PRESENTACIÓN DE CASOS

 

Reacciones al Dapsone en el tratamiento de la Lepra

 

 

Marlene Curbelo AlonsoI; Maria J. Cabrera PereaII; Manuel Sabatérs MartínezIII; Selma R. Medeiros MárquezIV; Katherine Castellanos RodriguezV

I Especialista de II Grado en Dermatología. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. MCs en Enfermedades Infecciosas. Instructor. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico "Gustavo Aldereguía Lima", Cienfuegos, Cuba.
II Especialista de II Grado en Dermatología. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Asistente. Hospital Universitario Clínico-Quirurgico "Gustavo Aldereguía Lima", Cienfuegos, Cuba.
III Especialista de II Grado en Dermatología. MCs en Enfermedades Infecciosas. Profesor Auxiliar. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico "Gustavo Aldereguía Lima", Cienfuegos, Cuba.
IV Doctor en Medicina. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico "Gustavo Aldereguia Lima", Cienfuegos, Cuba.
V Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructor. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico "Gustavo Aldereguia Lima", Cienfuegos, Cuba.

 

 


RESUMEN

Las reacciones adversas a los medicamentos de la poliquimioterapia en el tratamiento de la lepra se describen como formas poco habituales. En nuestra provincia en el transcurso del año 2007 se presentaron 3 pacientes que durante el tratamiento de la lepra presentaron cuadro clínicos característicos de este tipo de reacciones, se ingresaron en el servicio de dermatología de nuestro hospital. La droga responsable de las mismas fue el dapsone, la cual tiene descrito dentro de sus efectos colaterales los que se relacionan en nuestro trabajo. Las formas clínicas fueron 2 HT y un HI. En la actualidad estos pacientes se encuentran con vigilancia estrecha y tratamiento alternativo según programa nacional.

Palabras Claves: Lepra, Poliquimioterapia, dapsone, sulfona, reacciones adversas.


 

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1982 recomendó regímenes de drogas combinadas para todos los casos de lepra con poliquimioterapia (PQT), pues las mismas interrumpen la cadena epidemiológica, posiblemente impiden la resistencia bacteriana y reducen la duración del tratamiento y la aparición de recidivas.1-3

Las drogas utilizadas en el tratamiento de la lepra son:

Drogas principales:

1. Rifampicina

2. Dapsone

3. Clofazimina

Drogas de segunda línea:

1. Ofloxacino Minociclina

2. Claritromicina


El dapsone una de las drogas utilizadas en la primera línea de tratamiento pertenece al grupo de las sulfonas, estas fueron sintetizadas por Emil Fromm en Alemania en 1908. El dapsone (4-4´diaminodifenil-sulfona) es estructuralmente la más simple de las

Las Sulfonas son adsorbidas por el tracto gastrointestinal y posteriormente se distribuyen por todo el cuerpo incluyendo piel, hígado, riñones, atraviesa la barrera placentaria y puede ser encontrada en la leche materna. Es metabolizada en el hígado y excretada en el 85 % por la orina y 10 % en la bilis.

La excreción por la orina de la dapsona puede ser disminuida por la administración de probenecid y aumentada por la rifampicina.4,5,6,7


Efectos colaterales del Dapsone

- Metahemoglobinemia (más frecuente), hemólisis, (pacientes con deficiencia de la Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa son más susceptibles a estos efectos colaterales).

- Agranulocitosis.

- "Síndrome sulfona": cuadro raro acompañado de fiebre, alteración del estado general, hepatomegalia, dolores abdominales, ictericia y adenopatías.

- Manifestaciones gastrointestinales: dolores epigástricos, anorexia, náuseas y vómitos.

- Manifestaciones hepáticas: ictericia de tipo colestásica o por alteraciones de la función hepática.

- Alteraciones neuropsíquicas: cefalea, fatiga, psicosis pueden ocurrir raramente.

- Neuropatías periféricas: son raras, surgen con el tratamiento prolongado y con dosis altas; "pie caído", debilidad muscular y atrofia en las manos.

- Complicaciones cutáneas: fotodermatitis urticaria, eritema polimorfo, eritema fijo.

- No se debe indicar el tratamiento cuando los niveles de hemoglobina sean muy bajos.

- Infertilidad masculina.

- Síndrome similar a la mononucleosis.

- Lupus eritematoso.8,9


Cuando un paciente sometido a tratamiento con PQT presenta una reacción adversa al Dapsone se seguiría el siguiente esquema de tratamiento:

En los Paucibacilares adultos sustituir el dapsone por 300 mg de clofazimina una dosis mensual y 50 mg diario, la rifampicina mantenerla a la dosis habitual. Los niños (10-14 años), clofazimina 150 mg dosis mensual y 50 mg cada dos días, rifampicina igual.

En los enfermos MB continuaran tratamiento con Rifampicina y Clofazimina a dosis habituales.

 

PRESENTACIÓN DE CASOS

Caso 1

Paciente femenina de color de piel blanca y 30 años de edad, procedencia rural con diagnóstico de Hansen Tuberculoide (HT) y dos meses de evolución en su tratamiento con PQT, es remitida de su área de salud al hospital GAL de Cienfuegos con ictericia, toma del estado general, pérdida del apetito, vómitos de 20 días de evolución y en el día de la remisión comenzó a presentar fiebre de 39 grados c, por lo cual es valorada en nuestro centro donde se examina e ingresa con diagnóstico presuntivo de una reacción medicamentosa.

Las imágenes que se publican han sido posibles gracias al consentimiento informado de la paciente afectada.


Examen físico

Se constata toma del estado general, aumento de la temperatura corporal, tinte ictérico que compromete piel y mucosas (figs. 1 y 2) y a nivel de abdomen un hígado muy doloso a la palpación que no dejaba precisar su dimensión.


Se le realizan complementarios observándose:

· Pigmentos biliares positivos.

· Plaquetas 180x 10 g/L.

· Hb 7,8 g7l, hto 25 g/L, eos 0,09,linf 0,16

· Leucograma 1,6 x 10

· Fosfatasa alcalina 278 ui

· TGP 69.3 ui

· TGO: 16.1 ui

· Bilirrubina t-414,3 mmol/l d-201 mmol/L i - 213 mmol/L

· Glicemia 7,4 mmol/L

· Creatinina 47 mmol/l

· Ionograma Na 142 K 316


UTS abdominal: hígado de tamaño normal con ecopatrón de aspecto granuloso fino, homogéneo, páncreas normal, riñones, bazo y vías biliares normales

Se interpreta el caso clínico como una agranulocitosis secundaria al tratamiento con dapsone.

Se suspende la droga y estabilizan paulatinamente los demás parámetros. Se inicia esquema alternativo en el tratamiento de su HT de base.


Caso 2

Paciente de 49 años, femenina de color de piel blanca, procedencia rural con antecedentes de diagnóstico de Hansen Indeterminado (HI). Lleva tratamiento como paucibacilar desde hace 1 mes, es ingresada en el servicio de Dermatología por presentar un rash cutáneo y fiebre de 1 semana de evolución.


Examen físico:

Lesiones eritematopapulosas generalizadas en todo el cuerpo (fig. 3).


Se realizan complementarios:

· Hb 12,8 g7l, hto 38 g/L, eos0,02,linf 0,45

· Leucograma 11,6 x 10

· Glicemia 7,4 mmol/L

· Creatinina 47 mmol/L

· Ionograma Na 142 K 316

· Eritro 23 mm/h

· UTS abdominal hígado de tamaño normal con ecopatrón homogéneo, páncreas normal, riñones, bazo y vías biliares sin alteraciones.

· Parcial de orina normal.


Durante el ingreso se suspende tratamiento de PQT y se comienza tratamiento con antihistamínicos: (Dexclorferinamina 1 tableta cada 12 horas) y loción de calamina aplicación tópica 2 veces al día, se observa mejoría notable al tercer día de tratamiento. Al cuarto día se reincorpora el Dapsona al tratamiento y comienza la paciente con fiebre en horas de la tarde y reaparece nuevamente el rash al siguiente día.

El cuadro se interpreta como un Sindrome de las Sulfonas. Se restablece el estado de la paciente y se pasa a un régimen alternativo de tratamiento para su enfermedad de base.


Caso 3

Paciente de 66 años de edad, masculino, color de piel blanca, con diagnóstico de HT que después de 2 meses de tratamiento con PQT como multibacilar, es ingresado en sala de infeccioso de nuestro hospital por fiebre de origen desconocido (FOD).


Examen físico

Se constata aumento de la temperatura corporal de 38 °C, estado general conservado, no evidencia de nuevas manifestaciones cutáneas. Se le realiza:

· Hb 14,8 g7l, hto 45 g/L, eos0,03,linf 0,65

· Leucograma 11,6 x 0

· Fosfatasa alcalina 278 UI

· TGP 53.3 UI

· TGO:16.1 UI

· Bilirrubina T-14,3 mmol/L D-14,5 mmol/L I-6,5 mmol/L

· Glicemia 5,4 mmol/L

· Creatinina 47 mmol/L

· Ionograma Na 142 K 276

· Hemocultivos 1,2,3 negativos

· Urocultivo: negativo

· Células LE I; II; II negativas.

· UTS abdominal: hígado y bazo de tamaño normal homogéneo, páncreas normal, riñones y vías biliares sin alteraciones, próstata normal.

· Radiografía de tórax: radiotransparencia aumentada, con horizontalización de los arcos costales, engrosamiento parahilial.


Es valorado por el especialista de medicina interna y se decidió suspender tratamiento con PQT e iniciar tratamiento con Rocephín 1 gramo diario durante 10 días y se egresa sin tener conclusiones de la causa que originó su síndrome febril.

A los 15 días reaparece la fiebre, por lo que nuevamente se ingresa por medicina interna, se le realiza estudios para descartar Tb. y otras entidades, siendo los resultados negativos. Por la preocupación del dermatólogo de atención se ingresa en el servicio de dermatología y se hace prueba terapéutica.

. Se le suspenden todos los medicamentos durante 5 días, y no aparece la fiebre.

· 6to. día se incorpora la rifampicina; no fiebre.

· 7mo. día se incorpora clofazimina; no fiebre.

· 9no. día se incorpora la dapsone; aparece la fiebre

· 10mo. día, se suspende la clofazimina y siguió con fiebre durante 1 semana.

· A los 16 días: se suspende dapsone.

· A los 19 días: desaparece la fiebre, se incorpora la clofazimina, no fiebre.

· A los 21 días: se incorpora dapsone.

· A los 25 días: aparece la fiebre, por lo que se decide suspender dapsone.

· A partir de los 26 a 30 días: el paciente se encuentra afebril, con esquema alternativo de tratamiento para la HT.


Dada la evolución del paciente y el comportamiento de su cuadro febril ante la administración del dapsone así como la ausencia de fiebre con el esquema alternativo de tratamiento se interpretó en cuadro clínico como un Síndrome de las Sulfonas. El paciente remitido a su área de salud donde recibe sus controles periódicos.

A pesar de no ser reportados con frecuencia las reacciones al dapsone, en nuestro trabajo se describen tres pacientes enfermos de lepra que reciben tratamiento con PQT y que presentaron algunas de las formas descritas como reacciones adversas con el uso del dapsone.

La agranulocitosis se presenta como un cuadro grave de reacción adversa, que puede comprometer la vida del paciente y dejar secuelas permanentes.

Aunque el síndrome de las sulfona es descrito como raro en la bibliografía consultada10-12, en nuestra provincia se han presentado 2 casos en el año referido.

Por todo esto se recomienda un seguimiento estrecho de todos los pacientes tratados con Dapsone por el Dermatólogo y médico de Familia, cumpliendo lo dispuesto en el Programa Nacional de Control de la lepra, así como la capacitación de los médicos de la Atención Primaria de salud para identificar estas reacciones adversas, y tenerlas siempre presentes en pacientes con PQT, sin tener en cuenta su rareza según los textos.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Benes Benenson Abram S. Manual para el control de las enfermedades transmisibles. Informe oficial de la Asociación Estadounidense de Salud Pública. Washington. 2001.

2. Organización Panamericana de la Salud. Estratificación de la eliminación de la Lepra. Lepra al día. 2001;1(4):1.

3. Organización Mundial de la Salud. Guía para la eliminación de la lepra como problema de salud pública. Ginebra. 1995.10-11.

4. Centro para el control de enfermedades. Hansen's disease (Leprosy). Technical informatión (monografía Cil Internet). 2003. Disponible en URL: http://www.cdc.gov/acidad/dbmd/dseaseinfo/hansenst.htm.

5. OPS-OMS. Boletín Eliminación de la lepra de las Américas. Noviembre de 2000. No. 8.

6. Castillo-Salgado C. Uso de los sistemas de información geográfica Epidemiología. Bol Epidemiol OPS. 1996;17(1):1-6.

7. Iñiges L,Barcellos C,Peiter P.Utilização de mapas no campo da Epidemiologia Reflexões sobre trabalhos apresentados No. IV Congreso Basileiro de Epidemiologia. Inf Epidemiol. 1999;18(2):29.

8. World Health Organization. Weekly epidemiological record. Relevé Épidemiologique hebdomadaire. 2005;80(13):13-124.

9. Gil Suárez R. Programa de control de la lepra para el médico de la familia. La Habana: Editorial Ciencias Médicas. 1994:57.

10. Juventino González B. Panorama de la Lepra en Nuevo León. Ciudad de México. Rev Mex Derrnatol. 1994;38(Suppl):32-6.

11. González Goizueta. La Lepra: un estigma médico y social sin erradicar, (monografía en Internet). Citado: 24 de enero de 2006. Disponible en: VURL: http://www.diariomedico.com/edicion/componentes/noticial/VersionImprimirDM cmp/O,3237.230890.00.html.

12. Castells A. Terencio de las Aguas J. Inmunología de la lepra. Rev. Lepra Fontilles 2000;18(4):357-93.