Presentación de casos

Ulceras en un paciente con Lepra Lepromatosa

 

Mayta Brito ChávezI, Rafael Mena PérezII, Susana Méndez PérezIII

I Especialista de I grado en Medicina General Integral. Especialita de I grado en Dermatología. Máster en Enfermedades Infecciosas. Instructor. Hospital Dermatológico Especializado. "Guillermo Fernández Hernández-Baquero", Ciudad La Habana, Cuba. E-mail: mena@fcmec.sld.cu

II Especialista de I y II Grado en Ortopedia y Traumatología. Máster en Enfermedades Infecciosas. Profesor Auxiliar. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Facultad de Ciencias Médicas "Enrique Cabrera", Ciudad La Habana, Cuba.

III Licenciada en Enfermería del Hospital Dermatológico Especializado del Ricón. "Guillermo Fernández Hernández-Baquero". Máster en Enfermedades Infecciosas. Asistente de Enfermería.

 

 


Resumen

Se presenta un paciente con Lepra Lepromatosa y lesiones ulcerosas de apariciones tardías e infectadas con Pseudomona Aeruginosa. Se comentaron algunas características de este tipo de Lepra tales como las lesiones neurológicas que favorecieron la aparición y extensión de las úlceras, se realizó además una breve caracterización del germen y su alta resistencia a los antibióticos. Concluimos que la mala evolución de las úlceras estuvo dada por un posible diagnóstico tardío de la enfermedad, los trastornos neurotróficos propios de la variedad lepromatosa, la presencia de un germen oportunista y resistente, y la inexistencia de un equipo multidisciplinario para evaluar el caso.

Palabras Clave: lepra lepromatosa, úlceras en miembros inferiores, Pseudomona Aeruginosa, úlceras neurotróficas.


Summary

A patient showed up with Leprosy lepromatosa and ulcerous injuries of late appearances and infected with Pseudomona Aeruginosa. Some characteristics of this type of Leprosy were commented as the neurological injuries that favored the appearance and extension of the ulcers, was also carried out a brief characterization of the germ and their high resistance to the antibiotics. We conclude that the bad evolution of the ulcers was given by a late possible diagnosis of the illness, the dysfunctions neurotróficos characteristic of the variety lepromatosa, the presence of a germ opportunist and resistant, and the nonexistence of a multidisciplinary team to evaluate the case.

Key word: Lepromatous Leprosy, lower limbs ulcers, Pseudomona, Aeruginosa, neurotrophic ulcers.


 

Introducción

La lepra es una enfermedad conocida ya desde el año 2000 a.n.e., en los libros sagrados de la India (Rig Veda y Yagur Veda) donde se detalla la misma, llamada entonces Kostha. Gerhard Henrik Armauer Hansen en 1873 identificó al Mycobacterium Leprae como el bacilo causante de este padecimiento. (1,2) Actualmente en estudios filogenéticos se ha descubierto la presencia del Mycobacterium Lepromatosis como nuevo organismo causante de lepra, el cual difiere en algunas características del Mycobacterium Leprae .(3,4)

Existen dos modos de transmisión reconocidos: las gotas de las secreciones nasales de los casos multibacilares y las lesiones cutáneas ulceradas que alojan microorganismos que pueden ser transmitidos a personas susceptibles. (1,5,6) Varias son las clasificaciones de la Lepra (1), una de ellas es la de Madrid la cual la divide en dos formas polares: tuberculoide y lepromatosa, así como los dos grupos: indeterminado y dimorfo o borderline.

De ellas la lepromatosa es la forma maligna de la enfermedad especialmente estable, se refiere que puede ser el resultado de la transformación de casos indeterminados o borderline que presentaron un Mitsuda negativo. No solo ataca la piel y los nervios periféricos, sino que pueden presentarse lesiones en casi todos los órganos, el vello del cuerpo, incluidas las cejas y las pestañas desaparecen. Existen variedades clínicas como: nodular, macular, difusa, infiltrada y neurítica pura. (1)

El Mycobacterium Leprae invade los nervios periféricos y casi todas sus complicaciones son la consecuencia directa de esta invasión, dando como signo clínico distintivo la pérdida sensitiva (térmica, tacto y dolor), lo que favorece las lesiones en piel que pueden evolucionar desde una simple excoriación hasta una lesión ulcerosa (1), los pacientes pueden quemarse, cortarse o herirse sin darse cuenta, existe además debilidad muscular secuela de la afección neurológica que conlleva a deformidades podálicas e ulceraciones plantares (mal perforante plantar), todas estas lesiones pueden infectarse con facilidad. El objetivo de este trabajo es presentar un paciente con Lepra lepromatosa y grandes úlceras contaminadas en miembros inferiores.

Presentación de caso

Paciente masculino de 80 años de edad

APP: Lepra lepromatosa de 10 años de evolución (diagnosticada en el año 2000)

APF: antecedentes de lepra familiar (madre), no precisa tipo

HEA: Comenzó en el 2006 con dermatitis crónica de evolución tórpida en ambas piernas, apareciendo posteriormente pequeñas úlceras.

