PRESENTACIONES DE CASOS

 

Carbunco en un paciente pediátrico

 

 

Isora Montenegro Valera I, Ariadna Gamboa Fajardo II, Ada M. Prior García III, José Luis Palomino Valido IV, Irasel Martínez Montenegro V.

I Especialista de II grado en Dermatología. Especialista de I grado en Medicina General Integral. Máster en Enfermedades Infecciosas. Asistente. Investigador agregado. Hospital Pediátrico Docente Provincial "Eliseo Noel Caamaño". Matanzas. Cuba.
II Especialista de II grado en Medicina General Integral. Profesor auxiliar. Facultad de Ciencias Médicas "Celia Sánchez Manduley". Granma. Cuba.
III Especialista de I grado en Higiene y Epidemiología. Especialista de I grado en Medicina General Integral. Máster en salud Pública. Profesor auxiliar. Centro Provincial de Higiene y Epidemiología. Matanzas. Cuba.
IV Especialista de I grado en Ortopedia y Traumatología. Especialista de I grado en Medicina General Integral. Instructor. Hospital "Abel Santamaría Cuadrado". Pinar del Río. Cuba.
V Médico general. Instructor. Policlínico Universitario "Samuel Fernández". Matanzas. Cuba.

 

 


RESUMEN

El Carbunco es una enfermedad infecciosa de distribución universal, existiendo zonas endémicas en algunas regiones del mundo. Dada su importancia dentro de las enfermedades de origen infecciosos se presenta un caso de un niño de cuatro años de edad de procedencia haitiana y sus posibles complicaciones así como el compromiso para la vida que pueden llegar a tener estos pacientes cuando no son diagnosticados a tiempo.

Palabras clave: Carbunco, enfermedad infecciosa, Haití



 

INTRODUCCIÓN

El Carbunco o Charbon es una Zoonosis muy antigua, de distribución universal, con regiones endémicas y ocupa un importante sitio en la historia de las enfermedades infecciosas, ya que fue la primera enfermedad transmisible en la que se aisló el agente causal, lo que se atribuye a Casimir Joseph Davaine en 1850; posteriormente Robert Koch en 1876, demostró la presencia de esporas y en 1881 Louis Pasteur desarrolló la primera vacuna eficaz contra la enfermedad.1 Es una enfermedad bacteriana causada por el Bacillus Anthracis, gérmen gram positivo encapsulado, puede infectar a todos los animales de sangre caliente principalmente bovinos, ovinos, equinos, caprinos, incluyendo al hombre.2 El Carbunco, considerado actualmente como un arma biológica letal, ocupa el primer lugar de la lista de la Categoría A (De más alta prioridad) de agentes etiológicos usados para el Bioterrorismo en humanos y ocupa un lugar importante en el llamado Agroterrorismo, específicamente contra animales.3-4 Actualmente concita la atención mundial por su potencial uso en el futuro como arma biológica en los países desarrollados; sin embargo, en el presente aún es un problema de salud pública de larga data y de una amplia extensión geográfica, que requiere ser prevenida y controlada para países del tercer mundo como Haití.5

Desde la década de los años 50 esta enfermedad dejó de constituir un problema a nivel nacional y en la actualidad Cuba mantiene la condición de país libre. No obstante por la importancia que requiere esta enfermedad se deben continuar tomando medidas extremas para evitar su introducción y propagación.3-4

Aproximadamente el 95 % de los casos de Carbunco humano son cutáneos y el 5 % restante son Carbuncos por inhalación. El Carbunco digestivo se observa raras veces. La meningitis carbuncosa se produce en un pequeño porcentaje de todos los casos, pero es una complicación frecuente de la bacteriemia fulminante por Bacillus Anthracis.6 Aunque la forma cutánea tiene baja mortalidad y es así considerada menos importante en un ataque bioterroristas, su diagnóstico precoz puede servir como una alerta epidemiológica y conducir indirectamente a la búsqueda temprana de posibles casos de Carbunco (Ántrax) por inhalación. Estas dificultades en el reconocimiento precoz del Carbunco fueron observadas en la epidemia de bioterrorismo por Carbunco en los Estados Unidos de Norteamérica.7-9 En esta epidemia, los primeros casos no fueron por inhalación, sino cutáneos. Estos siete primeros casos cutáneos no fueron diagnosticados hasta que falleció el octavo paciente de la epidemia de Carbunco por inhalación.

