Folia Dermatológica Cubana. 2014; 8(2)

ARTÍCULO ORIGINAL

 

 

Relacion clínica-dermatoscópica-histopatológica en lesiones melanocíticas circunscritas de piel

 

Concordance clinical-dermoscopic-histopatological in melanocytic skin injury

 

 

Diana Karina Oramas Fernández,I Bettsy Martínez Cardoso,II Leopoldina Falcón Lincheta,II Karel Prado González,III Mayelin Mirabal Sosa,IV Yaquelin León GarcíaV

IPoliclínico Docente Cristóbal Labra. La Habana, Cuba.
IIHospital Militar Carlos J. Finlay, La Habana, Cuba.
IIIUniversidad de Ciencias Médicas de La Habana, Cuba.
IVInstituto Finlay. La Habana, Cuba.
VC
entro de Investigaciones Médico Quirúrgicas. La Habana, Cuba.

 

 


RESUMEN

Introducción: La Dermatoscopía es una técnica diagnóstica por imágenes, utilizada para la observación in vivo de lesiones cutáneas, fundamentalmente pigmentadas. Se puede considerar un paso intermedio entre la dermatología clínica y la dermatopatología y gracias a su utilización se puede aumentar la sensibilidad y especificidad diagnóstica en los tumores cutáneos.
Objetivo: Determinar la concordancia clínico-dermatoscópica-histopatológica en las lesiones melanocíticas circunscritas de la piel evaluadas en el Servicio de Dermatología del Hospital Carlos J. Finlay entre Febrero-Julio del 2012.
Método: Estudio descriptivo transversal con 19 pacientes que asistieron a la consulta de Dermatoscopía en el Hospital Carlos J. Finlay de La Habana Cuba en el periodo descrito con diagnóstico clínico de lesiones melanocíticas circunscritas de piel. Se utilizó el Método del Valor Predictivo seleccionando como "Estándar de Oro", diagnóstico histológico.
Resultados: El porcentaje de coincidencia entre los diagnósticos clínico y dermatoscópico fue muy cercano al 90%. La estimación de los valores predictivos positivos para los diagnósticos clínico y dermatoscópico tomando como estándar el diagnóstico histopatológico fueron del 73,68 % y el 84,21 % respectivamente.
Conclusiones : Los parámetros clínicos y demográficos encontrados guardan estrecha relación con la aparición de nevos melanocíticos y melanomas. La Dermatoscopía la histopatología tienen elevada convergencia diagnóstica por lo que se consideran la "regla de oro" en el diagnóstico de certeza de las lesiones melanocíticas de piel.

Palabras clave: Dermatoscopía; lesiones melanocíticas; lesiones pigmentadas de piel.


ABSTRACT

Introduction: Dermoscopy is a diagnostic technique for images, used for the observation in vivo of cutaneous injuries, fundamentally pigmented. It can be considered a step between the clinical dermatology and the dermatopathology, thanks to its utilization can grow sensibility and diagnostic specificity in the cutaneous tumors.
Objective: Determining the clinical- dermoscopic- histopathological concordance in the melanocytic injuries circumscribed of the skin evaluated in the Service of Dermatology of the Hospital Carlos J. Finlay between February and Julius of 2012.
Method: A descriptive transverse study with 19 patients was accomplished, that they attended the consultation of Dermoscopy, in the Hospital Carlos J. Finlay of Havana City, Cuba, in the year 2012, with clinical diagnostic of melanocytic circumscribed lesions of skin. The Method of the Predictive Value was used and the histological diagnosis of the Department of Morbid Anatomy was selected like Gold Standard to specify the diagnostic certainty of the clinical and dermoscopic diagnostic of the melanocytic circumscribed injury.
Results: It was obtained that the percentage of coincidence between the clinical and dermoscopic diagnostics was very near the 90 % and that the estimate of the positive predictive values for the clinical and dermoscopic diagnostics, taking like standard the histopathological diagnosis, belonged to the 73.68 % and the 84.21 % respectively.
Conclusions: the clinical and demographic found parameters keep narrow relation with the appearing of melanocytic nevuses and melanomas. Dermatoscopy the histopathology deem lofty diagnostic convergence as what they are considered the golden rule in the diagnosis of certainty of the melanocytic skin injuries.

