PRESENTACIÓN DE CASOS

Papulosis Bowenoide

 

 

Orlando González Pérez I, Clarivel Cira Saavedra Ramírez II, Silvia Teresa Casamayor Martínez III,Julián Manzur Katrib IV, Jorge Sainz BallesterosV.

I Especialista I Grado en Dermatología. Especialista I Grado en Medicina General Integral. Asistente. Hospital General Docente «Enrique Cabrera». Ciudad Habana, Cuba.
II Especialista I Grado en Dermatología. Máster en Sexualidad. Asistente. Hospital General Docente «Enrique Cabrera». Ciudad Habana, Cuba.
III Especialista I Grado en Medina General Integral. Instructor. Policlínica Docente «Tomas Romay, Ciudad Habana. Cuba.
IV Doctor en Ciencias, Especialista de II Grado en Dermatología. Profesor Titular. Hospital General Docente «Enrique Cabrera». Ciudad Habana, Cuba.
V Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Profesor Titular. Hospital General Docente «Enrique Cabrera». Ciudad Habana, Cuba.

 

 


RESUMEN

La Papulosis Bowenoide es una dermatosis caracterizada por pápulas y placas pigmentadas de localización genital y peri genital con histopatología de carcinoma in situ, causada por virus del papiloma humano de alto riesgo oncogénico. Se presenta un caso con manifestaciones clínicas e histológicas de la entidad. Se revisa la literatura insistiendo en el papel oncogénico del Virus del Papiloma Humano como aspecto importante en la etiopatogenia.

Palabras clave: Papulosis Bowenoide, Virus del Papiloma Humano, Oncogénico.


 

 

INTRODUCCIÓN

La Papulosis Bowenoide es un cuadro clínicamente caracterizado por pápulas y placas pigmentadas, de localización genital y peri genital, de aspecto clínico «aparentemente inofensivo», pero con histopatológia de atípia celular y perdida de la arquitectura epidérmica normal, lo que corresponde con un carcinoma «in situ», relacionado con el Virus del Papiloma Humano (VPH), sobre todo con aquellos mucosotrópicos de alto riesgo oncogénico como el VPH 16.1,2 Se considera, en cuanto a su evolución, de baja malignidad, ya que se mantiene relativamente estable durante mucho tiempo, incluso pudiendo involucionar espontáneamente, aunque en un número cada vez mas señalado de pacientes evolucionan a procesos malignos.1-3

Fue descrito por vez primera por Lloyd en 1970.4 En 1972 Friedrich sugiere la etiología viral de esta afección.5 En 1977 Kopt y colaboradores la describen como pápulas múltiples bowenoides del pene6, sin embargo se le atribuye a Wade, Kopf y Ackerman la denominación de la entidad7, a partir de entonces y debido al cuadro histológico de la patología se ha querido nombrar carcinoma in situ de los genitales, o neoplasias intraepiteliales1 no obstante prevalece el nombre anterior.

Presentamos un caso de una mujer con lesiones papulosas coalescentes localizadas en vulva, periné y región perianal y un cuadro histológico de una neoplasia intraepitelial, con abundantes coilocitos o células con halo perinuclear claro. Se revisan las características clínicas e histológicas, la etiopatogenia y el tratamiento de la entidad insistiendo en el papel oncogénico del agente causal.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente femenina de 45 años de edad, fototipo VI, que desde hace 5 años comenzó a presentar una lesión en placa, de localización genital y peri genital, de crecimiento lento, acompañada en ocasiones de ligero prurito. No se recogen antecedentes personales ni familiares de otras enfermedades cutáneas ni de enfermedades sistémicas, negando antecedentes personales de infección de transmisión sexual (ITS). Durante este tiempo la paciente recibió atención facultativa sin presentar mejoría clínica, llega a nuestra consulta remitida de su área de salud.

Examen físico dermatológico

Presenta múltiples lesiones pápulares, de mediano tamaño, pigmentadas, de color café y rojo violáceo que coalescen formando una placa de aproximadamente 4 cm. de diámetro, localizada en vulva, periné y región peri anal (Figuras 1 y 2).

