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Rev Cubana Obstet Ginecol 1997;23(2-3):75-80
Hospital General Docente "Dr. Octavio de la Concepción y de la Pedraja" Baracoa. Guantánamo

Principales aplicaciones del Doppler color transvaginal

Dr. Miguel Pérez Ramírez,1 Dra. Inés Fernández Fernández2 y Téc. Eusebio Mulet Matos3
  1. Especialista de II Grado en Radiología.
  2. Especialista de II Grado en Radiología. Profesor Asistente.
  3. Técnico Especialista en Imagenología.

RESUMEN

Se realiza una revisión bibliográfica acerca de esta novedosa técnica ecográfica (doppler color). Se indican sus principales aplicaciones en Obstetricia durante el primer trimestre del embarazo debido a sus manifiestas ventajas sobre otras técnicas. Se destaca también la importancia que tiene para la detección y control de afecciones de la esfera ginecológica.

Descriptores DeCS: ULTRASONOGRAFIA DE DOPPLER EN COLOR; ENFERMEDADES DE LOS GENITALES FEMENINOS/diagnóstico; NEOPLASMAS DE LOS GENITALES FEMENINOS/diagnóstico; PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO.

El dopplex color (DC) fue introducido por Kurjack en 1987, siendo en estos últimos años que se han concretado las aplicaciones de esta novedosa técnica y hoy se puede afirmar que la ayuda diagnóstica que ofrece es extraordinaria.1-3

Estudios comparativos entre ecografía vaginal con DC y sin éste, han mostrado claramente el aumento de la sensibilidad y especificidad diagnóstica con el color. Estos resultados son de especial interés en el diagnóstico precoz de las neoplasias ginecológicas.5

En la actualidad se valoran, en situación tanto fisiológica como patológica, las arterias uterinas, arcuatas y ováricas. En el embarazo inicial se pueden ver y determinar los flujos de las arterias radiales y espirales.6,7

CONTROL DE LA FOLICULOGÉNESIS

Hoy se conocen detalladamente los cambios que acontecen en las arterias uterinas, ováricas y los propios folículos a lo largo del ciclo normal.

Se sabe, igualmente, que en numerosas esterilidades sin causa aparente existen alteraciones en los flujos uterinos u ováricos, que no siguen los patrones conocidos de cambios cíclicos.8 Cuando estas enfermas se someten a tratamiento con vasodilatadores se consiguen gestaciones en casos que anteriormente no se habían logrado en programas de reproducción asistida.9

INDICACIONES EN OBSTETRICIA

PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO QUE EVOLUCIONA NORMALMENTE

Si acontece el embarazo, antes de que se visualice el saco gestacional se observa la persistencia de los flujos vasculares en el cuerpo lúteo más allá del día 23, con índices de resistencia (IR) cada vez más bajos (inferiores a 0,5). El fenómeno es evidente igualmente en las arterias uterinas, aunque su valor diagnóstico es mucho menor.

Una vez que el saco gestacional es ya evidente ecográficamente en la cavidad uterina (días 31-32), los datos más interesantes que el doppler color vaginal aporta son: (3,10)

  1. Visión de las arterias deciduomiometriales que conforman el espacio intervelloso.
  2. Visión, ya en la quinta semana, de los flujos vitelinos y alantocoriales que, sin embargo, en ese momento aún no son mensurables.
  3. Visión, los días 34-35, del latido cardíaco embrionario, procedente del batimiento de los tubos endocárdicos aún no fusionados.
  4. Visión y medición de flujos de la aorta en la sexta semana que aparecen en forma de un pequeño pico sistólico de baja velocidad (semana 7), que aumentará hasta mostrar flujo diastólico en la semana 14.
  5. Visión y medición de los flujos de las arterias umbilicales a partir de la semana 7, con picos sistólicos de evolución semejante a los de la aorta.
  6. Visión y medición de los flujos en arterias cerebrales, visibles a partir de la semana 8 y con caracteres de flujos semejantes a los de los vasos mencionados.
  7. A medida que avanza la gestación, los flujos en las arterias uterinas poseen mayor velocidad y menor resistencia. La aparición de resistencias aumentadas, la desaparición de la diástole, su inversión o la visión de un knotch protodiastólico se consideran signos muy ominosos y precoces de hipoxia fetal crónica.
PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO QUE EVOLUCIONA DE FORMA PATOLÓGICA

