PRESENTACIÓN DE CASOS

 

Patomimetismo

 

 

 

Leopoldina Falcón LinchetaI; Tania Pérez PiñeiroII; Midalys Casa de Valle CastroIII; Aleiza Pérez CardosoIV; Martha Rodríguez SilvaV

I Profesora Consultante de Dermatología. Especialista de II Grado en Dermatología. Investigadora Auxiliar. Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". Ciudad Habana, Cuba.
II Especialista de I Grado en Dermatología. Profesora Auxiliar. MsC Educación Médica Superior. Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". Ciudad Habana, Cuba.
III Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". Ciudad Habana, Cuba.
IV Especialista de I Grado en Dermatología. Instructora. Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". Ciudad Habana.
V Especialista de I Grado en Dermatología. Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". Ciudad Habana.

 

 


RESUMEN

Se presenta un caso de una paciente de 43 años de edad, diagnosticada de patomimetismo, que fue ingresada en cuatro oportunidades en Dermatología por presentar un cuadro diseminado de lesiones en forma de máculas eritematosas que no desaparecían a la vitropresión, con presencia de ampollas en la superficie de algunas de ellas, exulceraciones y prurito. Se le realizaron múltiples complementarios y dentro de ellos tres biopsias por microscopía de luz y una por inmunofluorescencia, tres pruebas de doble inmunodifusión, historia picosocial detallada y una evaluación psiquiátrica. Todas las biopsias plantearon erupción por medicamentos y las tres pruebas por medicamentos fueron positivas a diferentes fármacos. No obstante de demostrársele a la paciente cual era la causa de su dermatosis, continuó negando la ingestión de los fármacos. Se hace énfasis en lo frecuente de la enfermedad, su mecanismo de producción y las posibles soluciones.

Palabras clave: Patomimetismo, Doble inmunodifusión.


 

 

INTRODUCCIÓN

El patomimetismo es una forma de afectación cutánea facticia que se produce por un acto encubierto y deliberado con pleno conocimiento y consciencia, reproduciendo o perpetuando su cuadro dermatológico orgánico utilizando o resaltando aquellos mecanismos que lo causaron.

Las causas más frecuentes de provocarse esta entidad son a través de los alergenos atópicos y alergenos de contactos, la sensibilidad a fármacos sistémicos y a fármacos de contacto, las alteraciones del pelo inducidas por fármacos, la dermatitis industrial irritativa y el edema periférico de las extremidades.1,2

Sus características clínicas más frecuentes son que predomina en mujeres, en las edades entre el final de la adolescencia y los 70 años y las pacientes están muy bien informadas de su enfermedad.3,4

El diagnóstico es muy difícil y se debe sospechar por la aparición de nuevos episodios sin un motivo aparente para la recurrencia, reproduciéndose la misma clase de reacción en cada exposición.

El interrogatorio se debe dirigir hacia el grado de evitación de los alergenos conocidos, sin plantear nuestras sospechas y si es posible realizar la medición en orina y sangre de concentraciones de medicamentos en la fase aguda.5,6

Otra técnica a utilizar que contribuye al diagnóstico es la doble difusión. Esta técnica inmunológica consiste en la colocación de soluciones de antígeno y anticuerpo en pozos contiguos formados en placas de agar para permitir su difusión. Si hay anticuerpo específico se formará una línea de precipitación; el aspecto de ésta dependerá de las concentraciones relativas de los reactantes.7

En el tratamiento, en ningún caso incluirá afrontarse directamente el tema. Se debe establecer una plataforma de confianza que incluirá la exploración de todos los aspectos sociales, se deberá esperar el momento adecuado donde se le invitará a hablar cómo fue el recrudecimiento, evitando sugerir una culpa o un reproche. Se debe obtener apoyo familiar sin exponer al paciente.

El psiquiatra puede contribuir con psicotropos tipo doxepina o fluoxetina.8,9

Este trabajo tiene como objetivo fundamental, motivar a los dermatólogos a revisar esta patología por su frecuencia e importancia.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente: Femenina, blanca, con 43 años de edad, ama de casa.

APP: Atopia, hipertensión arterial, gastritis crónica, hernia hiatal, histerectomizada por NIC III, alergia a medicamentos (yodo, penicilina, ciprofloxacino, gravinol, enalapril, metildopa, ibuprofeno, timerosal, aspirina y duralgina).


Aspectos psicosociales

Tiene una escolaridad de 6to. grado, predica una religión. Tiene dos hijos del primer matrimonio. Abandonó hace 12 años a su esposo e hijos y fue a vivir con su nueva pareja. Según sus familiares no tiene relación con sus hijos (hecho negado por la paciente).

Tiene antecedentes de que una hermana se suicidó a los 18 años y que su padrasto se suicidó por ahorcamiento y ella es quien lo encuentra.


