PRESENTACIÓN DE CASO

 

Colestasis intrahepática del embarazo en una adolescente

 

Intrahepatic cholestasis of a pregnant teenager

 

MSc. Alberto Martínez Sarmiento, MSc. Ernesto Cabrera Morejón


Hospital Provincial General Docente "Dr. Antonio Luaces Iraola". Ciego de Ávila, Cuba

 

 


RESUMEN

Introducción: la colestasis gravídica es una afección que se presenta con mayor frecuencia en el segundo o tercer trimestres, siendo el prurito y la elevación de los ácidos biliares en sangre sus características fundamentales. Se considera una enfermedad multifactorial y aunque el pronóstico materno es bueno, puede ocurrir prematuridad, sufrimiento y muerte fetales.
Objetivo: presentar el caso y la revisión bibliográfica en la literatura nacional e internacional.
Caso clínico: se presenta el caso de una gestante de 18 años de edad con un tiempo de gestación de 17,5 sem, que fue vista en consulta de hepatología por presentar prurito, íctero y coluria. Durante su estudio lo más significativo fue un aumento ligero de las transaminasas (ALAT/ASAT), asociado a un aumento de la bilirrubina y de la fosfatasa alcalina (FA).
Resultados: a las 29,3 sem, la gestante comenzó con manifestaciones de parto pretérmino por lo que se decidió la interrupción del embarazo (cesárea). El recién nacido presentó al nacer 1 260 g y fue trasladado a sala de terapia intensiva neonatológica. La evolución clínica posparto de la madre fue satisfactoria, con desaparición de la sintomatología en las primeras 48 h y la normalización de las alteraciones analíticas en el transcurso de 4-8 sem.
Conclusiones: la presentación clínica y bioquímica de la gestante así como su evolución, fueron suficientes para establecer el diagnóstico de una colestasis gravídica. La paciente es seguida por consulta de hepatología y está pendiente de valoración por el genetista debido al riesgo de esta afección en embarazos sucesivos.

Palabras clave: colestasis intrahepática-diagnóstico, colestasis intrahepática-terapia, embarazo, informe de caso.


ABSTRACT

Introduction: cholestasis of pregnancy is a condition that occurs most often in the second or third quarters. Pruritus and elevated bile acids in blood are its fundamental characteristics. It is considered a multifactorial disease and although maternal prognosis is good, prematurity, fetal distress and death can occurred.
Objective: to present a case and a review in the national and international literature.
Case report: we report the case of an 18-year-old pregnant with gestational age of 17.5 weeks, who was seen in Hepatology Clinic by pruritus, jaundice and dark urine. During our study the most significant aspect was a slight increase in transaminases (ALT / AST), associated with increased bilirubin and alkaline phosphatase (AP).
Results: at 29.3 weeks, this mother started to have signs of preterm labor so it was decided the termination of pregnancy (caesarean). The infant had 1260 g at birth and he was transferred to neonatal intensive care unit. The clinical postpartum course of this mother was satisfactory, disappearing symptoms in the first 48 h and normalizing laboratory abnormalities in the course of 4-8 weeks.
Conclusions: the clinical and biochemical presentation of this pregnant patient and her evolution, were sufficient to establish the diagnosis of intrahepatic cholestasis of pregnancy. This patient is followed up by Hepatology Clinic and she is expecting assessment by her geneticist due to the risk of this condition in subsequent pregnancies.

Keywords: intrahepatic cholestasis-diagnosis, intrahepatic cholestasis-therapy, pregnancy, case report.


