ARTÍCULOS ORIGINALES

 

Manifestaciones cutáneas en pacientes con marcadores serológicos positivos de Hepatitis B y C en pesquisa activa en el Barrio La Popa, Estado Táchira, Venezuela

 

 

Olaine R. Gray LovioI; Orelys Diaz GonzalezII

IEspecialista de I y II Grado en Dermatología, Especialista de I Grado en Medicina General Integral, MsC en Enfermedades Infecciosas, Instructora. Misión Médica "Barrio Adentro", Estado Táchira Venezuela ogray@infomed.sld.cu
IIEspecialista de I grado en Medicina Interna, Especilaista de I grado en MGI, Master en urgencias medicas. Instructor. Mision medica de barrio Adentro. Venezuela

 

 


RESUMEN

Se realizó estudio descriptivo, ambifectivo de 965 pacientes pesquisados en el barrio La Popa de San Cristóbal, Estado Táchira, Venezuela durante el período de julio a diciembre del 2007. Se determinó el número de pacientes afectados por el Virus de la Hepatitis B (VHB), Virus de la Hepatitis C (VHC) o ambos, con un total de 41 pacientes positivos (28 positivos al VHB y 13 positivos al VHC) y ninguno con positividad a los 2 marcadores, en ellos se determinó la expresión cutánea siendo más frecuente el Eritema palmar en los pacientes con Hepatitis B mientras que en los de Hepatitis C fueron los Lunares Rojos de Bouchard. En los enfermos de Hepatitis B tuvimos 2 con más de una enfermedad dermatológica asociada mientras que en los de C sólo se presentó en un enfermo. La transfusión de sangre fue el factor de riesgo predominante en ambos grupos. Predominaron el sexo femenino, el rango de edades entre 50-59 años y los pacientes sin vínculo con las actividades de la salud, así como los casados en los pacientes de Hepatitis B y los solteros entre los de C.

Palabras clave: Hepatitis B, Hepatitis C, pesquisados, expresión cutánea.


 

 

INTRODUCCIÓN

La piel y el tracto gastrointestinal son 2 aparatos en estrecha relación. Existen numerosas enfermedades que afectan primariamente el sistema digestivo y durante su evolución, presentan diversas manifestaciones cutáneas o viceversa. Los virus de la Hepatitis C (VHC) y virus de la Hepatitis B (VHB) se asocian con diversos trastornos dermatológicos que, en caso de observarse, obligan al dermatólogo a investigar la presencia de infección por estos; sabemos que algunos cambios cutáneos pueden estar presentes incluso con mínimas alteraciones de funcionamiento hepático.1-6

Las Hepatitis B y C son enfermedades de distribución mundial, que constituyen un problema de salud pública de notable relevancia, que están sub-diagnosticadas y generan un alto impacto en el mundo debido a sus principales consecuencias: Cirrosis Hepática y Carcinoma Hepatocelular.3,5-9

Se estima que existen 170 a 180 millones de personas infectadas por el VHC en el mundo, el 3 % de la población, y que aproximadamente de 3 a 4 millones de personas la contraen cada año. En Venezuela se estima que el 1 % de la población adulta, 150 000 personas, están infectados por este virus.10

En la Hepatitis B se considera que 2 mil millones de personas se infectarán a lo largo de sus vidas, existen 350 millones de infectados crónicos según OMS, 1 millón de fallecidos por cirrosis hepática o cáncer hepático por año, 1 por cada 1 200 infectados fallecen por hepatitis fulminante y 1 por cada 75 de cáncer hepático.11

La elevada prevalencia de estas enfermedades hace imperioso llevar a cabo más investigaciones para elaborar mecanismos de control y evitar que continúe su diseminación, nosotros como dermatólogos consideramos importante estar alertas en la identificación de las entidades cutáneas que nos puedan advertir sobre la presencia de esta afecciones para así contribuir al diagnóstico temprano y minimizar las consecuencias por lo que creemos importante este estudio y nos motivamos a realizarlo para dar nuestra modesta contribución.

 

OBJETIVOS

General

Identificar las manifestaciones cutáneas más frecuentes en los pacientes con marcadores positivos al VHB y VHC durante la pesquisa realizada en el barrio La Popa en el período de julio a diciembre del 2007.


Específicos

1. Determinar el índice de positividad de la Hepatitis B y C.

2. Mencionar las manifestaciones cutáneas encontradas en los pacientes con marcadores serológicos positivos al VHB y VHC.

3. Relacionar los pacientes positivos encontrados con algunos factores de riesgo.

4. Relacionar los enfermos positivos encontrados en ambas entidades con algunas variables epidemiológicas como sexo, edad, color de piel, ocupación, escolaridad y estado civil.

