TEMAS DE ACTUALIZACIÓN

 

Algunas reflexiones sobre el Melanoma Cutáneo en Cuba

 

Marta de la Caridad Osorio García1; Elías Antonio Gracia Medina1; Abel Nicolás Monzón Méndez3; Edmundo Rodríguez Reigosa1; Alejandro Joan Figueroa2

1Servicio de Quimioterapia Experimental. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. La Habana, Cuba.
2Departamento de Anatomía Patológica. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. La Habana, Cuba.
3 Servicio de Tumores Periféricos. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. La Habana, Cuba.

 


RESUMEN

El melanoma no es una neoplasia frecuente en Cuba; sin embargo, su relación etiológica con factores del ambiente como la radiación ultravioleta de la luz solar, su baja curabilidad cuando es diagnosticado en etapas avanzadas y la implicación de este hecho en la supervivencia de los pacientes aquejados, hace necesaria una atención particular sobre el tema que pueda dar lugar a acciones intervencionistas. Este artículo pretende alertar sobre aspectos negativos que inciden actualmente en la conducta ante los pacientes con esta enfermedad en nuestro medio y que van desde la información a la población, la prevención primaria y secundaria hasta la necesidad de la atención especializada en centros de referencia nacional para la enfermedad o en grupos cooperativos con este propósito.

Palabras clave: melanoma cutáneo, melanocitos, radiación ultravioleta, prevención primaria y secundaria.


 

 

Introducción

El melanoma cutáneo es una neoplasia maligna de los melanocitos, células localizadas en la capa basal de la epidermis, y productoras de la melanina, pigmento foto protector que confiere a la piel su color característico. Altamente agresivo, posee un enorme potencial metastático. Se encuentra ampliamente extendido en el mundo occidental, donde sus tasas de incidencia altas y crecientes han dado lugar a que muchos caractericen la situación como epidémica.1,2 Este tumor representa el modelo de neoplasia cuya etiología en el mayor número de casos, se encuentra íntimamente relacionada con factores ambientales: la radiación ultravioleta de la luz solar.3,4,5 En una minoría de los pacientes afectados se asocia a causas genéticas.6 La cirugía es el único método considerado curativo. En la enfermedad avanzada, donde este método no es factible, la supervivencia de los enfermos no sobrepasa los 7 meses desde el diagnostico.7 Cabe considerar que no es una neoplasia muy sensible a la quimioterapia ni a las radiaciones ionizantes, por lo que las alternativas terapéuticas efectivas son escasas ante esta situación. De aquí la importancia capital de la prevención, el diagnostico precoz y el tratamiento oportuno.

En Cuba, no constituye un problema de salud si tenemos en cuenta su frecuencia; la tasa de incidencia para el año 2003 ajustada a la población mundial fue de 1.19 por 100,000 habitantes para el sexo femenino y 0.94 para el sexo masculino. Anualmente se diagnostica un promedio de 130 casos nuevos, lo que nos sitúa entre los países de baja incidencia (Datos del Registro Nacional del Cáncer). No obstante, de la práctica oncológica cotidiana nos llegan algunos signos de alerta relacionados con la enfermedad que no debemos ignorar por el hecho de que no esté representada entre las 10 primeras localizaciones de cáncer en el país. ¿Cuáles son esos problemas?

Insuficiente Información a la población acerca de los peligros de la radiación solar

Cuba es un país tropical que mantiene durante todo el año elevadas tasas de radiación ultravioleta (UVA), lo que favorece la aparición de carcinomas en la piel y el propio melanoma. Los hábitos y estilo de vida del cubano identifican al bronceado intenso como patrón de aspecto altamente apreciado, lo que representa un factor favorecedor para la aparición de esta enfermedad. La población con fenotipo de piel, cabello y ojos claros, se identifica como de riesgo; no obstante, esta neoplasia puede aparecer en cualquier individuo8. Se conoce que la aparición de melanoma cutáneo se encuentra relacionada con la dosis acumulada de radiación solar durante la vida,9,10 lo que nos hace pensar que se impone un cambio de actitud radical, transmisible y sostenible ante la exposición solar en las nuevas generaciones, para lo cual es necesario informar a la población por todos los medios posibles, de lo contrario, corremos el riesgo de asistir al incremento de la incidencia de esta terrible enfermedad en nuestros descendientes. En países con alta incidencia de melanoma como son Australia, Estados Unidos, Canadá, Escocia, etc. se constatan ya los primeros resultados positivos de las campañas de educación a la población, sobre todo entre los niños y los jóvenes.11,12

