PRESENTACIÓN DE CASOS

 

Mordedura de cobra y Herpes Zoster,¿relación causal o casual?

 

Sergio Morales PiñeiroI; Rene Mendoza MartínezII; Nieves Atrio MouriñoIII

I Especialista de II Grado en Ortopedia. Profesor Auxiliar. Hospital Provincial de Malanje, República de Angola.
II Especialista de I Grado en Ortopedia y Medicina General Integral. Hospital Provincial de Malanje, República de Angola.
III Especialista de II Grado en Dermatología. Profesora Consultante. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Provincial de Malanje, República de Angola. Email: nievesatrio@gmail.com

 

 


RESUMEN

Se presenta un paciente masculino de la raza negra, 42 años de edad, residente de un área rural de la provincia de Malanje, República de Angola. Refiere que encontrándose sentado en el patio de su casa fue mordido por una cobra en la mano derecha, recibiendo para ello el correspondiente tratamiento con suero antiofídico, antihistamínicos y antibióticos, tres días después comienza a sentir intenso dolor en todo el miembro y en la región escapular, notando que en la zona dolorosa presentaba múltiples vesículas. Es internado con el diagnóstico de mordedura de cobra y Herpes Zoster. Se continúa el tratamiento anterior, excepto el suero antiofídico y se le agrega el aciclovir evolucionando satisfactoriamente, sin complicaciones.

Palabra clave: Herpes Zoster, mordedura de cobra, complicaciones.


 

 

INTRODUCCIÓN

El Herpes Zoster conocido también como Culebrilla y Herpes zona, es una enfermedad infecciosa, viral aguda, provocada por el virus de la varicela-zoster (virus V-Z), miembro del grupo de los Herpes virus. Se acompaña de dolor neurálgico o sensación pruriginosa que se distribuye unilateralmente y se caracteriza por la aparición de vesículas umbilicadas, agrupadas en una placa inflamatoria, localizada en el trayecto de un nervio de la piel. Esta puede afectar cualquier área del cuerpo desde la cabeza hasta la pierna y pie, generalmente de un solo lado.

Muchos virólogos consideran que el Herpes Zoster es una recurrencia de la varicela, o sea, al padecerse esta durante la niñez, la infección suele conferir inmunidad de por vida y tras la recuperación de esta infección inicial, el virus queda latente en laS células ganglionares de la columna vertebral, manteniéndose en estado letárgico en los tractos nerviosos que emergen de la médula espinal durante el resto de la vida. En este estado es asintomático y se vuelve inactivo para el cuerpo. Si se reactiva al cabo de muchos años, se disemina a todo lo largo del tracto nervioso causando dolor o sensación de quemazón característica. Generalmente se desconoce la causa de la reactivación, pero parece estar asociada al envejecimiento, situaciones de estrés severo o a aquellas en las que se deprime el Sistema inmunológico como lo es en el caso de las infecciones masivas, SIDA o neoplásias.1,2

El Herpes Zoster se presenta con relativa frecuencia entre la población. Puede aparecer a cualquier edad, pero su incidencia se incrementa con la misma, siendo mas frecuente en los adultos mayores de 50 años.3 Autores refieren que aproximadamente el 95 % de los adultos en los Estados Unidos tienen antecedentes del virus de la Varicela-Zoster y que este ocurre anualmente en 300 000 a 500 000 individuos.4 La enfermedad puede afectar a ambos sexos por igual, aunque en algunos estudios revelan que el más afectado es el sexo masculino.5

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 42 años de edad, raza negra, procedente de un área rural de un municipio alejado de la capital de la provincia de Malanje, en la República de Angola. Refiere que encontrándose sentado en horas de la noche en el patio de su casa, fue mordido en la mano por una cobra pequeña, específicamente en la articulación metacarpo falángica del quinto dedo. Acude de inmediato al hospital del municipio donde reside, donde recibe como tratamiento suero antiofídico: 1 unidad, EV lento; ampicillina: 1 gr, 1 comprimido por vía oral cada 6 horas; prometazina: 25 mg, 1 comprimido por vía oral cada 8 horas y reactivación de la vacuna del tétanos.


Curativo de la lesión

Tres días después comenzó a sentir ardor y dolor de la región escapular y todo el miembro superior izquierdo, notó enrojecimiento en la zona adolorida así como la presencia de múltiples vesículas. Acude de nuevo al hospital, de donde es transferido para ser evaluado por ortopedia y dermatología.


Examen físico

Mano: El lugar de la mordedura no es perceptible, solo se observa un ligero enrojecimiento en la región palmar de la zona.

Miembro superior: En la región escapular izquierda se observan múltiples vesículas umbilicadas, costras (Fig. 1). En el brazo, antebrazo y la mano del mismo lado se observan múltiples vesículas umbilicadas (Fig. 2).


Complementarios

Hb: 12,1 g/dl

Hto: 36

Conteo global de leucocitos: 5,6 × 103 ml

Conteo global de eritrositos: 5,53 × 106 ml

N: 34

L: 63

Eo: 3

Eritrosedimentación: 50 mm

Conteo de plaquetas: 170 × 103 ml

Serología VDRL: No reactiva

Serología de HIV: Negativo

Gota espesa: Negativo

Widal I: Negativo

 

COMENTARIO

En los complementarios aparece Gota espesa y Widal, por ser norma del país indicar los mismos teniendo en cuenta la alta incidencia de paludismo y fiebre tifoidea.

