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Gaceta Médica Espirituana 2007; 9(2)

Revisión bibliográfica

Facultad de Ciencias Médicas "Dr. Faustino Pérez Hernández"

Inhibidores enzimáticos de la angiotensina II (2da parte). Usos clínicos: actualidad y futuro.

Dr. Rodolfo Rodríguez Gómez1, Dr. Orlando López de Castro García1, Dr. Alexis Álvarez Plasencia1, Dr. Ernesto Guevara Chaviano2

Especialista de 1er grado en Medicina Interna 1
Especialista de 1er grado en MGI 2

resumen

Se hace una revisión sobre los fármacos inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensinal. Se describen las clasificaciones y características farmacocinéticas de los mismos; así como sus mecanismos de acción, en particular: el efecto hemodinámico-hipotensor y el efecto sobre el riñón. Se actualiza el uso de dichos fármacos en la hipertensión arterial y la insuficiencia cardíaca congestiva, así como sus interacciones farmacológicas y reacciones adversas. Además, se señalan algunos aspectos actuales relacionados con el uso de los mismos.

DeCS: ANGIOTENSIN - CONVERTING ENZYME INHIBITORS

INTRODUCCIÓN

La angiotensina II es una sustancia con múltiples efectos en el organismo, dicha sustancia se produce por la acción de la enzima de conversión de la angiotensina (ECA), sobre la angiotensina I, y constituye el más potente vasoconstrictor fisiológico conocido, desempeñando un papel principal en el mantenimiento de la presión arterial.1-2

En 1970 se descubrió que en el veneno de la víbora “Bethrops Jaracaca” existía una sustancia con actividad hipotensora, en 1972 se aisló dicha sustancia, denominada Teprotide, y se demostró que su actividad hipotensora obedecía a su acción bloqueadora sobre la ECA. A partir de entonces se han realizado múltiples estudios, los cuales han llevado al desarrollo de diversas sustancias inhibidoras de la ECA (IECA), las cuales constituyen un valioso arsenal de fármacos hipotensores. Motiva la presente revisión el uso cada vez más frecuente de los IECA en el tratamiento de la hipertensión arterial.2-3

DESARROLLO

Los IECA han presentado un desarrollo impetuoso en los últimos años. En 1975 fue sintetizado el Captopril, en 1977 se publicó el primer reporte de este fármaco como un nuevo IECA sintético, y cuatro años más tarde el fármaco fue comercializado como prototipo de los IECA. Poco después fue comercializado el Enalapril y seguidamente, a finales de la década de 1980, el Lisinopril. En los años recientes se ha multiplicado la creación de estas sustancias.

Los IECA se encuentran actualmente entre los fármacos de primera elección en el tratamiento de la hipertensión arterial, debido a su gran eficacia y escasos efectos secundarios. 2-3

Clasificación y Características Farmacocinéticas de los IECA.2-3

Los IECA se clasifican según diferentes criterios:

  1. Según el orden de aparición en la practica médica.
    1. de primera generación: Captopril
    2. de segunda generación: Enalapril
    3. de tercera generación (reciente aparición): Lisinopril, Quinapril, Fosinopril, Perindopril y otros.
  2. Según la estructura química:
    1. Con grupo carboxilo: Enalapril, Lisinopril, Ramipril, Quinipril y Benazepril.
    2. Con grupo sulfidrilo: Captopril
    3. Con grupo fosfodrilo: Fosinopril, Alacepril.

Las diferentes estructuras químicas presentan diferentes puntos de unión al zinc, puntos normalmente encontrados en la ECA. La unión a la enzima es altamente específica y con alto grado de afinidad, la especificidad y afinidad difieren entre las diferentes clases químicas, los que tienen grupo carboxilo se unen más débilmente a la enzima que aquellos con grupo sulfidrilo, por tanto, el Captopril es más potente que el Enalapril como IECA en ausencia de otras variables, pero el gran número de sitios de unión de la molécula de Enalapril lo hace 5 veces más potente que el Captopril.

