ARTÍCULO ORIGINAL

 

URTICARIAS: definición, clasificación, diagnostico y tratamiento

URTICARIA: definition, classification, diagnosis and treatment

 

Dr. Gustavo Álvarez Amador MScI, Dra. Selma Raquel Medeiros Marques II, Dra. Marlen Curbelo Alonso MSc III.

I- Especialista de I grado en Medicina Interna. Hospital Miguel Alipio León. Aguada de Pasajeros. Cienfuegos. Cuba.
II- Médico residente de Dermatología Hospital Universitario "Dr. Gustavo Aldereguía Lima". Cienfuegos.
III- Especialista de I grado en Medicina General Integral, Especialista de II grado en Dermatología Hospital Universitario "Dr. Gustavo Aldereguía Lima". Cienfuegos.

 

 


RESUMEN

La urticaria tiene gran variedad de presentaciones clínicas y causas. Es una de las enfermedades dermatológicas más frecuentes; del 15% al 20% de la población tiene al menos un episodio agudo de la enfermedad en su vida. La urticaria crónica espontanea y otras formas crónicas de urticaria no solamente causan disminución de la calidad de vida sino que además afectan el desenvolvimiento en el trabajo y en la escuela y forman parte del grupo de las enfermedades alérgicas graves. Con el presente trabajo se pretende actualizar los conocimientos acerca de esta enfermedad, a través de una revisión bibliográfica. Entre los aspectos tratados se encuentran: definición, clasificación, diagnostico, así como los factores que deben ser atendidos en su tratamiento, basado en las principales evidencias disponibles.

Palabras clave: Urticaria, Diagnostico, Tratamiento.


ABSTRACT

Urticaria has several clinical presentation and causes. It is one of de most frequent dermatological condition: 15% to 20% of de population has at least one acute eruption during his or her lifetime. Chronic spontaneous urticaria and other chronic forms of urticaria do not only cause a decrease in quality of life, but also affect performance at work and school and, as such, are members of the group of severe allergic diseases. Within the following paper it is our intention to update the knowledge about this disease through a bibliographic revision. Definition, classification, diagnosis, as well as the factors that must be paid attention on its treatment are found among the processed aspects, based on the main available evidences.

Key Words: Urticaria, Diagnosis, Treatment.


 

INTRODUCCIÓN

Las urticarias son afecciones frecuentes con tasa de prevalencia acumulativa que varían de 15 a 25 %1, 2. Del 1 al 2% de los pacientes en la práctica dermatológica general se le observa con urticaria o angioedema 3. El 50% de las urticarias persisten por más de un año y el 20% puede persistir hasta 20 años. Aunque pueden ocurrir en personas de cualquier edad es más frecuente en adolescente y en adultos jóvenes. Episodios de urticaria con duración mayor de 12 semanas son más prevalentes en mujeres1, 2. En niños, la urticaria sin angioedema es más frecuente y ocurre en 80% de aquellos afectados, ambos urticaria y angioedema ocurren en 15%, y apenas angioedema ocurre en 5%. Aproximadamente 50% de los niños afectados desarrollan urticaria por más de un año, con duración media de 16 meses 3. La urticaria crónica espontánea es una enfermedad con una alta carga para los pacientes 4 y de forma directa o indirecta eleva los costos en salud 5. Ella y otras formas crónicas de urticaria no solamente causan disminución de la calidad de vida sino que además afectan el desenvolvimiento en el trabajo y en la escuela y forman parte del grupo de las enfermedades alérgicas graves 6. El objetivo del presente trabajo es actualizar los conocimientos acerca de esta enfermedad por la importancia que la misma reviste.