El reconocimiento precoz de estos casos de Carbunco Cutáneo, hubiera permitido probablemente que la investigación epidemiológica se iniciara más tempranamente, y quizás reducir la mortalidad de manera aún más significativa.

Como parte del Programa Integral de Salud (PIS), el cual se inicia en Haití el 4 de diciembre de 1998, prestamos labor asistencial en dicho país, en el período 2005-2007, lugar donde esta Zoonosis es también, desde hace décadas y hasta la actualidad un problema de salud pública, pudiendo de esta manera diagnosticar pacientes con esta entidad y realizar el manejo clínico y terapéutico de los mismos.

Con el presente trabajo pretendemos aportar conocimientos fundamentalmente a los colaboradores que brindan atención médica en otras latitudes acerca de las cuestiones mínimas necesarias para efectuar el diagnóstico presuntivo de esta entidad, como única manera de evitar su diseminación y las complicaciones de la misma.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de cuatro años de edad, color de piel negra, sexo masculino, con antecedentes de salud, que acude a consulta en el Dispensario Notre Dame de la Nativite. Comuna Acul Du Nord. Departamento Norte (Cabo Haitiano), República de Haití, refiriendo su mamá que desde hace aproximadamente una semana comenzó a presentar una lesión cutánea en la mejilla izquierda como una «ampollita», la cual posteriormente se rompió y dio lugar a una úlcera. Esta lesión no se acompañó de síntomas subjetivos inicialmente.

Desde el punto de vista epidemiológico al interrogatorio la mamá refiere que en la casa duermen en el piso.

 

Examen físico dermatológico:

Lesión ulcerada, de bordes irregulares, forma redondeada, de aproximadamente tres centímetros, cubierta por escara negruzca, localizada en la mejilla izquierda.

Eritema, aumento de volumen y de la temperatura alrededor de la lesión.

Sistema Hemolinfopoyético: Lesión tumoral, movible, no adherida a planos profundos, de 0.5 cm, en número de dos, localizada en región submental.

Con los datos recogidos en la anamnesis y el examen físico planteamos como diagnóstico Carbunco Cutáneo y se impone tratamiento.

Tratamiento:

Fomentos de Solución Salina: Aplicar treinta minutos tres veces al día.

Cura local diaria de la úlcera.

Penicilina G Procaína (bb 1 millón de unidades): Un bulbo intramuscular diario durante diez días.

El paciente evolucionó satisfactoriamente.

 

DISCUSIÓN

La forma cutánea del Carbunco tiene características clínicas bien definidas y es relativamente fácil de diagnosticar clínicamente. Sin embargo el estadio precoz permanece sin diagnosticar, probablemente, debido a las siguientes razones: a) Es una patología rara; b) El médico asocia esta patología principalmente con el estadio tardío de la úlcera necrótica, c) La ausencia de dolor en la lesión cutánea hace difícil que el paciente reconozca la lesión y así demora en acudir a recibir atención médica. 11

El Ántrax Cutáneo ocurre en el 95% de los casos. El período de incubación es de 1 a 12 días. La pústula maligna es la forma clínica habitual, evolutivamente se caracteriza por la presencia de prurito en el lugar de la inoculación inicialmente, luego aparece una lesión papular que se hace vesicular en 2 a 6 días, en forma de anillo, con un exudado claro muy rico en bacilos. Poco a poco en el centro de la lesión se observa una escara necrótica muy típica rodeada de edema de 1 a 3 centímetros con un halo violáceo; en general es indolora y no hay compromiso del estado general. 2,6,12 La presencia de una úlcera como lesión elemental predominante en el momento de la consulta, demuestra que los pacientes acuden tardíamente a los servicios de salud por los factores socioeconómicos existentes en el país.

