Hospital Docente Ginecoobstétrico "Ramón González
Coro"
Clínica "Mediterrania Medica", Valencia, Castelló, España.
Dr. Davide Casagrandi Casanova,1 Dra. Ileana María Chio Naranjo,1 Dra. Marcia Tamara Pouymiró Beltrán,1 Dr. JLl. Carbonell1 y Dr. C. Sánchez1
La prostaglandina sintética PEG1 conocido
como misoprostol ha sido empleada para la maduración cervical y para
la inducción del trabajo de parto. Con el objetivo de evaluar la eficacia
y la seguridad de la administración vaginal de 25 µg de misoprostol
para inducción del trabajo de parto se estudiaron 198 gestantes que cumplían
los siguientes criterios: a) embarazo simple, b) presentación cefàlica,
c) frecuencia cardíaca fetal normal y d) menos de 8 contracciones uterinas
por h. Se administraron dosis de 25 µg de misoprostol vaginal cada 3 h
hasta un total de 4 dosis o menos si antes se desencadenaba el trabajo de parto.
Se utilizó oxitocina cuando la frecuencia de las contracciones fue menor
que 2 en 10 min, cuando la progresión de la dilatación fue menor
de 1cm/h, después de la rotura espontánea de las membranas o si
no se inició el trabajo de parto después la última dosis
de misoprostol. La infusión de oxitocina comenzó con 1 mU/min
incrementándose cada 30 min hasta llegar a un máximo 16 mU/min.
Se realizó monitoreo sistemático de la actividad uterina con el
fin de detectar posibles distocias dinámicas. El número promedio
de dosis de misoprostol administrada fue de 3,1+ 0,9 dosis y 89 pacientes (45
%) requirieron la cuarta dosis de misoprostol. En el 72,7 % de las pacientes,
las contracciones comenzaron en la primera hora. Se utilizó oxitocina
en el 32,3 % de las pacientes y en el 69,2 % de los casos la cardiotocografìa
no mostró alteraciones. Se realizaron 48 cesáreas (24,2 %), la
cuarta parte de ellas por distocia dinámica. Se concluyó que la
dosis aplicada fue efectiva y segura en la inducción del trabajo de parto.
Palabras clave: Misoprostol, maduración cervical, inducción del trabajo de parto.
El principal objetivo de la inducción del trabajo de parto es disminuir
los riesgos fetales que supone la continuación del embarazo. Este procedimiento
es uno de los más realizados en obstetricia y se practica en el 18 %
del total de partos que ocurren en los Estados Unidos de América.1
Las condiciones del cuello uterino son un factor clave a la hora de realizar
una inducción del trabajo de parto. Se han empleado múltiples
métodos para ello, métodos naturales como la estimulación
de los pezones,2,3 métodos físicos
como rotura de membranas,4 dilatadores higroscópicos,5
catéteres de balón6 y fármacos
como las prostaglandinas E1,7,8
E2, 9,10 relaxina11,12
y mifepristona.13
Las prostaglandinas son los agentes más utilizados en la actualidad
y hasta hace pocos años la prostaglandina E2
llamada dinoprostone es la más comúnmente empleada. Un agente
madurador cervical e inductor del trabajo de parto debería reunir las
siguientes características para ser ideal: alta eficacia, inocuidad,
facilidad de uso, accesibilidad universal y bajo costo.
