ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Apuntes sobre la promoción de salud en Dermatología

 

 

Alina María Viqueira FuentefríaI; Dr. Ernesto Miyares DíazII

I Especialista II Grado en Dermatología. Hospital Docente Clínico Quirúrgico Comandante Manuel Fajardo. Ciudad de La Habana, Cuba.
II Especialista Medicina General Integral. . Hospital Docente Clínico Quirúrgico Comandante Manuel Fajardo. Ciudad de La Habana, Cuba.

 

 


RESUMEN

La promoción de salud incluye a la prevención como un todo en el contexto de la vida diaria y está dirigida la acción sobre la biología humana, estilos de vida,

medio ambiente y organización de servicios de salud; combina métodos de información, comunicación social, legislación, educación, medidas fiscales, desarrollo de las comunidades entre otros. En el presente trabajo se hace una reflexión acerca de la importancia de la promoción y prevención de salud en enfermedades infectocontagiosas y los programas de prevención vigentes en Cuba. Se discute sobre la importancia de enfermedades transmisible como lepra, zooparasitosis, infecciones de transmisión sexual así como otras no transmisibles que por su frecuencia y sus relaciones con el medio ambiente afectan tanto la salud como la calidad de vida de nuestra población.

Palabras clave: ITS, Lepra, Escabiosis, Pediculosis, Psoriasis, radiaciones UV


 

 

INTRODUCCIÓN

A finales del siglo pasado se tenía la certeza que la medicina iba a erradicar las enfermedades infecciosas, que los antibióticos exterminarían las bacterias y que las vacunas controlarían las enfermedades virales. Sin embargo la realidad es otra pues la emergencia y reemergencia de enfermedades infecciosas demuestran lo contrario. Así mismo se esperaba que el desarrollo económico-social junto al avance y extensión de los servicios médicos ofrecería una mejora en la salud de la población, especialmente en países desarrollados, no obstante, problemas de calidad de vida, enfermedades de la civilización y el enorme impacto de las enfermedades crónicas siguen teniendo una enorme repercusión.1

La estrategia «Salud para todos en el año 2000», mantiene su vigencia, bajo tres principios básicos: atención primaria de salud; participación conjunta de profesionales y población; colaboradores. Así mismo se mantienen sus tres objetivos principales: promoción de salud, prevención de enfermedades evitables y la rehabilitación2. La promoción de salud incluye a la prevención como un todo en el contexto de la vida diaria y está dirigida la acción sobre la biología humana, estilos de vida, medio ambiente, organización de servicios de salud etc. Además combina métodos de información, comunicación social, legislación, educación, medidas fiscales, desarrollo de las comunidades entre otros. Tanto la promoción como la prevención persiguen como meta la salud, pero la prevención lo hace evitando la enfermedad, mientras que la promoción tiene la meta de maximizar la salud.2 A pesar de las diferencias de enfoques, el punto de unión radica en que los programas de prevención y control de enfermedades son puertas de entrada a la promoción.

Este trabajo presenta una reflexión acerca de la importancia de la promoción y prevención de salud en enfermedades infectocontagiosas y los programas de prevención vigentes en el Ministerio de Salud Pública (MINSAP) de Cuba. Además se discute la importancia de enfermedades como psoriasis y carcinomas de piel, que por su frecuencia y sus relaciones con el medio ambiente afectan tanto la salud como la calidad de vida de nuestra población.

 

DESARROLLO

Enfermedades dermatológicas sujetas a programas nacionales

· Infecciones de transmisión sexual (ITS)

Las ITS, representan mundialmente un serio problema, tanto en términos de salud como económicos y sociales. Sus agentes causales abarcan desde ectoparásitos hasta virus, incluyendo hongos, bacterias y protozoos. La promoción, prevención y control de estas enfermedades, resulta decisivo para mejorar la salud reproductiva de la población lo que representa uno de los grandes desafíos de la salud pública.

El impacto creciente que tienen las ITS en las mujeres y los niños, ya que algunas pueden transmitirse a través del contacto con la sangre o de la madre infectada a su hijo y la conexión que existe entre éstas y la prevención de la infección por el VIH, son dos elementos que constituyen una prioridad en nuestros tiempos, de ahí la importancia de comenzar una adecuada labor promoción de salud y educación sexual, a partir de la adolescencia.