Datos positivos al examen físico:

General: Fascie leonina

Piel: piel xerótica y pálida, lesiones ulcerosas en ambos miembros inferiores (MI)

Soma: Miembros Superiores: manos simiescas.

Miembros Inferiores (MI): Pulsos pedio y tibial posterior (bilateral) notablemente disminuidos. Úlceras pequeñas, de ± 1,5 centímetros (cm) de diámetros, situadas a ambos lados de la región maleolar bilateral. Úlcera de 1 cm de diámetro en cara antero interna de la región tibial derecha, en su tercio inferior, úlcera de ± 1,5 cm en cara anterior de la pierna izquierda, 5 cm por encima del nivel de la articulación del tobillo.
Todas con fondo sucio y color amarillo-verdoso.

Por aparatos:

Sistema Nervioso: Disminución marcada a la sensibilidad táctil, dolorosa y térmica en manos, piernas y pies.

Exámenes de laboratorio (dic-2006):

Hb: 108 g/l

Leucocitos: 14,7x109/L

Eritrosedimentación: 130 mm/h

Creatinina: 126,6mmol/l

Examen microbiológico de la secreción de las úlceras (dic-2006):

Pseudomona Aeruginosa: sensible a Ciprofloxacino, Tetraciclina y Cloranfenicol.

Resistente a Ampicilina, Cotrimoxazol, Ceftriaxona, Gentamicina.

Se inició tratamiento con Ciprofloxacino y curas locales mejorando la infección, pero se mantuvieron las úlceras.

Exámenes de laboratorio (feb-2007):

Leucocitos: 6,1x109 /L

Eritrosedimentación: 10 mm/hora

Exámenes microbiológicos del 2007 fueron negativos, hasta que en septiembre se reinfecta con:

Pseudomona Aeruginosa: sensibilidad cero

resistencia a Ciprofloxacino, Cloranfenicol, Tetraciclina, Gentamicina, Ampicilina, Cotrimoxazol, Piopen.

Se trató con curas locales y aplicaciones con acido acético al 4 %. Desaparece la fetidez y la coloración verdosa, ya en ese momento las úlceras habían cubierto gran parte del tercio distal de las piernas.

En enero del 2008 las úlceras vuelven a empeorar, el paciente refiere astenia e inapetencia. No hace fiebre.

Al examen físico se constatan úlceras extensas desde el tobillo hasta el tercio superior de ambas piernas, con supuraciones de color verdosas y fétidas. (Figura 1 y 2)

 

 

 

Examen microbiológico:

Pseudomona Aeruginosa: sensible a Amikacina, debilmente sensible a Ceftriaxiona y Cefotaxima

Resistente a Tetraciclina, Ciprofloxacino, Cefazolina, Vancomicina, Gentamicina, Piopen, Cotrimoxazol, Cloranfenicol, Ampicillin

Se trata con Amikacina y la mejoría de las úlceras es ostensible.

El 14/3/08, se recoge en la historia clínica el empeoramiento de las úlceras, se ven de color verdosas con mucha fetidez y se comenta por primera vez exposiciones tendinosas.

Examen microbiológico:

Pseudomona Aeruginosa: sensible a Ciprofloxacino, Ceftriaxona, Cefotaxima, Amikacina

Resistente a Azlocillin, Aztreonam, Ticarcillin, Ceftazidima, Cotrimoxazol, Cloranfenicol, Vancomicina, Ampicilina, Gentamicina.

Discusión

En la Lepra lepromatosa la afectación sensitiva es por un infiltrado bacilar masivo en el nervio, lo que produce compresión (6), y que por consecuencia deriva en isquemia con desmielinización y degeneración axonal. Esta afectación sensitiva aparece tardíamente en este tipo de enfermedad, lo que confirmamos con este paciente, pues comenzó a presentar lesiones ulcerosas en la piel a los 7 años de habérsele diagnosticado la enfermedad; ya con 77 años de edad, lo que no quita que el diagnóstico de Lepra se le pudiera haber hecho tardíamente, y que ya varios años atrás hubiera estado presentando algún que otro síntoma o signo de la enfermedad.

Comienzan a aparecer los trastornos de la sensibilidad, el paciente no identifica los cambios de temperatura ni siente dolor en la zona afecta, se establece un trastorno circulatorio local que favorece las lesiones ulcerosas en la piel. El paciente deja de prestarle atención a esas lesiones, pues al no sentir dolor no significan un problema para el (7), aún si se desarrollara una infección, que en este caso vemos como constante y único germen aislado en él, a la Pseudomona Aeruginosa, germen oportunista que se aísla con frecuencia en pacientes reinstrumentados y con baja inmunidad (8). Para que se presente este tipo de infección deben existir factores predisponentes como: enfermedades malignas, hematológicas y metabólicas.