La prostaglandina sintética PEG1 conocida
como misoprostol y comercializada en más de 72 países, para la
prevención y tratamiento de la úlcera gastroduodenal, se ha convertido
en uno de los fármacos más profusamente utilizados para la maduración
cervical y para la inducción del trabajo de parto en Estados Unidos y
en muchos otros países del mundo.14
El misoprostol también ha sido ampliamente utilizado como madurador del
cérvix antes del aborto quirúrgico,15
y como abortivo puro en gestaciones de primer y segundo trimestres,16-19
así como también en el tratamiento del aborto espontáneo20
y del aborto diferido.21
Desde que el grupo de Marguelies7 y
Sánchez-Ramos8 hicieron sus respectivas
publicaciones en 1992 y 1993, alrededor de 100 nuevos trabajos científicos
han visto la luz versando sobre este tema y han incluido 44 ensayos clínicos
aleatorizados y 3 meta-análisis22-24
que han confirmado la eficacia y seguridad del misoprostol en la maduración
cervical y en la inducción del trabajo de parto. Dichos estudios suponen
un total de 6 200 mujeres como casos de investigación. En 38 de ellas
se utilizaron dosis de 50 µg de misoprostol intravaginal y en 6 se emplearon
dosis de 25 µg también intravaginal.
La vía oral también ha sido objeto de amplio estudio,25-27
dado que se trata de una vía no invasiva y por tanto tiene mucha
mayor aceptabilidad por parte de las mujeres, especialmente en determinadas
culturas y religiones.
Ashalatha Shetty y otros han utilizado con éxito 50 µg
de misoprostol por vía sublingual.28
El principal inconveniente del misoprostol, principalmente cuando se administra
por vía vaginal, con respecto a otros agentes maduradores y/o inductores,
es la aparición de taquisistolias e hipertonías, síndromes
de hiperestimulación de mayor o menor importancia según sea la
vía de administración y la dosis utilizada. Wing29
recomienda, a fin de minimizar estos efectos, el uso de 25 µg de misoprostol
intravaginal cada 4 h.
El objetivo del presente estudio fue evaluar la eficacia y seguridad de la
administración vaginal de 25 µg de misoprostol cada 3 h hasta completar
4 dosis en pacientes con indicación médica u obstétrica
de inducción del trabajo de parto.
Desde marzo de 1998 hasta marzo de 1999 se evaluaron todas las embarazadas
que tenían una indicación médica u obstétrica para
la inducción del trabajo de parto en el hospital ginecoobstétrico
docente "Ramón González Coro" de La Habana, Cuba. Para
realizar el estudio clínico se tomaron todas las medidas de protección
de los seres humanos que participaron en el mismo en concordancia con lo establecido
en las Declaraciones de la XVIII y XLI Asambleas Médicas Mundiales de
Helsinki (1964) y Hong Kong (1989) y con las regulaciones vigentes en la República
de Cuba, además, la realización del estudio fue aprobada por el
comité científico de la institución. A las mujeres que
cumplieron con los criterios de inclusión se les interrogó sobre
su voluntariedad para participar en la investigación y se obtuvo el consentimiento
informado de las que aceptaron participar.
Los criterios de inclusión fueron los siguientes: a) embarazo simple,
b) presentación cefálica, c) patrón de frecuencia cardiaca
fetal reactiva y d) menos de 8 contracciones uterinas espontáneas por
h.
Los criterios de exclusión fueron: a) patrón de frecuencia cardiaca
fetal anormal, b) presentación fetal diferente de la cefálica,
c) peso fetal estimado > 4 500 g, d) desproporción céfalo-pélvica,
e) placenta previa o sangramiento genital inexplicado, f) vasa previa, g) infección
por herpes simple activa, h) cualquier contraindicación para recibir
prostaglandinas, i) disfunción hepática o renal, j) cesárea
previa o antecedentes de cirugía uterina, k) sospecha de corioamnionitis,
dada por fiebre ³ 38 ºC, útero doloroso
a la palpación, líquido amniótico fétido o ambos.
Las gestantes fueron incluidas en el estudio de manera consecutiva y el procedimiento
consistió en la administración vaginal de dosis de 25 µg
de misoprostol vaginal cada 3 h hasta un total de 4 dosis para la inducción
del trabajo de parto y el tratamiento se inició el día en que
las pacientes fueron incluidas en el estudio. Las dosis de misoprostol siempre
fueron administradas por un médico. El personal de la farmacia del hospital
preparó las dosis de 25 µg de misoprostol dividiendo las tabletas
de 100 mg de misoprostol (Cytotec, Searle) en 4 partes iguales con un cortador
para tabletas.