  1. Según la actividad del fármaco:
    1. El grupo de los profármacos (que requiere la transformación a su metabolito activo). Enalapril, Ramipril, Quinapril, Benazepril y Fosinopril.
    2. El grupo de los fármacos metabólicamente activos: Captopril y Lisinopril.

La formulación como profármacos se ha considerado que mejora la absorción y permite un inicio gradual de su acción debido a la necesidad de biotransformación a su forma activa.

  1. Según la farmacocinética:
    1. Los IECA de vida media corta:
      • Captopril.
      • Quinapril.
    2. Los IECA de vida media larga:
      • Enalappril.
      • Lisinopril.

La eliminación de los IECA ocurre principalmente por el riñón, por lo que la dosis debe reajustarse en pacientes con deterioro de la función renal. La excepción de lo anterior es el Fosinopril que se elimina el 50% por la bilis y el restante 50% por el riñón lo que permite usarse sin reajuste de dosis.

A pesar de la vida media corta de algunos IECA como el Quinapril se consigue controlar la tensión arterial con una sola dosis debido a la alta afinidad tisular del fármaco.

  1. Según la capacidad de unión tisular:

Existen algunos estudios experimentales que evidencian diferente capacidad de bloquear la ECA tisular según el tipo de fármaco y el tipo de órgano. En este sentido se ha planteado que el Benazepril, Quinapril y Perindopril tienen una alta afinidad tisular por la ECA.

Las diferencias químicas de los diferentes productos influyen en la distribución tisular, absorción, vías de eliminación y dosificación posterior. Debe señalarse que ciertos tipos de IECA a pesar de tener una vida media plasmática corta o intermedia presentan una duración de acción prolongada. Esto se debe a la mayor potencia de inhibición del SRA tisular; además hay evidencias experimentales que muestran una mayor correlación de la actividad hipotensora con la inhibición de la ECA a nivel tisular que con la inhibición a nivel plasmático.

Mecanismo de Acción de los IECA:

Se hace referencia específicamente, al efecto hemodinámico-hipotensor y al efecto sobre el riñón.

EFECTO HIPOTENSOR.3-4

El principal mecanismo implicado en dicho efecto se debe a la reducción de los niveles de angiotensina con la consiguiente disminución del efecto vasoconstrictor directo mediado por dicho péptido y el descenso de la resistencia vascular periférica. La magnitud del descenso de la tensión arterial se ha correlacionado en muchos estudios con el nivel de actividad de la renina plasmática basal, mientras que en otros trabajos publicados no se ha podido demostrar dicha asociación.

Existen otros mecanismos responsables del efecto hipotensor aunque con menor trascendencia. En primer lugar la disminución de la síntesis de aldosterona, con la natriuresis que produce, da lugar a una disminución del volumen plasmático y contribuye al efecto hipotensor. En segundo lugar el aumento de los niveles de bradiquinina por bloqueo de la ECA. La precalicreina es convertida en la enzima activa de la calicreina por la acción de algunas sustancias como el factor X y XII de la coagulación, y dicha enzima permite obtener el compuesto activo bradiquinina desde el sustrato kininógeno.

La bradiquinina es inactivada por la kinasa I y la ECA, ella induce vasodilatación sistémica y también puede producir broncoconstricción y estimular las fibras vagales aferentes. Se ha observado que la inhibición en la degradación de la bradiquinina contribuye al efecto hipotensor de los IECA. Esta sustancia puede incrementar la conversión del ácido araquidónico en prostaglandinas vasodilatadoras (PgE-2 y PgI-2) particularmente en el músculo liso vascular y células medulares renales.

En pacientes con función cardíaca estable el efecto hipotensor de los IECA se produce sin cambios en la frecuencia y el gasto cardíaco. A diferencia de otros vasodilatadores no producen taquicardia debido a un ajuste en el mecanismo de los barorreceptores. Por el contrario, en pacientes hipertensos y/o con insuficiencia cardíaca la disminución de la pre y la postcarga son responsables de la mejoría de los parámetros hemodinámicos cardíacos como el aumento del gasto cardíaco, aumento de la fracción de eyección ventricular y la disminución de la frecuencia cardíaca. Dentro del efecto hipotensor de los IECA hay que destacar su efecto sobre el SRA tisular. Se ha visto que las acciones cardiovasculares de estos fármacos se correlacionan mejor con la inhibición de este sistema. Esto explica por qué la duración del efecto hiopotensor de los IECA es mayor que la recuperación de la ECA sérica y también permite entender el efecto terapéutico prolongado de algunos de estos fármacos a pesar de tener una vida media plasmática relativamente corta (Fosinopril, Perindopril, Quinapril y Cilazapril).