El edema maligno, es una variante cutánea en que predomina el edema indurado sobre la escara, con múltiples ampollas y toxemia grave.6

La mayoría de los autores coinciden en afirmar que las lesiones de Carbunco son indoloras, justificando que esta analgesia se explica probablemente porque el factor letal de la toxina del Bacillus Anthracis daña el terminal nervioso.7,11. Según autores Chilenos, coinciden en que esta lesión no es dolorosa en un inicio, pero luego aparece el edema de partes blandas y, especialmente, ganglios «satélites» que sí son muy dolorosos, al igual que el edema periférico, observándose además edema perilesional. El edema puede ser localizado si compromete el área de la lesión y regional si compromete una región corporal.13

La presencia de Celulitis sobreañadida en este paciente se catalogó por la existencia de dolor a la palpación, complicación que justifica la aparición de eritema, edema y aumento de la temperatura a nivel perilesional.6

Algunos estudios han destacado el rol del laboratorio en el diagnóstico de Carbunco. Como en toda enfermedad el diagnóstico definitivo se realiza mediante los antecedentes epidemiológicos, el cuadro clínico y los exámenes complementarios. Los exámenes bacteriológicos son de gran
ayuda en el diagnóstico definitivo de la enfermedad, el frotis de la lesión es un examen confiable de alta eficacia diagnóstica. Sin embargo en la institución donde se llevó a cabo la presente investigación no se realizan los mismos, por lo que tuvimos en cuenta el criterio de diagnóstico presuntivo. 2

El tratamiento de elección para el carbunco cutáneo sigue siendo penicilina y fue empleada desde su aparición, en razón de la alta sensibilidad del bacilo y el bajo costo de su tratamiento. El tratamiento con la Penicilina logra esterilizar la lesión en la mayoría de los casos en menos de 72 horas a diferencia de las Tetraciclinas, la Eritromicina y el Cloranfenicol que lo hacen al quinto día.14 Puede ser utilizada por vía oral si la lesión no es severa. En este caso está indicada penicilina V 200-500 mg (dosis pediátricas: 20-25 mg/kg/día) 4 veces al día. Frente a la presencia de síntomas sistémicos, edema extenso o lesiones ubicadas en cabeza y cuello, el tratamiento debe ser endovenoso con penicilina G 8-12 millones de unidades (dosis pediátrica: 100.000-150.000 UI/kg/día,) durante 7 a 10 días. Como alternativa en pacientes alérgicos se utilizan doxiciclina, eritromicina, cloranfenicol o ciprofloxacina.15

Se necesita una labor permanente y tesonera a través de muchos años, que indudablemente en algún momento conseguirá la total erradicación de esta enfermedad. La identificación de la población en riesgo, una correcta Vigilancia Epidemiológica, sobre todo en las áreas endémicas, han sido elementos imprescindibles para el control de esta Zoonosis, contribuyendo en forma eficaz a la disminución del Carbunco humano, en todos los países en que se ha aplicado correcta y oportunamente.13,16

 

REREFERENCIASBIBLIOGRÁFICAS

1. Bogado A, Mitui M. Bacillus anthracis. La Bacteria Mortal. [monografía en Internet]. Asunción: Geocities; 2001. [citado 4 Mar 2009]. Disponible en: http://www.geocities.com/anthracispy

2. Rodríguez I, Luque E, Collado A, Millian J, Estévez R. Carbunco. Actualidad en el tema. CITMA [serie en Internet]. 2001[citado 25 Feb 2009]; Disponible en: http://www.gtmo.inf.cu/CITMA/spanish/carcunco.PDF

3. Breve información sobre el Carbunco Bacteridiano o Ántrax. Ministerio de la Agricultura. Instituto de Medicina Veterinaria; 2008.

