TEMAS DE ACTUALIZACIÓN

 

Actualización terapéutica en Psoriasis. Tratamiento tópico, tópico con radiación y sistémico. Primera parte

 

Dra. Alina M. Viqueira Fuentefría*


* Especialista de II Grado en Dermatología.




Resumen

La Psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica, con gran variabilidad clínica y evolutiva. Su origen es multifactorial, interviniendo factores genéticos y ambientales en su predisposición. En dependencia de la severidad de la enfermedad y de la respuesta del paciente pueden considerarse seis niveles de tratamiento. En esta primera parte del trabajo se señalan los tres primeros niveles de tratamiento. Nivel I: Tratamiento tópico; dentro de estos se emplean emolientes, breas, antralina y corticoides en nuevas preparaciones. Actualmente los análogos de la vitamina D3, coriodermina y tazaroteno ofrecen buenos resultados. Nivel II: Tópicos con alguna fuente de radiación. En este nivel continúan utilizándose la talasoterapia, breas y antralina combinadas con luz UVB. Recientemente los rayos láser y la foto dinámica son utilizados en algunos casos con buenos resultados. Nivel III: Sistémico. En este grupo utilizamos methotrexate en variados esquemas, ciclosporina A y fotoquimioterapia resultando ser efectivos, así como, acitretin con la ventaja de ser menos teratogénico que sus antecesores.

Palabras clave: Psoriasis, tratamiento, radiación, tratamiento tópico, tratamiento sistémico


 

 

INTRODUCCIÓN

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria, habitualmente de curso crónico, que muestra una gran variabilidad clínica y evolutiva. Se caracteriza por lesiones eritematosas bien definidas, cubiertas por escamas gruesas y nacaradas y su diagnóstico es eminentemente clínico. Su etiología se desconoce hasta el momento aunque se plantea de origen multifactorial. En la predisposición a la aparición de la enfermedad se sabe que intervienen factores genéticos así como ambientales (traumas, infecciones, fármacos, factores psicógenos y climáticos, etc.) que desempeñan un papel importante en el desenvolvimiento o exacerbación de los brotes.

Esta enfermedad tiene una incidencia universal (1 al 3 %) y varía considerablemente según factores raciales, geográficos y del medio ambiente. En general, se reporta similar afectación en hombres y mujeres. Teniendo en cuenta que Cuba, a pesar de tener un clima cálido, presenta una incidencia de la psoriasis, similar a países altamente desarrollados, localizados en latitudes geográficas muy diferentes; resulta necesario mantener una actualización bibliográfica de toda la experiencia acumulada en el conocimiento de esta enfermedad, terapias y estrategias a seguir, que redunden en el incremento de la calidad de vida de nuestros pacientes.

DESARROLLO

El tratamiento de la psoriasis es todo un arte y comprende tanto medicamentos tópicos como sistémicos o combinaciones de ambos. En el manejo del paciente con psoriasis, es importante establecer una óptima relación médico-paciente, que permita al enfermo comprender ante todo la naturaleza crónica de su enfermedad. El tratamiento deberá individualizarse, atendiendo a las diversas formas clínicas de la enfermedad, a las circunstancias personales, laborales, socioeconómicas, psíquicas y de disposición de cada individuo. Esto indica que no existe un agente o método terapéutico infalible o por lo menos útil para la mayoría de los enfermos. 1


Niveles de los tratamientos para la psoriasis

Varias modalidades de tratamientos han sido desarrolladas empíricamente en las últimas décadas, como ocurre con otras enfermedades de causa desconocida, y nuevos regímenes están siendo ensayados constantemente. En dependencia de la severidad de la enfermedad y de la respuesta de cada paciente, pueden considerarse seis niveles de tratamiento 2 En este artículo consideraremos los tres primeros niveles:

Nivel 1: Tratamientos tópicos

" Emolientes (lubricantes suaves) deben ser ensayados primero, seguidos por queratolíticos (ácido salicílico y urea). La utilización del ácido salicílico debe ser cautelosa sobre todo en niños ya que puede causar una intoxicación por salicilatos e incluso muerte cuando las concentraciones son mayores del 10 % y son aplicadas a un área de superficie corporal mayor del 50%. 3