Las ITS incluyendo el VIH/SIDA constituyen a escala mundial, las enfermedades más importantes en hombres de 15-44 años de edad y la segunda más importante en mujeres jóvenes en países en vías de desarrollo2. Las ITS que causan úlceras (sífilis, herpes simple, chancro blando), como las que no las producen (blenorragia, infecciones por clamidias, trichomonas), aumentan la transmisión del VIH. Tanto la Sífilis como la infección por Clamidias, la Blenorragia y la Trichomoniasis aumentan de 2 a 9 veces el riesgo de transmisión del VIH. Esta relación puede en parte explicar la rápida propagación del virus en unos países en comparación con otros, en dependencia, entre otros factores, de la prevalencia de las diversas ITS y la existencia o no de programas de control.

Alrededor de un 20 porciento de hijos de madres con herpes simple (HSV) genital van a desarrollar algún tipo de enfermedad local o sistémica. La infección en las primeras 20 semanas de gestación se asocia con aborto espontáneo, muerte fetal y malformaciones congénitas graves. Mientras las infecciones recurrentes sobre todo cuando se presentan cercanas al parto alcanzan hasta un 60 porciento de riesgo de enfermedad en el neonato, ya sea localizada en piel, ojos y mucosa oral o formas diseminadas con afectación prácticamente de todas las vísceras, con una letalidad de 80-90 porciento. Resulta importante destacar que el tratamiento sistémico con Aciclovir o sus análogos (únicos hasta el momento) proporcionan un control de los signos y síntomas de los episodios herpéticos, aceleran la curación, pero no erradican la infección, ni afectan el riesgo subsecuente a su frecuencia o la gravedad de las recidivas una vez que se descontinúa el medicamento.

Está comprobada la relación causal existente entre la infección por varios cepas de VPH, la displasia intraepitelial y el carcinoma invasivo del aparato reproductor en ambos sexos, en particular, de cuello uterino, por lo que la prevención y manejo adecuado de estas ITS resulta de extrema importancia para preservar una vida sana.2 Hasta el momento no se dispone de terapia que erradique el VPH, sólo se extirpan las verrugas. Por otra parte, OMS3 informa que se realizan investigaciones, con el fin de encontrar vacunas que protejan contra un amplio rango de cepas oncogénicas de este virus que pudieran prevenir un estimado de 240 000 muertes prematuras por año de carcinoma del cérvix.

En Cuba, en la especialidad de dermatología se encuentran vigentes programas nacionales de prevención y control ITS (desde 1962) y VIH-SIDA (desde 1986) que se llevan a cabo en la atención primaria de salud, los cuales se han ido modificando en correspondencia con nuevos conocimientos alcanzados sobre dichas patologías los cuales han ido cumpliendo con sus objetivos y propósitos trazados. En la Tabla 1 se muestra la incidencia de blenorragia, sífilis y SIDA en el año 2008.4

La tasa de incidencia del VIH-SIDA ha sido relativamente baja, razón por la cual en un inicio la atención integral de los enfermos se concentró en sanatorios, luego se inició el Sistema de Atención Ambulatoria y la descentralización a la atención primaria del programa. Se ha incrementado la capacitación del personal de salud y otros sectores vinculados a este sistema. Actualmente la población, tiene acceso por vía telefónica y de forma anónima a los Servicios de Información y Consejería (Línea Ayuda) o directamente en el Centro Nacional de Prevención de ITS y VIH/SIDA.

