ARTICULOS ORIGINALES

 

Vitíligo. Caracterización y factores asociados a su aparición en pacientes tratados con Melagenina Plus. Centro Urbano Municipio Pinar del Río. 2007.

 

 

Marielys Montesino Becerra I, Joel Jiménez Valladares II, Guido López Roig III, Audrey Santana Rodríguez IV, Lilia López RodríguezV.

I Especialista I Grado en Dermatología. Especialista I Grado en Medicina General Integral. Máster en Atención Integral al niño. Instructora. Hospital Provincial «Dr. León Cuervo Rubio», Pinar del Río, Cuba. Calle Pedro Téllez No. 91, esquina Retiro. Pinar del Río.
II Especialista I Grado en Dermatología, Máster en Longevidad Satisfactoria. asistente. Hospital Provincial «Dr. León Cuervo Rubio», Pinar del Río, Cuba.III Especialista II grado en Dermatología. Profesor consultante. Hospital Provincial «Dr. León Cuervo Rubio», Pinar del Río, Cuba.
IV Especialista I Grado en Dermatología. Hospital Provincial «Dr. León Cuervo Rubio», Pinar del Río, Cuba.
V Especialista I grado en Dermatología. Instructora. Hospital Provincial «Dr. León Cuervo Rubio», Pinar del Río, Cuba.

 

 


RESUMEN

El vitíligo es una enfermedad antiestética psicológicamente devastadora, siendo necesario el diagnóstico precoz y seguimiento de estos enfermos. En Pinar del Río no existe registro de los pacientes afectados, éstos acuden a consulta espontáneamente y no de manera planificada. En este trabajo nos propusimos caracterizar al vitíligo en Pinar del Río comparando la edad pediátrica y los adultos, lo que permitiría trazar una estrategia de trabajo para un mejor manejo en la atención primaria, mediante un estudio descriptivo, transversal. El Universo constituido por los 65 enfermos tratados con melagenina plus del centro urbano de Pinar del Río, durante enero-marzo/2007, previo consentimiento informado. Los datos plasmados en un formulario se procesaron mediante Epinfo-2002, calculándose el porcentaje como medida resumen. Se aplicó además la prueba de Chi-cuadrado, al 95% de confianza y el índice de correlación de variables. Fue más frecuente la enfermedad en los adultos, predominando los varones en la infancia. La respuesta al tratamiento mejoró con la edad, la evolución menor de 5 años y formas clínicas focales. El principal factor desencadenante fue el estrés en adolescentes y adultos, y los antecedentes pre, peri y postnatales en niños. Los antecedentes familiares de vitíligo y otras
enfermedades autoinmunes, así como las enfermedades autoinmunes asociadas fueron muy frecuentes. Se arribó a la conclusión de que los factores desencadenantes, antecedentes patológicos familiares, enfermedades asociadas y respuesta al tratamiento variaron según la edad. Se confeccionó una estrategia de trabajo dirigida a la atención primaria para lograr un mejor control de esta enfermedad.

Palabras clave: vitíligo, factores desencadenantes, causalidad.


 

 

INTRODUCCIÓN

El vitíligo es una enfermedad de la piel de causa desconocida, sólo se sabe que existen una predisposición familiar y una estrecha relación con las enfermedades autoinmunes y la salud emocional. El vitíligo se encuentra entre los tipos de lesiones hipopigmentadas más frecuentes junto con el albinismo y la hipopigmentación postinflamatoria. Se cree que esta enfermedad perjudica al 1-2% de la población en general. Cuba se encuentra entre los países más afectados junto con India, Brasil, Perú e Italia1, sin embargo no encontramos reportes sobre el número exacto de pacientes afectados. El tratamiento debe iniciar con una adecuada valoración por el especialista (Dermatólogo), quien evaluará en la historia clínica el tipo de lesiones que presenta el paciente, si hay enfermedades sistémicas involucradas y si hay factores causales aparentes.2

Son varios los estudios en nuestro país y en el mundo, dirigidos a caracterizar la enfermedad, así como a estudiar los factores psicosociales asociados a la misma y las diferentes opciones terapéuticas que conlleven a una solución del problema. En Cuba destacan los estudios hechos por el Dr. Miyares Cao sobre las causas de la enfermedad y su descubrimiento en 1968 de la melagenina, producto que contiene celulotrofinas placentarias humanas con acción repigmentante epidérmica.3,4 Sin embargo, en nuestra provincia no existen estadísticas acerca de cuántos pacientes se encuentran afectados por esta enfermedad, ya que la consulta con el dermatólogo se efectúa cuando el paciente afectado psicológicamente por las manchas acude buscando tratamiento. Consideramos necesario un control a nivel de la atención primaria basado en los conocimientos sobre la enfermedad que conlleven a un diagnóstico precoz y seguimiento adecuado de los enfermos en consulta.