 

DESARROLLO

Definición: Antes clasificada como una enfermedad única la urticaria es hoy entendida como un grupo de enfermedades agrupadas sobre el mismo nombre en virtud de la presencia de la lesión común que se denomina roncha o habón y que representa el edema y el eritema de la dermis superficial. Puede o no ser acompañada de angioedema, que representa el edema de la dermis profunda, del tejido celular subcutáneo y del tracto gastrointestinal. Su diagnostico es fundamentalmente clínico1, 2, 7. La roncha o habón presenta tres características típicas: 1-edema central de tamaño variable, casi que invariablemente circundado por un eritema reflejo; 2-prurito asociado y a veces sensación de quemazón; naturaleza evanescente, con la piel retornando a su aspecto normal generalmente dentro de una a veinte y cuatro horas. El angioedema es definido por: 1-edema súbito y pronunciado de la dermis profunda y subcutánea; 2-mayor frecuencia del síntoma dolor en relación al prurito; 3-acometimiento frecuente de membranas mucosas; 4-resolución del cuadro alrededor de setenta y dos horas1, 2, 6, 7.

Aspecto histológico

La clásica roncha fugaz presenta edema de la dermis superficial y media, con dilatación de las vénulas postcapilares y vasos linfáticos de la dermis superficial. En el angioedema, ocurren cambios similares, primariamente en la dermis profunda y en el tejido celular subcutáneo. La piel afectada por las ronchas siempre presenta regulación positiva de las moléculas de adhesión endotelial y un infiltrado inflamatorio perivascular mixto de variable intensidad, que consiste en neutrófilos y/o eosinófilos, macrófagos y linfocitos T 1,6, 8. Un incremento leve a moderado del número de mastocitos también se ha observado. En la urticaria por presión, el infiltrado es típicamente localizado a la dermis media o profunda. En algunos subtipos de urticaria, la regulación positiva de moléculas de adhesión 1, 6,9 y la expresión alterada de citocinas son también vistas en la piel no involucrada1, 6, 10.

Esas conclusiones subrayan la naturaleza compleja de la patogénesis de la urticaria, que tiene algunas características adicionales a la liberación de histamina de los mastocitos en la dermis 1, 6, 11, 12. Además estos cambios son vistos en una amplia variedad de reacciones inflamatorias y no son de valor específicos para el diagnostico 6.

Clasificación: Históricamente las urticarias eran clasificadas según las probables etiologías, sin embargo el espectro de las manifestaciones clínicas de los diferentes subtipos de urticaria es muy amplio, pudiendo coexistir dos o más subtipos en un mismo paciente 6, 7.

La urticaria puede ser clasificada basándose en su duración, frecuencia y causas (tabla 1). Esta clasificación no es todavía perfecta, ya que tiene algunas inconsistencias como, por ejemplo, las urticarias físicas son también condiciones crónicas pero ellas son agrupadas por separado debido a la naturaleza especial de sus factores desencadenantes, mientras en la típica urticaria aguda y crónica espontanea las ronchas surgen espontáneamente, sin estimulo físico externo. Sin embargo, debe tenerse en cuenta para evitar la confusión

que la abreviatura de uso general para la urticaria crónica sigue siendo la urticaria crónica, incluso si el término es urticaria crónica espontánea. Esta expresión es elegida sólo para fines de clasificación 6.

La urticaria pigmentosa (mastocitosis cutánea), urticaria vasculitis, urticaria al frio familiar y el angioedema no histaminergico (por ejemplo, deficiencia hereditaria o adquirida del inhibidor de la C1 esterasa) ya no son considerados como subtipos de urticaria, debido a sus mecanismos patógenos muy diferentes. Ronchas son características de diversos síndromes, todos ellos los enumeramos en la tabla 2 solo como referencia6.