Además del efecto hipotensor algunos trabajos sugieren un enlentecimiento, incluso una mejoría, de la proliferación de la pared vascular secundaria a la hipertensión, relacionando dicho efecto con la inhibición del SRA tisular.

EFECTOS SOBRE EL RIÑÓN: 5-9

Los efectos renales de los IECA se ejercen fundamentalmente sobre la hemodinámica renal. El Captopril incrementa de forma aislada el filtrado glomerular de las nefronas yuxtaglomerulares, pero no las corticales. En sujetos normotensos el efecto de los IECA depende fundamentalmente del volumen intravascular. Estos individuos sometidos a una dieta normal o alta en sal presentan pocos efectos en la presión arterial y en la hemodinámica renal, en cambio si consumen escasa cantidad de sal se produce una disminución de la resistencia vascular renal mientras que el filtrado glomerular desciende proporcionalmente y se produce así un descenso de la fracción de filtración. En pacientes hipertensos existe un aumento de la resistencia vascular renal y un descenso del flujo sanguíneo renal.

Los IECA producen un descenso de las resistencias vasculares y un incremento en el flujo sanguíneo renal acompañado de un aumento en el filtrado glomerular, dicho aumento no se produce cuando se administran otros tipos de vasodilatadores. El aumento en el flujo sanguíneo renal tras los IECA se ha correlacionado en algunos estudios con el nivel de renina plasmática renal.

No todos los IECA producen los mismos cambios en la hemodinámica renal. Esto es debido a diferencias en la absorción, distribución, metabolismo y grado de inhibición de la SRA tisular. Por ejemplo el Lisinopril no ejerce cambios en la hemodinámica renal a corto plazo. Se cree que el efecto a corto plazo de los IECA se correlaciona con el nivel basal de actividad de la renina plasmática mientras que el efecto a largo plazo se correlaciona principalmente con los niveles de renina-angiotensina tisular.

a) Efectos tubulares:

Los IECA producen natriuresis tanto en situaciones de renina basal elevada como disminuida. El mecanismo es multifactorial. En primer lugar el descenso de la secreción de aldosterona disminuye la reabsorción de sodio en el túbulo colector. En segundo lugar la angiotensina II estimula directamente la reabsorción de sodio en el túbulo proximal, de forma que con los IECA al descender los niveles de angiotensina II se pierde dicho mecanismo. En tercer lugar, los IECA producen un aumento en el flujo sanguíneo renal con la cual disminuye la presión oncótica y se produce el gradiente de presión hidrostática que favorece la reabsorción de sodio. Por último, los IECA aumentan la síntesis de prostaglandinas E-2 y aumentan los niveles de bradiquinina que poseen un efecto natriurético y diurético. Hay que destacar que el Enalapril no estimula la producción de prostaglandina E-2 pero sí produce natriuresis.

Los IECA también producen una inhibición del efecto osmótico de la hormona ADH en el túbulo colector, de esta forma se puede corregir la hiponatremia de la insuficiencia cardiaca congestiva.