En casos de amenaza de aborto se ha observado la evolución anómala de todos los flujos, tanto en su conjunto como aisladamente. Se han visto igualmente situaciones como embriones degenerados o huevos hueros, en las que el mapa vascular extraembrionario era inicialmente de normalidad absoluta.

En general, cuando en una amenaza de aborto los, flujos "in toto" son normales, la evolución clínica suele ser muy favorable; mientras que, en la aparición de flujos anómalos en cuerpo lúteo (de extraordinaria importancia), en espacio intervelloso (importantísimo), o en arterias uterinas (menos trascendentes, la evolución clínica suele ser menos favorables.

Mención especial merecen ciertas afecciones:

1. Embarazo extrauterino,11 se observa:

a) Visión del flujo del espacio intervelloso, que garantiza su presencia y permite localizar el lugar de implantación.

b) Presencia de un cuerpo lúteo en actividad, cuyos flujos suelen seguir una evolución paralela a la actividad del trofoblasto, manifestada por disminución de las resistencias cuando aumenta la producción gonadotrófica. En casos de embarazo ectópico con evolución hacia la muerte embrionaria suelen observarse flujos con mayor resistencia.

2. Neoplasia trofoblástica gestacional Pocas neoplasias producen una acción de neoangiogénesis, acompañada de la aparición de focos de hemorragias y necrosis, como la hace esta tumoración trofoblástica.

La extensión de los flujos marca la difusión alcanzada por la neoplasia. Sometida esta a quimioterapia, el DC se ha mostrado tan eficaz,12 o incluso mejor,13 que la angiografía en el control de su evolución, y es sin duda mucho menos agresivo y costoso que la técnica radiológica.

3. Vasa previa: antes apenas diagnosticada, con esta tecnología, se muestra la existencia de tabiques intraamnióticos, con vasos en su interior; permite el diagnóstico de esta afección de la inserción del cordón, que va lastrada con una gran mortalidad fetal.14

INDICACIONES A PARTIR DEL PRIMER TRIMESTRE

Ha mostrado eficacia para el diagnóstico precoz del retardo de crecimiento y de cualquier situación de hipoxia crónica. Se sabe que las manifestaciones observables con doppler, anteceden en semanas a las que pueden detectarse con cardiotocografía o ecografía.

Sin duda, los parámetros más interesantes que hay que medir son:

1. Flujo placentario.

2. Flujo del cordón umbilical.

3. Indice aortocerebral.

Al comienzo del segundo trimestre el DC se ha empleado para diagnosticar malformaciones vasculares, como el síndrome de la arteria umbilical única15 o la dilatación de la vena de Galeno.16

APLICACIONES EN GINECOLOGÍA

El DC representará en un futuro próximo la técnica insustituible en el área del diagnóstico precoz de las neoplasias.

Afecciones vasculares uterinas

Resulta de una ayuda excepcional, al visualizar los vasos dilatados, determinar su extensión y concretar el origen arterial, venoso o mixto, dato de enorme interés, pues sólo el arterial suele producir dolores persistentes.

Afecciones del cérvix: carcinoma del cuello uterino

En las neoplasias premalignas no aparecen alteraciones vasculares. Sólo cuando la invasión ya es avanzada, se observan vasos neoformados en toda el área de penetración carcinomatosa.17 Es probable que, en un futuro próximo logre demostrarse con DC la invasión de los parametrios y/o tercio superior de vagina, lo que resultaría de gran ayuda diagnóstica y terapéutica.

Afecciones del cuerpo uterino.