" Antralina (dithranol) introducido por Galurski y Unna en 1916, aún es utilizada ampliamente en diferentes vehículos y modos de aplicación pues su mayor ventaja es la carencia de efectos adversos a largo tiempo, lo cual permite ilimitada reintroducción de la droga tanto tiempo como sea requerida. Su efectividad radica en que impide la proliferación de queratinocitos y su fuerte efecto antiinflamatorio ya que inhibe las funciones de los neutrófilos y monocitos así como la producción de leucotrienos 4. Este agente es utilizado en diferentes modalidades 1 contacto corto el que se aplica por menos de 15 minutos al 0.4 % aumentando el tiempo de exposición semanalmente hasta los 30 minutos, y si no presenta signos de irritación, se aumenta la concentración al 2% y se comienza el ciclo de exposición por 15 minutos nuevamente como en el caso anterior hasta 30 minutos y al cabo de éste se puede pasar a la modalidad de contacto prolongado en el que el medicamento se deja durante la noche a la concentración más baja; se refiere la utilización efectiva de antralina al 1% en crema 1, cuando se aplica en áreas extensas de la piel afectada por una hora o menos al día; se sugiere utilizar al inicio concentraciones de antralina de 0.05-0.1% incorporado a pasta de petrolato o zinc una vez al día y que para prevenir la autoxidación añadir ácido salicílico de 1-2%, aumentando la concentración semanalmente hasta el 5%, hasta que desaparezcan las lesiones.4

" Brea de hulla, se utiliza por su efecto antimitótico, antiinflamantorio y antipruriginoso aunque su eficacia resulta inferior a la de la antralina y corticoides. Su fuerte olor y capacidad para teñir las ropas hace que cada vez sean menos utilizadas a pesar de que se han logrado preparaciones más cosméticas. 5

" Corticoides, actualmente los glucocorticoides tópicos son los fármacos más utilizados en el tratamiento de enfermedades cutáneas inflamatorias y las investigaciones se han centrado en estrategias para optimizar la potencia, la capacidad antiinflamatoria e inmunopresora de estos agentes y al mismo tiempo para reducir al mínimo los efectos adversos. Sin embargo aún no se ha sintetizado el corticoide ideal capaz de atravesar el estrato córneo y alcanzar concentraciones adecuadas en la piel sin originar concentraciones séricas elevadas. Estas características pueden obtenerse incrementando la lipofilia natural de los corticoides (esterificación). Además ejercen efectos antimitóticos y vasoconstrictores. Recientemente se han sintetizado esteroides con efecto antiinflamantorio adecuado y efectos adversos mínimos, entre ellos la budesonida, furoato de mometasona, prednicarbato y otros de aplicación diaria que pueden utilizarse inclusive en cara, genitales y en zonas extensas en niños.

Los corticoides tópicos en general deben utilizarse durante cortos períodos de tiempo y como fármacos de primera elección en psoriasis leve que no responde a otros tratamientos y en localizaciones como cara, cuero cabelludo, pliegues y genitales donde no se toleran otros fármacos como la antralina y los análogos de la vitamina D. Deben utilizarse con prudencia sobre todo los de alta potencia, ya que al retirarlos pueden ocasionar rebotes de la enfermedad.

" Análogos de la Vitamina D3 (Calcipotriol y Tacalcitol), El calcipotriol es un derivado de la vitamina D que inhibe la proliferación y favorece la diferenciación de los queratinocitos, se aplica dos veces al día y produce irritación leve (moderada) en cara y pliegues. No debe usarse más de 100 g semanalmente ya que existe el riesgo de producir hipercalcemia y calcicosis renal. El tacalcitol y calcipotriol tienen la misma acción antipsoriática que la vitamina D3 pero con solo un 10% de su efecto sobre el metabolismo del calcio. 5

" Coriodermín, producto cubano aprobado por el MINSAP a finales de la década de los 90, es un derivado de la placenta humana que incrementa la concentración intracelular del adenosín monofosfato cíclico en las células de la piel inhibiendo el proceso de reproducción de los queratinocitos, lo cual explica el hecho que las mujeres embarazadas afectadas por la psoriasis no manifiesten síntomas en el 70% de los casos. Su aplicación es tópica cada 8 horas una de ellas acompañada de exposición de rayos solares o infrarrojos presentando una eficacia del 78% de los casos. En trabajos posteriores se asoció el coriodermín con la aplicación previa de sulfato de magnesio al 5% cada 12 horas (que también inhibe el proceso de reproducción celular epidérmica potenciando su efecto) elevando su eficacia a un 85% No se han observado reacciones secundarias por lo que puede ser utilizado en niños, embarazadas y adultos mayores. Puede aplicarse en párpados, región anal y genital y no interfiere con el uso de otros medicamentos para otras patologías. 6

" Tazaroteno es un retinoide sintético de 3ª. Generación 2 Se encuentra disponible al 0.05% y 0.1% en gel. En ensayos clínicos ha sido comparado con la clase 2 de cremas corticoesteroideas a pesar que tienen la ventaja de no ser un corticoide 7 (Koo y Lebwohl, 1999).
Este es el único retinoide aprobado para tratamiento tópico de la psoriasis en placa así como el único tratamiento tópico que ha demostrado mejorar la psoriasis de las uñas al 0.1% (gel) una vez al día por 24 semanas.8,2

La ventaja de este fármaco es que sus efectos adversos están limitados a una irritación local, pues los pacientes no experimentan el fenómeno de rebote al suspender esta terapia, como tampoco la atrofia cutánea que se ve con la utilización de los corticoides tópicos. Otra ventaja es que tiene una acción residual prolongada.9 El tazaroteno parece modular los tres rasgos principales involucrados en la patogenia de la psoriasis: diferenciación anormal de queratinocitos; hiperproliferación de queratinocitos; inflamación. Además ayuda a minimizar la administración sistémica de los retinoides y sus metabolitos así como sus reacciones adversas.10 Este fármaco puede ser utilizado como monoterapia o combinado con fototerapia, se propone su uso en combinación con corticoesteroides tópicos , para evitar la irritación que puede provocar 11,12 así como con calcipotriol. 12

Nivel 2: Tópicos combinados con alguna fuente de radiación

" Talasoterapia, que consiste en la combinación de los efectos naturales de la luz solar, el aire y el agua de mar lo que influye positivamente en el curso de diferentes dermatosis especialmente en la psoriasis vulgar, acompañada de un efecto psicológico positivo, pues resulta muy agradable para los pacientes.13 El Centro de Climatoterapia que se encuentra a orillas del Mar Muerto es muy conocido para el tratamiento de la psoriasis y otras enfermedades de la piel lo cual se ha atribuido al alto contenido de minerales del agua y a la exposición a los rayos UV. Durante los últimos treinta años decenas de miles de pacientes de todo el mundo especialmente del oeste europeo han sido tratados. Los últimos estudios realizados en este centro más del 80% de los pacientes presentaron mejoría clínica considerable tras 28 días de baños consecutivos. Estos resultados son impresionantes, al considerar que solo se emplearon además emolientes o queratolíticos.

También esta terapia se ha combinado con cremas esteroideas, potenciando su efecto en la mejoría clínica de las lesiones, incluso combinando con PUVA, resultando más efectivo que PUVA solo, pues reduce la exposición a luz UV y el tiempo de tratamiento disminuyendo así el riesgo de inducción del cáncer de piel. 14

" El método de Goeckerman, descrito por primera vez en 1925, usaba una combinación de banda amplia de UVB entre 290 y 320 nm y brea de hulla En años posteriores se ha modificado y simplificado ya que se encontró que el espectro de acción terapéutica estaba entre 300 y 313 nm (banda estrecha) combinando con unguentos como petrolato y aceite mineral, demostrando una efectividad y rapidez mayor que la anterior. Se indican tratamientos tres veces a la semana hasta lograr el aclaramiento de la piel, seguido por un mantenimiento entre una a dos veces a la semana. 15 Probablemente este método no es tan eficaz como PUVA pero es más seguro ya que no usa fotosensibilizantes internos, mientras PUVA se ha encontrado asociado a carcinomas de células escamosas.


" El método de Ingram consiste en tomar un baño alquitranado para eliminar escamas, seguido de la administración de UVB y la aplicación durante 24 horas de una pasta de antralina a una concentración inicial de 0.05%, que se va incrementando hasta llegar al 0.5%.5 Los estudios comparativos de esta terapia con PUVA han dado resultados controversiales en cuanto al período de remisión. Al comparar el método de Ingram con PUVA y UVB 7 se encontró con PUVA el tiempo de remisión mayor, seguido por el Ingram.

