INFORME DE CASO

 

Incongruencia clínica, histológica y baciloscópica en un caso de Lepra multibacilar

 

Clinical, histological and bacilloscopic incongurence in a case of multibacillary leprosy

 

Yoandra Seara Govea,I Meilyn Fernández Martori,II Yisel Piña Rodríguez,III Dianelis Díaz VecinoIII

I Policlínico Calimete. Matanzas, Cuba.
II Policlínico Universitario "Carlos J. Finlay". Matanzas
III Hospital Provincial "Faustino Pérez Hernández".Matanzas, Cuba.

 

 


RESUMEN

La reacción leprosa, eritema nudoso leproso reacción leprosa tipo 2 es una modalidad clínica de presentación aguda o subaguda, que puede aparecer antes, durante o después del tratamiento. Se presenta generalmente en pacientes multibacilares con baciloscopía positiva. Se presenta paciente femenina de 44 años, con diagnóstico de lepra borderline lepromatosa asociada a eritema nudoso leproso asintomático y baciloscopía negativa. La incongruencia clínica, baciloscópica e histológica del caso nos motivó para presentar el caso, a modo de alerta para dermatólogos y médicos generales que puedan identificar estos casos atípicos y así poder realizar el diagnostico precoz y correcto manejo.

Palabras clave: Lepra lepromatosa; reacción leprosa tipo 2; eritema nudoso leproso; incongruencia clínica-baciloscópica.


ABSTRACT

The leprosy reaction, erythema nodosum leprosum or type 2 reaction is a clinical modality of acute or subacute presentation that can appear before, thru or after the treatment. It generally appears in multibacillary patients with positive bacilli biopsy. We present a 44 year-old female patient with diagnose of borderline lepromatosy leprosy associated to erythema nodosum leprosum and negative bacilli biopsy. The clinical-histological incongruence of the case motivated us to present the case, in order to alert further dermatologist and physicians in the atypical presentations of this patients and the importance of the early diagnose and correct treatment.

Keywords: Multibacillary leprosy; tipe 2 reaction; erythema nodosum leprosum; clinical-bacilloscopical incongruence.


 

Paciente femenina de 44 años, color de piel negra y procedencia rural con antecedentes de salud que en noviembre de 2012 comenzó con lesiones blanquecinas pruriginosas en región anterior del tórax que se extendieron luego a espalda y ambos brazos. A los 3 meses acude a consulta de Dermatología por las lesiones blanquecinas y dolores articulares.


EXAMEN DERMATOLÓGICO

Presenta máculas hipocrómicas infiltradas y esclerosadas con centro pigmentado y bordes irregulares bien definidos, que dejan espacios de piel sana entre ellas, en número entre 10 y 20, de tamaño que varía entre 4-5 cm, de distribución diseminadas en espalda, región anterior del tórax y cara externa de brazos con tendencia a la bilateralidad y simetría (Fig. 1). Sensibilidad conservada. Nervios cubitales engrosados.


EXAMENES COMPLEMENTARIOS

 

COMENTARIOS Y CONCLUSIONES

Después del diagnóstico exacto, la clasificación apropiada de la enfermedad es de importancia fundamental para el tratamiento del paciente. Su mala clasificación lleva al riesgo aumentado de recaída debido al tratamiento insuficiente si un paciente multibacilar (MB) es clasificado como paucibacilar (PB).1,2

La Comisión Provincial de Lepra concluyó este caso como una Lepra Borderline (Madrid), Lepra Borderline-Lepromatosa (Ridley-Jopling) y Lepra Multibacilar (operacional).

Ante esta paciente con un número de lesiones entre 10 y 20, ubicadas en tórax, miembros superiores y cara, se pensó en un primer diagnóstico de paniculitis lúpica, sin descartar una enfermedad de Hansen, pero al tener una Baciloscopía negativa y tantas lesiones constituía un diagnóstico menos probable. Sin embargo, posteriormente al recibir la histología compatible con un eritema nudoso, estado reaccional de las formas multibacilares no había duda que se estaba en presencia de una enfermedad de Hansen aunque todos los parámetros no coincidieran.

En el año 2002 la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó en casos difíciles, para clasificar por clínica, utilizar Baciloscopia. Si la Baciloscopia era positiva, el paciente se trataría como Multibacilar, independientemente del número de lesiones que tuviera y si era negativa, se tendría en cuenta que para ser multibacilar tenía que tener de 5 a más lesiones, de lo contrario sería paucibacilar.2

En el año 2012 el comité de expertos de la OMS realiza una revalidación de los criterios clínicos teniendo en cuenta: número de lesiones cutáneas (NSL), número de áreas de cuerpo afectada (NBAA) y tamaño de lesión superficial mayor (SLSL). Esta investigación plantea que la unión de dos de estos parámetros aumenta la sensibilidad hasta un 98,5 % de la clasificación clínica. Estos expertos tomaron como parámetros de MB la presencia de tres o más lesiones, dos o más áreas del cuerpo afectado y la mayor lesión superficial por encima de 5 cm.3 Si tomamos estos parámetros en el caso analizado, se considera como MB apoyando la clasificación operacional sin tener en cuenta la baciloscopia.