El resto del examen físico fue negativo. Clínicamente se sospecha una Papulosis Bowenoide por lo que se realizó biopsia incisional para estudio histológico.

Biopsia de piel:

Se informó una lesión carcinomatosa limitada al epitelio (in situ) con abundantes coilocitos en la epidermis, además de acantosis, atípia de queratinocitos, alteraciones nucleares y mitosis anómalas (Figuras 3 y 4).

Se decidió el tratamiento con 5- fluoracilo en crema al 5%, el cual se utilizó con una frecuencia de dos aplicaciones al día durante tres semanas con resultados satisfactorios lográndose el aplanamiento y desaparición de la lesión y poca reacción irritativa secundaria que fue bien tolerada por la paciente.

COMENTARIOS

La Papulosis Bowenoide aparece con mayor frecuencia en mujeres y hombres con vida sexual activa, caracterizándose clínicamente por múltiples pápulas color marrón o rojo violáceo de pequeño y mediano tamaño que crecen lentamente, pudiendo permanecer aisladas o coalescer formando placas, los sitios de predilección incluyen el pene en el hombre y los genitales externos en la mujer. Histológicamente se caracteriza por una alteración epitelial constituida por acantosis con atípia celular, displasia nuclear moderada y mitosis aumentadas, con preservación del limite dermoepidermico, lo que corresponde a un carcinoma in situ.1,2,3 Estas alteraciones clínicas e histológicas se encontraron en el caso presentado.

En la actualidad se responsabiliza al VPH como agente causal de esta afección, el que al infestar la célula produce efectos citopatológicos de los cuales el más característicos y notable lo constituye el desarrollo de coilocitos o células con alteración nuclear y halo peri nuclear blanquecino.1,8 Llama la atención en nuestro caso la abundante coilocitosis.

El VPH pertenece a la familia Papillomaviridae. En la actualidad más de 100 tipos de estos han sido totalmente secuenciados y estudiados, de ellos cerca de 40 son trasmitidos sexualmente y afectan principalmente a las células epiteliales de la piel y mucosas, generalmente lo hacen en la capa basal, ósea región germinal del epitelio. Pueden presentar diferentes tropismo o preferencia por un tipo de epitelio determinado o por una zona concreta de la piel; así unos infectan la mucosa bucal, otros la cervical y otros los genitales externos.8, 9, 10, 11

En dependencia de la frecuencia con que aparecen asociados a lesiones premalignas y malignas y del riesgo de desarrollar lesiones premalignas, carcinoma in situ o carcinoma invasor, se han clasificado en VPH de Bajo Riesgo y VPH de Alto Riesgo Oncogénico. De estos últimos los más importantes son el VPH 16, 18, 31, 35, 39. El VPH 16 se considera el máximo responsable de la Papulosis Bowenoide.1,2,8

Este virus posee 8 genes que se clasifican en Tempranos (E) y Tardíos (L) según el momento de su expresión en su ciclo vital. Los genes tempranos regulan la trascripción del DNA y replica viral, mientras que los tardíos codifican las proteínas de la cubierta proteica viral involucradas en la diseminación del virus. 8,11,12

Los genes E6 y E7 se han relacionado más con la carcinogénesis a través de la modificación de la actividad de los genes P105 Rb y el P 53, que son genes supresores de tumores o genes de freno a la proliferación celular en el epitelio, por tanto E6 y E7 obstaculizan el control de la trascripción y el ciclo celular de la célula huésped. Los genes E1 y E2 intervienen en el control de la trascripción y replica del genoma viral, el gen E2 puede tener un efecto estimulador o inhibidor sobre la expresión de los genes oncogénicos E6 y E7. El gen E4 además de fomentar la fase productiva del ciclo vital del papilomavirus, se acumula en el citoplasma de las células más diferenciadas y puede desempeñar una función importante en el desarrollo de efectos citopáticos como la coilocitosis. El gen E5 facilita el proceso de transformación de los queratinocitos al permitir la expresión de altos niveles de receptores de factores de crecimiento epidérmico en estas células.8,11,12