" Terapia con rayos Láser, en los dos últimos años estos rayos han sido usados en la psoriasis (abrasión con el CO2 y erbium). Esta enfermedad provoca alteraciones morfológicas y aumento de vasos sanguíneos en la dermis, lo que también juega un importante papel en la patogénesis. Con esta terapia se suprime selectivamente la vasculatura anormal que aparece con esta enfermedad.16

" Terapia fotodinámica, consiste en la aplicación de un fotosensibilizador tópico como el ácido 5-amino levulénico al 20% sobre el área afectada, seguido por la aplicación de rayos láser IR (580-720 nm) con una exposición límite de 15 minutos

Nivel 3: Sistémico

" Methotrexate (MTX), fue utilizado por primera vez para la psoriasis en 1958, es antagonista del ácido fólico, inhibe la síntesis del DNA al competir con el sustrato de la enzima dihidrofolato reductasa. Se pensó que actuaba primariamente en la rapidez de la división de los queratinocitos, sin embargo recientemente se ha demostrado que es superior el efecto sobre la células linfoides que en los queratinocitos por lo que ejerce un potente efecto antiinflamatorio principalmente sobre los neutrófilos por lo que resulta muy efectivo en las variedades pustulosas de esta enfermedad. 4 Una respuesta de buena a excelente (50-100% de aclaramiento de psoriasis) se puede observar en el 70% de los pacientes con enfermedad severa tratados con una dosis oral de 20 a 37.5 mg semanalmente. 2 Por otra parte, se recomiendan 3 dosis de 2.5 mg oral a intervalos de 12 horas semanal con un rango que puede oscilar entre 7.5-25 mg semanal y ocasionalmente algunos pacientes necesitan dosis por encima 35 mg. 17

" La fotoquimioterapia (PUVA) se reportó por primera vez en 1974 y aunque estos tratamientos sistémicos son más efectivos que los del nivel 2 también son más caros y con mayor potencial de toxicidad. Este método emplea como fotosensibilizador 8-metoxipsoralen (8-MOP) con una dosis de 0.6 mg/Kg o en caso de intolerancia el 5 metoxipsoralen con una dosis de 1.2 mg/Kg por vía oral 18 de 1.5 a 2 horas antes de la exposición a UVA (320-390 nm). Esto produce inhibición de la síntesis de DNA y el recambio epidérmico.

Otra alternativa son los baños de PUVA en los que se utilizan 0.4 ml al 1% de methoxalen diluído en 1.5 l de agua, 30 minutos antes de la exposición al UVA. La absorción sistémica es insignificante y no precisa el uso de espejuelos protectores. Este tratamiento es altamente efectivo en psoriasis palmo-plantar con una frecuencia de 2 veces por semana

" Retinoides orales, son derivados naturales o sintéticos de la vitamina A (retinol), tienen efecto antiinflamatorio, antiproliferativo y antiqueratinizante.

Acitretín, es el ácido libre del etretinato y su metabolito activo. Éste ha reemplazado al etretinato debido a su perfil farmacocinético más favorable, sin embargo su mecanismo de acción no está totalmente dilucidado. Además tiene la ventaja que no se almacena en los tejidos grasos y por lo tanto el período de riesgo de teratogenicidad disminuye. Es el único retinoide oral aprobado en EUA para la psoriasis, demostrando de buenos a excelentes resultados especialmente en combinación con otros tratamientos convencionales. Este fármaco debe utilizarse en hombres o en mujeres que no estén en edad reproductiva, por el riesgo de teratogenicidad. La psoriasis postulosas y eritrodérmicas suele ser rebeldes a las terapéuticas sin embargo el acitretín ha demostrado su efectividad en las mismas. 19 El fármaco acitretín ha sido efectivo en dosis de 30 y 50 mg/día por vía oral, solo o combinado con PUVA, se requiere una dosis de mantenimiento por un largo tiempo 2 La combinación de retinoides como el acitretín con PUVA (RePUVA), es generalmente considerado como tratamiento de elección en psoriasis severa, brindando un rápido aclaración de las lesiones con dosis más bajas que cuando se usa como monoterapia. El régimen típico de la dosis inicial de acitretín en estos casos es de 10-25 mg/día durante 10-14 días y posteriormente se aplica el tratamiento con PUVA que generalmente requiere la mitad de las dosis de ambos, para la obtención de un aclaramiento de las lesiones más rápido. El efecto adverso más frecuente es la resequedad de la piel y las mucosas, además de pérdida de cabello, alteraciones de las uñas, trastornos óseos e hiperlipidemia.

