PRESENTACIONES DE CASOS

 

Adenitis submaxilar en niño causada por Mycobacterium fortuitum

 

Lic. Lilian M. Mederos Cuervo*; Dra. María E. Rodríguez Barreras**; Dra. Beatriz Mantecón Fernández***; Tec. Misleydis Sardiñas Aragon****; Dr. Ernesto H. Montoro Cardoso*****

* Licenciada en Microbiología. Master en Bacteriología-Micología. Investigadora
Auxiliar.
** Médico Especialista de 2do Grado en Dermatología. Profesora Auxiliar-Consultante.
Investigadora Auxiliar.
*** Médico Especialista de 1er Grado en Dermatología. Master en Medicina Tropical e
Infectología.
**** Técnica en Microbiología.
***** Médico Especialista de 2do Grado en Microbiología. Dr. En Ciencias Diagnósticas.
Investigador Titular.

 


Resumen

Se reporta el caso de una micobacteriosis cutánea causada por Mycobacterium fortuitum en un niño de 6 años de edad procedente de la provincia de Camagüey, el cual desarrolló linfadenitis ulcerativa submaxilar, los antecedentes del paciente refieren que la infección comenzó poco tiempo después de realizarse una extracción dentaria en el maxilar inferior.
A partir del cultivo de las muestras tomadas de las lesiones cutáneas, se aisló una cepa de crecimiento rápido no pigmentada clasificada como perteneciente al grupo IV de Runyon, la identificación de la cepa aislada fue complementada por test bioquímico y por el análisis de las fracciones de ácidos micólicos micobacterianos.
El paciente fue remitido a su lugar de procedencia para su ulterior tratamiento


Palabras clave: micobacteriosis, Mycobacterium fortuitum, linfadenitis ulcerativa,
ácidos micólicos.


 

INTRODUCCIÓN

En 1959 Perso define el término de micobacteriosis como una serie de procesos de enfermedad infecciosa humana, ocasionadas por gérmenes pertenecientes al género Mycobacterium, pero diferente al denominado complejo tuberculosis y al Mycobacterium leprae, estos microorganismos reciben diferentes denominaciones, la más reciente "micobacterias ambientales". 1,2

Las fuentes de infección de estos gérmenes son sobre todo elementos ambientales contaminados, la variabilidad de estas fuentes contaminantes dificulta el control epidemiológico y hace que al disminuir la tuberculosis, aumente la incidencia de las micobacteriosis.3-6

Las micobacterias fueron clasificadas por Runyon en 1959, quien las clasificó en cuatro grupos, precisamente Mycobacterium fortuitum se encuentra incluido en las especies micobacterianas pertenecientes al grupo IV, denominado como "especies de crecimiento rápido" donde la principal característica es la capacidad de dar lugar a colonias visibles en los medios de cultivo convencionales para micobacterias en 2-4 días.

Mycobacterium fortuitum descrita por Da Costa Cruz en 1938 es una de las especies micobacterianas pertenecientes a este grupo, que se mantiene vinculada a desarrollar infecciones en humano. La mayoría de las infecciones son debido a inoculaciones tras un traumatismo accidental, cirugía o inyección sobre todo cutáneas, para las infecciones respiratorias el mecanismo de transmisión más aceptado es el de la aerolización de estos gérmenes, para el caso de linfadenitis en niños lo más frecuente es ingestión por vía digestiva. 7-17

El objetivo de nuestro trabajo es la descripción de un caso de linfadenitis submaxilar ulcerativa en un niño de 6 años a causa de una infección producida por Mycobacterium fortuitum.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Paciente blanco obeso, de 6 años de edad, sexo masculino, remitido del Hospital Pediátrico de la provincia de Camagüey a la Consulta de Dermatología del Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" (IPK), con antecedentes de salud anterior.