Adenomiosis: variedad de endometriosis, la más común, caracterizada por la penetración de las glándulas del endometrio en el miometrio. Cursa clínicamente produciendo dismenorrea, hipermenorrea y dolor pélvico. En estos casos el DC muestra un aumento de los flujos uterinos y un incremento de la vascularización en las arterias radiales y sus ramas espirales que parpadean allá donde existen focos adenomatosos.11,18

Mioma: estos tumores de naturaleza benigna conforman la afección tumoral más común del cuerpo uterino y, tras los pólipos de cérvix, representan el tumor más frecuente del útero. Son neoplasias muy poco vascularizadas, que en su desarrollo, desplazan los vasos normales hacia la periferia. La gran mayoría de los miomas poseen una vascularización situada en la periferia tumoral y los flujos son de elevada resistencia. Las áreas de necrosis, hemorragia y degeneración grasa, son siempre avasculares. Su transformación maligna, el sarcoma5, muestra por el contrario la vascularización propia de la malignidad, con flujos de mínima resistencia (IR=0,2-0,3).

Adenocarcinoma: para estos casos, el DC parece resultar una ayuda de límites insospechados.19 En estas neoplasias, incluso antes de la aparición de la sintomatología, se forman nuevos vasos anómalos que invaden e irrigan la neoformación maligna. Estos vasos pueden ser detectados y evaluados, habiéndose demostrado que nunca muestran IR superiores a 0,4 e índice de pulsatilidad (IP), superiores a 1,0.18,19 Debe remarcarse que la afectación en los flujos de las arterias uterinas sólo acontece cuando los tumores han alcanzado un cierto desarrollo y que la valoración de los flujos debe practicar-se en varias zonas de la masa tumoral, dado que pueden aparecer shunts y resistencias elevadas sectoriales, consecuentes al diferente crecimiento de la neoformación, áreas de necrosis, degeneración, etcétera.

Neoplasias benignas y malignas del ovario

En las neoplasias ováricas, al igual que hemos mencionado en el carcinoma de endometrio, aparece una angiogénesis patológica, tanto intratumoral como en la periferia de las neoplasias malignas, modificando la velocidad del flujo.20 La presencia de vasos con flujos de baja impedancia en los tabiques del tumor y en el interior de la masa neoplásica y la aparición de nuevos vasos aberrantes e irregularidades son muy sospechosas de malignidad. Los trabajos existentes que comparan tumoraciones benignas y malignas, han mostrado: 1. La presencia de IR inferiores a 0,4 e IP inferiores a 1.0 es altamente sugestiva de malignidad.

2. La complementación de imagen endosonográfica con el DC aumenta la sensibilidad diagnóstica al 95 %.

Estos datos son de capital trascendencia cuando se trata no ya de tumoraciones grandes, sino de tumoraciones hasta de 5 cm.

Al igual que en el carcinoma endometrial, los valores de IR e IP en flujos deben considerarse más altos (tanto en vasos intratumorales como en las arterias ováricas), cuando se trate de pacientes menopáusicas, dado que, en estas mujeres, los IR son elevadísimos, los IR están entre 0,9 y 1.

En todas las ramas médicas nada es absolutamente exacto y también en neoplasias ováricas se ha observado que existe un solapamiento (5 % de los casos) en los valores hallados en algunas tumoraciones benignas (teratomas benignos, disgerminomas), con los de las malignas y viceversa, sobre todo en los estadios iniciales en tumor en el límite de la malignidad.

SUMMARY

A bibliographic review is made on this novel echographic technique (doppler color). Its main applications in Obstetrics during the first trimester of pregnancy are suggested due to its advantages upon other techniques. The importance of this technique for the detection and control of disorders within the gynecologic field are also highlighted.

Subject headings: ULTRASONOGRAPHY, DOPPLER, COLOR; GENITAL DISEASES, FEMALE/diagnosis, GENITAL NEOPLASMS, FEMALE/diagnosis; PREGNANCY, TRIMESTER, FIRST.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 23 de octubre de 1996. Aprobado: 26 de octubre de 1996.

Dr. Miguel Pérez Ramírez. Horno de Cal No. 13. Reparto Bohorque, Baracoa Guantánamo. CP. 97310, Cuba.

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