 

MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo, ambifectivo durante el lapso de tiempo de julio a diciembre del año 2007, para determinar la expresión cutánea, el índice de positividad y algunas variables epidemiológicas de los enfermos con marcadores serológicos positivos para el VHB y VHC en los pacientes pesquisados en el barrio La Popa de San Cristóbal, Estado Táchira.

A todos los pacientes incluidos en el estudio se les pidió su consentimiento. Se solicitó autorización a la dirección del Centro Médico de Diagnóstico Integral Antituberculoso para realizar la investigación. Se revisó la base de datos de la pesquisa activa realizada en el barrio La Popa, también el registro de entrada y de seguimiento del laboratorio SUMA del Centro Médico de Diagnóstico Integral Antituberculoso. Se encuestaron los pacientes positivos. Se definieron y operacionalizaron las variables.

Se consideró enfermo el que era positivo en una ocasión (2 estudios positivos de 3) y al estudiarse la segunda muestra extraída (2 estudios positivos de 3) mantuviera la positividad, así como en la prueba confirmatoria en el caso del VHB. Para el análisis de los resultados se aplicaron valores porcentuales. Los datos recopilados fueron tabulados en cuadros y gráficos estadísticos y la presentación de estos se realizó en el sistema Excel.

 

RESULTADOS

Se encontraron 28 pacientes positivos al VHB para un índice de positividad de 2,9 % y entre los de Hepatitis C 13 para un 1,3 %. No se encontró coexistencia de ambos virus en los pacientes (Fig. 1).


En la figura 2, se refleja que el mayor número de pacientes con expresión cutánea estuvo en los pacientes positivos al VHB: 6 pacientes para un 21,4 % mientras que en los pacientes con VHC fueron 3 para un 23,1 %. En total 9 pacientes para un 21,9 %.


En la tabla 1, encontramos que Eritema palmar y lunares rojos de bouchard suelen presentarse en ambas formas de hepatitis; en los enfermos de Hepatitis B, 4 con Eritema palmar para un 33,4 %; seguidos de aquellos con Lunares Rojos de Bouchard, 3 para un 25 % y con Granuloma Anular: 2 para un 16,7 %; mientras que en la Hepatitis C el mayor número estuvo representado por los que tenían lunares rojos de Bouchard, 2 para un 50 % y 1 paciente con Eritema Palmar para un 25 %.


En la tabla 2, se encontró que los pacientes afectados por el VHB suelen tener mayor asociación de manifestaciones dermatológicas que los pacientes afectados por el VHC.


En la tabla 3, encontramos que las transfusiones de sangre tuvieron el mayor número de pacientes, 3 en la Hepatitis B para un 60 % y 3 entre los positivos al VHC para un 50,0 %.

El Sexo predominante fue el femenino, en los pacientes positivos al VHB 16 para un 57,1 % y en los infectados por VHC fueron 8 para un 61,5 %.

El Rango de edades en el que se encontró el mayor número de pacientes positivos al VHB estuvo entre 50 a 59 años de edad, con 9 casos para un 32,1 %. También en la Hepatitis C el rango predominante fue el de 50-59 años de edad con 5 casos para un 38,4 %. Los 2 pacientes menores de 20 años con Hepatitis B fue uno masculino de 12 años de edad y otro femenino de 17 años de edad. En la Hepatitis C el enfermo de menor edad tenía 16 años (tabla 4).


El color de piel mayormente encontrado en los pacientes fue el blanco, 18 para un 64,3 % en los pacientes de Hepatitis B y 8 para un 61,5 % en los de C (Fig. 3).


El nivel de escolaridad predominante en los pacientes de ambas entidades fue el primario con 13 pacientes en la Hepatitis B para un 46,4 % y 4 para un 30,9 % en la C (tabla 5).


En la Ocupación se refleja que el mayor número de pacientes estuvo representado entre aquellos que no eran trabajadores de la salud en ambas afecciones con 39 enfermos para un 95,1 % (27 entre los de Hepatitis B y 12 entre los de Hepatitis C), mientras que los enfermos del sector salud fueron 2 enfermeras, 1 en cada entidad para un 4,9 % total.

Al analizar el estado civil entre los pacientes incluidos en el estudio encontramos que el mayor porciento en los pacientes con VHB fueron los casados, 16 pacientes para un 57,1 % y entre los enfermos de Hepatitis C fueron los solteros con 6 pacientes para un 46,1 % (tabla 6).

