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Nacimiento y desarrollo histórico de la clínica*

Introducción

La generosidad sin límites del profesor Fidel Ilizástigui Dupuy, nuestro maestro de siempre, ha querido honrarme sobremanera al encargarme, dentro del ciclo de conferencias sobre “La Clínica a las puertas del siglo XXI” y en su primer encuentro “La conceptualización general”, en homenaje al centenario del Hospital “General Calixto García”, que exponga la disertación inicial con el título de “Nacimiento y desarrollo histórico de la Clínica”.

Aunque por temperamento y por método he sido siempre hombre de laboratorio, de biblioteca y de archivo, ejercí con verdadera dedicación la medicina junto al enfermo durante casi la totalidad de mi primera década de práctica profesional y siempre llevado por una fuerte vocación historiográfica he dedicado muchas horas al estudio del desarrollo histórico del método clínico y de sus grandes maestros, desde los prácticos de la Escuela de Cóos, cuatro siglos ANE, hasta los virtuosos de la Escuela Francesa en los siglos XIX y XX y muy principalmente de los maestros cubanos de esta disciplina abarcadora en dichos dos últimos siglos.

Antes de entrar en el tema que me corresponde es necesario dejar sentado mi criterio sobre algunos términos que han dado motivo a polémica permanente a través del tiempo. El profesor Ilizástigui en un luminoso ensayo titulado “La medicina: ¿ciencia o arte?”, incluido acertadamente en su libro Salud, Medicina y Educación Médica,1 de obligatoria lectura para todo clínico cubano, ha tratado exhaustivamente dicha polémica desde sus dos posibles vertientes, conceptual e histórica y no creemos necesario volver sobre ella, aunque si decir qué entendemos por clínica, arte clínico y método clínico.

La clínica es la ciencia misma aplicada a la cabecera del enfermo. Más que una rama particular de la medicina comprende a todas aquellas que tienen aplicación junto al paciente y sin lugar a dudas constituye la más importante de las enseñanzas médicas, porque es ella, al integrar los conocimientos adquiridos antes de su práctica, quien verdaderamente forma al médico como curador de enfermos.

Arte según el Diccionario de la Real Academia Española de la Lengua es “el conjunto de preceptos y reglas necesarias para hacer bien alguna cosa”2 y el profesor de clínica médica de la Universidad de Valladolid Manuel Bañuelos en su imprescindible y bello libro El arte médico, nos dice haciéndose eco de los clásicos internistas franceses, impregnados de un sensible humanismo, que “el arte clínico consiste, por consiguiente, en hacer bien una serie de hechos indispensables para llevar a la curación a los enfermos cuando ello es posible, al máximo alivio cuando la curación no puede alcanzarse y el máximo consuelo cuando ni el alivio podamos obtener”.3

Esta definición presupone en el clínico para cumplir su labor, cualidades de alto contenido ético que el historiador médico francés Pierre Renouard exigía junto a una instrucción profunda: gran probidad, candor, justicia, franqueza, humanidad y desinterés.4 Uno de los grandes clínicos en el siglo xvii, el italiano Giorgio Baglivi, le agregaba una cualidad no precisamente de contenido humanitario que ha caracterizado, sin embargo, al arte, que él llamó “cierto instinto” que se desarrolla en la práctica clínica, al que consideraba más importante que la erudición, “instinto” que es a la clínica lo que el oído musical es a la música y que universalmente se conoce como “ojo clínico”.5

Por último el método clínico es el conjunto de maniobras o exploraciones que realiza el médico para desarrollar el arte clínico o clínica.

Sentadas estas premisas trataremos de determinar cuando ocurrió el nacimiento de la clínica, arte clínico y método clínico para después hacer un breve bosquejo de su desarrollo histórico.

Nacimiento de la clínica

Sin entrar en largas disquisiciones de prioridades históricas podemos decir que la clínica como observación directa del enfermo surge en las Escuelas Asclepiadeas, principalmente en la de Cóos, cuyas obras van a recoger las más completas descripciones de las manifestaciones de la enfermedad y su pronóstico, llevadas a cabo hasta entonces y servirán de modelo clínico imprescindible durante los siguientes 20 siglos.