Otro factor importante en la clasificación de la urticaria es la actividad de la enfermedad. En la urticaria física y en la urticaria colinérgica así como en la anafilaxia/ urticaria inducida por ejercicio el umbral del factor desencadenante debe ser determinado. Estos umbrales permiten tanto a los pacientes como a los médicos evaluar la actividad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Para la urticaria aguda y crónica espontánea, la evaluación de la actividad de la enfermedad es más compleja. Varios sistemas de puntuación han propuesto el uso de escalas de 0-3 o hasta 10 puntos. Un unificado y sencillo sistema de puntuación (UAS) por sus siglas en ingles, se basa en la evaluación de los síntomas clave de la urticaria (habones y prurito). El UAS (tabla 3) es adecuado para la evaluación de de la actividad de la enfermedad por los pacientes y sus médicos tratantes 6. Además, este sistema de puntuación ha sido validado 6,13. Como en la urticaria los síntomas cambian con frecuencia en intensidad, se le aconseja a los pacientes documentar 24 horas de autoevaluación y que se tengan en cuenta las calificaciones de 7 días consecutivos 4, 6, 14, 15, 16. El UAS se debe utilizar en la práctica clínica de rutina 6.

 

Diagnostico etiológico

La urticaria es a veces una enfermedad que frustra al médico que desea encontrar una causa para los síntomas de los pacientes1, 17. De todos los procedimientos diagnósticos, lo más importante es obtener a través de la historia clínica todos los posibles factores causales y aspectos significativos del origen de la urticaria1, 6, 18, 19, 20. El interrogatorio puede hacerse con los siguientes aspectos: Tiempo de evolución de la enfermedad; frecuencia y duración de las ronchas; variación diurna; forma, tamaño y distribución de las ronchas; angioedema asociado; síntomas subjetivos asociados (prurito, dolor); historia familiar de urticaria o atopia; alergias previas o actuales, infecciones, u otras enfermedades; inducción por agentes físicos o ejercicio; uso de fármacos (AINES, inyecciones, inmunizaciones, hormonas, laxantes, supositorios, gotas oculares y óticas, y terapias alternativas); alimentos; tabaquismo; tipo de trabajo; hobbies; ocurrencia en relación a los fines de semana, días festivos y viajes; implantes quirúrgicos; reacciones a picaduras de insectos; relación con el ciclo menstrual; respuesta al tratamiento; stress; calidad de vida relacionada a la urticaria6, 19. El segundo paso es el examen físico del paciente. Este debe incluir test para dermografismo cuando fuera indicado por la historia clínica (los fármacos con efecto antihistamínico deben suspenderse de 2 a 3 días antes del test). Los siguientes pasos hacia el diagnostico dependerán de la naturaleza del subtipo de la urticaria1, 6.Debemos tener presente que no se recomiendan complejos y costosos programas de investigación para determinar la causa de la urticaria 6.

La alergia tipo I es una causa poco frecuente de urticaria crónica espontánea en los pacientes que presentan síntomas a diario o casi a diario, pero debe tenerse en cuenta en pacientes con urticaria crónica espontánea con síntomas intermitentes. Por el contrario, las reacciones de hipersensibilidad alérgica a los alimentos o a los aditivos alimentarios pueden ser más relevantes para la urticaria crónica espontánea con síntomas persistentes. El diagnóstico debe basarse en un protocolo de dieta fácil de seguir. En la anafilaxia/ urticaria inducida por ejercicio tanto la hipersensibilidad alérgica como la no alérgica deben tenerse en cuenta las reacciones a los alimentos, especialmente la alergia tipo I al trigo y a la gliadina, así como reacciones no específicas a las bebidas alcohólicas. La persistencia crónica de bacterias, virus, parásitos, hongos, por ejemplo: H. pylori, estreptococos, estafilococos, yersinia, Giardia lamblia, neumonía por micoplasma, virus de la hepatitis, parvovirus B19, Anisakis simplex, Entamoeba spp, Blastocystis spp, han sido sospechosos para activar síntomas en pacientes con urticaria crónica espontánea. La frecuencia y la relevancia de las enfermedades infecciosas varían entre los diferentes grupos de pacientes y las diferentes regiones geográficas. A diferencia de las anteriores recomendaciones la pesquisa de enfermedades Neoplásicas no es más sugerida en la investigación de la urticaria crónica espontanea ya que no existe evidencia disponible para una correlación de la urticaria con enfermedades Neoplásicas 6.