El curso de la Papulosis Bowenoide es variable, desde la regresión espontánea hasta un carcinoma in situ o un carcinoma invasor. Probablemente los casos que evolucionan hacia estos últimos estadios sean los que presenten alguna alteración del sistema inmunitario, como señalan algunos autores.1,2

En cuanto a la terapéutica, en aquellos casos que no involucionan espontáneamente se ha utilizado destrucción local con electrodesecación y curetaje, criocirugía, láser terapia y cirugía excisional. Además de tratamientos tópicos con retinoides, interferones y 5 fluoracilo.2,3

En el caso presentado, y a pesar de la reacción irritativa local que produce, utilizamos el 5 fluoracilo, teniendo en cuenta que con este medicamento se logra bloquear la síntesis de ADN. Se utilizó de la forma antes señalada, desapareciendo la lesión con escasas reacciones secundarias.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Calero, H.G., Zúñiga, C.R.: Infección por papovavirus: de verruga venérea subclínica a carcinoma espinocelular. Dermatol. Peru. 2005; Vol.15 (3) 190-195.

2. Fitzpatrick TB. Dermatology in General Medicine. Sixth ed. Vol.I McGraw-Hill Interamericana. 2003:730-731.

3. Mancheno, J.H., Calero, H.G., Vallejo. N.: Papulosis Bowenoide confluente del pene. Revista Científica. Sociedad Ecuatoriana de Dermatología. 2003; Vol.1, No.2. Disponible en: http//www.medicosecuador.com/revistadermatologia/vol1num2/papulosisa.htm . Consultado el 18 de Mayo del 2008.

4. Lloyd, K.M.: Multicentric pigmented Bowen's disease of the groin. Arch. Dermatol. 101:48-51, 1970.

5. Friedrich, E.G.: reversible vulvar atypia. A case report. Obst. Gynecol. 39:173-181, 1972.

6. Kopf, A.W., Bart, R.S.: Multiple bowenoid papules of the penis: a new entity? J. Dermatol. Surg. Oncol. 3:265-269, 1977.

7. Wade, T.R.; Kopf, A.W., Ackerman, B.: Bowenoid papulosis of the genitalia. Arch. Dermatol. 115:306-308, 1979.

8. Ojeda, J.M.; Davancens, A.; Prado, R.: Infecciones Genitales por Virus del Papiloma Humano. Medwave. Año 2, No. 8, Edición Septiembre 2002. Disponible en: www.medwave.cl/ciencia/15.act. Consultado el 4 de mayo del 2009.

9. Castellanos, M.R.: Cáncer Cervicouterino y VPH. Opciones de Detección. Rev. Fac. Med. UNAM. Vol.46. No.2, pp. 63-66. Mayo-Abril. 2003.

10. Sánchez, J.A.: Infección por VPH y Cáncer Cervicouterino. Rev. Méx. Patol. Clín. Vol.52, No. 4, pp. 222-233. Octubre-Diciembre 2005.

11. Liuzzi, J. et al.: Tipificación del virus del papiloma humano en carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello. Rev. Venez. Oncol. Vol.19 (3): 210-218. Caracas. Sept. 2007. Disponible en: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?. Consultada el 4 de Mayo del 2009.

12. Conejero, R. C.; Urgilés, C.; Wensioe, K.; Ojeda, JM.: Prevención de Infecciones por VPH. Rev. Sogia. 11 (2): 58-63. 2004. Disponible en: www.cemera.cl/sogia/pdf/2004/X12documento.pdf. Consultado el 18 de Mayo del 2008.

Recibido:
Aprobado:

Orlando González Pérez. Especialista I Grado en Dermatología.Hospital General Docente «Enrique Cabrera». Ciudad Habana, Cuba.
Correo electrónico:oglezperez@infomed.sld.cu