Por referencias de la mamá, el niño comienza a quejarse de decaimiento, y presenta adenopatía submaxilar unilateral izquierda, que llegan a convertirse a las pocas semanas en dos lesiones eritematosas-nodulares inicialmente pequeñas que evolucionan hasta alcanzar 2 cm. de diámetro, con dolor a la palpación. Inicialmente eran duras y posteriormente se reblandecen, a continuación una de las lesiones en su zona central se abrió y a través de este se observó salida de secreción amarillenta espesa. (Figuras1-2)

Fig. 1. Nódulos submentonianos.

Fig. 2. A mayor aumento se observan costras en la superficie del 2do nódulo.


Dos meses antes de la aparición de las lesiones, está el antecedente de la caída de una pieza dentaria de la arcada dentaria inferior extremo izquierdo.

Se toman diferentes muestras seriadas, una biopsia por aspiración de la adenopatía no ulcerada y dos muestras directas tomadas por hisopado de la secreción purulenta de la ulcerada. Para la búsqueda de bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) las muestras fueron decontaminadas según técnicas establecidas para el aislamiento y cultivo micobacteriano. 18

El resultado de la biopsia por aspiración utilizando coloración hematoxilina / eosina informa que se observa el extendido esta constituido por abundantes, neutrófilos, células epiteliodes y detritos celulares. Se realiza coloración por técnica especial de Zielh Nielsen y muestra la presencia de bacilos BAAR, en toda la lámina.

Por parte del Laboratorio Diagnóstico de Micobacteriología al material extraído se le realizó el proceso de decontaminado recomendado y fue cultivado en medio Löwenstein Jensen e incubadas a 37°C. , después de la primera lectura a los 7 días de incubación, se detectó que en todos los cultivos (12 tubos, 4 x cada muestra) procedentes de las tres muestras seriadas tomadas, la presencia de colonias no pigmentadas de crecimiento rápido, la codificación del cultivo fue entre 6 - 7 colonias en los 12 tubos cultivados. Para la detección de BAAR a las colonias obtenidas a partir de los aislados clínicos, se les realizó la coloración de Ziehl-Neelsen, posteriormente se le realizó las pruebas de niacina y catalasa 68ºC, para saber si se estaba en presencia de Mycobacterium tuberculosis o de una micobacteria ambiental u oportunista, por lo resultados obtenidos se concluye que es micobacteriosis. 2,18

Para la clasificación de la cepa micobacteriana aislada se utilizaron las pruebas bioquímicas recomendadas en el protocolo del Proyecto Internacional de trabajo que se encuentre en ejecución en el laboratorio de micobacterias ( Improved diagnosis, drug resistance detection, and control of tuberculosis in Latin America, INCO-PRA, 2003): tiempo de crecimiento, a diferentes temperaturas, pigmentación, crecimiento en TCH, PNB, hidroxilamina e isoniacida, crecimiento en NaCl 5%, ácido pícrico y agar nutriente, además de las pruebas de , nitratasa, catalasa vertical, ureasa, pirazidamidasa, fosfatasa ácida, niacina, tween 80 y telurito de potasio. 19

Como técnica confirmativa diagnóstica se utilizó el estudio de las fracciones de ácidos micólicos micobacterianos según técnica recomendada en la literatura 20-23.

La cepa aislada fue identificada como Mycobacterium fortuitum por el test de pruebas fenotípicas y bioquímicas empleado, y confirmado por la técnica alternativa diagnóstica de cromatografía en capa delgada bidimensional para el estudio de las fracciones de ácidos micólicos, por dicha técnica se obtuvo el patrón de alfa-micolato y epoxi-micolato, característico de esta especie micobacteriana.


DISCUSIÓN

Un cuadro clínico frecuente producido por micobacterias ambientales es la linfadenitis periférica que se presenta con mayor frecuencia en niños 1-5 años de edad, en este caso produce adenopatías de cabeza y cuello, aunque puede estar implicado otro territorio. El diagnóstico diferencial más importante para estos casos se realiza con la linfadenitis producida por Mycobacterium tuberculosis.