Se escogió la dosis de 25 µg de misoprostol intravaginal por ser
la que menos alteraciones de la contractilidad uterina (taquisistolia, hipertonía,
hiperestimulación) produce.
Una vez evaluada la paciente a su llegada a la sala de trabajo de parto un
médico administró la primera dosis de 25 µg de misoprostol
colocándola en el fondo del saco posterior. Si 3 h después de
la administración de la primera dosis la paciente no tenía una
frecuencia adecuada de contracciones uterinas (3 ó más contracciones
en un periodo de 10 min), se aplicó una segunda dosis de 25 µg
y se prosiguió de la misma forma hasta completar un máximo de
4 dosis. Si después de la cuarta y última dosis de misoprostol
no se había iniciado el trabajo de parto o la calidad y cantidad de las
contracciones uterinas eran insuficientes se continuó la inducción
del trabajo de parto con oxitocina.
Se utilizó oxitocina cuando la frecuencia de las contracciones uterinas
fue menor que 2 en 10 min, cuando se produjo menos de 1 cm en la progresión
de la dilatación en 1 h , después de la rotura espontánea
de las membranas o por no haber comenzado el trabajo de parto después
de la aplicación de la última dosis de misoprostol. La infusión
de oxitocina comenzó con 1 mU/min y se incrementó cada 30 min
hasta llegar a un máximo de 16 mU/min.
La evaluación inicial del índice de Bishop fue realizada por
el investigador principal y los exámenes posteriores de cada paciente
fueron realizados por la misma persona u otro miembro del equipo de investigación.
Se evaluó el índice de Bishop antes de la aplicación de
la primera dosis de misoprostol y antes del uso de oxitocina. Cuando la paciente
llegó a la fase activa del trabajo de parto se continuó con las
normas establecidas para el manejo de la fase intraparto.
Se practicó periódicamente monitorización fetal y tocodinamometría
externa. Se definió por patrones anormales en la frecuencia cardiaca
fetal, la presencia de taquicardia o bradicardia fetales, desaceleraciones tardías
y desaceleraciones moderadas o severas de la frecuencia cardiaca fetal.
Se realizó monitoreo sistemático de la actividad uterina con
el fin de detectar la frecuencia y duración de taquisistolia, hipertonía
o síndrome de hiperestimulación. Se consideró que había
taquisistolia cuando ocurrieron 5 ó más contracciones en 10 min
durante 2 periodos consecutivos de 10 min; la hipertonía se definió
como la duración ³ 2 min de una contracción
uterina y el síndrome de hiperestimulación fue definido como la
presencia de hipertonía o taquisistolia asociadas a un patrón
anormal de la frecuencia cardiaca fetal. No se puso tratamiento para dichas
anormalidades de las contracciones si no había alteración en el
patrón de la frecuencia cardiaca fetal, en caso contrario se administró
hidratación con soluciones polielectrolíticas y si persistían
las anormalidades, se aplicó tocolísis con fenoterol.
La variable principal para la evaluación de la eficacia del tratamiento
fue el número de partos vaginales y esto fue definido arbitrariamente
como éxito del tratamiento. Se definió como fallo cuando no se
alcanzó una dilatación cervical ³
4 cm después de la administración de oxitocina. Otras variables
evaluadas fueron: número de tactos en 24 h, motivo de la inducción,
evaluación del índice de Bishop antes del inicio del tratamiento
y antes de la aplicación de oxitocina, vía del parto e indicaciones
y número de cesáreas, tiempo entre la primera dosis de misoprostol
e inicio del trabajo de parto, tiempo entre inicio de la inducción hasta
el parto, número de dosis de misoprostol utilizadas, uso de oxitocina,
puntaje de Apgar a los 1 y 5 min, necesidad de maniobras de resucitación
en el neonato, ingresos en la sala de cuidados intensivos neonatales e ingreso
de la madre en sala de cuidados intensivos.
