PRESENTACIÓN DE CASOS

 

Síndrome de la piel escaldada estafilocócica

 

 

Sonia Liste RodriguesI; María G. Chamizo CabreraII; Lianet Nieves RamosIII

I Especialista de I Grado en Dermatología. Policlínico Universitario "Ramón Pando Ferrer". Santa Clara. Villa Clara.
II Especialista de II Grado en Dermatología. Policlínico Universitario "Marta Abreu". Santa Clara. Villa Clara. Asistente ISCM Villa Clara.
III Estudiante de 4to. año de medicina. ISCM "Serafín Ruiz de Zárate Ruiz". Santa Clara. Villa Clara.

 

 


RESUMEN

El síndrome de la piel escaldada estafilocócico se caracteriza por eritema difuso y exfoliación de las capas superficiales de la piel, producto de la acción de toxinas estafilocócicas, enfermedad poco frecuente y con un alto índice de mortalidad pero si la terapia es adecuada, el pronostico en general es bueno y el paciente cura a los diez días después de iniciado el cuadro. Presentamos el caso de un niño, de 18 meses de edad, que comenzó con lesiones eritematosas difusas a nivel de la piel, con deterioro de la integridad cutánea que impresionaba gran quemado y con antecedentes de una otitis aguda externa donde se aisló en cultivo de secreciones óticas el estafilococo aureus. La evolución del cuadro clínico fue de forma crítica pero con la conducta terapéutica asistida en Unidad de Terapia Intensiva se logró la remisión total del cuadro. El diagnóstico rápido y el tratamiento temprano son esenciales en los pacientes con síndrome estafilocócico de la piel escalada.


 

 

PRESENTACIÓN DEL PACIENTE

Paciente masculino, de raza blanca, de 18 meses de edad, nacido producto de un parto a término, eutócico, con peso al nacer de 3 450 g y APGAR 8/9, con antecedentes familiares de atopía. Acude a consulta de dermatología por presentar lesiones en piel a nivel de la cara, cuello y tronco de comienzo brusco, acompañado de fiebre. Refiere la mamá que previo a estas manifestaciones el niño presentaba desde hacia 3 días "supuración por el oído izquierdo" para lo cual inicio tratamiento con lavados óticos y se mantuvo en observación. El niño se encontraba somnoliento, irritable y con toma del estado general.


Examen dermatológico:

- Lesiones eritematosas difusas dolorosas al tacto de localización perioficial, tronco, axilas, cuello y ampollas fláccidas con descamación en colgajos en algunos sitios del cuello, las axilas y tronco dejando una superficie de color roja intensa y húmeda. Signo de Nikolsky positivo.

- Conjuntiva oculares eritematosas, congestivas y con abundantes secreciones.


Por lo anteriormente expuesto se decide su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) para estudio y tratamiento.

La evolución del paciente a medida que transcurrieron las horas fue tórpida, encontrándose inestable, con progresión de las lesiones tomando hasta un 52 % de superficie Corporal que impresionaba un gran quemado (Pie de gravado), con deterioro de la integridad cutánea, desprendimiento de la piel, no lesiones en mucosa oral, manifestaciones de dolor a la palpación de las lesiones (Figs. 1, 2, 3 y 4).





El niño se encontraba lloroso e irritable con fiebre mantenida, oliguria, taquicardia, tensión arterial variable y desequilibrio hidromineral (deshidratación leve).

Durante su estadía en la UCIP se le realizaron múltiples exámenes: Cultivo de secreciones del conducto auditivo externo donde se informa crecimiento del estafilococo aureus, cultivos de secreciones oculares, de ampollas y de piel negativos, hemograma con cifras bajas de hemoglobina por lo que necesitó de transfusión de glóbulos rojos; hemocultivos seriados negativos, Rx de tórax y gasometrías a repetición dentro de límites normales.

Después de varios días de estancia en este servicio reportándose como muy grave el paciente evolucionó favorablemente por la conducta terapéutica asistida.

- Terapéutica.

- Catéter venoso profundo heparinizado.

- Sonda Vesical.

- Hidratación de NaCl.

- Hidratación con solución de Ketamina.

- Vancomicina.

- Cimetidina.

- Gammaglobulina.

- Vitamina C.

- Suero de Albúmina.

- Cura local por quemología.

 

COMENTARIO

El Síndrome de la piel escaldada estafilocócico (SPEE) conocido también como Enfermedad de Ritter, Síndrome de escaldadura estafilocócica de la piel y Síndrome estafilocócico de la piel quemada es la forma más grave de infección cutánea provocada por la exotoxina exfoliativa que produce el estafilococo aureus del fago grupo II (tipos 3a, 3b, 3c, 55, 71). La toxina es transportada por vía hematógena a la piel y rompe la epidermis inmediatamente por debajo de la capa granulosa. A diferencia del impétigo ampollar donde el estafilococo se encuentra en la piel en el lugar de la lesión, en el síndrome de la piel escaldada estafilocócica, la infección se encuentra en un sitio alejado o ni siquiera en la piel (bacteriemia, abscesos localizados, muñón umbilical, fosas nasales, nasofaringe, conjuntivas y conducto auditivo externo), que no necesariamente tienen que tener clínica, y el estafilococo no se obtiene en las zonas de despegamiento ni en las ampollas.1-4