Keywords: Dermoscopy; melanocytic lesions; pigmented skin lesions.


 

 

INTRODUCCIÓN

La dermatoscopía es una técnica auxiliar diagnostica no invasiva, basada en la observación sub-macroscópica in vivo de lesiones cutáneas pigmentadas, melanocíticas y no melanocíticas, de especial importancia para la detección oportuna del melanoma maligno. Se debe considerar como un paso intermedio entre la observación clínica y el estudio histopatológico de una lesión.1-3

Cada estructura observada mediante la dermatoscopía se puede correlacionar con su significado dermatopatológico, de manera que las tres formas de examinar una misma lesión (exploración clínica, dermatoscópica y estudio dermatopatológico), proporcionan diferentes visiones de la misma (en plano horizontal las dos primeras y vertical la histología) y se complementan entre ellas.3,4

Uno de los objetivos primordiales de la dermatoscopía es definir criterios para la extirpación de lesiones pigmentadas con lo cual se puede disminuir el número de biopsias innecesarias. Al examen clínico, muchas lesiones pigmentadas que presentan escasas características morfológicas aparecen bajo el examen dermatoscópico con una gran variedad de estructuras.1,5

La dermatoscopía nos permite el estudio de las lesiones pigmentadas que pueden ser melanocíticas y no melanocíticas. Las melanocíticas incluyen los nevos congénitos y adquiridos: nevo displásico, nevo azul, nevo de Spitz, léntigo actínico y el melanoma maligno.3

El procedimiento diagnóstico en dermatoscopía aceptado por la mayoría de los grupos de trabajo es el "método de las dos etapas" ante una lesión pigmentada, en primer lugar se debe discernir si es una lesión melanocítica o no melanocítica y posteriormente se debe distinguir la naturaleza benigna o maligna de la lesión melanocítica. En la primera etapa, se debe reconocer algunos de los criterios de la lesión melanocítica (retículo o pseudorretículo pigmentado, agregados de glóbulos, ramificaciones, pigmentación azul homogénea y el patrón paralelo propio de la región palmo- plantar) para definir la lesión como melanocítica; en segundo lugar, se evalúa una serie de criterios específicos de diversas lesiones no melanocíticas (carcinoma basocelular (CBC), queratosis seborreica, dermatofibroma, hemangioma), de tal manera que la ausencia de criterios específicos de una lesión no melanocítica induce a pensar en el diagnóstico de una lesión melanocítica. En la segunda etapa, se debe reconocer una serie de parámetros y patrones asociados al melanoma.3,6-11

La rentabilidad diagnóstica de cualquier signo dermatoscópico con frecuencia se ve mermada en la práctica si no se lleva a cabo una rigurosa selección y procesamiento histológico de la muestra. Si bien contamos con la dermatoscopía que ha ayudado a mejorar la precisión diagnóstica no podemos olvidar que el diagnóstico de certeza sólo puede realizarse con la histopatología. Aunque la dermatopatología sigue siendo la técnica diagnóstica de confirmación de una lesión tumoral cutánea, no se deberá realizar un diagnóstico definitivo sin la correlación clínico-dermatoscópica-histológica.9

Aunque en los últimos años se ha visto un progresivo aumento de trabajos sobre la utilidad de la dermatoscopía en una gran variedad de lesiones cutáneas pigmentadas y no pigmentadas, que han contribuido a mejorar la sensibilidad diagnóstica, a una mejor evaluación del pronóstico y a la adecuada selección de la técnica terapéutica a elegir. Teniendo en cuenta este elemento y aprovechando la introducción de esta técnica en Cuba en los últimos años, donde dermatólogos incursionan cada día, enfrentándose a una gran variedad de lesiones tumorales benignas y malignas, en su diagnóstico más certero, mostrando esta realidad elementos esenciales de una problemática práctica, con los elementos valorados con anterioridadnos propusimos evaluar la concordancia clínico - dermatoscópica - histopatológica de lesiones melanocíticas circunscritas como una herramienta indispensable en el perfeccionamiento del uso de la dermatoscopía en nuestro medio, donde este método ha sido poco estudiado.