 

DISCUSIÓN

El índice de positividad se comportó como refleja la literatura, en la Hepatitis B se informa un rango de endemicidad intermedia, entre 2 a 7 %, reportado para Venezuela por la OPS.11 Para la Hepatitis C es de 1,1 a 1,5 %, según diferentes autores6,12,13. Con respecto a la coexistencia de anti-VHC con AgHBs no sucede así pues en la bibliografía se encuentra con relativa frecuencia esta asociación, revisamos el trabajo realizado por la Dra. Nereyda Rojas y colaboradores donde se obtuvo que 10 pacientes presentaron positividad para los 2 marcadores con un 21,3 %. El fenómeno de la doble infección no tiene función significativa en la morbilidad por hepatitis pero sí en cuanto al desarrollo de formas crónicas severas de estas enfermedades y al incremento de complicaciones hepáticas.14,15

Los informes de los porcentajes de presencia de manifestaciones cutáneas muestran asociación significativa entre estas afecciones y la aparición de expresión cutánea. Así, por ejemplo, al estudiar el Dr. Navarro en México la prevalencia de manifestaciones extrahepáticas asociadas con el VHC en un año, encontró que, de 321 pacientes, 55 (17 %) tenían afección cutánea; refirió además que 13 de una muestra de 34 204 pacientes infectados con VHC hospitalizados de 1992 a 1999, presentaron enfermedades extrahepáticas hallándose una asociación significativa entre infección del VHC y manifestaciones cutáneas.16 Alejandra Fantobal y Patricio Amaro plantean que se estima que en la Hepatitis B la asociación con Crioglobulinemia puede llegar a un 15 %, 2 de cada 500 desarrollan Poliarteriris Nudosa y la mitad de los pacientes con este diagnóstico son antígenos de superficie positivos. De 10 a 15 % se afectan con nódulos, urticaria y Eritema nudoso.1 Entre las Afecciones cutáneas más conocidas de la enfermedad hepática crónica están el eritema palmar y las arañas vasculares.2 Bien definida está la relación con la Crioglobulinemia mixta esencial y entre las alteraciones asociadas a ella se menciona el fenómeno de Raynaud que en nuestro trabajo apareció en un paciente de Hepatitis B para un 8,3 %. También se describen el Granuloma Anular, la hiperpigmentación difusa o circunscrita de la piel sobre todo en áreas expuestas, entre otros.1-3,13,16 Los angiomas o lunares rojos de Bouchard, entidad de aparición frecuente que ha sido considerada como índice indirecto de patología hepática, en nuestro estudio se presenta en las 2 entidades. Los resultados de nuestro trabajo coinciden con lo referido en la literatura.

No encontramos ningún trabajo en la literatura revisada que estableciera la variable de Asociación de más de una entidad cutánea.

Con relación a los Factores de riesgo para contraer la infección por VHB y VHC están las personas con necesidad de transfusiones de sangre frecuentes, fundamentalmente aquellos que han recibido transfusiones sanguíneas o de hemoderivados antes de 1990, lo que va en descenso, ya que en ese año se estableció el control sanitario de detección de VHB y VHC en los bancos de sangre, el que se ha ido instalando progresivamente en el mundo. Además los drogadictos o personas que aspiraron o se inyectaron drogas, aunque sea una sola vez en su vida.17,18 También personas con síntomas o signos de enfermedad hepática, entre otros.4,11,19-24 Los factores descritos coinciden con los resultados de este estudio.

En la literatura mundial se expresa que el sexo masculino es predominante en los pacientes con Hepatitis B y C.12,16,25-27 Los resultados del estudio no coinciden con estos reportes ya que encontramos en las 2 afecciones estudiadas mayor número de mujeres afectadas. Pensamos que en primer lugar se debe a que este sexo es el más representado entre los pesquisados; relacionado con el hecho que es la mujer la que con más frecuencia acude a realizarse chequeos y/o pesquisas y la muestra tomada proviene de la pesquisa activa que se viene realizando como método de trabajo de la Misión Médica de Barrio Adentro.

El rango de edades donde con más frecuencia se presentan estas afecciones oscila entre los 20 y los 40 años de edad lo que no sucedió en este estudio. La literatura refiere que el VHC a nivel mundial infecta principalmente a personas sobre los 30 años.8 Fano Viamonte en un estudio de Hepatitis B realizado en Cuba en 1997 encontró predominio en el rango de 20 a 39 años de edad 27 y en Chile en el año 2002 la Dra. Enna Zunino tuvo como resultado un predominio entre las edades de 25 a 34 años seguido de 35 a 44 y 45 a 54 años de edad.11

En la literatura existe escasa bibliografía donde se refleje el comportamiento según Color de piel de estas afecciones, aunque encontramos un estudio de Hepatitis B llevado a cabo en Cuba en el año 2004 por el Dr. Miguel Suárez donde el mayor número de casos correspondía al color de piel blanco con 31 casos para un 62 %.18 Lo anterior coincide con los resultados del estudio, sin que por ello se establezca una tendencia de comportamiento ya que en el Estado Táchira en Venezuela donde se realizó nuestro estudio el mayor porciento de la población pertenece a este grupo racial.