Un estudio retrospectivo de 6 años publicado en Brasil en el año 2012, concluye que la clasificación operacional tiene las limitaciones más visibles en la frontera de los casos, justificable en este paciente en cuestión. Otras investigaciones similares son las informadas por Crippan et al, así como por Gallo et al, en las que muestran un 82 % y 84 % respectivamente, en la concordancia entre baciloscopia y la clasificación operacional por el número de lesiones.4-6

Además se sabe que los bacilos en las densidades bajas no se descubren por la microscopia, es necesario un estimado de 104 bacilos por campo, deben estar presentes en el tejido para ser descubiertos (Georgiev & McDougall, 1988), entonces las baciloscopias dadas como negativas no necesariamente son por ausencia de bacilos, sino por bajas concentraciones. Por consiguiente, la baciloscopia en la lesión de piel no refleja el verdadero estado con respecto a la presencia de bacterias dentro del paciente y pueden tender a infravalorar la carga bacteriológica en los mismos,2,7 lo que al parecer, sucedió en éste caso.

Se han publicado reportes de casos con lesión única, con una baciloscopia positiva e histología correspondiente, una lepra borderline lepromatosa, por lo que debemos estar preparados para, en tiempos venideros, no ser esquemáticos con las clasificaciones que hasta entonces, han sido utilizadas.8

El eritema nodoso leproso (ENL) es el fenómeno más frecuente en la enfermedad de Hansen. Es una complicación inmunológica en los pacientes multibacilares y ocurre antes, durante y después de la instauración de una quimioterapia, e inclusive, hasta mucho después de haber terminado el tratamiento antibacteriano.9 Es más común en miembros inferiores. Se plantea que puede tomar 2 continuaciones corpóreas: los miembros inferiores y abdomen o, los miembros superiores, tórax y cara, son considerados ligeros en la presencia de menos de 10 nódulos, moderado cuando hay de 10 a 20 y severo en la presencia de más de 20 nódulos para la continuación corpórea afectada.10 En nuestra paciente, se comportó como moderado en el segmento miembros superiores, tórax y cara.


CONFLICTO DE INTERESES

Los autores manifiestan no tener conflicto de intereses.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Concha M CM, Salazar I, Fich F, Pérez C , González S. Enfermedad de Hansen: Revisión a propósito de un caso. Rev Chil Infect. 2008;25(1):64-9.

2. Parkash O. Classification of leprosy into multibacillary and paucibacillary groups: an analysis. FEMS Immunology & Medical Microbiology. 2009;55(1):1-5.

3. Gupta R KH, Bharadwaj M. Revalidation of various clinical criteria for the classification of leprosy -a clinic- pathological study. Lepr Rev. 2012;83(4):354-62.

4. Lucena Cavalcanti AA, Lucena-Silva N, Ramos Montarroyos U, Cavalcanti Carneiro de Albuquerque PM. Concordance between expected and observed bacilloscopy results of clinical forms of leprosy: a 6-year retrospective study in Recife, State of Pernambuco, Brazil Rev Soc Bras Med Trop. 2012;45(5).

5. Gallo M, Ramos J, Albuquerque E, Nery J, Sales AM. Alocação do paciente hanseniano na poliquimioterapia: correlação da classificação baseada no número de lesões cutâneas com os exames baciloscópicos. An Bras Dermatol. 2003;78:415-24.

6. Crippa IF, Schettini AP, Pennini SN, Shettini MC, Rebello PF. Correlação clínica laboratorial baseada em dados secundários dos casos de hanseníase atendidos no período de 01/2000 a 03/2001 na Fundação Alfredo da Matta, Manaus-AM, Brasil. An Bras Dermatol. 2004;79:547-54.

7. Figueiredo Braga Brandão ML, Oliveira Lima CM, Piñeiro-Maceira J, Miranda A de Oliveira MLW. Early diagnosis of relapse in borderline leprosy: two case reports. S Paulo. Rev Inst Med Trop. 2011;53(6).

8. George M RU, George S, Pakran J, Thomas S. Sub-polar lepromatous leprosy localized to the face. Dermatology Online Journal. 2010;16(9):8.

9. Moreira I, Vázquez C, Cruz E, Rivera A, Mujica DB. Reacción en la lepra: presentación de un caso clínico. Rev de Ciencias Médicas. 2012;16(2).

10. Teixeira MA SV, França ER. Characteristics of leprosy reactions in paucibacillary and multibacillary individuals attended at two reference centers in Recife, Pernambuco.Rev Soc Bras Med Trop. 2010;43(3):287-92.

 

 

Recibido: enero de 2015.
Aprobado: abril de 2015.

 

 

Meilyn Fernández Martori. Policlínico Universitario "Carlos J. Finlay". Matanzas, Cuba.
Correo electrónico: fmeilyn.mtz@infomed.sld.cu