Todo lo anterior nos motivó a realizar este trabajo con el objetivo de caracterizar al vitíligo en el municipio Pinar del Río entre enero-marzo/2007, comparando la edad pediátrica y los adultos, lo que permitiría trazar una estrategia de trabajo para un mejor manejo de la enfermedad en la atención primaria.

MÉTODO

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal, durante el período de Enero-marzo/2007 en el Hospital Provincial Dr. León Cuervo Rubio.

El universo coincidió con la muestra y estuvo conformado por los 65 pacientes con vitíligo registrados por tarjeta control de prescripción de melagenina plus (loción) en las farmacias del centro urbano del municipio Pinar del Río, mediante el estudio del todo, utilizando un muestreo intencional para lo que se definen criterios:

Criterios de inclusión:

1. Enfermos de vitíligo bajo tratamiento con Melagenina Plus (loción).

2. Pacientes aptos física y mentalmente para contestar la encuesta, o que contara con un familiar que pudiera brindar datos confiables al respecto.

3. Paciente que manifestó por escrito su consentimiento para ser incluido en la investigación, o cuyo padre/madre o tutor(a) lo manifestara en su lugar.

4. Sin distinción de edad, sexo, color de la piel o religión.

Criterios de exclusión:

1. Paciente que se encontraba fuera de su área de residencia en el momento de la investigación o que se ausentó de ésta antes de concluir el estudio.

a) Recolección de la información: Mediante encuesta en forma de entrevista estructurada y observación (examen físico dermatológico), las cuales se rigieron por un formulario elaborado al efecto que constó de 13 preguntas cerradas, todas de selección múltiple.

b) Definición de las variables; clasificación y operacionalización:

1. Edad: Variable cuantitativa discreta, categorizada en:

· Menos de 1 año.

· Entre 1 y 19 años.

· Entre 20 y 30 años.

· Entre 31 y 45 años.

· Entre 46 y 60 años

· De más de 60 años.

2. Sexo: El biológico. Variable cualitativa nominal dicotómica.

3. Color de la piel: Variable cualitativa nominal politómica.

· Blanca.

· Negra.

· Mestiza.

4. Edad de comienzo: Variable cuantitativa discreta, categorizada en:

· Menos de 1 año.

· De 1 a 9 años.

· De 10 a 19 años.

· De 20 a 40 años.

· De 41 a 60 años.

· Más de 60 años.

5. Tiempo de evolución: Variable cuantitativa discreta, categorizada en:

· Menos de 5 años.

· 5 a 10 años.

· Más de 10 años.

6. Sitio inicial afectado: Variable cualitativa nominal politómica.

· Cabeza.

· Cuello.

· Miembros superiores.

· Tronco.

· Miembros inferiores.

7. Formas clínicas: Variable cualitativa nominal politómica.

· Universal.

· Vulgar o generalizado.

· Localizado o focal

· Acrofacial.

8. Presencia de poliosis: Variable cualitativa nominal dicotómica: Sí o no.

9. Compromiso mucoso: Variable cualitativa nominal dicotómica: Sí o no.

10. Fenómeno de Köebner: Variable cualitativa nominal dicotómica: Sí o no.

11. Respuesta al tratamiento: Variable cualitativa nominal politómica. Se consideró:

· Buena: Si ocurrió repigmentación de máculas durante el tratamiento, sin aparición de nuevas lesiones.

· Regular: No ocurrió repigmentación, pero tampoco aparecieron nuevas lesiones.

· Mala: No ocurrió repigmentación y además aparecieron nuevas lesiones.

12. Factores desencadenantes (Variable cualitativa nominal politómica): Trauma físico, estrés durante el año precedente a la aparición de la enfermedad, quemadura solar, exposición a productos químicos, antecedentes pre, peri y postnatales, otros, no precisado.

13. Antecedentes familiares (APF) de primer y segundo grado (Variable cualitativa nominal politómica):

· Vitíligo y/o encanecimiento prematuro.

· Enfermedades autoinmunes y/o endocrinas (enfermedad tiroidea, atopia, psoriasis, diabetes mellitus (DM tipo I), otras (alopecia areata, pénfigo, conectivopatías, anemia perniciosa).