Por último los IECA pueden producir hiperkaliemia debido a una disminución en la excreción de potasio mediada por el descenso de los niveles de aldosterona. Hay que destacar que prácticamente este efecto es poco frecuente y sólo se observan en algunos casos de insuficiencia renal con el uso simultáneo de diuréticos ahorradores de potasio o en situaciones de acidosis tubular renal.

b) Efectos sobre la función renal:

Ya se ha comentado el aumento del filtrado glomerular que se produce en pacientes hipertensos. Sin embargo en ciertas ocasiones se puede producir un deterioro agudo de la función renal. Principalmente esto ocurre cuando se usan ACE inhibidores en pacientes con estenosis de la arteria renal bilateral o unilateral con riñón único o situaciones asociadas con depleción de volumen (uso de diurético, depleción de sal). En estas situaciones el filtrado glomerular depende estrechamente de la vasoconstricción arteriolar eferente mediada por la angiotensina II. La utilización de IECA produce una vasodilatación de la arteriola eferente y consecuentemente una disminución del filtrado glomerular. En general esta insuficiencia renal aguda es reversible con la discontinuación del tratamiento pero se reportan casos de daño irreversible.

c) Efecto renoprotector de los IECA.

Se refiere a su utilización y eficiencia en tres situaciones:

  1. Enlentecimiento en la progresión de la Insuficiencia Renal Crónica.

El nivel de progresión de la Insuficiencia Renal Crónica depende de varios factores de los cuales el más importante es el control de la presión arterial.

Existen otros factores que también debemos controlar como son la hiperlipidemia, la hiperfiltración glomerular y en la ingesta proteica. La tensión arterial excesiva trasmitida al glomerulo produce una elevación en la presión intraglomerular aumentando la filtración y favoreciendo al desarrollo de esclerosis glomerular.

  1. A nivel glomerular la angiontensina II produce:

Los IECA junto con los bloqueadores de los receptores de la angiotensina II han demostrado ser superiores a los demás antihipertensivos para revertir la proteinuria y retardar el daño de la función renal.

Al disminuir los niveles de angiotensina II los IECA producen una disminución de la presión intraglomerular y una menor intensidad del efecto de las células mesangiales. De esta forma se consigue enlentecer el deterioro de la función renal.

Disminución de la proteinuria. La proteinuria nefrótica continuada constituye un factor de mal pronóstico en la progresión hacia la insuficiencia renal. La disminución o desaparición de la proteinuria mejora el pronóstico de cualquier enfermedad renal.

Los IECA producen disminución de la proteinuria mediante la alteración de la hemodinámica glomerular. Recientemente se ha demostrado que el Captopril es más efectivo en la reducción de la proteinuria de rango nefrótico cuando el nivel de albúmina plasmática es normal, mientras que en pacientes con síndrome nefrótico establecido e hipoalbuminemia, la reducción de la proteinuria es mucho menor.

  1. Enlentecimiento de la progresión de la nefropatía diabética.

La utilización de los IECA en pacientes diabéticos hipertensos con nefropatía diabética ha demostrado reducir la progresión del deterioro de la función renal y disminuye la proteinuria. El mecanismo se debe a una alteración en la hemodinámica glomerular que produce una disminución en la presión intraglomerular con disminución de la hiperfiltración y enlentecimiento del deterioro de la función renal mediado por la glomeruloesclerosis.

Se ha señalado que el captopril produce una caida del filtrado glomerular sin descenso del flujo sanguíneo renal. El mecanismo se debe a que en el riñón estenótico el filtrado glomerular se hace dependiente de la vosoconstricción arteriolar eferente mediada por la angiotensina II.

  1. Efecto sobre el sistema nervioso central y periférico

Estos efectos son controversiales .

    1. Disminuye la liberación de norepinefrina a nivel presináptico
    2. Disminuye la biosíntesis de norepinefrina .
    3. Inhibición en la entrada de epinefrina.
    4. Disminuyen las catecolaminas circulantes.

Señalamos de forma general que todos los IECA revisados tienen en común una cadena de 2-metilpropanolol I-prolina que bloquea el sitio activo de la enzima corvertidora de la angiotensina. Esto explica el mecanismo fundamental de estos fármacos.

Usos clínicos de los IECA.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA):3-4, 10-16

Inicialmente se utilizaban estos fármacos solamente en la HTA severa o refractaria. Actualmente están reconocidos como fármacos de primera elección en el tratamiento de la HTA leve o moderada. Esto se debe a que se utilizan en dosis bajas, poseen pocos efectos colaterales. Tienen una eficacia clínica superior a otros fármacos conocidos y apenas tienen repercusión sobre otras patologías orgánicas asociadas.