 

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, transversal en pacientes que asistieron a la consulta de Dermatoscopía en el Hospital Militar Central Dr. Carlos J. Finlay en el año 2012, los cuales cumplieron con los criterios de inclusión. Se trabajó con la totalidad de la población por ser esta pequeña y accesible.

Criterios de inclusión:

Paciente de 18 o más años de ambos sexos.

Paciente con lesión melanocítica circunscrita de piel en cualquier localización.

Paciente que acepte ser sometido a estudio dermatoscópico y a ser tratado por un proceder quirúrgico.

Criterios de exclusión:

Pacientes con imposibilidad de cumplir con las re-consultas planificadas.

Se entrega para firma el consentimiento informado del paciente, (Anexo 1) este fue verbal, escrito, voluntario y competente desde el punto de vista legal cumpliéndose todos los principios de la Declaración de Helsinki.

Para la recolección de la información, además de la historia clínica, se confeccionó un Modelo de Recolección de Datos (Anexo 2) y los datos se obtuvieron en tres momentos.

1ra Consulta: Todos los pacientes incluidos en el estudio fueron diagnosticados clínicamente y por dermatoscopía precisándose los patrones de esta. Se programó la toma de muestra para el examen histopatológico.

2da Consulta: Se realizó biopsia a todos los pacientes y fueron enviadas para estudio histológico al Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Carlos J. Finlay, para obtener el diagnóstico histológico definitivo.

3ra Consulta: Se recibió el resultado histopatológico de la lesión al mes de haber realizado la biopsia, se evaluó la conducta.

La información obtenida fue llevada a una base de datos mediante la aplicación Microsoft Excel 2007. Se utilizó el sistema estadístico R, versión 2.11.0 para Windows. Se utilizaron procederes de estadística univariada como distribuciones de frecuencia y cálculo de porcentajes en variables cualitativas y la media aritmética y desviación estándar en variables cuantitativas. También el Método del Valor Predictivo seleccionando como "Estándar de Oro" el diagnóstico histológico para precisar la certeza diagnóstica del diagnóstico clínico y dermatoscópico de la lesión melanocítica circunscrita.

 

RESULTADOS

La distribución por sexos de la muestra fue de 11 mujeres (57,89 %) y 8 hombres (42,11 %). El rango de edad fue de 18 a 74 años con una media de 47,5.

El fototipo cutáneo más frecuente resultó el III, en un 68,42 % de la muestra, seguido por el II y el VI. No hubo paciente con fototipo cutáneo V

El segmento corporal más frecuentemente afectado fue el tronco (52,63 %), seguido de la cara y extremidades superiores.

Antecedentes patológicos personales (APP) solamente fueron presentados por una paciente femenina presentó que había tenido un CBC y antecedentes patológicos familiares, en 4 pacientes: uno de Carcinoma Epidermoide, otro de Melanoma y dos de CBC. Los antecedentes heredofamiliares para melanoma maligno estuvieron presentes en cuatro pacientes (21,05 %).

En la tabla 1 se describe la coincidencia entre el diagnóstico clínico y el dermatoscópico. Sólo en dos pacientes diagnosticados de forma clínica como Nevo compuesto fueron diagnosticados como CBC pigmentado y Queratosis seborreica por el diagnóstico dermatoscópico. El resto de los diagnósticos coincidieron. El porcentaje de coincidencia entre los diagnósticos fue muy cercano al 90 %.