Insuficiente información a los futuros médicos acerca de la enfermedad

El tema es tratado superficialmente en los programas de estudio de la carrera de Medicina; (programas de estudio de la asignatura de Dermatología en el 5to año y en la especialidad de Medicina General Integral). Por otro lado, en la formación de los futuros médicos y especialistas no se insiste en aspectos verdaderamente importantes relacionados con la prevención, el diagnóstico precoz y sobre todo, la implicación de este último en la supervivencia de los enfermos.

El médico de familia debe ser capaz de llevar a cabo una labor preventiva además de orientar los métodos adecuados para realizar el diagnóstico precoz de la enfermedad en su comunidad.

Tratamiento inicial inadecuado

De la revisión de historias clínicas de pacientes con melanoma cutáneo avanzado incluidos en ensayos clínicos en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR) y otros centros del país,13 pueden extraerse datos preocupantes con respecto a la historia de la enfermedad en muchos de esos pacientes: cerca del 40 % de ellos presentaron exéresis quirúrgica sin margen de sección adecuado, algunos tratamientos que resultan contraindicados como la electrofulguración y la crioterapia de lesiones sospechosas y lo que es peor, la no realización del estudio histológico a las piezas quirúrgicas. Esta situación denota falta de información acerca de la enfermedad y su evolución clínica.

Informes de diagnóstico anátomo-patológico con datos insuficientes

Los datos histológicos relativos al grosor de la lesión, (índice de Breslow) nivel de profundidad, (Nivel de Clark), presencia de ulceración, respuesta del huésped al tumor, histotipo de melanoma, etc., se encuentran relacionados con patrones de pronóstico específicos. Estos datos, unidos a los aportados por la clínica, permiten la correcta estadificación del paciente. A menudo, los médicos de asistencia no envían los datos suficientes, lo que entorpece el proceso. Por otro lado, y con frecuencia, no se mencionan en el informe del patólogo los datos que permiten clasificar la categoría "T" del sistema TNM .14 El proceso del diagnóstico histopatológico requiere del esfuerzo conjunto del médico que envía la pieza y describe las características clínicas de la lesión, además de otros datos referentes al paciente y de la experiencia y la competencia del anátomo_patólogo que dará la conclusión diagnóstica.15 Este último, necesita exhibir en ocasiones cierta dosis de humildad para consultar desprejuiciadamente a otros compañeros, ya que en la mayoría de los casos el melanoma representa un diagnóstico difícil. (Figura) En la conferencia internacional de Graz, en el año 2000, donde se dieron cita los principales expertos en el diagnostico de melanoma, resultó interesante conocer que cada patólogo cometió un promedio de 10 errores en la lectura de las láminas, y que la concordancia entre todos no sobrepaso el 50%.16

Selección terapéutica inadecuada o insuficiente

Si el proceso inicial no es el adecuado, la caracterización de la enfermedad en el paciente no es real, y por tanto, la secuencia oncológica de eventos no puede completarse: (Fig. 1). Esto trae como consecuencia un tratamiento erróneo o insuficiente que podría resultar en la progresión de la enfermedad, en ocasiones con gran agresividad ¿Cómo cambiar esta situación?

La posible intervención

Los pacientes con diagnóstico de melanoma maligno deben ser atendidos en centros con recursos y experiencia acumulada en la atención de estos enfermos. Esto además de proporcionar homogeneidad a la atención médica, centraliza los recursos y facilita la realización de investigaciones clínicas, epidemiológicas y otras que permitan obtener mejores resultados en materia de curabilidad y de calidad de vida. La política del estado cubano, materializada por el Ministerio de Salud Publica (MINSAP) ha estado dirigida desde sus inicios a lograr una calidad de vida óptima y mejores resultados terapéuticos en todos los pacientes, incluso en aquellos aquejados por enfermedades poco frecuentes, como por ejemplo: la Retinosis Pigmentaria, las enfermedades neurodegenerativas y el Xeroderma Pigmentoso, por sólo mencionar algunas. Optimizar la prevención primaria y secundaria en el melanoma cutáneo, debe ser una tarea a realizar por médicos de familia, dermatólogos, internistas y oncólogos. Algunas acciones pueden ayudar a lograr este objetivo:

1. Ampliar y diversificar por todos los medios de difusión masiva los conocimientos acerca de los daños que la exposición a la radiación solar puede ocasionar a la población.