14. Enfermedades autoinmunes y/o endocrinas asociadas (Variable cualitativa nominal politómica): Las mismas del acápite anterior.

c) Procesamiento de la información: Se utilizó el software Epinfo 2002, calculándose el porcentaje como medida resumen. La asociación de variables se examinó mediante la prueba de Chi-cuadrado, al 95 % de confianza y el índice de correlación de variables. Los resultados se reflejaron en cuadros.

d) Aspectos éticos: Todos los pacientes brindaron su consentimiento informado. La investigación fue aprobada por la comisión de ética médica y por el director de la institución donde se realizó.

RESULTADOS

El grupo de edades que prevaleció fue el de 31 a 45 años (26.1%). Los pacientes en edad pediátrica representaron la 1/5 parte de los casos. Prevaleció la piel blanca con un 86.2% y las lesiones afectaron inicialmente la zonas acrales del cuerpo fundamentalmente. (Cuadro 1).

El ligero predominio del sexo masculino (56.9%), fue sólo aparente ya que según la prueba de Chi cuadrado asumiendo igualdad de frecuencias entre los dos sexos como ocurre en la población pinareña, no reportó diferencias estadísticamente significativas (p >0.05), aunque para los menores de 30 años, los masculinos casi duplicaron a los femeninos (17/9), lo cual fue significativo. La forma clínica más frecuente fue la generalizada (38.5%), sin embargo en la edad pediátrica predominó el vitíligo focal (segmentario) con un 46.2%. Al analizar la respuesta al tratamiento con Melagenina plus según la edad observamos un incremento de respuestas buenas con la edad de los individuos enfermos hasta los 60 años (Coeficiente de correlación r = 0.83, significativo). Más de la mitad (52.3%) de los pacientes estudiados tenía enfermedades autoinmunes asociadas al vitíligo, siendo la edad pediátrica la más afectada (76.9%). La alteración más frecuentemente vista fue la atopia, siendo también la más frecuente en los pacientes hasta 45 años. (Cuadro 2)

La respuesta al tratamiento empeoró a medida que aumentó el tiempo de evolución. Menos de la tercera parte de los enfermos tuvo signos clínicos de poliosis (32.3%), compromiso mucoso (29.2%) y fenómeno de Köebner (21.5%) y 34 pacientes (más de la mitad) tenía menos de 5 años de evolución, resaltando además que la poliosis aumentaba con el tiempo de evolución.(Cuadro3))

La forma clínica que mejor respondió al tratamiento fue la focal (59.1% de respuestas buenas) y las formas generalizada y universal tuvieron 72% y 100% respectivamente de respuestas regulares y malas. (Cuadro 4)

El debut de la enfermedad fue más frecuente entre los 41 y los 60 años (20 pacientes), resultando interesante que el mismo número de pacientes enfermó durante la niñez o la adolescencia siendo también un grupo vulnerable de padecer la enfermedad. El estrés fue el factor desencadenante más importante (75.4 %), siendo así en todos casos en que la enfermedad comenzó después de los 10 años de edad, aumentando su frecuencia a medida que aumentaba la edad de comienzo hasta los 60 años. Los antecedentes pre, peri y postnatales estuvieron presentes en los menores de 20 años, disminuyendo su frecuencia a medida que aumentaba la edad. El trauma físico fue relevante en los niños de 1-9 años (57.1%). El 81.5% de los enfermos tenía antecedentes familiares de primer grado de otras enfermedades autoinmunes, mientras que el vitíligo predominó en los familiares de segundo grado con un 30.8%, siendo más frecuente a su vez en la edad pediátrica. La frecuencia de antecedentes familiares de otras enfermedades autoinmunes aumentó con la edad de comienzo. Los antecedentes familiares más frecuentemente encontrados fueron el encanecimiento prematuro (80%) y la atopia (73.9%). En los pacientes cuya enfermedad comenzó en la infancia y adolescencia predominó el antecedente de atopia mientras que en los adultos se destacó el encanecimiento prematuro. (Cuadro 5)

DISCUSIÓN

Las edades predominantes coincidieron con otros investigadores que encontraron una edad promedio entre 35 y 45 años. El predominio de la piel blanca también fue reportado por otro estudio realizado en el Hospital Ramos Mejía5, sin embargo consideramos que el color de la piel no juega ningún papel ya que en la población cubana hay un predominio de blancos según censo, coincidiendo con lo planteado por otros autores acerca de que el vitíligo no tiene predominio racial.6 La despigmentación generalmente comienza en las manos y después en la cara, ya que las máculas hipopigmentadas se notan primeramente en áreas de la piel expuestas al sol y en zonas sometidas a roces y traumatismos los cuales a su vez pueden desencadenar la aparición de lesiones en individuos predispuestos genéticamente, lo cual coincide con la literatura consultada.7

En estudios similares realizados en otros países se observó contrariamente un predominio del sexo femenino lo cual se relacionó con una razón estética.8 En este estudio no se observa esta diferencia pues contamos con un sistema de salud estatal y gratuito que proporciona a la población accesibilidad a la Dermatología, tan cara en otros países. Consideramos relevante el predominio del sexo masculino en los menores de 30 años ya que en la población del municipio Pinar del Río, la razón hombres/mujeres para estos grupos de edades es igual a 1. Esto puede estar relacionado con que los varones de estas edades están más expuestos a algunos factores desencadenantes como los traumatismos y la luz solar por las características de sus juegos y oficios.