Hipócrates (460 a 459 ANE – 335 ANE), figura máxima de esas escuelas y genio mayor de la medicina de todos los tiempos, en su obra Epidemias, libros I y III, recogió las historias particulares de 42 enfermos cuyas descripciones abren las verdaderas puertas de la clínica. La primera de esas historias no podemos dejar de transcribirla, en la versión del médico y filólogo francés Emile Littré, traducida al español:

“Filisco, que vivía cerca de la muralla, se metió en cama. Primer día, fiebre aguda, sudor, la noche fue penosa. Segundo día, exacerbación general, más por la tarde; una pequeña lavativa produjo evacuación favorable y la noche fue tranquila. Tercer día, por la mañana y hasta el mediodía pareció haber cesado la calentura, pero a la tarde se presentó con intensidad, hubo sudor, sed, la lengua empezó a secarse, la orina se presentó negra, la noche fue incómoda, se durmió el enfermo y deliró sobre varias cosas. Cuarto día, exacerbación general, orinas negras, la noche menos incómoda y las orinas tuvieron mejor color. Quinto día, hacia el mediodía se presentó una pequeña pérdida de sangre por la nariz, de sangre muy negra, las orinas eran de aspecto vario y se veían flotar nubecillas redondas semejantes a la esperma y diseminadas que no formaban sedimento. Con la aplicación de un supositorio, evacuó una pequeña porción de excremento con ventosidad, la noche fue penosa, durmió poco, habló mucho y de cosas incoherentes, las extremidades se pusieron frías sin que pudieran recibir el calor y la orina se presentó negra. A la madrugada se quedó dormido, perdió el habla, sudor frío, lividez en las extremidades y sobrevino la muerte a la mitad del sexto día. Este enfermo tuvo hasta su fin la respiración grande, rara, como sollozosa, el bazo se le hinchó y formó un tumor esferoidal, los sudores fríos duraron hasta el último instante y los paroxismo se verificaron en los días pares”.6

Esta magistral descripción clínica es el resultado metodológico de siglos de observación a la cabecera del enfermo, en ella no hay nada de misticismo ni de magia, se describe lo que se ve y se palpa y se toman medidas terapéuticas que responden a un pensamiento lógico razonado. Todo este saber médico alejado de especulaciones abstractas y encaminado a la curación del enfermo es verdadero arte clínico. La página que acabamos de leer, a la que nada escrito con anterioridad puede compararse, valga decir las descripciones de las tablas votivas que se colgaban de las paredes o columnas de los templos griegos, dio nacimiento documentalmente a la clínica en la historia médica de la humanidad.

El propio Hipócrates en su Tratado del pronóstico nos precisa la metodología de la exploración clínica e incluye el concepto de pronóstico con el que completa a nuestro juicio el primer método clínico conocido hasta entonces:

“El médico –escribió Hipócrates- deberá hacer en toda enfermedad aguda las siguientes observaciones: primero examinar la cara del enfermo y notar si se asemeja a las de las personas sanas, y sobre todo, si se parece a la del mismo cuando estaba bueno; esta circunstancia es la mejor, pues cuanto más se aparta al parecido natural, tanto mayor será el peligro. Las facciones llegan a su mayor grado de alteración, cuando la nariz se afila, los ojos se hunden, las sienes se deprimen, las orejas se encogen y se quedan frías, sus lóbulos se inclinan hacia fuera, la piel de la frente se pone tirante, seca y árida, toda la cara, en fin, queda verdosa, negra, lívida o aplomada. Si desde el principio del mal el rostro presenta estos caracteres y los demás signos no suministran indicaciones suficientes, se preguntará si el enfermo ha estado mucho tiempo desvelado, si ha tenido alguna gran diarrea, si ha sufrido hambre, porque si hubiese acontecido cualquiera de estos accidentes, deberá considerarse menos inminente el peligro. Semejante estado morboso se juzgó en 24 horas cuando las causas que acabo de indicar son las productoras de la alteración fisonómica, pero si así no fuera, si la enfermedad no cesase en las horas prefijadas la muerte no se hará esperar”.7

En los templos de Esculapio en contacto con muchos enfermos los médicos griegos desarrollaron el método clínico que constaba ya de elementos del interrogatorio dirigido, meticulosa inspección y rudimentos de palpación para elaborar un pensamiento diagnóstico, formular un pronóstico y seguir una determinada conducta terapéutica.