No hay en la actualidad un test de laboratorio que evalué la presencia de los auto anticuerpos liberadores de histamina, sin embargo en centros con experiencia el test intradérmico con suero antólogo ofrece razonable sensibilidad y especificidad. Este test es realizado a través de la colecta de la sangre del propio paciente, durante el episodio de urticaria, con separación del suero por centrifugación. Posteriormente se inyecta vía intradérmica un volumen de 0,05 ml del suero en la piel que clínicamente no tiene lesiones de urticaria. La reacción en la piel inoculada es sometida a lectura después de 30 minutos. La formación de una roncha o habón con diámetro, por lo menos 1,5 mm mayor, que el edema provocado por la inyección de solución salina, usada como control, es considerado un test positivo 21.

Algunos test para el diagnostico de la urticaria física pueden ser realizados con relativa facilidad en cualquier centro. A continuación sintetizamos los que están estandarizados a nivel internacional.

Dermografismo sintomático inmediato (urticaria facticia): Aplicar presión de por lo menos 36 gr por mm2. El test se realiza en el dorso por ser considerada la región más reactiva, con un instrumento denominado dermografómetro que puede ser sustituido por un objeto de punta roma.

Urticaria de contacto al frio adquirida: Aplicación de hielo envuelto en un saco de plástico sobre la piel por un periodo de 5 minutos. La respuesta ocurre dentro de 10 minutos. También se puede sumergir el brazo en agua fría (5 a 10 0 C) por 10 minutos.

Urticaria al frio refleja: A penas la exposición del cuerpo al frio induce la urticaria, siendo el test de hielo negativo. Las ronchas pueden ser provocadas por el enfriamiento del cuerpo en una sala a 4 0 C por 30 minutos.

Urticaria de presión tardía: Aplíquese una rueda perpendicularmente al dorso o al muslo del paciente con 1,5 cm de diámetro, con un peso de 2,5 Kg (20 minutos) a 4,5 Kg (15 minutos). El test es positivo si aparece una roncha en el área del test en un periodo de 6 horas.

Urticaria solar: La provocación con luz solar natural, luz monocromática o un simulador solar artificial por un periodo de 10 minutos cuando se espera que aparezcan las ronchas.

Urticaria acuagénica: Aplicar con una gasa agua a 370 C por 20 minutos o bañar al paciente con agua a la temperatura corporal.

Urticaria de contacto al calor adquirida: Aplicar un frasco conteniendo agua caliente entre 38 y 50 c de 1 a 5 minutos las lesiones aparecen dentro de un minuto en el local de la aplicación.

Angioedema vibratorio: Aplicación de estimulo vibratorio sobre el antebrazo del paciente por 15 minutos.

Urticaria colinérgica: Surgen lesiones en el local de la aplicación dentro de 10 minutos. Someter al paciente a ejercicio físico ejemplo correr a punto de sudoración, o inmersión parcial del cuerpo en agua caliente a 420 C por 10 minutos. El test provoca rápido aparecimiento de lesiones. Si el test es negativo debe ser repetido al día siguiente para su confirmación 1.

Por último en relación al diagnostico debemos tener presente que la urticaria puede ocurrir en todas las edades. Las causas subyacentes de la urticaria crónica no parecen ser diferentes entre niños y adultos, excepto posiblemente en lactantes 6. En general, más estudios epidemiológicos en los niños son necesarios. Sin embargo, es cada vez más evidente que las diferencias entre las causas de la urticaria en niños y adultos son pequeñas lo que indica que el abordaje diagnóstico debe, por tanto, ser el mismo para ambos 6,22, 23.

Tratamiento

La calidad de vida en la urticaria se ve muy afectada, por tanto, el manejo de la enfermedad, debe ser inmediato y en estrecha colaboración entre el paciente y el médico. Debido a la alta variabilidad de la gravedad de la enfermedad un enfoque individual es necesario para cada paciente. Como primera línea, los factores desencadenantes se deben evitar en la medida de lo posible y todas las enfermedades asociadas deben ser tratadas. En la mayoría de los pacientes, el tratamiento farmacológico sintomático es posible con los antihistamínicos de nueva generación (anti H1 no sedativos), con un muy bajo perfil de efectos adversos y con buena aceptación por el paciente (Nivel de evidencia 1++, grado de recomendación A) 24. Antes de considerar alternativas de tratamiento en los que no responden, dosis más altas (hasta cuatro veces) de anti H1 no sedativos deben ser usadas (Nivel de evidencia 3, grado de recomendación C) 24,25, 26, 27.

Muchas de las alternativas de tratamiento farmacológico están basadas en estudios randomizados controlados con bajo nivel de evidencia 24. A continuación como ejemplos mencionaremos algunas de estas opciones terapéuticas acompañadas de su nivel de evidencia y grado de recomendación: en la urticaria crónica el uso de anti H1 no sedativo combinado con anti H2 (nivel de evidencia 2, grado de recomendación D) 28, antagonista de los leukotrienos montelukast (nivel de evidencia 2, grado de recomendación D), adicción de montelukast a anti H1 no sedativo (desloratadina) (nivel de evidencia 2, grado de recomendación D) 29;en la urticaria por presión tardía el uso de colchicina (nivel de evidencia 2, grado de recomendación D) 30; en la urticaria facticia/dermografismo el uso de nifedipina (nivel de evidencia 2, grado de recomendación D) 31. Para el dapsone, sulfasalazina, metrotexate, interferón, plasmaferisis, e inmunoglobulinas solamente estudios no controlados y series de casos han sido publicados 24.

El uso de los corticosteroides o ciclosporina por periodos de tiempo prolongados, se debe reservar para los pacientes severamente afectados debido a su desfavorable perfil de efectos adversos 24, 25, 26, 27.Sin embargo cuando la presentación de la enfermedad aguda es más grave con angiedema asociado, debe ser usado el corticoesteroide oral (prednisona o prednisolona) en la dosis de 50 mg/día vía oral para adultos y 1 mg/ kg/día para niños, por tres días 1,32.

Después de haber mencionado los principales fármacos usados en el tratamiento de la urticaria sobre la óptica de la medicina basada en evidencias hemos querido resumir el esquema de tratamiento para la urticaria crónica según como lo plantea Criado RFJ 1.

Primera linea

Leve: Desloratadina 5mg/dia o Fexofenadina 180 mg/dia o Cetirizina 10 mg/dia como monoterapia.

Moderada: Desloratadina 5mg/dia o Fexofenadina 180 mg por la mañana e Cetirizina 10 mg a la hora del almuerzo o antes de dormir.

Grave. Desloratadina 5mg/dia o Fexofenadina 180 mg por la mañana, mas Hidroxizina 25 mg tres a cuatro veces al día; si no asociar Cimetidina 400 mg o Ranitidina 150 mg dos veces al dia. Doxepina 10 a 30 mg al día.

Segunda línea

Motelukast 10 mg y si persisten los síntomas corticóesteroide oral: prednisona 20 mg día y después del control prednisona de 5 a 2,5 mg por semana hasta la retirada

Tercera línea

Si el paciente presentara urticaria de etiología autoinmune debe valorarse el uso de ciclosporina, metrotexate o inmunoglobulina.

CONCLUSIONES

La urticaria es una de las dermatosis más frecuentes; ella puede ser clasificada basándose en su duración, frecuencia y causas; de todos los procedimientos diagnósticos, lo más importante es obtener a través de la historia clínica todos los posibles factores causales y aspectos significativos de su origen; la piedra angular del tratamiento lo constituyen los anti H1 no sedativos, incluso a altas dosis; corticoesteroides e inmunosupresores no deben ser usados por largos periodos de tiempo debido a sus efectos adversos.

 

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Recibido: 2 de julio de 2011
Aprobado: 4 de septiembre de 2011

 

 

Dr. Gustavo Álvarez Amador. Hospital Miguel Alipio León. Aguada de Pasajeros. Cienfuegos. Cuba.