4. Ántrax [base de datos en Internet]. EBSCO: Dynamed; 2009 - [citado 25 Feb 2009]. [aprox. 3p.]. Disponible en: http://dynaweb.ebscohost.com/Detail.aspx?id=114804&sid=628cfcb7-fc4d-4fe0-9f21-39ddd9440b85@SRCSM2 Actualización semanal.

5. Carbunco bacteridiano o ántrax. Programa de emergencia; 2001.

6. Domínguez Carmona M. Domínguez de la Calle M. Agresiones a través del aire. [monografía en Internet]. España: Real Academia Nacional de Farmacia. [citado 4 Mar 2009]. Disponible en: http://www.ranf.com/publi/mono/011/carmona.pdf

7. Maguiña C, Flores J, Terashima M, Gotuzzo J, Guerra H. Carbunco cutáneo y compromiso meningoencefálico: Estudio clínico epidemiológico de 68 casos en Lima. Rev. Soc. Peru. Med. Interna [serie en Internet]. 2002 [citado 25 Feb 2009]; 15(3):150-160. Disponible en: http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/spmi/v15n3/carbunco_cutaneo.htm

8. Epidemiology [base de datos en Internet]. EBSCOhost: GIDEON Online; 2005 - [citado 25 Feb 2009]. Anthrax < Worldwide >; [aprox. 2 p.]. Disponible en: http://web.gideononline.com/web/epidemiology /index.php?gdn_form=ZGlzZWFzZT0xMDEwMCZjb3VudHJ5PUcxMDAmdmlldz1EaXN0cmlidXRpb24 = Actualización semanal)

9. Robert P, Fitzgerald D. Cutaneous anthrax in the Artibonite Valley of Haiti: 1992-2002. Am J Trop Med Hyg [serie en Internet].2007 [citado 25 Feb 2009]; 77(5):806-811. Disponible en: http://www.ajtmh.org/cgi/content/full/77/5/806

10. Carbunco (ántrax). [homepage on the Internet]. [actualizado 2009; citado 25 Feb 2009]. Geosalud. [aprox. 2 pantallas]. Disponible en: www.geosalud.com/guerra%20biol%F3gica/index.htm

11. Salinas D. Carbunco: una investigación clínica  en los andes peruanos. An Fac Med [serie en Internet]. 2004 [citado 25 Feb 2009]; 65(4):231-38. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S1025-55832004000400003&script=sci_arttext

12. Fritzpatrick T, Freedberg I, Eisen A, Wolf K, Austen F, Goldsmith L, et al. Enfermedades bacterianas con compromiso cutáneo. En: Dermatología en Medicina General. 5taed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2005. p. 2172.

13. Laval E. Anotaciones sobre el carbunco humano en Chile. Rev. chil. infectol.  [serie en Internet]. 2002  [citado 25 Feb 2009]; 19(3):191-6 Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182002000300016&lng=en .

14. Maguiña C, Flores del Pozo J, Terashima A, Gotuzzo E, Guerra H, Vidal J, et al . Cutaneous anthrax in Lima, Peru: retrospective analysis of 71 cases, including four with a meningoencephalic complication. Rev Inst Med Trop S. Paulo  [serie en Internet]. 2005  Feb [citado 2009  Mar  11] ;  47(1): 25-30. Disponible en: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-46652005000100005

15. Perret C, Maggi L, Pavletic C, Vergara R, Abarca K, Dabanch J. Ántrax (Carbunco). Rev Chil Infectol. 2001;18(4):291-9. 

16. Pagés R. Aumentan en el mundo enfermedades transmitidas por animales. El Habanero digital. Secc. Ciencia. [actualizado 14 Abr 2007; citado 25 Feb 2009] Disponible en: http://www.elhabanero.cubaweb.cu/2007/abril/nro1882_abr07/cienc_07abr509.html

 

 

Recibido: 20 de enero de 2010
Aprobado: 12 de marzo de 2010

 

 

Correspondencia:

Dra. Isora Montenegro Valera. Hospital Pediátrico Docente Provincial "Eliseo Noel Caamaño". Matanzas. Cuba. E Mail: isoramontenegro.mtz@infomed.sld.cu