· Enfermedad de Hansen (Lepra)

La lepra es una enfermedad crónica, poco contagiosa, causada por el bacilo Mycobacterium leprae, la cual se multiplica muy lentamente y su período de incubación es alrededor de 5 años aunque sus síntomas pueden aparecer al cabo de 20 años. Es transmitida a través de gotas de la nariz y boca durante contactos cercanos y frecuentes con enfermos. Esta enfermedad es uno de los problemas de salud más importantes en los países subdesarrollados o en desarrollo. En 1900, las estadísticas de lepra en las Antillas, calcularon para Cuba una cifra de 1 000 enfermos. Antes del Triunfo de la Revolución los enfermos de lepra se mantenían segregados de su familia y la sociedad, al considerar esta enfermedad como mutilante, incurable, repulsiva y estigmatizante, como consecuencia recibían un tratamiento inhumano. En 1961 se encontró una cifra de 4 500 enfermos por lo que se determinó por el Minsap la inclusión del programa de control de la enfermedad, y éste se comenzó a aplicar en 1962 y se ha ido modificando de acuerdo con los avances en el conocimiento de la enfermedad y el desarrollo del Sistema Nacional de Salud del país. En 1988 comenzó la aplicación de la poliquimioterapia según recomendaciones de la OMS, y en 1991 se propuso eliminar la lepra como problema de salud, lo que significaba reducir la prevalencia a menos de un caso por 10 000 habitantes. En el 2006 nuestro país logró disminuir la prevalencia de Lepra a 0,2 por 10 000 habitantes incluso con 7 años de antelación a la meta fijada por la OMS.

En el 2008, esta cifra se mantuvo al notificarse provisionalmente 278 casos, equivalente a una prevalencia de 0.2 por 10 000 habitantes. 4 Estudios de la OMS5 en 121 territorios o países de los diferentes continentes reflejaron una disminución en la detección de nuevos casos de lepra de 620 638 en el 2002 a 249 007 en el 2008 y a principios del año 2009 reporta una prevalencia global de 213 036 casos, lo que demuestra la efectividad de la detección temprana de los casos así como la utilización del tratamiento multidroga de forma oportuna, siendo esto la piedra angular del control de la lepra.

· Escabiosis y Pediculosis

Nuestro país, al igual que el resto del mundo, fue afectado en la década de los años 90 por un incremento sustancial de la Escabiosis y de la Pediculosis. Debido al desconocimiento de su magnitud y los factores que incidían en las mismas se hizo necesario estudiar cada situación en particular y se elaboraron estrategias de control adecuadas que garantizaran el impacto deseado.

Estas enfermedades pueden complicarse por infecciones secundarias causadas por estreptococos beta hemolítico, fundamentalmente en niños y adolescentes y en el caso de la pediculosis se plantea por algunos autores que pueda ser vector de otras enfermedades. Teniendo en cuenta todo lo anterior el Sistema de Salud de Cuba se volcó a actualizar el Plan de Acción Emergente (1995) el cual se ha mantenido durante todos estos años como un Programa de Salud Nacional de prevención y control de dichas patologías.

Enfermedades dermatológicas no sujetas a programas

· Psoriasis.

Enfermedad inflamatoria habitualmente de curso crónico, que muestra una gran variabilidad clínica y evolutiva cuya etiología se desconoce hasta el momento, aunque se plantea un origen multifactorial y su incidencia mundial (1 al 3 %) varía considerablemente según factores raciales, geográficos y del medio ambiente6.

La incidencia en Cuba del 2 %, resulta similar a la de países desarrollados7. En la predisposición a la aparición de la enfermedad intervienen factores genéticos y factores ambientales que desempeñan un papel importante en el desenvolvimiento o exacerbación de los brotes, sobre los que se puede actuar de modo de prevenir las lesiones cutáneas. Son muchas las pruebas clínicas que demuestran que el estrés desempeña un papel muy importante en el comienzo y desarrollo de esta enfermedad (90%). La administración de ciertos medicamentos como: AINEs y Beta bloqueadores, pueden desencadenar las lesiones cutáneas. Los traumatismos y el rascado de la piel, actúan a través del fenómeno de Koebner provocando la aparición de las lesiones o la extensión de las mismas, así como las infecciones del tracto respiratorio superior, fundamentalmente por estreptococos beta hemolíticos entre otros.8

Se ha demostrado que las lesiones de psoriasis desaparecen o mejoran en la mayoría de los casos con la exposición a los rayos solares y los climas calurosos, de ahí que existen en diversos países balnearios específicos para estos pacientes, como el del Mar Muerto.9,10 En Cuba se cuenta con el balneario de Santa María del Mar, donde se le brinda a estas personas de forma gratuita no sólo un ambiente climático favorable sino que se les educa con el fin de lograr el control y la prevención de la aparición de las lesiones cutáneas que tanto afectan la psiquis y la vida social de estos pacientes.