La utilización como monoterapia en el tratamiento de la HTA leve o moderada consigue una reducción significativa de la tensión arterial hasta en el 75% de los casos. Los pacientes con niveles elevados de renina responden de forma más enérgica, especialmente en la HTA renovascular. En las enfermedades del tejido conectivo que cursan con HTA, insuficiencia renal e hiperreninismo se produce una excelente respuesta.

Los pacientes de raza negra responden menos que los de raza blanca sin que se pueda precisar exactamente la causa.

La utilización de una sola dosis diaria de la mayoría de estos fármacos ha logrado una mayor adherencia al tratamiento.

La adición de un diurético a dosis bajas aumenta la eficacia hipotensora de los IECA, consiguiendo normalizar la tensión arterial de un 25% adicional de pacientes con HTA leve o moderada, esta asociación es más efectiva que cuando se elevan las dosis de IECA.

La utilización simultánea de los antagonistas del calcio también aumenta el efecto hipotensor. El uso concomitante con b-bloqueadores es más eficaz que la hidralazina.

En situaciones de crisis hipertensiva el captopril por vía sublingual ha demostrado ser eficaz a los 15 minutos de su administración.

La gran ventaja que representa actualmente la utilización de estos fármacos en el tratamiento de la HTA es la no interferencia con determinadas patologías asociadas. No se presenta ninguna repercusión desfavorable en pacientes con claudicación intermitente, enfermedad pulmonar, diabetes mellitus o hiperlipidemia. El Ramipril fue usado por seis meses en pacientes con hipertensión arterial leve a moderada, hiperinsulinemia e hipertrofia ventricular izquierda causada por la HTA con una reducción significativa de los niveles de tensión arterial, insulinemia y del índice de masa ventricular izquierda.

INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA (ICC):8, 11, 14,16-22

La ICC ha sido reconocida como un síndrome que si resulta intratable, induce cambios compensatorios que explican su fisiopatología. La reducción del gasto cardiaco da lugar a una estimulación del Sistema Nervioso Simpático y del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona. En un intento por incrementar el volumen sanguíneo total y gasto cardiaco estos pacientes pueden experimentar una retención excesiva del sodio, un incremento del volumen sanguíneo de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial.

Los IECA interrumpen el ciclo de la ICC por el bloqueo de la vasoconstricción inducida normalmente por la angiotensina II y el bloqueo de la retención de sodio y agua normalmente inducida por la Aldosterona.

Los IECA son también capaces de disminuir la presión sanguínea capilar, incrementar el gasto cardiaco, incrementar el volumen de eyección y disminuir la secreción de norepinefrina y vasopresina. 20 - 22

Todos estos efectos hemodinámicos y hormonales producen cambios beneficiosos mejorando la función ventricular en los pacientes con ICC. 23

Interacciones Farmacológicas.12, 17

Reacciones Adversas.4, 9, 13, 22-28

  1. Efectos relacionados con la inhibición de la ECA (efecto clásico): Edema angioneurótico, tos, hipotensión, hiperportasemia y lesión renal.
  2. Efectos no relacionados con la inhibición de la ACE: Erupción cutánea, trastornos del gusto y supresión de médula ósea.
  3. Se han descrito más de 50 casos de fetos con insuficiencia renal, deformidades faciales y del cráneo, hijos de madres que usaban estos fármacos en segundo y tercer trimestre del embarazo.

Efectos más frecuentes:

Aspectos actuales en el uso de los IECA:4, 9, 12, 17

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summary

Enzimatic inhibitors of angiotensin II (Part II). Clinical Uses: Present and future status.

It was performed a review about the inhibitory medicines of the converting enzyme of angiotensin I. There were described the classifications and the pharmacochinetic characteristics of them as well as the acting mechanisms, particularly the hemodynamic -hypotensor effect and the effect upon the kidney. It was updated the use of such medicines in the arterial hypertension and the congestive cardiac insufficiency as well as their pharmacological interactions and adverse reactions. Some current aspects related to their use are also pointed out.

MeSH: INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA

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