En el 80% de las linfadenitis producidas por micobacterias ambientales se aísla el complejo Mycobacterium avium. En Australia y los Estados Unidos le sigue en frecuencia Mycobacterium scrofulaceum, mientras que en el norte de Europa es más frecuente Mycobacterium malmoense. En niños, sólo en el 10% de las linfadenitis periféricas producidas por micobacterias se aísla Mycobacterium tuberculosis, en el resto los aislamientos más frecuentes han sido, Mycobacterium avium y Mycobacterium scrofulaceum. Sin embargo contrariamente en el 90% de los adultos con este cuadro clínico se aisla Mycobacterium tuberculosis. El conocimiento de estas diferencias epidemiológicas entre adulto y niños es muy importante, ya que la gran mayoría de las micobacterias ambientales que producen linfadenitis en niños son muy resistentes a los fármacos antituberculosos y al ser una enfermedad localizada, estará indicada la escisión quirúrgica, totalmente contrario a lo que se recomienda en los adultos y en los niños en los que se aisla Mycobacterium tuberculosis, para estos casos esta cirugía estaría contraindicada y siempre se dará preferencia al tratamiento médico.

Todos estos datos destacan aún más la importancia de cultivar las muestras obtenidas por biopsias y aspirados con aguja fina, única forma de obtener para este tipo de infección un diagnóstico más certero y no sólo enviar estas muestras al laboratorio de anatomía patológica, sino que se recomienda enviarlas conjuntamente a un laboratorio de micobacteriología. 8,24

La frecuencia de micobacteriosis producidas por especies de crecimiento rápido es menor en comparación con las producidas por las especies de crecimiento lento, sin embargo dentro de las especies pertenecientes al Grupo IV de Runyon se encuentran las pertenecientes al complejo Mycobacterium fortuitum, especies no pigmentadas de crecimiento rápido que han sido las que más frecuentemente se encuentran asociadas a infecciones en humanos, generalmente en adultos, estas especies se encuentran ampliamente distribuidas en la naturaleza, de ahí la vía de contaminación al humano. Estos microorganismos sobreviven en ausencia de nutrientes, resisten un amplio margen de temperatura y son resistentes a muchos desinfectantes clorados y al glutaraldehído, éstos hechos contribuyen a explicar su presencia en diferentes ambientes hospitalarios causando algunos brotes epidémicos de infecciones nosocomiales, comprobados en algunos casos por epidemiología molecular. La mayoría de estas infecciones son a causa de inoculación post-traumática accidentalmente, extracción dentaria, por cirugía o inyección. Las infecciones pulmonares pueden producirse por aspirados o vía hematógena, hasta el momento no hay evidencias de transmisión de persona a persona. El período de incubación varía entre una semana y 2 años, siendo 30 días lo más habitual. 7 Estos microorganismos también se han encontrado asociados a infecciones en piel, infecciones postquirúrgicas, uso de catéter, cuadros de bacteriemia, queratitis, peritonitis, e infecciones diseminadas, sin embargo encontrar al complejo Mycobacterium fortuitum vinculado a cuadros de linfadenitis cervical o periférica en adultos no es frecuente, mucho menos frecuente es aislarlo en este tipo de infección en niños 25, 28-30. Se debe tener presente que no siempre las infecciones micobacterianas responden favorablemente a los tratamientos, y se convierten con el tiempo en infecciones crónicas 5,12.

Para obtener en este grupo de especies de crecimiento rápido un diagnóstico más certero, se recomienda aunque no es técnica de uso habitual en los laboratorios clínicos, el estudio de patrón de ácidos micólicos por cromatografía en capa delgada, pues permite con gran sencillez y reproducibilidad confirmar la identificación micobacteriana. También otros métodos alternativos diagnósticos más modernos como son los moleculares. 22,26-29

Estudios como estos son de gran importancia, pues constituye un reporte no frecuente en niños, por lo que establece un llamado de atención a tener en cuenta en futuros casos de linfadenitis infantil.

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