Estas bacterias están ampliamente distribuidas en el suelo, las aguas y los ambientes húmedos de los hospitales y cuando colonizan piel producen lesiones por necrosis hemorrágica. (9) La infección adquirida en el hospital y la reinfección, se observan en pacientes sometidos a procedimiento instrumental o manipulación, como en los casos de cateterismos, punciones, etcétera.(10) Específicamente en este pacientes vemos otros factores predisponentes como la edad, la larga evolución de la enfermedad, que no necesariamente debe coincidir con la fecha de realizado el diagnóstico y el tratamiento prolongado con medicamentos que disminuyen la inmunidad del paciente en cuanto a resistencia bacteriana hemos visto, que en todos los estudios microbiológicos realizados, la Pseudomona ha mostrado una alta resistencia, y en una ocasión resistencia completa; comportamiento similar de este germen hemos encontrado en la literatura revisada (9), lo que hace difícil su tratamiento, constatado en este paciente por las reinfecciones al mismo germen, a pesar del uso adecuado del antibiótico, guiados por los resultados de los estudios microbiológicos.

Es difícil que con tratamientos locales o sistémicos; para combatir la infección, las úlceras sanen adecuadamente, el tratamiento debe ir encaminado a la causa principal, la neuropatía hanseniana con su consecuente déficit circulatorio, por lo que es recomendable en estos casos la valoración conjunta de especialidades como: Medicina Interna, Dermatología, Angiología, Neurología, Ortopedia, Cirugía Reconstructiva, microbiólogo e infectólogo, y pudiera que hasta más, en dependencia de padecer o no de otras enfermedades (11). Como conclusión podemos plantear que los trastornos sensitivos, vasculares, el estado de baja inmunidad, la presencia de un germen tan oportunista y resistente, el posible diagnóstico tardío de la enfermedad y la no existencia de otras especialidades en la valoración del caso, conllevó a que las úlceras se extendieran en longitud y profundidad.

Referencias bibliográficas

1. Díaz Almeida J G. Lepra. En: Manzur Katrib J, Díaz Almeida J G, Cortés Hernández M, Ortiz González PR, Sagaró Delgado B, Abreu Daniel A, y col. Dermatología. La Habana: Editorial de Ciencias Médicas 2002; 200-22.

2. Rivero Reyes E, Barrios Martínez Z, Berdasquera Corcho D, Tápanes Fernández T, Peñalver Sinchay A G. La lepra, un problema de salud global. Rev Cubana Med Gen Integr  [periódico en la Internet]. 2009  Mar;  25(1). [revisado 6 de Mayo 2009] Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864 -21252009000100010&lng=es&nrm=iso.

3. Han XY, Sizer KC, Thompson EJ, Kabanja J, Li J, Hu P, Gómez-Valero L, Silva FJ. Comparative Sequence Analysis of Mycobacterium leprae and the New Leprosy-Causing Mycobacterium lepromatosis. J Bacteriol. 2009 Oct; 191(19):6067-74. Epub 2009 Jul 24. [Internet]. [citado 1 Ene 2010] Disponible en la World Wide Web: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19633074

4. Han XY, Seo YH, Sizer KC, Schoberle T, May GS, Spencer JS, Li W, Nair RG. A new Mycobacterium species causing diffuse lepromatous leprosy. Am J Clin Pathol. 2008 Dec; 130(6):856-64. [Internet]. [citado 1 Ene 2010]. Disponible en la World Wide Web: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19019760

5. Colectivo de Autores. Lepra. Normas técnicas para el control y tratamiento. Editorial Ciencias Médicas; 2008. Pág. 7.

6. Odom, R., James, N., Berger, T. Lepra. En: Andrews` Dermatología clínica de, 9na. edición, Marban Libros S.L., Madrid; 2004; 430-44.

7. Castillo Menéndez M D, López Marquet A, Curbelo Alonso. M. Presentación infrecuente de la lepra lepromatosa. [online]. 2010; 9 (1) [citado 22 mayo 2010], pp. 0-0. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/fdc/vol1_01_07 /fdc05107.htm

8. Mena Pérez R, Murciano Guerra R, González González PP. El colgajo muscular pediculado como variante de tratamiento en la osteomielitis crónica. Revista Cubana de Ortopedia y Traumatología. [online]. 2009; 23 (1) [citado el 10 marzo 2010]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864 -215X2009000100006&lng=es&nrm=iso&tlng=es

9. Martínez Izquierdo AM, Pérez Amarillo JI, Pérez Monrás MF. Pseudomona. En: LLop Hernández A, Valdés-Dapena Vivanco MM, Zuazo Silva JL. Microbiología y Parasitología Médica. La Habana: Ecimed; 2001, p.302-23, t1.

10. Brito Chávez M, Álvarez Almanza D,  Mena Pérez R. Comportamiento de la infección del tracto urinario en pacientes del hospital Héroes de Baire 2006. Rev haban cienc méd [online]. 2010; 9 (1) [citado  25 mayo 2005], pp. 0-0. Disponible en: <http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1729 -519X2010000100008&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1729-519X.

11. Álvarez Dorio C. Isquemia Crónica critica de miembros inferiores. HEMODINAMIADELSUR. [Internet]. [citado 6 mayo 2010] Disponible en: http://www.hemodinamiadelsur.com.ar/temas/temas_011.asp