Evolución de la paciente

Presentó 4 ingresos por el siguiente cuadro dermatológico:

Erupción diseminada que toma extremidades superiores e inferiores, tronco, región glútea y mucosa oral, caracterizada por máculas eritematosas infiltradas de color que oscilaban del rojo intenso al violáceo. Algunas máculas no desaparecían a la vitropresión y otras presentaban superficie ampollada (Figs. 1 y 2). En la mucosa oral presentaba lesiones bulosas y exulceradas. En todos los ingresos las lesiones fueron similares.


La paciente refería sentirse muy preocupada por su enfermedad, con trastornos del sueño y negaba ingestión de algún medicamento.

Se realizaron los planteamientos diagnósticos de erupción medicamentosa, vasculitis, dermatosis paraneoplásica, eritema multiforme, prurigo por picadura de insectos y dermatosis IGA lineal del adulto, entre otros.

Se le realizaron múltiples complementarios: hemograma completo, eritrosedimentación, serología, VIH, TGP, TGO, fosfata alcalina, creatinina colesterol y triglicérido, glicemia, ácido úrico, Rx de tórax, ultrasonido abdominal, ultrasonido ginecológico, exudado vaginal, nasofaríngeo, estudios serológicos para LES, heces fecales seriados, drenaje biliar, tres biopsias por microscopía de luz (Fig. 3), una biopsia por inmunofluorescencia y tres pruebas de doble inmunodifusión.


Se realizaron interconsultas con Ginecología, Psiquiatría, Medicina Interna y Medicina Natural y Tradicional.

 

COMENTARIOS

Todas las biopsias por microscopía de luz diagnosticaron erupción por medicamentos. Las tres pruebas de doble inmunodifusión fueron positivas a diferentes fármacos.

En el drenaje se informó trofozoitos de giardia lambia; en el ultrasonido abdominal, presencia de litiasis renal; el resto de los complementarios en sus cuatro ingresos fueron normales.

Se valoró que la paciente era portadora de un patomimetismo, basados en que desde el primer ingreso clínicamente era evidente que presentaba una erupción por medicamento, lo que se corroboró por estudio histopatológico (Fig. 3) y por las pruebas de dobledifusión (Fig. 4) con positividad al sulfaprín, duralgina, gravinol, enalapril, meprobamato, vitamina B6, cimetidina y trental.


Otro elemento que se tuvo en cuenta fue que el cuadro clínico de la paciente se repetía con iguales características en todos los ingresos.

En la historia psicosocial existían elementos que nos conducían a una depresión interna.

En cada ingreso se le trató de demostrar que su enfermedad era por reacción a los fármacos y siempre mantuvo la negativa, de la ingestión de los mismos.

En cada entrevista con la paciente se le enfatizó la repercusión de mantener el uso de los medicamentos, mostrándole fotos de Necrolisis Tóxica Epidérmica.

 

CONCLUSIÓN

El patomimetismo como toda enfermedad facticia es de difícil manejo y siempre debemos tener presente que estamos ante un enfermo que como ningún otro requiere nuestro apoyo, comprensión y sensibilidad.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Millard L. Patomimetismo dermatológico. En: Grimalt F, Cotterill J. A, editors. Dermatología y Psiquiatría. Historias Clínicas Comentadas. Madrid: Ediciones Aula Médica; 2002. p. 233-237.

2. Villagómez Paniagua O. Enfermedades Psicosomáticas de la piel. En: Rondón Lugo A, editor. Dermatología. Caracas-Venezuela: Venezolana; 1995. p. 371-378.

3. Du vivier. Trastornos cutáneos de origen psicológico. En: du Vivier A, editor. Atlas de Dermatología Clínica. Madrid. Mosby/Doyma; 2004.

4. Andrews. Psicodermatología. En: Odom R, James W, Berger T, editores. Andrews, Dermatología Clínica. Madrid: Marbán, 2004. p. 59-64

5. Koening T, Garnis-Jones S, Rencic A, Tansk F. Aspectos psicológicos de las enfermedades de la piel. En: Freedberg, Eisen, Wolf, Austen, Goldsmith, Katz, editores. Fitzpatrick Dermatología en Medicina General. Madrid: Panamericana; 2003. p. 439-459.

6. García-Patos V, García Fernández Toxicodermias. En: Asociación Española de Pediatría, editores. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en dermatología pediátrica. España; 2002. p. 385-392.

7. Cuxart Melich A, Tural C. Técnicas Inmunológicas. En: Cuxart Melich A, Tural C, editores. Esquemas Clínico-Visuales en Enfermedades Sistémicas. Barcelona: Uriach; 1994. p. 8-12.

8. John Y, Koo M, Han A. Enfermedades Psicocutáneas. En: Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R, editores. Dermatología. Madrid: Elsevier; 2004. p. 111-121

9. Ruiz Esmenjaud J. Etiqueta en dermatología. Dermatología CMQ 2008;6(4):214.

 

 

Recibido: 13 de junio de 2010
Aprobado: 17 de julio de 2010

 

Leopoldina Falcón Lincheta.Especialista II Grado en Dermatología. Investigadora Auxiliar. Profesora Auxiliar. Hospital Militar «Dr. Carlos J. Finlay, Ciudad Habana, Cuba. Correo electrónico:leopoldina.falcon@infomed.sld.cu