" Ciclosporina, es un polipéptido cíclico producido por hongos imperfectos, es un agente inmunosupresor ampliamente utilizado en la prevención del rechazo a injertos. Sin embargo su utilización terapeútica en esta enfermedad ha demostrado su potente efecto antipsoriático. 4 La ciclosporina interfiere directamente en la activación de las células T y en la comunicación con la célula presentadora de antígeno inhibiendo la síntesis de interleusina 1 y 2 así como el receptor de interleusina 2. En las lesiones psoriáticas también inhibe las citocinas epidérmicas.2 Se recomienda comenzar con dosis de 2.5-3 mg/kg/día por vía oral en dos dosis, pudiendo aumentarse a 5 mg por Kg/día. 4,1 Al obtenerse una respuesta favorable puede disminuirse la dosis al paciente (hasta dos años de tratamiento). La nefrotoxicisidad e hipertensión arterial son los dos mayores efectos colaterales.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Odom R B, W D James, y T G, Berger. Dermatitis seborreica, psoriasis, dermatitis pustulosa erupciones, palmoplantares recalcitrantes y eritrodermia. In: Andrews`Dermatologia Clínica. 2004, Volumen 1. p. 214-35.

2. Camisa Ch. Psoriasis. the Disease Management Project. Cleveland clinic. (Sitio web en internet). Disponible en: http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/dermatology/psoriasis/psoriasis.htm. Visitado en: 11 de noviembre de 2004.

3. Juraj P, M Strmenovà, E Palencarová y col. (1992). Salicylate intoxication alter use of topical salicylic acid ointment by a patient with psoriasis. 50(4):307-309

4. Fitzpatrick´s. (2000). Dermatology in General Medicine. Enigma Electronic Publication Fifth Edition

5. Ferrandiz Foraster C, I Bielsa Marsol, E Fonseca Capdevila, L Puig Sanz,M Ribera Pibernat (2001). Dermatología Clínica. Ediciones Harcourt, SA. 383 pp

6. Miyares C (2002). Novedosa terapia contra la psoriasis.Avances Médicos de Cuba. No.30:8-11

7. Koo J y M Lebwohl (1999). Duration of remission of psoriasis therapies. J AM Acad Dermatol; 41(1):51-59

8. Bianchi L, Diluvio L, Soda R y col. (2002). Tazarotene 0.1% gel in nail psoriasis. Ann Dermatol Venereol 20th World Congress Dermatology, Paris, July 1-5, 129:15289-15351

9. Fich F, W Gubelin, S Silva, P Valdés (1999) Editorial Científico (15)1:6

10. Menter A, (1999). Pharmacokinetics and safety of tazarotene. J Am Acad Dermatol;43(2) Part 3:31-35

11. Hecker D y J Worsley y col., (1999). Interactions between tazarotene and ultraviolet light. J Am Acad Dermatol; 41(6):27-30

12. Guenther, L (2000). Tazarotene combination treatments in psoriasis. J AM Acad Dermatol; 43(2) Part 3:36-42

13. Kazandjieva J, Popov Y, Dencheva R (2002). Thalassatherapy of psoriasis patients in Bulgaria. Ann Dermatol Venereol.129:15607-15842.

14. Paravina M y M Stepanovic (2002). Comparative study of effects balneotherapy itself and balneotherapy combined with topical medicaments on symptoms of psorisis vulgaris in Prolom Ban. Ann Dermatol Venerol. 129:1S289-1S351.

15. Shelk J, P Morgan (2000). Narrow-band UVB: a practical approach. Dermatol Nurs. 12:407-411.

16. Dierickx CC (2002) Laser treatments for psoriasis. Ann Dermatol Venereol; 129:1s211-1s285.

17. Cedeño BE, CE Páez Weiss CE (1993). Farmacología del metotrexate. Indicaciones en psoriasis. Dermatología Venezolana, (31) 3:85-90.

18. Tanew A, Bernhard O, Hönigsmann H. (1999). Half-side comparison of erithrmogenic versus suberythemoogenic UVA doses in oral photochemotherapy of psoriasis. 41(3)Part 1:408-413.

19. Ling MR (1999). Acitretín: optimal dosing strategies. J Am Acad Dermatol 41 (3), Part 2, S13-S17