Con el tratamiento en estudio se esperaba un 75 % de éxito, o sea, de
partos vaginales. Con una precisión deseada de 5 %, nivel de confianza
del 95 % y con efecto del diseño igual a 1 era necesario incluir a 186
mujeres en el estudio. Previendo que pudiera ocurrir una pérdida de casos
del 5 % aproximadamente se incrementó el tamaño de la muestra
a 200 gestantes.
Toda la información fue registrada en modelos confeccionados para este
estudio. Los datos fueron introducidos en bases de datos confeccionadas con
este propósito. Se supervisó y revisó este proceso para
garantizar la correcta introducción de los datos previo al análisis
estadístico. Los resultados se presentan en valores absolutos y relativos.
En el periodo comprendido entre marzo de 1998 y marzo de 1999 hubo 502 indicaciones
de inducción del trabajo de parto. De ellas, 216 cumplieron con los criterios
de inclusión establecidos en el presente estudio y 199 aceptaron participar
en el mismo. Una paciente, después de la aplicación de la primera
dosis decidió salir del estudio y no fue incluida en el mismo, en ella
se continuó la inducción con oxitocina. Los resultados del presente
estudio corresponden , por tanto, a 198 mujeres.
La edad promedio de las pacientes fue 28,8 ± 5,0 años, rango
18-42 años. El 71,7 % (142) de las mujeres eran nulíparas, 47
(23,7 %) habían tenido 1 parto anterior y 9 (4,5 %) 2 partos anteriores.
De las mujeres con 1 o más partos, 3 habían tenido una muerte
fetal anterior y 2 una muerte neonatal precoz anterior. Una mujer (0,5 %) había
tenido un recién nacido pretérmino y otra (0,5%) uno con bajo
peso al nacer. La edad gestacional promedio del grupo fue 40,2 ± 1,5
semanas, rango 34-43 semanas.
De las 198 pacientes incluidas, 85 (42,9 %) de ellas no tenían ningún
antecedente patológico. Treinta y cinco mujeres (17,7 %) tenían
una preeclampsia, 24 (12,1 %) padecían de hipertensión arterial
crónica, 23 (11,6 %) tenían diabetes mellitus, 13 (6,6 %) eran
asmáticas, 8 (4,0 %) eran portadoras de anemia ferropénica y 3
(1,5 %), cardiópatas.
La indicación para la inducción del trabajo de parto se presenta
en la tabla 1. La puntuación promedio del índice de Bishop
antes de iniciar el tratamiento con misoprostol fue 4,6 ± 1,4 puntos,
rango 2-7 puntos y en las pacientes en que fue necesario utilizar oxitocina
fue 6,4 ± 2,1 puntos, rango 3-9 puntos al comenzar la administración
de esta.
En la tabla 2 se presentan los principales resultados del estudio.
Tabla 1. Indicaciones para la inducción del trabajo
de parto
| Indicación para la inducción |
No.
|
%
|
Rotura prematura de membranas |
56
|
28,3
|
| Embarazo prolongado |
42
|
21,2
|
| Preeclampsia |
39
|
19,7
|
| Hipertensión arterial |
15
|
7,6
|
| Diabetes gestacional |
17
|
8,6
|
| Diabetes mellitus |
6
|
3,0
|
| Oligohidramnios |
14
|
7,1
|
| Retardo del crecimiento intrauterino |
3
|
1,5
|
Tabla 2. Principales resultados
|
Número de partos vaginales en 24 h |
139/198 (70,2 %)
|
| Total de partos vaginales |
150/198 (75,8 %)
|
| Total de cesáreas |
48/198 (24,2 %)
|
| Tiempo de inicio de la actividad uterina (min) |
71,1 ± 44,1, rango 10-360
|
| Tiempo desde el inicio hasta el parto vaginal (min) |
852 ± 360, rango 270-1 860
|
El número promedio de dosis de misoprostol administradas fue 3,1 ±
0,9 dosis; 15/198 no (7,6 %) mujeres sólo usaron una dosis de misoprostol,
183/198 (95,5 %) usaron 2 dosis, 149/198 (75,3 %) utilizaron un total de 3 dosis
y 89/198 (45,0 %) requirieron la cuarta dosis de misoprostol. En 144/198 (72,7
%) pacientes las contracciones comenzaron en la primera hora después
de la aplicación de la primera dosis de misoprostol. En 12/198 (6,1 %)
pacientes la dinámica uterina no se había iniciado o era insuficiente
(menos de 2 contracciones en 10 min o la dilatación cervical era = 3
cm) después de la cuarta dosis de misoprostol.