En un estudio hecho en Kuwait se encontró que el vitíligo generalizado fue el tipo clínico normalmente visto en sus pacientes. Hann y colaboradores por otra parte clasificaron a sus pacientes en los que tenían vitíligo segmentario y no-segmentario y observaron el vitíligo no-segmentario en 79.5% de sus pacientes.9 Kovacs también informa que el vitíligo generalizado es el de más común presentación.10 Los niños, sin embargo, constituyen un grupo en desarrollo en los cuales la enfermedad está aún en progresión en la mayoría de los casos (predominó el vitíligo localizado) y además en ellos predomina el vitíligo segmentario o dermatomérico.5, 11

La melagenina plus loción, según ensayos clínicos realizados en Cuba, ha alcanzado una efectividad de repigmentación de 86%.12,13 Bajos niveles de repigmentación pudieran estar relacionados con una aplicación incorrecta del medicamento por parte de los pacientes y tiempo de tratamiento insuficiente, entre otros factores como la edad del paciente, el tiempo de evolución y la localización de las lesiones. En un estudio en enfermos de vitíligo bajo tratamiento con melagenina se encontró que los factores psicosociales influyen grandemente en el curso del tratamiento. Comportamientos sobreprotectores y la excesiva preocupación de los padres puede conllevarle al niño a una hipervigilancia sobre las acromias, aumentando los síntomas de ansiedad, lo que a su vez empeora el curso de la enfermedad durante el tratamiento. Los adultos por lo general tienen más motivación en su autocuidado, cooperan en su tratamiento y se sienten responsables del mismo, mientras que en los ancianos sucede exactamente lo contrario.14

Otras investigaciones nacionales y en otras latitudes muestran también una alta prevalencia de enfermedades inmunológicas asociadas5,10,12 lo cual es un dato a favor de la teoría etiológica autoinmune.

La mayor frecuencia de las atopias mayormente expresa la alta prevalencia de enfermedades atópicas en la población general de nuestro país, y en especial en la infancia12, e igual explicación dan los demás investigadores para este fenómeno pues la consideran una enfermedad de alta prevalencia a nivel mundial15,16, aunque debemos mencionar un estudio donde se demostró que la frecuencia de atopia era significativamente mayor en pacientes con vitíligo.17 En el consenso sobre vitíligo hecho en el 2005 por la Sociedad Argentina de Dermatología con la colaboración de varios investigadores, se plantea que la asociación más frecuente es con la enfermedad tiroidea (anticuerpos antitiroideos) y en menor frecuencia con diabetes tipo I y anemia perniciosa (anticuerpos anti células parietales).18 Kovacs apuntó que los anticuerpos contra diferentes sistemas de órganos se pueden presentar en pacientes de vitíligo aún sin existir correlación clínica.10 En cuanto a la inexistencia de estas patologías en la edad pediátrica, coincidimos con un estudio relevante que incluyó niños y adultos reportado en el 2004 por Schallreuter y Lemke, que concluyó que se trata de un grupo en desarrollo.19

El universo estuvo conformado fundamentalmente por pacientes que tenían poco tiempo de evolución de su enfermedad pues son los que más demandan tratamiento, lo cual explica su prevalencia en este estudio donde todos los casos estaban bajo tratamiento, ya que los médicos prefieren tratar a los casos con menos de 5 años de evolución, pues son los mejores candidatos para la repigmentación. Castilla y Lozano en su estudio hecho en Holguín, demostraron que mientras más temprano se recibía atención especializada, era más favorable para la evolución del enfermo, lo cual corrobora que un corto tiempo de evolución de la enfermedad parecería ser un factor que aumenta la posibilidad de éxito con cualquier modalidad terapéutica ya que la repigmentación ocurre a través de la estimulación de los melanocitos que puedan quedar intactos en los folículos pilosos. 12

La escasa presencia del fenómeno isomórfico de Köebner puede ser realmente un subregistro pues en ocasiones traumas desapercibidos pueden desencadenar la aparición de lesiones en personas con predisposición genética a padecer la enfermedad, sobre todo si tenemos en cuenta que las zonas de comienzo más frecuentes fueron las más expuestas. Se plantea que los pelos en las manchas frecuentemente permanecen normalmente pigmentados, mientras que en lesiones antiguas éstos también pueden tornarse amelanóticos (poliosis)1, lo cual se hace evidente en este estudio por su tendencia a aumentar según era mayor el tiempo de evolución.

Según varios autores los mejores resultados en cuanto a tratamiento pueden obtenerse en la cara y en las partes proximales de las extremidades mientras que en otros estudios como el realizado en Holguín por Castilla y Lozano se encontrara que el 10.75% de los afectados empeoró su cuadro, sobre todo los pacientes de forma generalizada y acral pura, pues se plantea que el vitíligo en el dorso de manos y pies es muy resistente a la terapia y, por otra parte, si el vitíligo está extendido y se intenta la repigmentación no se producen resultados satisfactorios. 12

En una investigación hecha en Kuwait el 73% de los casos debutó después de los 18 años. 20 Esto puede tener su explicación en que el factor desencadenante más frecuentemente asociado con la enfermedad es el estrés, el cual se va haciendo más significativo en la adultez, ya que en más de un 50 % de los enfermos, aparece la enfermedad luego de la ocurrencia de eventos estresantes.

En cuanto a los antecedentes patológicos pre, peri y postnatales y su asociación con la aparición de la enfermedad el Dr. Miyares Cao plantea que el estrés que sufre la madre puede repercutir en el feto y por ello el niño nace con vitíligo o lo desarrolla más tardíamente en la infancia.4 Todos los antecedentes recogidos son situaciones que conllevan a complicaciones importantes en el recién nacido y que por supuesto lo someten a estrés. La mayor frecuencia de traumatismos en la infancia se relaciona con la exposición a traumas producto del juego.

Al igual que muchos autores coincidimos en que la mayoría de los familiares cercanos de los enfermos no tiene antecedentes de vitíligo.5,8,20 En la práctica se ha visto que los pacientes que presentan el tipo A (vitíligo no segmentario) tienen en su familia un importante historial de enfermedades endocrinas y/o autoinmunes, así como una creciente incidencia de autoanticuerpos séricos órgano-específicos. Sin embargo aún no se ha aclarado del todo si este disfuncionamiento autoinmune es primario o secundario en pacientes que padecen esta afección, ya que podría existir un defecto inherente en el vitíligo, que podría ser genético en su origen, el cual podría ser un rasgo poligénico, lo cual se refuerza con la presencia de una historia familiar positiva en estos pacientes.1 El modelo de herencia que se ajusta más a la mayoría de los subtipos de vitíligo es el modelo poligénico aditivo. O sea, existiría un defecto de raíz genética que haría susceptible a los melanocitos a sufrir injurias.21 Se plantea que en efecto el vitíligo en adultos se asocia con enfermedades inmunes.

En un estudio realizado en el Hospital Ramos Mejía coinciden en que la atopia es la enfermedad autoinmune familiar más frecuente. Muchos autores plantean que los pacientes con vitíligo tipo A tienen muchos antecedentes familiares de encanecimiento prematuro ya que se dice que el pelo gris en vez de ser un signo propio de envejecimiento, puede ser una manifestación de vitíligo.5

Conclusiones

El vitíligo predominó en adultos. Los factores desencadenantes dependieron de la edad del paciente. Los antecedentes familiares de la enfermedad no fueron importantes y los pacientes que tenían este antecedente debutaron en edades más tempranas, mientras que los antecedentes personales y familiares de otras enfermedades inmunológicas fueron muy frecuentes. La respuesta al tratamiento dependió del tiempo de evolución, la forma clínica y la edad del paciente. Basados en estos resultados se confeccionó una estrategia de trabajo dirigida a la atención primaria de salud para lograr un mejor manejo de esta enfermedad. (Anexo)

Recomendaciones

Elevar la propuesta de estrategia confeccionada para su puesta en práctica y validación al Grupo Provincial de Dermatología y Medicina General Integral, lo que en un futuro puede extenderse a todo el país.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido:10 de septiembre de 2009
Aprobado: 14 de octubre de 2009

 

 

Marielys Montesino Becerra.Especialista I Grado en Dermatología.Hospital Provincial «Dr. León Cuervo Rubio», Pinar del Río, Cuba. Calle Pedro Téllez No. 91, esquina Retiro. Pinar del Río. Cuba. Teléfono celular: 5 288 1068.