 

INTRODUCCIÓN

La colestasis intrahepática del embarazo (CIE), es una afección que se presenta habitualmente en el segundo o tercer trimestre y desaparece tras el parto, es considerada la segunda causa de íctero en el embarazo tras la hepatitis viral aguda y presenta la peculiaridad de que recidiva de forma típica en sucesivos embarazos.1,2

La colestasis gravídica como también se le conoce, posee una gran variabilidad geográfica, Chile es uno de los países con más alta incidencia (5-10 %) y en casos de partos múltiples hasta un 20 %. Aunque la etiología de esta enfermedad es desconocida, la conjunción de factores hormonales, genéticos y exógenos, juegan un papel etiopatogénico importante en las embarazadas afectadas.3

La presentación clínica de esta afección suele ser entre las 25 y 32 sem de gestación con un pico en la semana 30, el prurito constituye la manifestación clínica inicial especialmente en las palmas de las manos y plantas de los pies, de empeoramiento nocturno y que suele preceder a la aparición de las alteraciones analíticas. Otros síntomas son la ictericia (10-25 % de los casos) y menos frecuentes la coluria y la acolia. Este síndrome tiene la misma duración del embarazo y se resuelve habitualmente después del parto en un tiempo de 2 a 8 sem.4

Desde el punto de vista bioquímico, las transaminasas (ALAT/ASAT) suelen estar normales o moderadamente elevadas, la bilirrubina no suele elevarse más de 6 mg/dl, la fosfatasa alcalina (FA) está elevada de forma moderada y curiosamente los niveles de gammaglutamiltransferasa (GGT) no suelen estar aumentados como en otros casos de colestasis. El marcador más específico y sensible de esta enfermedad es un incremento de los ácidos biliares plasmáticos superiores a los 10 ìmol/l.5,6

El pronóstico materno de esta afección es bueno pero la enfermedad puede originar una insuficiencia placentaria crónica, lo cual resulta en diversas complicaciones fetales que incluyen anoxia, prematuridad, distrés fetal y muerte perinatal.7

Diversos agentes farmacológicos han sido utilizados para disminuir los niveles séricos de ácidos biliares, así como para mejorar el prurito de la embarazada, hoy día es el ácido ursodeoxicólico (UDCA) a una dosis de 10-20 mg/kg/día la primera línea de tratamiento de esta afección. Con respecto a la inducción del parto, existe mucha controversia aunque la mayoría de los autores recomiendan la inducción a las 37 sem de edad gestacional e incluso a las 36 si se alcanza la madurez pulmonar fetal.7,8

 

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente: G J. R. Edad: 18 años. HC: 659 074.

Gestante de 18 años de edad, con antecedentes de salud y un tiempo de gestación de 17,5 semanas, que fue vista en la consulta especializada de hepatología por presentar desde hacía aproximadamente un mes prurito de localización palmo-plantar y de exacerbación nocturna. Pocos días después se le agregó al cuadro clínico coloración amarillenta de las escleróticas (íctero) y orinas oscuras (coluria), no se acompañó de ninguna otra sintomatología por todo lo cual se decide su ingreso para mejor estudio y tratamiento.

Antecedentes patológicos personales y familiares: nada a señalar.

Profesión: estudiante.

Hábitos tóxicos: no refiere.

Operaciones: amigdalectomía a los 14 años edad.

Transfusiones: no.

Hepatitis anterior: no.

Tatuajes: Sí. Pierna derecha.

Examen físico:

Mucosas: húmedas con íctero a nivel de las escleróticas.

TCS: no infiltrado.

AR: murmullo vesicular conservado. No se auscultan estertores. FR: 20 X´.

ACV: ruidos cardíacos rítmicos y de buen tono e intensidad. No soplo. TA: 120/80 mmHg.

Abdomen: el hemiabdomen superior, blando depresible no doloroso a la palpación superficial ni profunda. No hepatoesplenomegalia. El hemiabdomen inferior ocupado por el embarazo.

Resultados más significativos de complementarios realizados al ingreso:

Hemograma con diferencial: Hb: 13,4 g/L Eritro: 19 mm/h. LCN: 7,6 x 10 9/l Diferencial normal. Glicemia: 4,1 mmol/L. Colesterol: 5,2 mmol/L. Triglicéridos: 1,7 mmol/L. Urea: 6,5 mmol/L. Ácido Úrico: 293 mmol/L. Creatinina: 49 mmol/L. ALAT: 128,8 U/L. (VR: Normal hasta 49 U/L). ASAT: 60 U/L. (VR: Normal hasta 46 U/L). Bilirrubina Total: 127 mmol/L Indirecta: 35 mmol/L y Directa: 60 mmol/L. Proteínas totales: 75 g/L, albúmina: 40 g/L y globulina: 30 g/L. Fosfatasa alcalina: 651 U/L. (VR: Normal hasta 290 U/L) GGT: 12 U/L (VR: normal hasta 36 U/L). Antígeno de superfície de la hepatitis B (HBsAg): negativo. Anticuerpo contra el vírus de la hepatitis C (Anti-VHC): negativo. Ecografía abdominal: parénquima hepático normal. No dilatación de vías biliares intra ni extrahepática. Cituria: normal con pigmentos biliares positivos.

ID. colestasis intrahepática del embarazo

 

DISCUSIÓN

La colestasis intrahepática del embarazo (CIE), fue descrita inicialmente por Ahlfeld en 1983 y es una de las afecciones hepáticas propias del embarazo que se presenta con mayor frecuencia en la práctica clínica. Su etiología hoy día no está bien establecida aunque se invocan factores genéticos, hormonales y ambientales que aumentan el riesgo de padecerla y a pesar de que no se asocia a complicaciones maternas, sí implica un alto riesgo para el futuro neonato.9

Las embarazadas que padecen esta afección, suelen comenzar con prurito en el segundo o tercer trimestre, inicialmente de localización palmo-plantar y de exacerbación nocturna, acompañado de otros síntomas menos frecuentes como la coluria y la acolia. Este cuadro, revierte inmediatamente después del parto y su diagnóstico se realiza mediante la valoración clínica de la paciente, los exámenes de laboratorio, la exclusión de otras afecciones hepáticas así como de otras causas de prurito.10

En este caso, presentamos a una gestante joven de 18 años de edad con antecedentes de salud que a las 17,5 sem fue valorada en la consulta especializada de hepatología por presentar desde hacía aproximadamente un mes prurito de localización palmo-plantar y de exacerbación nocturna, al cual se le agregó pocos días después íctero y coluria sin ninguna otra sintomatología. Se ingresó en la sala de cuidados perinatales y se estudió, se le realizó un estudio hematológico completo incluidas las pruebas funcionales del hígado (PFH), en las cuales se encontraron una hipertransaminasemia ligera (ALAT: 128,8 U/L y ASAT: 60 U/L) asociada a una hiperbilirrubinemia, con fosfatasa alcalina discretamente elevada y los marcadores serológicos de la hepatitis B y C, ambos negativos. La ecografía abdominal fue normal y a la paciente no se le pudo realizar la determinación de sales biliares en sangre por no realizarse este examen en este centro asistencial.

En la actualidad es sabido que la colestasis gravídica a pesar de ser una afección que se presenta con mayor frecuencia en el segundo o tercer trimestre, en algunos casos aislados puede presentarse incluso en el primer trimestre, la manifestación clínica inicial y fundamental es la aparición de prurito especialmente de localización palmo-plantar y que desde el punto de vista bioquímico cursa con transaminasas (ALAT/ASAT) normales o elevadas de forma ligera a moderada, asociada a una elevación de la bilirrubina y de la fosfatasa alcalina (FA).11

A la gestante se le puso tratamiento sintomático para el prurito con ácido ursodeoxicólico (15 mg/kg/día), su evolución fue satisfactoria hasta las 29,3 sem cuando comenzó con manifestaciones de parto pretérmino, motivo por el cual se discutió en colectivo y se decidió la interrupción del embarazo (cesárea). El recién nacido presentó al nacer 1 260 g y fue trasladado a la unidad de terapia intensiva neonatológica, mientras que la evolución clínica posparto de la madre fue satisfactoria con desaparición de su sintomatología en las primeras 48 h y la normalización de los parámetros bioquímicos en un período de 4-8 sem.