· Enfermedades dermatológicas debidas a la exposición de radiaciones

solares.

La disminución de la capa de ozono como resultado de las emanaciones de gases contaminantes de las grandes industrias en los países desarrollados han sido capaces de debilitar la capa de ozono, lo cual influye negativamente en la salud de la población mundial, al permitir la llegada directa de las radiaciones UV de alta energía a nuestro planeta. Éstas son las consecuencias del desarrollo insostenible de los países desarrollados que contaminan el medio ambiente, mares y océanos, provocando la pérdida de la biodiversidad, deforestación, incremento de las emisiones de gases de efecto invernadero, insuficiente cobertura de saneamiento y de agua potable y otros males que han venido determinados, en lo fundamental, por la falta de equidad del desarrollo económico-social.1

Una de las principales consecuencias negativas del incremento de las radiaciones ultravioleta (UV) es el auge de las enfermedades de la piel. La intensidad de las radiaciones UV se incrementa por: la elevación del sol; la cercanía al ecuador; el cielo despejado; la altitud (5% por cada 1000 m); reflexión por muchas superficies: el césped, la tierra y el agua reflejan menos de 10%; la nieve recién caída hasta el 80%; la arena seca de las playas el 15%; y la espuma del mar el 25%.11

Si bien, las radiaciones ultravioleta son beneficiosas para la salud en cantidades pequeñas y desempeñan una función esencial en la producción de vitamina D, la exposición excesiva a ellas se relaciona con Melanoma maligno cutáneo, cáncer maligno de la piel potencialmente mortal, el Carcinoma espinocelular, cáncer maligno que generalmente avanza con menor rapidez que el melanoma y ocasiona la muerte con menor frecuencia, el Carcinoma basocelular, Fotoenvejecimiento, queratosis solares, quemaduras, cataratas y otras enfermedades oculares.11

Diversos estudios sugieren que la exposición solar en la infancia es especialmente importante para el desarrollo del cáncer de piel. Los factores asociados a la fotoprotección de los niños han mostrado, que los hábitos de fotoprotección de los padres es el factor más determinante en ello. La incidencia del cáncer de piel se ha encontrado alrededor del 40% de todos los cánceres y su tendencia es incrementarse12. En el año 2000 a nivel mundial, se diagnosticaron 200 000 casos de melanoma maligno así como se produjeron 65 000 defunciones relacionados con este tipo de cáncer. Además, hubo 2,8 millones de casos de carcinoma espinocelular y 10 millones de casos de carcinoma basocelular.11

Se prevé que el melanoma será uno de los cánceres más significativos del siglo XXI y una de cada 75 personas nacidas del año 2000 en adelante podrá adquirir este cáncer en sus años de vida13. Todo esto compromete a los dermatólogos a realizar una educación de la población para su prevención.

Las estadísticas de casos de cáncer de piel presentados en el año 2006 en Cuba14 en hombres y mujeres en diferentes grupos de edades desde 15 hasta 59 años se muestran en la Fig.1. En estos grupos los casos en hombres representaron el 18.38% y en las mujeres el 17.15% del total de las principales localizaciones de cáncer reportadas en ese año y en general el cáncer de piel resultó el 17.80% de todos los cánceres. Por otra parte, se encontró el mayor número de enfermos de cáncer de piel en los mayores de 60 años tanto hombres como mujeres con cifras de 1911 y 1496 casos respectivamente.14

La población conoce las quemaduras dolorosas que provoca la exposición solar en las horas del día cuando la radiación es más fuerte, UVB (280-320 nm), sin embargo, resulta importante educarla en cuanto a su protección solar durante todo el día, en invierno, incluso bajo cielo nublado y en interiores, detrás del cristal de una ventana, ya que la cantidad de radiaciones UVA (340-400nm) aumenta considerablemente al principio y final del día y actúan en todos los niveles de la epidermis y en la dermis (Fig. 2), sin manifestaciones clínicas perceptibles por el paciente.15

Consecuencias de la exposición a radiaciones UV a nivel celular:

· Rupturas del ADN que pueden llevar a la muerte de células e inducir la formación de células tumorales.

· Mutación de genes. Inducción de la producción de radicales libres y moléculas oxidantes Todo ello provocado por las radiaciones UVB.

· Inmunosupresión local y sistémica. Esto se ha observado en la reactivación del virus de herpes simple en los labios.11

Otras enfermedades provocadas por la exposición a diferentes tipos de radiación UV se muestran en la Tabla 2.

Las personas de piel clara sufren más quemaduras solares y tienen un riesgo más elevado de cáncer de piel que las de piel oscura, e incluso en éstos, los cánceres suelen detectarse más tarde, en un estadio más peligroso. El riesgo de lesiones cutáneas, envejecimiento prematuro de la piel e inmunodepresión resulta independiente del tipo de piel.

Además de la fotoprotección, es importante la vigilancia o examen periódico de los Nevos Melanocíticos, especialmente los localizados en áreas expuestas a las radiaciones solares o en zonas expuestas a roce, fricción o traumatismos frecuentes. Debe observarse los cambios en su simetría, pérdida de la homogeneidad, del color, aparición de bordes irregulares o lesiones satélites y aumento de tamaño los cuales son signos que indican su transformación a lesiones malignas y deben ser extirpados sin demora. Las lesiones llamadas premalignas o precancerosas tales como Queratosis Actínicas, cuernos cutáneos, y otras frecuentes en los adultos, deben ser eliminadas.16

Los países desarrollados no pierden la posibilidad para incrementar su riqueza con la producción de todo tipo de «soluciones y cremas protectoras», sin embargo nada o poco hacen para evitar las consecuencias de un medio ambiente no protegido.

Finalmente se considera importante la aplicación del índice ultravioleta (IUV) solar mundial como patrón internacional para medir las radiaciones ultravioleta; el cual ha sido elaborado por la OMS, el Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente y la Organización Meteorológica Mundial, con la finalidad de indicar la posibilidad de que se produzcan efectos nocivos sobre la salud y de esta forma fomentar una protección adecuada. A partir de un IUV de 3 deberán aplicarse medidas protectoras contra la luz solar.17

 

CONCLUSIONES

• Los Programas Nacionales de Prevención y Control de ITS, VIH-SIDA, Lepra, Escabiosos y Pediculosis han mostrado una gran eficacia constituyendo una puerta de entrada a la promoción de salud.

• Difundir la importancia de la prevención del herpes simple y condiloma acuminado, atendiendo a su frecuencia y a la no existencia de tratamientos que erradiquen estos virus.

• Detectar y eliminar los agentes desencadenantes de psoriasis.

• Promover la fotoprotección desde la infancia y durante todas las horas del día.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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4. Estadísticas de Salud en Cuba. Incidencia de algunas enfermedades de Declaración Obligatoria en el año 2008. Cuadro 75. Anuario Estadístico 2008Morbilidad http://bvs.sld.cu/cgi-bin/wxis/anuario/?IsisScript=anuario /iah.xis&tag5001=mostrar^m1853&tag5009=STANDARD&tag5008=10&tag5007=Y&tag5003=anuario&tag5021=e&tag5022=2008&tag5023=1853 .

5. OMS (b). Global Leprosy Situation, 2009. Weekly epidemiological record 14 agosto, 2009, 33, 84, 333340. http://www.ilep.org.uk/fileadmin/uploads /Documents/WER/wer8433.pdf

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18. http://www.who.int/globalchange/ozone_uv/es/index.html.

 

 

Recibido: 24 de febrero de 2010

Aprobado: 4 de abril de 2010

 

 

Correspondencia:

Dra. Alina María Viqueira Fuentefría. Hospital Docente clínicoquirúrgico "Comandante Manuel Fajardo". Ciudad de La Habana, Cuba. E mail: alinaviqueira@infomed.sld.cu