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Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2000;16(2):78-89
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Artículos de revisión

Instituto de Hematología e Inmunología

Utilización de la sangre y sus componentes celulares

Dr. Lázaro Cortina Rosales y Dra. María del Rosario López De Roux

RESUMEN

La terapia transfusional es una ciencia en constante renovación. En la actualidad las ventajas de la transfusión de componentes individuales han limitado el empleo de sangre total. Los parámetros clínicos y no la cifra de hemoglobina son determinantes al decidir una transfusión de concentrados de hematíes. Se ha podido comprobar que la refractariedad a la administración de plaquetas como consecuencia de la aloinmunización es elevada, por lo tanto, las indicaciones para su empleo son precisas. La poca efectividad de los concentrados de granulocitos y sus múltiples efectos adversos han cuestionado su empleo. Los componentes celulares especiales son costosos y requieren de procedimientos engorrosos para su elaboración, por lo que deben utilizarse en pacientes seleccionados con indicaciones estrictas. Las características anátomo-fisiológicas de los pacientes pediátricos y especialmente de los recién nacidos y lactantes, hacen que la terapia transfusional tenga sus particularidades. Los beneficios de la transfusión de componentes celulares son reales, sin embargo, pueden presentarse efectos adversos importantes y por eso cada indicación requiere una valoración profunda que garantizará un mejor aprovechamiento y éxito de la hemoterapia.

Descriptores DeCS: TRANSFUSION SANGUINEA; PEDIATRIA; TRANSFUSION DE COMPONENTES SANGUINEOS.

La transfusión de sangre ha adquirido en nuestros días un gran desarrollo y seguridad; sin embargo, una práctica transfusional adecuada requiere de una constante y crítica valoración clínica, si se tiene en cuenta que la transfusión de sangre alogénica continúa siendo riesgosa. En un estudio publicado recientemente en Estados Unidos de Norteamérica se determinó que las complicaciones como la reacción febril no hemolítica (RFNH) y la urticaria se presentan en 1:100 unidades transfundidas, la hemólisis inmune en 1-6 000 unidades y la hemólisis inmune fatal en 1-100 000 unidades; el riesgo de transmisión de hepatitis B y C es de 1 x 65 000 y 1 x 100 000 unidades, respectivamente, mientras que para el VIH es de 1 x 500 000 unidades y los virus linfotrópicos humanos I y II tienen una probabilidad de 1 x 50 000.1,2

Algunos de los problemas presentes en la práctica transfusional corriente, son la elevada proporción de transfusiones que son catalogadas como innecesarias y la variabilidad en los criterios para determinar la necesidad de una transfusión, los que suelen ser complejos y de difícil aplicación a una población heterogénea.2,3 Estos hechos representan una preocupación para la medicina transfusional y exigen una revisión sobre el uso de la sangre y sus componentes.

La transfusión de sangre y sus componentes

La sangre es una mezcla de diversas poblaciones celulares y proteínas plasmáticas en un medio acuoso. Cada uno de estos elementos tiene una función bien definida. El objetivo de la transfusión es remplazar el producto sanguíneo deficitario en el paciente desde el punto de vista cuantitativo o cualitativo. Desde los inicios del siglo XX, algunos médicos predicaban el empleo de componentes individualizados a partir de la sangre total, recomendaban la utilización de hematíes desplasmatizados en la anemia sin hipovolemia y el uso solo de plasma en caso de quemaduras graves.4 No fue hasta la década de los 60, con el desarrollo de material plástico para las bolsas y equipos de transfusión, que se hizo una práctica rutinaria la separación de la sangre en componentes, lo que permitió una mayor racionalidad y respetar las necesidades del enfermo.
 

Sangre y sus componentes

Sangre total fresca

El empleo de sangre fresca de menos de 24 horas es una práctica transfusional del pasado. Una unidad de sangre total contiene hematíes, leucocitos, plaquetas, proteínas plasmáticas, globulinas, anticuerpos, factores estables de la coagulación, etc., y 63 mL de anticoagulante. Tiene un hematócrito ligeramente menor al del donante, debido a la dilución por el anticoagulante / preservativo (CPDA-1) y su volumen es de 450 +/- 45 mL. Existen varios elementos que no aconsejan su uso, como son: mayor posibilidad de transmisión de enfermedades virales; no suele estar disponible de forma fresca dado los complejos y numerosos controles que requiere la sangre; las plaquetas y proteínas de la coagulación contenidas en una unidad de sangre total fresca son insuficientes en cantidad y calidad para corregir defectos específicos, solo aportados por los concentrados de plaquetas y factores de la coagulación. No obstante, algunas instituciones emplean la sangre total en las siguientes circunstancias:5 En estas situaciones, es más adecuado el empleo de concentrados de glóbulos rojos combinados con sustancias cristaloides y coloides y según los resultados de laboratorio y la existencia de sangramiento microvascular, se administrarán otros componentes (concentrados de plaquetas, plasma fresco congelado o ambos). No está indicada como expansor de volumen.5

Dosis: debe ajustarse a las necesidades clínicas del paciente. Una unidad debe producir un incremento de la concentración de hemoglobina (Hb) en 10 g/L.

La duración de la administración no debe ser mayor de 4 horas.

Concentrados de hematíes

Se obtienen después que la sangre total ha sido centrifugada y separado el plasma y la capa leucoplaquetaria. Las células rojas en solución CPDA-1 se almacenan hasta 35 días a una temperatura entre 2 y 6 °C; tiene un volumen de 250 a 300 mL y un hematócrito final no mayor del 80 %. El objetivo fundamental de su empleo es mejorar la capacidad de transportar oxígeno.

Una unidad de concentrado de hematíes debe incrementar los niveles de hemoglobina en 10 g/L y el hematócrito en 3 % en un receptor de 70 kg de peso. En la actualidad, los criterios más aceptados para la transfusión de concentrados de hematíes son los siguientes:5-8

Pérdidas menores del 20 % del volumen sanguíneo estimado no suelen ocasionar síntomas y la transfusión de hematíes no es necesaria, salvo en aquellos pacientes que previamente tenían niveles de Hb menores de 100 g/L o exista alguna enfermedad de base que determine la aparición de trastornos cardiovasculares y síntomas de hipovolemia.

Las pérdidas mayores o iguales al 20 % del volumen sanguíneo estimado suelen ser sintomáticas y deben administrarse glóbulos rojos precedidos de sustancias cristaloides y coloides para reponer el volumen sanguíneo y la capacidad de transporte de oxígeno; otros componentes de la sangre se administrarán según los resultados de los exámenes de laboratorio.

Si la persona está sana y no existen factores de riesgo adicionales asociados a la naturaleza de la cirugía, los niveles de Hb menores o iguales a 80 g/L serán bien tolerados si el paciente está bien controlado. Un estudio de 82 pacientes con un hematócrito medio de 24,5 % no reveló un aumento de la morbilidad intraoperatoria, ni de la mortalidad posoperatoria.5 No constituyen indicaciones de transfusión de hematíes la promoción de la cicatrización de heridas, la prevención de infecciones o la corrección del tiempo de sangría prolongado.


Concentrados de plaquetas y plasma rico en plaquetas (PRP)

La transfusión de plaquetas es apropiada para prevenir o controlar los sangramientos asociados a defectos cualitativos o cuantitativos de las plaquetas. El concentrado de plaquetas obtenido de una unidad de sangre entera contiene de 0,55-0,75 x 1011 plaquetas en 40-60 mL de plasma y en condiciones óptimas es de esperar que eleve el recuento plaquetario en un receptor de 70 kg de peso en 5 000 a 10 000. Para establecer la dosis óptima y la frecuencia de administración, se deben tener en cuenta el número de plaquetas del paciente, el valor que se desea alcanzar, el volumen sanguíneo y la presencia de factores secundarios que compliquen la respuesta; sin embargo, empíricamente se ha adoptado la dosis de 1 unidad / 10 kg de peso o 4 unidades / m2 de superficie corporal, con lo cual se logra un incremento de la cifra de plaquetas mayor o igual a 50 x 109/L sobre el conteo previo y se obtiene un efecto terapéutico satisfactorio. El intervalo entre las siguientes dosis lo determinará el estado clínico del paciente y la existencia de situaciones que disminuyan la sobrevida plaquetaria; en casos de trambocitopenia no complicada la transfusión está indicada 2 ó 3 veces por semana, mientras que en pacientes que presenten fiebre, sepsis, hepatoesplenomegalia, sangrado activo, sometidos a quimioterapia y otros agravantes, es necesario suministrar plaquetas 2 veces al día. El PRP suele ser similar al concentrado de plaquetas obtenido de un donante, con la desventaja de contener un mayor volumen de plasma. La velocidad de administración está determinada por la tolerancia al volumen y el tiempo máximo de infusión debe ser de 4 horas. Las plaquetas se almacenan en agitación continua a 22 °C por un período de 5 días, si permanecen a 4 °C sin agitación su viabilidad disminuye. La transfusión de plaquetas puede ser profiláctica o terapéutica y los criterios para su indicación son los siguientes:5-7,13,14


Transfusión profiláctica

1. Trombocitopenia hipoproliferativa con: 2. En pacientes con disfunción plaquetaria y cirugía inminente, parto, proceder invasivo, extracción dentaria, teniendo presentes las características indivi-duales de cada paciente.


Transfusión terapéutica

Concentrados de plaquetas obtenidos por aféresis

Suspensión de plaquetas de donante único obtenido mediante procedimiento de tromboféresis. Contiene una dosis terapéutica para un paciente adulto (>3 x 1011 plaquetas). El volumen oscila entre 200 y 500 mL.

El contenido en leucocitos varía según el separador celular empleado y si el procedimiento incluye filtrado prealmacenaje.

Están particularmente indicados en aquellos pacientes que van a recibir múltiples transfusiones de plaquetas (trasplante de médula ósea), para disminuir el número de exposiciones a donantes y así reducir el riesgo de sensibilización a antígenos leucocitarios y plaquetarios. También si se necesitan plaquetas tipadas HLA-HPA o con prueba cruzada compatible para aquellos pacientes que desarrollan una refractariedad de tipo inmunológico.

No son más útiles que los concentrados de plaquetas en la coagulación intravascular diseminada, púrpura trombocitopénica autoinmune y esplenomegalia.

La conservación, caducidad y administración es similar a los concentrados de plaquetas habituales.

El aumento esperado de recuento plaquetario es de 30 a 60 x 109/L a los 60 minutos posteriores a la transfusión.15


Concentrados de granulocitos

Se preparan por 2 métodos: leucoféresis por centrifugación con flujo continuo o intermitente y leucoféresis por filtración, se almacenan entre 20 y 24 °C durane 24 horas, pero lo mejor es transfundirlos tan pronto como sea posible luego de la extracción, ya que a partir de las 8 horas de almacenamiento muestran una reducción de la capacidad circulante y migratoria de los granulocitos.5

Aunque los primeros estudios mostraron beneficios en adultos con neutropenia reversible e infecciones por gérmenes gramnegativos que no respondían al tratamiento antibiótico, la experiencia acumulada posteriormente en pacientes sometidos a trasplante de médula ósea con infecciones ha sido decepcionante, es por eso que su eficacia clínica en adultos es un tema de controversia actualmente.16-18 Se señalan otros elementos que han reducido su empleo, como el uso de nuevos agentes antimicrobianos más potentes,5,16 los factores estimuladores de colonias que acortan el período de aplasia16 y los efectos adversos, que suelen ser frecuentes y de importancia clínica (transmisión de citomegalovirus, reacción pulmonar fatal, enfermedad de injerto contra huésped (EICH), inmunomodulación, reacciones febriles no hemolíticas).16,17

Dosis: es otro aspecto en discusión. Los concentrados habitualmente (75 %) tienen al menos 1010 neutrófilos, lo que para un paciente de 70 kg de peso equivale a 1,5/108 neutrófilos x kg de peso. Sin embargo, un individuo saludable tiene un recambio diario de 1011 neutrófilos y es mucho mayor en pacientes con enfermedades inflamatorias. La dosis de 1010 es sólo la décima parte del recambio diario, si fuera posible suministrar 1011 neutrófilos por transfusión podría esperarse una respuesta clínica convincente.13

En lactantes sépticos los resultados obtenidos han sido satisfactorios, esto se ha atribuido a la dosis relativamente mayor en receptores con menor superficie corporal o porque está ausente la aloinmunización. 5,7,16

A pesar de que el uso de la transfusión de granulocitos ha disminuido con-siderablemente, los criterios clínicos para su empleo no han cambiado:16-18

Siempre que se decida indicar una transfusión de concentrado de granulocitos, debe administrarse una dosis diaria hasta que se controle la infección o cese el período de aplasia. La velocidad de infusión debe ser lenta, de 1 a 4 horas y se debe tener presente no administrar Anfotericin B en las primeras 4 horas posteriores a la transfusión de granulocitos, ya que se ha observado un aumento en la incidencia de disfunción pulmonar aguda.16
 

La transfusión profiláctica no es aceptada.


Transfusión en pediatría

Muchos de los lineamientos señalados para la transfusión en adultos son aplicados en pacientes pediátricos, aunque existen diferencias anatomofisiológicas que determinan indicaciones particulares, principalmente en recién nacidos y lactantes. Estos pacientes tienen un volumen sanguíneo mayor en relación con su superficie corporal (85 mL x kg de peso), los mecanismos de compensación cardiovascular son inmaduros, esto los hace más susceptibles a la hipovolemia y el control de la temperatura corporal no es eficiente con peligro de desarrollar hipotermia si se emplean componentes sin la temperatura adecuada. El defecto fisiológico del sistema inmune ocasiona una mayor susceptibilidad a las infecciones transmitidas por la sangre, así como la inmadurez de órganos vitales (riñón e hígado) determina el empleo de componentes frescos (menores de 5 días) para evitar las complicaciones metabólicas.5,19


Sangre total o sangre reconstituida

Los criterios para su uso son:


Concentrados de glóbulos rojos

Se emplearán a razón de 5 a 15 mL/kg de peso y la velocidad de infusión debe ser de 2 a 5 mL/kg de peso x hora.


Niños menores de 4 meses de edad

La transfusión de glóbulos rojos en este grupo de edad está generalmente relacionado con la anemia del prematuro y menos comúnmente con la pérdida aguda de sangre, aplasia de células rojas y episodios agudos de hemólisis secundarios a esferocitosis hereditaria, déficit enzimáticos, etc.19

Indicaciones: 5, 6, 19,20


Niños mayores de 4 meses de edad

Indicaciones:6,19,20

Concentrados de plaquetas y PRP

En los pacientes prematuros menores de 37 semanas de edad gestacional, la administración de este componente tiene indicaciones específicas:6,15 Si el exceso de volumen representa un problema potencial, se debe extraer plasma de la unidad y la velocidad de infusión estará determinada por esta situación, aunque no debe ser mayor de 4 horas. En neonatología el objetivo habitualmente es aumentar la cifra de plaquetas por encima de 100 x 109/L. Siempre que sea posible transfundiremos isogrupo. La transfusión de plasma incompatible es más peligrosa que en adultos, debido a que su volumen de sangre es menor. El plasma incompatible debe eliminarse hasta donde sea posible y resuspender las plaquetas en plasma compatible.


Concentrados de granulocitos

Indicaciones en neonatos:6,19-21


Componentes celulares especiales

En ciertos grupos de pacientes es aconsejable el empleo de componentes especiales, estos son costosos, requieren tiempo adicional de preparación y su vida media es corta; es por eso que su indicación debe ser previamente justificada.

Concentrados de hematíes desleucocitados por filtración

Los componentes celulares que contienen células blancas pueden causar efectos adversos, incluyendo reacciones febriles, aloinmunización, refractariedad plaquetaria, enfermedad de injerto contra huésped, inmunomodulación e infecciones. La reducción de leucocitos en los concentrados de hematíes previene algunos de estos efectos. Existen varios tipos de filtros disponibles para la remoción de leucocitos, que pueden extraer entre el 70 y el 99,9 % de los leucocitos presentes en la unidad, en dependencia del tipo de filtro utilizado.

Sus indicaciones más frecuentes son:4,6,7,22

Su utilidad para prevenir la enfermedad de injerto contra huésped es discutida y no es una técnica aceptada para prevenir la reacción pulmonar aguda, ya que en ella el elemento fisiopatogénico más importante es el paso de anticuerpos del donante con especificidad por antígenos leucocitarios.6,7


Concentrados de hematíes lavados

Este proceso elimina la mayor parte de las proteínas del plasma, microagregados y citocinas, así como cantidades variables de plaquetas y leucocitos. Su desventaja reside en que son más costosos, tienen una corta vida de almacenamiento (6 horas), ocurren pérdidas hasta del 20 % de eritrocitos y es menos efectivo que los filtros en la eliminación de los leucocitos. Los criterios para su uso son:6,7,22

Hematíes congelados y desglicerolizados

La producción de estos concentrados suele ser costosa y engorrosa. Además, ocurre cierto grado de hemólisis con disminución del hematócrito inicial cuando se conservan a -196 °C en nitrógeno líquido. Hay un aumento del potasio extracelular. La no desglicerolización total puede producir hemólisis in vivo. El período de almacenamiento es largo, de 10 años o más, lo cual le confiere indicaciones precisas:5-7,22

Componentes libres de cmv

No es necesario suministrar sangre CMV-negativa o libre de leucocitos a todos los pacientes porque la infección adquirida de CMV raramente causa secuelas clínicas en individuos inmunocompetentes. Los pacientes inmunocomprometidos presentan riesgo de enfermedad grave; los métodos habituales que reducen el riesgo de infección por CMV son la transfusión de sangre de donantes seronegativos y los concentrados desleucocitados, sin embargo, el primer método es más seguro.

Indicaciones de sangre seronegativa para CMV:6,22,23

Son más controvertidas las siguientes indicaciones de concentrados libres de CMV:

Componentes sanguíneos irradiados

Con la irradiación de los componentes se reduce el riesgo de EICH al reducir la respuesta proliferativa de los linfocitos. La dosis habitual es de 25 Gy en la parte central de la unidad con un mínimo de 15 Gy en las otras partes del componente. Están indicados en:4,6,7,22


Algunas instituciones también incluyen, aunque no de forma absoluta, los casos siguientes:6

En los últimos años, la percepción del riesgo-beneficio de la transfusión sanguínea ha cambiado dramáticamente. Al exponer en este trabajo criterios actualizados en relación con el empleo de la sangre total y sus componentes celulares, no preten-demos imponer esquemas de indicaciones absolutas, sino que cada institución teniendo en cuenta su experiencia clínica y los recursos a su alcance, sea capaz de introducir estos nuevos conceptos en la práctica. Todo médico al indicar una transfusión debe formularse las siguientes preguntas: ¿existe una indicación real para la transfusión de sangre o sus componentes?, ¿cuál es el componente ideal que necesita el paciente? ¿cuáles son los efectos adversos de la transfusión, su prevención y control? La adecuada valoración de cada respuesta redundará en un mejor aprovechamiento y éxito de la terapia transfusional.


AGRADECIMIENTO

Agradecemos la asesoría científica de la Dra. María Elena Alfonso Valdés, el Lic. Antonio Bencomo Hernández y el Prof. José Manuel Ballester Santovenia.

SUMMARY

Transfusion therapy is a science of ongoing development. At present, the advantages of the individual blood component transfusions have restricted the use of whole blood. The clinical parameters rather than hemoglobin figures are determining in deciding transfusion of red cell concentrates. It has been proved that refractoriness to platelet administration as a consequence of alloimmunization is high, so indications for their use should be clear. The low effectiveness of granulocyte concentrates and their multiple adverse effects have questioned their use. Special cellular components are expensive and require embarrassing procedures for their manufacture and therefore, they should be used in selected patients under strict indications. The anatomical and physiological characteristics of the pediatric patients specially infants and newborn provide transfusion therapy with certain particularities. The benefits of transfusion of cellular components are real; however, important adverse effects may come up and that is why each indication demands a thorough assessment that assures a better use and the success of hemotherapy.

Subject headings: BLOOD TRANSFUSION; PEDIATRICS; BLOOD COMPONENT TRANSFUSION.


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Recibido: 25 de marzo de 1999. Aprobado: 11 de octubre de 1999.
Dr. Lázaro Cortina Rosales. Instituto de Hematología e Inmunología. Apartado 8070, CP 10 800, Ciudad de La Habana, Cuba. Teléf: (537)578268. Fax:(537) 338979.e-mail:ihidir@hemato.sld.cu
 

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