Para establecer el diagnóstico clínico de una colestasis intrahepática del embarazo (CIE) en esta paciente, los autores se apoyaron principalmente en las características del cuadro clínico, el cual tuvo como síntoma inicial y más importante el prurito de localización en la planta de los pies y en la palma de las manos, al cual se le agregó poco tiempo después el íctero y la coluria. El diagnóstico se corroboró a través de la realización de exámenes complementarios, los cuales arrojaron una hipertransaminasemia ligera, asociada a un aumento moderado tanto de la bilirrubina como de la fosfatasa alcalina (FA).

A pesar de no contar con la determinación de sales biliares en sangre en este centro asistencial, tanto la presentación clínica de la gestante así como los resultados del perfil bioquímico, fueron suficientes para establecer el diagnóstico de una colestasis gravídica. Debe señalarse además que la evolución clínica posparto de la paciente fue favorable, con desaparición de su sintomatología en las primeras 48 h y la normalización de las pruebas funcionales del hígado (PFH) en un período de 4 a 8 sem, ayudaron a corroborar una vez más el diagnóstico de una colestasis del embarazo. De persistir estas alteraciones analíticas por un período más prolongado, el diagnóstico de CIE sería dudoso y se debería pensar en otro posible diagnóstico.

A la hora de realizar el diagnóstico diferencial en esta paciente, se estableció fundamentalmente con la hepatitis viral aguda, la colelitiasis y con otras afecciones hepáticas propias del embarazo como el síndrome de HELLP y el hígado graso agudo del embarazo, las cuales pueden cursar en algún momento de su evolución con íctero y coluria.12 En la actualidad la paciente lleva seguimiento en la consulta especializada de hepatología y está pendiente de su valoración por el genetista por el riesgo de presentar esta afección en embarazos sucesivos.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Hay JE. Liver disease in pregnancy. Hepatology. 2008;47:1067-76.

2. Hardikar W, Kansal S, Oude Elferink RPJ, Angus P. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: When should you look further? World J Gastroenterol. 2009;15(9):1126-9.

3. Geenes V, Williamson C. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. World J Gastroenterol. 2009;15(17):2049-66.

4. Medina Lomelí JM, Jáuregui Meléndrez RA, Medina Castro N, Medina Castro D. Colestasis intrahepática del embarazo: una revisión. Ginecol Obstet Mex. 2012;80(4):285-94.

5. Lee NM, Brady CW. Liver disease in pregnancy. World J Gastroenterol. 2009;15(8):897-906.

6. Sinakos E, Lindor KD. Bile acid profiles in intrahepatic cholestasis of pregnancy: Is this the solution to the enigma of intrahepatic cholestasis of pregnancy? Am J Gastroenterol. 2010;105:596-8.

7. Azzaroli F, Turco L, Lisotti A, Calvanese C, Mazzella G. The pharmacological management of intrahepatic cholestasis of pregnancy. Current Clin Pharmacol. 2011;6:12-7.

8. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of cholestatic liver diseases. J Hepatol. 2009;5:237-67.

9. Sasaki KJ, Peterson E. Liver disease and pregnancy[Internet]. Medscape; 1994-2012 [actualizado 27 Jun 2012; citado 28 Jul 2012]:[aprox. 5 pantallas]. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/188143-overview#aw2aab6b5

10. Morales Córdoba D, Jiménez Fernández L. Colestasis intrahepática gestacional. Rev Médica Costa Rica Centroamérica. 2012;LXIX (602):199-204.

11. VanBuren GA, Ehrenberg-Buchner S. Intrahepatic cholestasis of pregnancy[Internet]. Medscape; 1994-2012 [actualizado 14 Jun 2010; citado 30 Jul 2012]:[aprox. 7 pantallas]. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/1562288-overview#showall

12. Bellot García P, Palazón Azorín JM. Enfermedades hepáticas durante el embarazo. Gastroenterol Hepatol. 2008;31(5):16-29.

 

 

Recibido: 15 de enero de 2013.
Aprobado: 30 de enero de 2013.

 

 

Alberto Martínez Sarmiento. Hospital Provincial General Docente "Dr. Antonio Luaces Iraola". Calle Máximo Gómez entre 4ta. y Arnaldo Ramírez.
Ciego de Ávila, Cuba. Correo electrónico: amartinez@ali.cav.sld.cu