Afecta habitualmente a recién nacidos así como a niños pequeños aunque también puede aparecer en niños grandes y es raro en adultos, especialmente en inmunodeprimidos (enfermos con terapéutica antineoplásica y esteroidea, en diálisis renal, insuficiencia renal o consecutiva al transplante renal). Tiene un comienzo abrupto después de varios días de una faringitis, rinorrea, conjuntivitis u otra infección estafilocócica; con un eritema escarlatiniforme micromacular o un eritema difuso mal delimitado, sensibilidad de la piel y fiebre. El signo de Nikolsky se presenta dentro de las 12 a 14 horas. Se desarrollan ampollas fláccidas llenas de un líquido claro que se rompen de inmediato y representan la acumulación pasiva de líquido por debajo de la epidermis desprendidas. Se separan grandes colgajos de piel, se contraen y se produce la exfoliación quedando al descubierto una superficie roja y húmeda. Se respeta la mucosa bucal. Ocasionalmente se produce una conjuntivitis purulenta.5,6.

Debido a la extensa exfoliación se producen alteraciones de la regulación de la temperatura corporal y del balance hidroelectrolítico, de particular importancia en el neonato y de pronóstico grave. Sin embargo con terapéutica antibiótica y reposición de fluidos apropiada los pacientes se recuperan y la piel cura dentro de los 10 a 14 días del comienzo del eritema.3,4.

El diagnóstico diferencial en el primer día se torna complicado ya que puede confundirse con una escarlatina, eritema multiforme, enfermedad de Kawasaki y con el síndrome de shock tóxico. Una vez iniciada la exfoliación se debe tener en cuenta la necrólisis tóxica epidérmica, el impétigo buloso, erisipela bulosa, pénfigo sifilítico y pénfigo agudo febril grave. Los exámenes de laboratorio abarcan: Conteo sanguíneo completo; cultivos de piel, garganta, oído, sangre; examen de electrólitos. La biopsia de piel se realiza solamente en casos raros, cuando la afección cutánea puede deberse a una reacción por medicamento (Necrólisis epidérmica tóxica).1,2

Las complicaciones presentes en el síndrome de la piel escaldada estafilococica son: el desequilibrio electrolítico, control deficiente de la temperatura, septicemia y celulitis.4,7

Para el tratamiento inicial del síndrome de la piel escaldada estafilocócica está indicado antibióticos antiestafilocócicos por vía parenteral, como el uso de una penicilina resistente a penicilinasa (nafcilina u oxacilina). Todas las cepas de S. aureus aisladas son resistentes a la penicilina y sensibles a penicilinas semisintéticas. Las ampollas deben permanecer intactas, mientras que es conveniente cubrir las áreas erosionadas con gasas impregnadas en vaselina blanca. La conjuntivitis puede ser tratada con antibióticos tópicos o ungüentos antisépticos. No se debe hacer cambio a terapéutica oral hasta que no halla curación extensa de las lesiones cutáneas o esta que el foco de infección estafilocócica iniciador no halla sido controlado. Los corticoesteroides sistémicos no deben usarse para el tratamiento pues su uso se ha asociado con la progresión continua de las lesiones. Para el tratamiento tópico se usan compresas de solución fisiológica fría y ungüentos de esteroide de baja potencia en aquellos casos donde no halla infección directa de la piel.7

Si la terapia es adecuada, el pronóstico en general es bueno y el paciente cura más o menos a los diez días después de iniciado el cuadro.1,3,4,7

El síndrome de la piel escaldada estafilocócico posee una presentación clínica característica en los niños que facilita su diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Resnick DR, Elias MP. Staphylococcal Scalded Skin Syndrome. In: Fitzpatrick Dermatology in general Medicine Vol 2. 6ta. Ed. New York: Mc Graww-Hill; 2003. p. 1878-1883.

2. Columbié Cumba Y. Piodermias: Dermatología. La Habana: Ed. Ciencias Médicas. p. 197.

3. Arenas R. Enfermedad de Ritter von Rittershain. Atlas de Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. 3ra. ed. Mc Graw-Hill; 2005. p. 313- 314.

4. Síndrome de la piel escaldada por estafilococo. En Tratado de pediatría. Nelson. 17ma. ed. Elsevier; 2004. p. 2225-2226.

5. Sfeir Byron R; Hayes Dorado JP; Paniagua Guzmán R. Síndrome de la piel escaldada estafilocócico. Rev Inst Méd Sucre;(118/119):91-95. Ene.-dic. 2001. Consultada julio 2008. Disponible en: http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=344386&indexSearch=ID

6. Síndrome de la piel escaldada estafilocócico. Enciclopedia médica en español. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001352.htm

7. Patel GK, Finlay AY. "Síndrome Estafilocócico de la Piel Escaldada. Diagnóstico y Tratamiento."American Journal of Clinical Dermatology 4(3):165-175, 2003.