La coincidencia diagnóstica clínico-histopatológica resultó del 73,68 % (valor predictivo positivo del 73,68 %) como se describe en la tabla 2. Hubo cinco diagnósticos clínicos errados siendo los siguientes:

La coincidencia diagnóstica dermatoscópica-histopatológica resultó del 84,21 % (Valor Predictivo Positivo del 84,21 %). (Tabla 3). Hubo tres diagnósticos dermatoscópicos errados siendo los siguientes:

 

DISCUSIÓN

El hecho del predominio del sexo femenino en este estudio se puede atribuir a la tendencia de las mujeres a asistir con más frecuencias a las consultas, además del incremento de actividades expuestas al sol en este sexo, determinado por la revolución social que ha llevado a la igualdad de género.

Como es planteado en la literatura la mayoría de los nevos melanocíticos adquiridos van aumentando en número desde la infancia y a lo largo de la vida adulta, para permanecer estables o regresar a partir de entonces, involucionando o desapareciendo en su mayor parte a partir de la sexta década de la vida (con excepción de la variante dérmica).12,13

El fototipo cutáneo más frecuente resultó el III. El fototipo I no es común en nuestro medio y en el resto de los fototipos, II, IV y VI en las lesiones melanocíticas halladas fueron menos frecuentes.

En cuanto al número de nevos melanocíticos está claro que los individuos de piel clara, ojos azules o verdes y que se queman fácilmente tras la exposición solar presentan mayor número de nevos melanocíticos adquiridos.14

Resultados similares al obtenido en este estudio han sido anteriormente reportados. En diferentes casuísticas mundiales se encuentra un promedio de 7.3 nevos melanocíticos en las poblaciones con fototipo cutáneos altos y hasta 35 a 40 en población con fototipo cutáneos bajos.14,15 Esto puede estar sucediendo porque en el grupo poblacional de riesgo todavía falta un mayor control y de educación a la población conjuntamente con este.

La influencia de la luz solar ultravioleta determina que sea mayor el número de nevos en sitios expuestos como cara y brazos, sin embargo cualquier área de la superficie corporal puede verse afectada por nevos melanocíticos, pero son especialmente frecuentes en la cara, tronco.16,17 Esto deja de manifiesto los lugares donde hay que buscar principalmente a estas lesiones siendo significativamente las que más se exponen a la radiación solar, usualmente de forma recreativa o no.

Como es planteado en la literatura los antecedentes patológicos personales y familiares de lesiones tumorales melanocíticas y no melanocíticas constituye un factor de riesgo de desarrollar las mismas.12,13,14.

Existen además algunos marcadores genéticos que incrementarían el riesgo de lesiones melanocíticas. No obstante, algunos casos aparecen sin factores de riesgo reconocibles y probablemente como lesiones "de novo". Sin embargo, en pacientes con múltiples lunares atípicos y antecedente familiar de melanoma, los casos ascienden. Esto sugiere que el componente genético juega un importante papel.15

El estudio histológico en el diagnóstico de lesiones melanocíticas sigue siendo obligatorio en presencia de cualquier dato clínico y/o dermatoscópico y se debe ser muy cauto antes de excluir dicho estudio en base a la información dermatoscópica, ya que una imagen muy sugestiva de un tipo de lesión no descarta de forma absoluta la posibilidad de la existencia de otra lesión.16,17

Aun cuando la utilización de los métodos clínico y dermatoscópico para arribar al diagnóstico de las lesiones melanocíticas, depende en gran medida de la experiencia y el entrenamiento del examinador, el porcentaje de coincidencias diagnósticas de cada uno de ellos entre sí, y en relación al diagnóstico histopatológico considerado como la Regla de Oro para determinar el diagnóstico real de estas lesiones, muestra la superioridad de la dermatoscopía sobre la clínica como método diagnóstico al obtener un 84.21 % de coincidencias con la histopatología de las lesiones estudiadas.18,19

De forma más general, varios autores en sus trabajos, concluyen que la dermatoscopía supera a la observación simple en el diagnóstico de las lesiones pigmentadas de piel, tanto benigna como maligna; coincidiendo con estos autores respecto a las ventajas de emplear la dermatoscopía para mejorar la precisión diagnóstica en la práctica dermatológica diaria.20