2. Profundizar en el tema Melanoma en los programas de estudios para estudiantes de Ciencias Médicas, sobre todo en lo que respecta a prevención primaria y secundaria.

3. Promover la participación de todos los especialistas implicados en cursos de superación, seminarios, reuniones de consenso, discusión de guías de tratamiento, etc. bajo los auspicios del Grupo Nacional de Oncología.

4. Garantizar la atención integral de estos pacientes en grupos cooperativos para el diagnóstico, estudio y tratamiento de la enfermedad o en Centros de Referencia Nacionales.

La revolución cubana hizo realidad el acceso a los servicios especializados para los pacientes con cáncer. El resto de la tarea es posible.

 

Referencias bibliográficas

1. Meyskens FL. Management of human melanoma. What has the last decade wrought? The Oncologist 2003;8: 448-450

2. Rivers J. Worldwide melanoma Update 2000. Vol II Skin Cancer Foundation

3. Armstrong BK, Kricker A, How much melanoma is caused by sun exposure? Melanoma Res 1993. 3: 395-401

4. English DR, Armstrong BK, Kricker A, Fleming C. Sunlight and Cancer. Cancer Causes Control 1997;8: 271-83

5. Elwood JM, Thompson J. Melanoma and Sun Exposure: an overview of published studies. Int J Cancer 1997;73:198-203

6. Kefford RF, Newton Bishop JA, Bergman W, Tucker MA, Counseling and DNA testing for individuals perceived to be genetically predisposed to melanoma: a consensus statement of the Melanoma Genetics Consortium J Clin Oncol 1999;17(10): 3245-51

7. Cancer. Principles and Practice of Oncology .Capitulo 38. Melanoma. Eds: De Vita V, Hellman S, Rosenberg S. Londres- New York 7ma edición 2005

8. L Bliss JM, Ford D, Swerdlow AJ, et al, Risk of cutaneous melanoma associated with pigmentation characteristics and freckling: systematic overview of 10 case-control studies. The International melanoma Analysis Group (IMAGE). Int J Cancer 1995; 62: 367-76

9. Dore JF, Boniol M. Enviromental influences on cutaneous melanoma. Capitulo 4; 43-55 En: Textbook of melanoma. Eds. Thompson J, Morton DL, Kroon BBR. Martin Dunitz. London and New York, Primera Edicion 2004 

10. Autier P, Dore JF.Influence of sun exposures during childhood and during adulthood on melanoma risk.Int J Cancer 1998;77:533-7

11. Bastuji-Garin S, Grob JJ, Grognard C. Melanoma prevention. Evaluation of a health education campaign for primary schools. Arch Dermatol 1999;35:936-40

12. Glanz K, Chang L, Song V, Skin cancer prevention for children parents and caregivers: A field test of Hawaii´s SunSmart programme. J Am Acad Dermatol 1998;38: 413-17

13. Ensayos clinicos fase I/II con el preparado vacunal NGcGM3 por las vías IM y SC. Centro de Inmunologìa Molecular _ Instituto Nacional de Oncología _ Hospital Universitario Celestino Hernández Robau, Villa Clara. 1999-2008.

14. American Joint Committee on cancer. TNM Committee of the International Union Against Cancer 2002.

15. Crotty K, Mc Carthy S, Mihm MC. The histological diagnosis and classification of melanoma. En: Text book of melanoma. Thompson J, Morton DL, Kroon BBR. Eds. Martin Dunitz. London and New York, 2004.

16. Chimenti C, Cribier B. Les moyens du diagnostic du mélanome malin: de la clinique a la histopathologie, en passant par la teledermatologie et la dermoscopie assistée par ordinateur. La lettre du cancérologue. Supplément au volume XII No 4 juillet-aout 2003.

 

 

 

Dra. Marta de la Caridad Osorio Rodríguez. Especialista de 2do grado en Oncología. Profesora Asistente. Facultad de Ciencias Medicas Manuel Fajardo. Investigadora auxiliar
Calle F y 29 Vedado. Plaza de la Revolución C. Habana. E mail: mcosorio@infomed.sld.cu