Esta metodología llevó a la formación de un pensamiento médico basado en la práctica, la medicina era la clínica y se enseñaba junto al enfermo. Las lecciones de entonces constaban más de ejemplos que de preceptos, la práctica sustituyó al dogma, el empirismo médico dominaba sobre el dogmatismo médico y el cuidado del enfermo ganaba en resultados concretos con el conocimiento adquirido a su cabecera.

Llegó más tarde lo que Renouard ha llamado la invasión de la filosofía a la medicina,8 el pensamiento abstracto trató de concebir la naturaleza sin detenerse a explicar los fenómenos sensibles y afirmaba que se podía penetrar por la inteligencia más allá de éstos. En doctrinas médicas como el dogmatismo, el metodismo y el eclecticismo, la observación clínica perdió toda importancia y aunque los empíricos fueron fieles a sus principios y la tradición refiere que habían recogido desde los primeros tiempos de la Escuela de Alejandría un número considerable de historias clínicas que más tarde perfeccionaron Areteo (siglo i NE), Celio Aureliano (siglo v) y otros, lo cierto es que después de la muerte de Galeno (129-199 NE), a final del segundo siglo de NE y hasta mucho tiempo después del Renacimiento en Europa, muy pocos fueron los verdaderos aportes en el campo de la clínica, circunstancia que hizo escribir al Maestro de la Salpetriére Philippe Pinel (1755-1826) las siguientes palabras:

“Me parece que las primeras ediciones de los libros griegos, al principio del siglo xv debieron aconsejar la restauración de los estudios clínicos, como la mejor garantía de una sólida instrucción y de los progresos ulteriores de la ciencia; pero esta idea feliz tardó en ponerse en práctica más de dos siglos, porque sólo se ocupaban los médicos de disputas sobre asuntos de ninguna importancia, alejándose del verdadero camino para hacer progresar la ciencia; cual es el estudio de las enfermedades a la cabecera de los enfermos”.9

Desarrollo histórico de la clínica

Con la revolución industrial inglesa del siglo XVII (1640-1660) comienza una nueva Era para Europa lo que llevará grandes cambios a todas las actividades humanas, que se harán sentir favorablemente en el desarrollo de la medicina en general y en particular de la clínica.

A Thomas Sydenham (1624-1689), genial clínico inglés, le corresponde el gran mérito histórico de haber hecho comprender en el siglo xvii la necesidad del regreso a la observación de los fenómenos clínicos a la cabecera del enfermo y fiel a la esencia del legado hipocrático, que tiene como objetivo directo y supremo de la medicina curar al enfermo, mientras los yatroquímicos y los yatrofísicos sostenían las más ásperas polémicas, él volvía a la Escuela Helenística y afirmaba la necesidad de actuar próximo al enfermo.

De los varios retornos a Hipócrates que se observan en los períodos más importantes de la historia de la medicina, es el de Sydenham quizá el de mayor importancia porque va a ocurrir en momentos verdaderamente cruciales de la humanidad, como fue el inicio del desarrollo capitalista en Europa.