El hecho de que las concordancia clínico-histopatológica clasifiquen en tercer lugar dentro de las categorías de coincidencias diagnósticas, con porcentajes de acierto de 73.68 %, evidencia que la ausencia de correlación clínico patológica no es poco común en la práctica clínica diaria del Dermatólogo. La falta de correlación entre el diagnóstico clínico y anatomopatológico en patología tumoral es un fenómeno que no es ajeno a la literatura mundial.21,22

Una explicación para la discordancia entre las categorías de coincidencias diagnósticas clínico-dermatoscópica puede estar dada por las características clínicas de las lesiones estudiadas lo que podría provocar un patrón de similitud entre las diferentes entidades clínicas. El conocimiento de las discordancias será útil al dermatólogo en el establecimiento de sus diagnósticos clínicos de acuerdo a nuestra realidad e incrementará su experiencia y precisión diagnóstica.

Los parámetros clínicos y demográficos encontrados guardan estrecha relación con la aparición de nevos melanocíticos y melanomas.

La Dermatoscopía y la histopatología tienen elevada convergencia diagnóstica por lo que se consideran la "regla de oro" en el diagnóstico de certeza de las lesiones melanocíticas de piel.

La correlación entre cada parámetro dermatoscópico y su significado histopatológico permite la correcta comprensión y estudio de las lesiones pigmentadas cutáneas con esta técnica diagnóstica.

 

Anexo 1. MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo………………………………………………………………………., mayor de edad, en plenitud de mis facultades mentales, conocedor del alto nivel científico del centro donde me encuentro así como las cualidades humanas y profesionales de las personas que se ocupan de mi atención médica, luego de recibir las explicaciones acerca de los procedimientos a los que en el curso del estudio RELACION CLÍNICA-DERMATOSCÓPICA-HISTOPATOLÓGICA EN LESIONES MELANOCÍTICAS CIRCUNSCRITAS DE PIEL. HOSPITAL CARLOS J. FINLAY. 2012 . Me someteré con el objetivo principal de restablecer mi salud y la de otros enfermos, estoy de acuerdo de formar parte del grupo de estudio de dicha investigación.

________________________________ _________________

Nombre del paciente Firma

________________________________ __________________

Nombre médico investigador Firma

Dado en la habana a los ____ del mes ____________ de 20__

 

Anexo 2. Cuaderno Recolección de Datos

 

Fecha: HC: Número inclusión: ______

Nombre y Apellidos: _______________________________________

Edad: _____ años

Sexo: Masculino ___ Femenino ___

 

Fototipo de piel: I ___ II ___ III ___ IV ___ V ___ VI ___

APP de cáncer de piel: Si___ No___ Cuál?

APF de cáncer de piel: Si___ No___ Cuál?

 

Características clínicas de la lesión: (Tiempo de evolución, localización de la lesión)

 

Impresión diagnóstica clínica:

Características dermatoscópicas de la lesión

Patrón de la lesión:

Estructuras encontradas:

Impresión Diagnostica Dermatoscópica:

Biopsia #:____

Fecha de indicación: __________

Diagnóstico histopatológico:

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Perusquía AM, Metze D, Blum A. Diagnostic algorithms in dermatoscopy. DCMQ 2005;3(51):157-67.

2. Stolz W, Braun-Falco O, Bilek P, Landthaler M, Cognetta AB. Color atlas of dermatoscopy. Berlín: Blackwell Scientific Inc; 1994.

3. Stolz W. ABCD rule of dermatoscopy: a new practical method for early recognition of malignant melanoma. Eur J Dermatol 2008;4:521-7

4. Diagnosis and treatment of melanona: European consensusbasesd interdisciplinary guideline. Europ J Cancer 2010; 46: 270-283.

5. Argenziano G, Soyer HP, Dermoscopy of pigmented skin lesions a-valuable tool for early diagnosis for melanoma. Lancet Oncol 2001;2:443-9.