Fue necesario utilizar oxitocina en 64/198 (32,3 %) pacientes y en 50/64 (78,1
%) se administró la oxitocina después de la cuarta y ultima dosis
de misoprostol.
Hubo 11 partos vaginales instrumentados con fórceps.
De las 48 cesáreas realizadas (24,2 %), en 16/48 (33,3 %) mujeres la
indicación fue por alteraciones del patrón de la frecuencia cardiaca
fetal, en 11/48 (23,0 %) fue por desproporción céfalo-pélvica
diagnosticada en el curso del trabajo de parto, en 12/48 (25,0 %) pacientes
el motivo de la operación fue distocia de la dinámica uterina
(o dinámica uterina insuficiente), en 7/48 (14,6 %) la cesárea
fue realizada por prolapso del cordón umbilical y en 1/48 (0,5 %) paciente,
por fallo en la aplicación de fórceps.
Se realizó cardiotacografía periódica a 193 de las 198
pacientes. Los principales resultados de la prueba intraparto fueron: en 137/198
(69,2 %) mujeres la cardiotacografía no mostró ninguna alteración,
en 46/198 (23,2 %) pacientes hubo taquisistolia, en 4/198 (2,0 %) hipertonía
uterina y en 6/198 (3,0 %) síndrome de hiperestimulación.
En la tabla 3 se presentan los resultados maternos y neonatales del estudio. El peso promedio del recién nacido fue 3 434 ± 448 g, rango 2 300-4 800 g. De los 12 ingresos de recién nacidos en cuidados intensivos, 5 fueron ingresados por Apgar al min = 7;6 ingresaron por ser hijos de madres con diabetes mellitus y 1 por bajo peso al nacer.
Tabla 3. Resultados
| Apgar 1 min |
No.
|
%
|
| 1 - 3 |
2
|
1,0
|
| 4 - 6 |
3
|
1,5
|
| 7+ |
193
|
97,5
|
|
Apgar 5 min
|
||
| 4 - 6 |
2
|
1,0
|
| 7+ |
196
|
99,0
|
| Ingreso del recién nacido en cuidados intensivos |
12
|
6,1
|
| Ingreso de la madre en cuidados intensivos |
2
|
1,0
|
Una de las limitaciones del presente estudio es que no se pueden realizar comparaciones
totalmente válidas de los resultados obtenidos con los de otras investigaciones
porque a pesar de que han empleado la misma dosis de misoprostol intravaginal,
el intervalo de administración de estas dosis fue de 4 ó 6 h 22-29
es decir, mayor que el usado por los autores de este trabajo que fue de 3 h.
No obstante, es importante referirse a estas investigaciones pues se trata de
ensayos clínicos bien diseñados, orientadores y útiles
para evaluar los resultados de este trabajo.
La tasa de partos vaginales obtenidas en el presente estudio fue del 75,8 %
y el 70,2 % ocurrió antes de las 24 h, estos resultados fueron similares
a los de otros trabajos en los que han usado la misma dosis,25-27,30
y sensiblemente superior al 56,1 % de valor promedio obtenido en el metanálisis
realizado por el grupo de Sánchez-Ramos.24
Esto pudo ser debido a que en la mayoría de esos estudios y a diferencia
de este se decidió un valor bajo del índice como criterio de inclusión
con lo cual, en conjunto, partieron de condiciones cervicales más desfavorables
que en este estudio.