Los reportes médicos por mordeduras de víboras son muy frecuentes en la literatura médica6-10 y los síntomas y complicaciones que más se presentan son de naturaleza neurológica, vascular y hematológicas,6,7,11-13 otras menos frecuentes como síndromes compartimentales y necrosis de la piel14-16 y entre las muy raras se cuentan fallo renal, accidentes vasculares encefálicos de tipo hemorrágico o trombótico, causalgia y otras.8,17-20 Pero el Herpes Zoster como complicación de una mordedura de cobra no ha sido reportado.

Somos del criterio de que la relación causal está dada por el severo estrés a que fue sometido el paciente posterior a la mordedura y que sí es considerado un factor predisponente a la exacerbación de la virulencia del germen.1,2 Además, el paciente no está inmunodeprimido, ni es VIH positivo, ni en el tratamiento inicial se le administraron esteroides, práctica ésta que es muy común en este medio y que está incluso, protocolizada como pauta de tratamiento aunque está demostrada su valor dudoso.21

Afortunadamente las lesiones del Herpes Zoster evolucionaron normalmente con el padrón descrito para este tipo de lesiones, no teniendo que lamentar sobre infección alguna, egresando el paciente libre de todo tipo de secuelas.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Morales Polanco I, Coutin Marie G. Herpes Zoster: Caracterización clínico-epidemiológica. Tendencia en Cuba y expectativas. Reporte Técnico de Vigilancia. 2005;10(1). Disponible en: http://bvs.sld.cu/uats/rtv_files/2005/rtv0105.pdf. [Visitado: 22 de mayo de 2010].

2. Dugdale DC, Zieve D. Zoster. Disponible en: http://Zóster MedlinePlus/enciclopedia médica.htm. [Visitado: 22 de mayo de 2010].

3. Jaramillo AC. Infección por Herpes Zoster. Disponible en: http//:www.aibarra.org/guias/7-14.htm. [Visitado: 22 de mayo de 2010].

4. Chris DM. Herpes Zoster. Disponible en: http//:www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/shingles.html. [Visitado: 22 de mayo de 2010].

5. Pérez PO, Núñez NL, Machín MG, Hernández CJ. Incidencia del Herpes Zoster en un Hospital provincial. Rev Cubana Enfermer 2003;19(3).

6. Hayat AS, Khan AH, Shaikh TZ, Ghouri RA, Shaikh N. Study of snake bite cases at Liaquat University Hospital Hyderabad/Jamshoro. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2008 Jul-Sep;20(3):125-7.

7. Nisar A, Rizvi F, Afzal M, Shafi MS. Presentation and complications of snakebite in a tertiary care hospital. J Coll Physicians Surg Pak. 2009 May;19(5):304-7.

8. Nazim MH, Gupta S, Hashmi S, Zuberi J, Wilson A, Roberts L, Karimi K. Retrospective review of snake bites victims. W V Med J. 2008;104(5):30-4.

9. Ariaratnam CA, Sheriff MH, Theakston RD, Warrell DA. Distinctive epidemiologic and clinical features of common krait (Bungarus caeruleus) bites in Sri Lanka. Am J Trop Med Hyg. 2008 Sep;79(3):458-62.

10. Fernández P, Gutiérrez JM. Mortality due to snakebite envenomation in Costa Rica (1993-2006). Toxicon. 2008 Sep 1;52(3):530-3.

11. Zad O, Cooper H, Crocker P, Milling T. Shock, respiratory failure, and coagulopathy after an intravenous copperhead envenomation. Am J Emerg Med. 2009 Mar;27(3):377.

12. Mugundhan K, Thruvarutchelvan K, Sivakumar S. Posterior circulation stroke in a young male following snake bite. J Assoc Physicians India. 2008 Sep;56:713-4.

13. Keyler DE. Envenomation by the lowland viper (Proatheris superciliaris): severe case profile documentation.Toxicon. 2008 Dec 15;52(8):836-41.

14. Paulino Basalto R, Fernández González A, Muria Verdecia O, Saenz Daria L. Necrolisis epidérmica tóxica por mordedura de serpiente. Presentación de un caso. Gaceta Médica Espirituana 2009;11(1).

15. Roed C, Bayer L, Lebech AM, Poulsen JB, Katzenstein T. Compartment syndrome following adder bites. Ugeskr Laeger. 2009 Jan 26;171(5):327-8.

16. Campbell BT, Corsi JM, Boneti C, Jackson RJ, Smith SD, Kokoska ER. Pediatric snakebites: lessons learned from 114 cases. J Pediatr Surg. 2008 Jul;43(7):1338-41.

17. Valenta J, Stach Z, Fricova D, Zak J, Balik M. Envenoming by the viperid snake Proatheris superciliaris: a case report. Toxicon. 2008 Aug 1;52(2):392-4.

18. Bhattarai B, Shrestha BP, Rahman TR, Sharma SK, Tripathi M. Complex regional pain syndrome (CRPS) type-1 following snake bite: a case report. Nepal Med Coll J. 2008 Dec;10(4):278-80.

19. Mugundhan K, Thruvarutchelvan K, Sivakumar S. Posterior circulation stroke in a young male following snake bite. J Assoc Physicians India. 2008 Sep;56:713-4.

20. Sitprija V. Animal toxins and the kidney. Nat Clin Pract Nephrol. 2008 Nov;4(11):616-27.

21. Nuchprayoon I, Pongpan C, Sripaiboonkij N. The role of prednisolone in reducing limb oedema in children bitten by green pit vipers: a randomized, controlled trial. Ann Trop Med Parasitol. 2008 Oct;102(7):643-9.

 

 

Recibido: 13 de junio de 2010

Aprobado: 15 de julio de 2010

 

Dra. Nieves Atrio Mouriño. Hospital Provincial de Malanje, República de Angola. E mail: nievesatrio@gmail.com