6. Rosendahl C, Tschandl P, Med C, Cameron A, Kittler H. Diagnostic accuracy of dermatoscopy for melanocytic and nonmelanocytic pigmented lesions. J Am Acad Dermatol 2011;64:1068-1073.

7. Salerni G, Lovatto L, Carrera C, Palou J, et al. Correlation among dermoscopy, confocal reflectance microscopy, and histologic features of melanoma and basal cell carcinoma collision tumor. Dermatol Surg 2011;37:275-279.

8. Barquinero A, Ramos W, Galarza C. Correlación clínico-patológica de las enfermedades tumorales en el Servicio de Dermatología del Hospital Nacional Dos De Mayo. Rev Dermatol Perú 2010;19(4)322-329.

9. Martí RM, Puig S, Malvehy J. Procedimiento diagnóstico, en Malvehy J, Puig S. Principios de Dermatoscopía, CEGE. Barcelona; 2002.p. 259.

10. Gulia A, Altamura D, De Trane S, Micantonio T, et al. Pigmented reticular structures in basal cell carcinoma and collision tumours Br J Dermatol 2010;162(2):442-444

11. Johr R, Soyer HP, Argenziano G, Hofmann-Wellenhof R, Scanvelzi M. Introduction-La liste récapitulative en trois points. En: La Dermoscopic. 2da ed. Editorial MED´COM: Paris; 2006.p.1-33.

12. Torrelo A. Nevos y trastornos del desarrollo. En: Torrelo A. Dermatología en Pediatría General. 1ª ed. Madrid; 2008.p.39-58.

13. Price HN, Schaffer JV. Congenital melanocytic nevi-when to worry and how to treat: Facts and controversies. Clin Dermatol 2010;28(2):293-302.

14. Villegas R. Características dermatoscópicas de las lesiones melanocíticas en el síndrome de nevus con atipia en diferentes áreas anatómicas y de los melanomas en tronco y extremidades inferiores. Madrid 2011.p.95-158.

15. Balagula Y, Braun RP, Rabinovitz HS, Dusza SW, et al. The significance of crystalline/chrysalis structures in the diagnosis of melanocytic and on melanocytic lesions. J Am Acad Dermatol 2011;132(2):207-20.

16. Acosta AE, Fierro E, Velazquez VE, Rueda X. Melanoma: Patogénesis, clínica y patología. Rev Asoc Col Dermatol. 2011;17(2):87-108.

17. Haenssle HA, Kaune KM, Buhl T, et al. Melanoma arising in segmental nevus spilus: Detection by digital dermatoscopy. J Am Acad Dermatol. 2011;237(1):89-103.

18. Massi D, De Giorgi V, Soyer HP. Histopathologic correlates of dermoscopic criteria. Dermatologic Clinics 2001;19(1):259-68.

19. Perusquía AM, Ferrer-Bernat J, Metze D, Blum A. Correlación dermatoscópico-histopatológica de las lesiones pigmentadas melanocíticas y no melanocíticas de piel. DCMQ 2005;3(4):331-43.

20. Parlew R, Rhodes LE. Accuracy of diagnosis of benign skin lesions in hospital practice: a comparison of clinical and histological findings. J Eur Acad Dermatol Venereol 1997;9:137-41.

21. Leonardo A. Frecuencia de lesiones melanocíticas de piel detectadas en biopsias provenientes de Rosario, Villa Constituciòn, Casilda y San Nicolas entre el 2006- 2009. Universidad Abierta Interamericana 2011.p.15-22.

22. Koga H, Saida T. Revised 3-step dermoscopic algorithm for the management of acral melanocytic lesions. Arch Dermatol 2011;147(6):741-743.

 

 

 

Recibido: febrero de 2014.
Aprobado: junio de 2014.

 

 

Correspondencia: Diana Karina Oramas Fernández. Policlínico Docente Cristóbal Labra. La Habana, Cuba. Correo electrónico: fdc@infomed.sld.cu