En cuanto al tiempo obtenido aquí entre el inicio de la inducción
y el parto vaginal es similar a los de algunos trabajos e inferior a otros,24
quizás por la diferencia en los valores iniciales del índice de
Bishop y a los diferentes intervalos de administración de las dosis del
fármaco.
Con relación al 23,2 % de taquisistolia encontrado, este valor resulta
excesivamente alto si se compara con el 7,3 % obtenido por Wing y otros.27
y el 8,9 % en el metanálisis de Sánchez-Ramos,24
esto pudo deberse también al intervalo más estrecho de administración
de las dosis de misoprostol. Por el contrario, los porcentajes de hipertonía
y síndromes de hiperestimulación fueron más bajos que los
obtenidos en otros estudios.24,27
En relación al tipo de parto, el porcentaje de partos eutócicos
e instrumentados fueron similares a los de otros trabajos,24,26,27,30
y solamente el índice de cesáreas fue ligeramente superior (24,2
%). En este valor de la tasa de cesáreas, quizás excesivamente
alto, existe un sesgo derivado de que en Cuba la tasa de mortalidad infantil
es la más baja del continente americano y una de las más bajas
del mundo y por consecuencia se practica excesivamente dicha técnica.
El número de neonatos ingresados en la sala de cuidados intensivos fue
similar a los de otros estudios24,27 y en concordancia
con los 5 casos con Apgar < 7 al min, además de que sistemáticamente
se ingresan en ese servicio a los hijos de madres diabéticas por el riesgo
que tienen de presentar una hipoglucemia.
Es importante saber que los médicos en Estados Unidos de América
pueden prescribir medicamentos con diferentes indicaciones de las que figuran
en el registro oficial de Food and Drug Administration (FDA) según la
enmienda realizada por el Congreso en 1962 al acta de dicha institución
de 1938.31,32 Este ha sido el caso del uso
del methotrexato en los embarazos ectópicos y abortos provocados.
A modo de conclusión y de acuerdo con los resultados del presente estudio, 25 µg de misoprostol intravaginal fue una dosis efectiva en la inducción del trabajo de parto en pacientes con esa indicación. Se deben realizar estudios que investiguen si la vía sublingual de administración del misoprostol puede ser tan eficaz y más segura que la vía vaginal.
The PEG1 synthetic prostaglandin, known as misoprostol
has been used for cervix ripening and labor induction. In order to evaluate
the efficiency and safety of the vaginal administration of 25 µg of misoprostol
for labor induction, 198 pregnant women with the following conditions were studied:
a) single pregnancy, b) cephalic presentation, c) normal fetal heart rate and
d) less than 8 uterine contractions per hour. Doses of 25 µg of vaginal
misoprostol were administered every 3 hours up to a total of 4 doses or less
if labor was possible before. Oxytocin was used when the frequency of the contractions
was under 2 in 10 min, when the progression of dilatation was smaller than 1
cm/h, after the spontaneous rupture of the membranes, or if labor was not started
after the last dose of misoprostol. The oxytocin infusion began with 1 mU/min
and it was increased every 30 min up to a maximum of 16 mU/min. The uterine
activity was systematically monitored so as to detect possible dynamic dystocias.
The average number of doses of misoprostol administered was 3,1+ 0,9 doses,
and 89 patients (45%) required the fourth dose of misoprostol. In 72,7 % of
the patients, contractions began during the first hour. Oxytocin was used in
32.3 % of the patients and in 69.2 % of the cases the cardiotochography showed
no alterations. 48 cesarean sections (224.2 %) were performed, the fourth part
of them by dynamic dystocia. It was concluded that the dose applied was effective
and safe in the induction of labor.
Key words: Misoprostol, cervix ripening, labor induction.
Recibido:5 de febrero de 2004. Aprobado. 5 de marzo de 2004.
Dr. Davide Casagrandi Casanova.. Hospital Ginecoobstétrico Docente
"Ramón González Coro". La Habana, Cuba.
1 Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia.