiados las lesiones mejoraron significativamente entre un 88 y 90 % a los 6 meses. Este tratamiento es más efectivo en la psoriasis eritrodérmica y en la psoriasis vulgar. 2

" Hydroxiurea: este medicamento inhibe la enzima ribonucleótido reductasa limitando la velocidad de síntesis del DNA, por lo que disminuye la proliferación de las células basales de la epidermis y altera la membrana celular de los glóbulos rojos e inhibe la proliferación de los vasos en la dermis, que constituye uno de los pasos iniciales en la patogénesis de la psoriasis. También disminuye el número de neutrófilos en la piel. Se utilizan dosis de 1-1,5 g/día en dosis divididas de 500 mg. Se ha demostrado que el 75% de pacientes que recibieron esa dosis durante unas 36 semanas obtuvieron una reducción del 35% del área afectada e índices de severidad (PASI) a las 8 semanas o antes con ligeros efectos adversos. La reacción adversa más común es la depresión de la médula ósea, fue la leucopenia la primera y más común manifestación. La recuperación de la mielosupresión es rápida al ajustar las dosis o al interrumpir el tratamiento. También es importante vigilar las funciones hepática y renal. 3 Esta terapia aunque se ha utilizado, no ha mostrado la eficacia de los retinoides orales, la ciclosporina y el Methotrexate. 4

" Antimetabolitos de la Tiopurina (azatioprina, mercaptopurina (6-MP) y tioguanina (6-TG): son usados como inmunosupresores y ahorradores de esteroides para muchas enfermedades. Todos inhiben la síntesis del DNA. Los principales efectos colaterales son los trastornos gastrointestinales y hematológicos. En estudios realizados con azatioprina en 29 pacientes psoriáticos con placas severas, eritrodérmicas y pustulosas, el 66% de ellos fueron beneficiados con dosis de 75-200 mg/día. Estudios similares con (6-TG) ofrecieron una marcada mejoría del 50-70% de pacientes con psoriasis en placas recalcitrantes tratados con dosis en pulsos de 120 mg dos veces a la semana hasta 160 mg, tres veces a la semana. 1 La Psoriasis palmo plantar y pustulosa generalizada pueden también responder a la 6-TG, y se evidencia a las 12 semanas del inicio. Algunos autores coinciden en la utilización de dosis iniciales de 80-100 mg, 2 veces a la semana 5, 3 y en el incremento de ésta en 20 mg cada 2 o 4 semanas. La mejoría es significativa en 10 de 14 pacientes con Psoriasis recalcitrante (71%). No hubo evidencias significativas de mielosupresión.

" Ácido micofenólico: es un inhibidor de la síntesis de novo del nucleótido guanosina, mediante la supresión selectiva de la proliferación de los linfocitos T y B. Su eficacia se ha comprobado en ensayos con dosis de 1.6-4.8 g/día durante 2 años, la severidad disminuyó en 68% después de 12 semanas. Los principales efectos colaterales son trastornos gastrointestinales y genitourinarios. 6

" Sulfasalacina: es una droga antinflamatoria por la inhibición del 5-lipoxigenasa. En estudios con 17 pacientes que recibieron una dosis de 3-4 g/día, se obtuvo en 7 pacientes una marcada respuesta, en otros 7, una moderada respuesta y 3 presentaron una mínima respuesta.1 En otro estudio se utilizaron dosis de 500-1000 mg 3 a 4 veces al día 3 y se obtuvo una marcada mejoría en el 41 % de los pacientes con Psoriasis de moderada a severa, y una mejoría moderada en otro 41%. Los efectos colaterales más comunes fueron los gastrointestinales.

" Tacrolimus: es un agente macrólido inmunosupresor derivado del hongo Streptomyces tsukubaensis que inhibe la activación de las células T con un mecanismo similar a la ciclosporina por unión a una proteína inmunofílica. El empleo de dosis similares de este medicamento fueron reportadas . 1,3 Con dosis inicial oral de 0.05 mg/kg/día e incrementos hasta 0.15 mg/kg/día, se ha logrado un 83% de mejoría en el índice de severidad de los enfermos después de 9 semanas. Los efectos adversos asociados fueron disfunción renal, hipertensión y náuseas. 1
Terapia Sistémica investigativa

Como la patogénesis de la Psoriasis actualmente está más definida, las terapias inmunosupresoras no específicas están siendo reemplazadas por agentes específicos creados a través de la ingeniería biológica. La siguiente clasificación es utilizada: 7

" Los que reducen el número de células T patogénicas: alefacept.

" Los que inhiben la activación y migración de células T: efalizumab.

" Los que actúan como inmunomoduladores: tenovil

" Los que bloquean la actividad de las citocinas inflamatorias: etanercept e infliximab

" Alefacept: es una proteína de fusión que actúa como inmunomodulador, aprobado por la FDA desde enero de 2003, para el tratamiento de la Psoriasis crónica en placa, de moderada a severa. 8 Actúa bloqueando la interacción del LFA-3 con CD2. La dosis utilizada es de 15 mg intramuscular semanal por 12 semanas. Provee una durable remisión y mejoría significativa en la calidad de vida. 8,9

" Efalizumab: es un anticuerpo monoclonal humano que actúa en contra el CD11a del LFA-1 con varias moléculas de ICAM-1. El anticuerpo inhibe la interacción de las células T con la célula presentadora de antígeno y la adhesión de las células T a las células endoteliales con su subsecuente activación, lo que resulta en una disminución de la migración transendotelial. Éste ha sido tolerado bien y la mayoría de los efectos adversos están relacionados con la dosis 10 Generalmente la dosis utilizada es de 1 mg/Kg/semana s.c. durante 12 semanas. 11

" Tenovil: en la psoriasis existe una deficiencia relativa de IL-10, y los pacientes con tratamientos antipsoriáticos tienen una mayor expresión del RNA IL-10 mensajero en las células mononucleares de sangre periférica, lo que sugiere que su administración a pacientes psoriáticos produce una mejoría clínica e incluso prolonga los intervalos libre de lesiones Se reporta la eficacia y aceptable seguridad de IL-10 en dosis de 8 µg/Kg/día s.c . 12

" Etanercept y el infliximab: son antagonistas de los receptores (TNF- a) son proteínas humana recombinante, anticuerpo monoclonal que actúan como un inhibidor competitivo del factor de necrosis tumoral (TNF-a):una citoquina proinflamatoria con fuerte implicación en la patogénesis de la Psoriasis al aumentar la síntesis de las citoquinas inflamatorias, aumento de infiltración de células T en la piel, aumento de la angiogénesis y aumento de la proliferación de queratinocitos . 13 Un grupo de pacientes con Psoriasis en placa, con una edad mayor de 18 años fueron estudiados 14, y se encontró que la monoterapia con una dosis de 25 mg de etanercept s.c. dos veces a la semana, mostró que el 30 % de los tratados alcanzaron un PASI del 75 % en las primeras 12 semanas de tratamiento, y a las 24 semanas el 56 %, lo que demuestra un beneficio significativo y no se observaron reacciones colaterales superiores a las del placebo, lo que refleja su inocuidad. Tratamiento con Infliximab en pacientes con un PASI-75 y dosis de 3 y 5 mg/hg mostraron a las 10 semanas una mejoría de 72% y 88% respectivamente. 13

Uso de la Medicina Tradicional China (TCM)

Es un método alternativo de tratamiento que puede ser administrado tópico y parenteral. Un número de estudios han demostrado su utilidad en el tratamiento de la Psoriasis por lo que resulta importante que los dermatólogos se familiaricen con este. 15

El tratamiento homeopático usado en pacientes con enfermedades dermatológicas, fue desarrollado por Samuel Hahnemann (1755-1843) basado en la ley de las similitudes y en la de los infinitesimales es una terapia regulatoria donde se utilizan altas diluciones de un compuesto particular capaz de inducir una acción opuesta en el organismo. Sin embargo no existen evidencias terapéuticas en La aceptación de la Psoriasis por los pacientes parece responder más a cuidado emocional y conformidad. 16

La Acupuntura es un método terapéutico antiguo que incluye el uso de agujas, ventosas, moxibustión y digitopresión. La acupuntura ha sido reportada beneficiosa en el tratamiento de la Psoriasis aunque requiere de una adecuada observación para detectar cualquier posible extensión de las lesiones. 17 En Cuba, Rigol 18 ha sugerido como puntos de acupuntura para la Psoriasis VG 20 y locales en el área afectada además los puntos homeostáticos IG 11, E36 y B6.

La Hipnosis puede mejorar o resolver numerosas dermatosis entre ellas la Psoriasis, puede reducir la ansiedad y el estrés asociado a la misma. 19
La Medicina Complementaria Alternativa (CAM) evidencia un incremento de su uso por los pacientes psoriáticos. En un estudio de 97 pacientes, el 62% utilizó el CAM, mientras que el 58% fueron valorados al menos por un practicante de esta alternativa. 20 Los pacientes que siguieron el CAM utilizaron al inicio medicina herbolaria y un tratamiento nutricional seguidos por homeopatía, TCM y suplemento nutricional. Como conclusión, muchos pacientes con Psoriasis utilizaron esta terapia como complementaria más que como alternativa al tratamiento convencional. 20

Terapia Floral: El médico inglés Edward Bach descubrió el principio curativo de 38 infusiones naturales extraídas mediante métodos de solarización y hervor de flores silvestres de la región de Gales en Gran Bretaña. De esta forma legó a la humanidad un eficaz y agradable sistema de características simples e inocuas que lleva su nombre. A estas esencias se les atribuye la capacidad de corregir en el humano el desequilibrio anímico, y están destinadas a poner en armonía la mente (a eso que llaman alma) y al cuerpo. Todas son de acción energética y no farmacológica, con rápidos resultados y efectos duraderos. 21

Manejos y estrategias en la terapia de la Psoriasis

Terapia rotacional

Se inicia generalmente por un medicamento, si con este se obtiene la satisfacción del paciente al alcanzar buenos resultados, éste se continúa y en caso contrario es reemplazado por otra terapia. 3,22

Terapia combinada

Se refiere al uso de más de un agente terapéutico al mismo tiempo y no implica una estrategia para su uso. En este caso pueden utilizarse dosis más bajas que pueden ser mejor toleradas y seguras y los afectos adversos disminuidos. 3,22

Terapia sistémica secuencial

Es una estrategia de tratamientos que involucran el uso de agentes terapéuticos específicos, en una secuencia deliberada para optimizar los resultados, 3,22,23 ya que la Psoriasis es una enfermedad crónica que requiere de un alivio rápido de los síntomas, así como de una terapia de mantenimiento y en la actualidad se disponen de medicamentos que cumplen estos requisitos.

Esta estrategia consta de 3 fases:

1. Fase de aclaración (agentes terapéuticos de acción rápida)

2. Fase transicional (se introducen agentes de mantenimiento mientras se van reduciendo las dosis del agente de acción rápida)

3. Fase de mantenimiento

Este esquema secuencial propuesto optimiza la potenciación del uso de estos medicamentos si se compara a cuando son usados en monoterapia, mientras minimiza los efectos colaterales a largo plazo.

Un ejemplo es el uso de la ciclosporina y el acitretín. Se utiliza la ciclosporina como agente de acción rápida a 5mg/Kg/día la cual produce una completa y rápida aclaración de las lesiones y buena tolerancia por parte de los pacientes; mientras que el acitretín se introduce como agente de mantenimiento porque provoca un aclaramiento gradual y requiere un tratamiento de larga duración para alcanzar el efecto deseado. La dosis inicial del acitretín es de 25 mg/día y puede incrementarse semanalmente de 10 a 25 mg hasta la dosis que sea capaz de tolerar el paciente. Si el acitretín sólo no muestra buenas resultados puede reforzarse el tratamiento con fototerapia o agentes tópicos.

En casos graves de Psoriasis eritrodérmica y la pustulosa los pacientes deben ser internados para su evaluación y cuidado. Para ello debe usarse un tratamiento conservador hasta lograr una estabilidad suficiente que permita recibir un tratamiento antipsoriático más agresivo como PUVA, acitretín, methotrexate o ciclosporina. Los corticoides sistémicos y los tópicos potentes deben ser evitados. 1

Conclusiones

Como se ha expresado, existen diferentes medicamentos, métodos y estrategias disponibles para el tratamiento de la Psoriasis, sin embargo los nuevos avances en el conocimiento en la patogenia de esta enfermedad evidencian la necesidad de un desarrollo consecuente de nuevos agentes y métodos terapéuticos más efectivos y seguros, con bajo riesgo de toxicidad sistémica, malignidad e infecciones así como de buena tolerancia y bajo costo. 24 Los agentes biológicos que actúan en pasos específicos de la patogénesis de esta enfermedad han abierto un nuevo campo prometedor. En el desarrollo y evaluación de la Psoriasis, se considera esencial obtener un claro criterio su severidad por parte del paciente, 24 así como su preferencia en cuanto a seguridad y efectividad del tratamiento a largo plazo. 25 Es interesante la posibilidad que ofrece el descubrimiento del mapa del genoma humano en el que se destacan las moléculas antisentido que impiden que se exprese la cadena de doble hélice del ADN. Estos compuestos previsiblemente impedirían la hiperproliferación de la epidermis en el caso de la Psoriasis. 26

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