En cuanto al nivel de escolaridad, en un estudio se encontró aumento en la prevalencia de estos marcadores descritos en aquello con un bajo nivel educativo,28 lo que si se corresponde con nuestros resultados. Aunque es escasa la bibliografía sobre este indicador, pensamos que tiene valor estudiarlo en estas patologías de transmisión, prevenibles donde un mayor nivel cultural debe permitir un mayor conocimiento de las mismas y de como evitarlas.

En general los trabajadores de salud son mayormente afectados en infectados por VHB y VHC que en controles de donantes de sangre. Las tasas más altas son vistas en dentistas, médicos, laboratoristas, trabajadores de unidades de diálisis y el personal de enfermería, incluyendo a los del servicio de emergencia,18 lo que no coincide con los resultados de nuestro trabajo. La Dra. Rojas en una investigación realizada sobre coexistencia de Hepatitis B y C obtuvo entre sus resultados que el 2 % de todos los casos de Hepatitis C contraen la infección a través de su ocupación, relacionada con las profesiones de la salud, nos dice también que los trabajadores de la salud de acuerdo a su área de trabajo y naturaleza de la tarea presentan diferente grado de riesgo.14 Un trabajo llevado a cabo por el Dr. Roberto León en Venezuela concluyó que la infección por el virus de la hepatitis C es frecuente en trabajadores de la salud y empleados de instituciones sanitarias,29 no comportándose así nuestros resultados. Es bien sabido que los trabajadores de la salud son considerados como un grupo de alto riesgo para este tipo de infecciones. De hecho, en varios estudios se ha notificado una prevalencia promedio de 3,6 % para VHB y de 2,6 % para VHC entre profesionales relacionados con la salud.4 Debemos recordar que el universo de nuestro trabajo es de una población pobre de San Cristóbal, La Popa donde entre sus pobladores no abunda el personal de salud de alta calificación como médicos, estomatólogos, trabajadores de centros de diálisis, entre otros.

Con relación al Estado civil encontramos en un estudio de Hepatitis B realizado por el Dr. Miguel Suárez en Cuba en el año 2004 predominio entre los pacientes positivos que tenían una sola pareja sexual, con 26 casos para un 52 %. Los casados fueron el grupo de mayor número de enfermos en este estudio con 41 casos para el 82 %, mientras que los solteros fueron 9 para un 18 % 18, diríamos que este estudio si tiene puntos coincidentes con el nuestro en las categorías aunque los porcientos encontrados fueron mas elevados. En la mayoría de los estudios de Hepatitis C se encuentra un comportamiento que hace pensar que factores diferentes de la actividad sexual como estar sujetos a las mismas condiciones de vida y en el mismo ambiente pueden estar implicados en la transmisión en las parejas.24 Otros estudios como el realizado por la Dra. Vicentellia, señalan que con el tiempo de convivencia y no sólo con el aumento de la edad se incrementa el riesgo de adquirir el virus entre parejas o el grupo familiar y por ende puede aumentar la prevalencia de VHC en una comunidad o grupo familiar. El contacto diario con familiares con VHC también ha sido implicado en el contagio de esta enfermedad.12 Los resultados de este estudio se corresponden con lo encontrado en la literatura entre los pacientes de Hepatitis B donde en la mayoría de los trabajos revisados era el sector casado el que estaba representado por el mayor número de casos, mientras que entre los enfermos de Hepatitis C el comportamiento nuestro fue el esperado. Paradójicamente, el ser casado sería un factor de protección, ya que estas personas tienden a tener una vida sexual más estable, fundamentalmente para la hepatitis B donde esta es una vía de transmisión bien importante.

 

CONCLUSIONES

1. Existió predominio de pacientes con Hepatitis B resultando el Eritema palmar, los lunares rojos de Bouchard y el Granuloma anular las manifestaciones cutáneas más encontradas.

2. Como factor de riesgo predominó la transfusión de sangre; en las edades el rango de 50 a 59 años de edad, el sexo femenino y los casados fueron de las variables más afectadas. La escolaridad primaria fue la más representada así como los pacientes con color de piel blanco y las ocupaciones no vinculadas con el sector salud.

 

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