Giorgio Baglivi (1668-1707), maestro de la clínica italiana, seguidor y contemporáneo de Sydenham, escribió en su famoso libro De praxi médica que “ojalá los médicos vuelvan a la razón, despierten al fin de su sueño profundo y vean cuan diferente es la antigua y viril medicina griega de la especulativa e indecisa de los modernos”. Este hombre genial sintetizó la esencia del pensamiento clínico de su época en la frase con la que se le conoce en la historia médica: “Sepan los jóvenes que nunca encontrarán un libro más docto e instructivo que el enfermo mismo”.10

Pero va a ser un continuador holandés de las ideas de Sydenham, Hermann Boerhaave (1668-1738) en el siglo xviii, quien dará nuevo ordenamiento a la relación entre la práctica y la elaboración de las ideas abstractas para enriquecer el método clínico. Hasta ese momento se desarrollaba primero la teoría, adaptando a ella los experimentos y el enfermo, Boerhaave enseñó a examinar primero al enfermo y a estudiar el mal y después sobre esa base construir la doctrina. En el hospital de Leyden, en sus dos pequeñas salas con sólo doce camas y apoyado en su método, diría el erudito historiador médico Henry E. Sigerist, formó Boerhaave los clínicos de media Europa.11

El empirismo griego en la clínica, enriquecido innegablemente con los escasos aportes de la semiótica de la Edad Media y de lo más positivo de los estudios de los yatroquímicos y yatrofísicos del siglo xvii, recibirá en el XVIII el aporte más extraordinario desde la aparición del legado hipocrático. En 1761 el médico austríaco Leopold Auenbrugger (1722-1809) publica su opúsculo titulado Inventum novum donde da a conocer al mundo médico, en escasas 95 páginas, su descubrimiento del método de la percusión en clínica, producto de siete años de estudios experimentales.

En Viena tuvo conocimiento de este descubrimiento el fundador de la verdadera clínica francesa Jean Nicolas Corvisart (1755-1821) quien durante 20 años practicó la percusión, la perfeccionó y en 1808 publicó una traducción del opúsculo de Auenbrugger con un extenso comentario, basado en sus propias experiencias, que dio como resultado una obra de 440 páginas y desde entonces el nuevo método comenzó a dar todo su rendimiento.

Pero sería un discípulo de Corvisart, once años después de publicado el aporte de su maestro, quien completaría el método clínico con otro descubrimiento genial. En 1819 da a la estampa René Theophile Hyacinthe Laennec (1781-1826), en dos voluminosos tomos su obra Tratado de la auscultación mediata y de las enfermedades de los pulmones y del corazón, en la que expuso su invención del estetoscopio y el descubrimiento de la auscultación instrumental.

Entraba en la clínica un nuevo lenguaje muy emparentado con el de la percusión y los médicos de todo el mundo repetirían sin cansancio las descripciones de los sonidos orgánicos, ya del sano o del enfermo, escritas por el genial clínico de la Charité:

“El estertor crepitante húmedo –diría Laennec- es un ruido que se produce evidentemente en el tejido pulmonar. Se le puede comparar al de la sal que se hace crepitar a un calor suave en un vaso, al que da una vejiga seca que se insufla, o menos todavía, al que deja oír el tejido de un pulmón sano e hinchado de aire que se aprieta entre los dedos; es solamente un poco más fuerte que éste último y, además de la crepitación, lleva consigo una sensación de humedad bien marcada”.12

El método clínico se había completado, pero faltaba el pensamiento unificador que interrelacionará todas sus partes para llegar al diagnóstico: el interrogatorio, la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación y sobre todo las dos últimas. Esta labor la realizaría cabalmente la más alta figura de la clínica de la Escuela Vienesa, Joseph Skoda (1805-1881) con su Tratado sobre la percusión y la auscultación, publicado en 1839, que en opinión de Sigerist es el fundamento de nuestro diagnóstico físico moderno.13

El siglo XIX y la primera mitad del xx constituirán la época de oro de la clínica, principalmente en Europa. En ese tiempo aparecerán las obras de los grandes sistematizadores del conocimiento clínico de la Escuela Francesa: Armand Trousseau (1801-1867), Segismundo Jaccoud (1830-1912), Pierre Potain (1825-1901) y George Dielafoy (1840-1911). La inspección será llevada a su máximo por la Escuela Italiana de Aquíles de Giovanni (1837-1916) y Nicolas Pende (1880-1950). La palpación logrará perfecciones en las manos de Ernest Laségue (1816-1883) y Franz Glenard (1848-1920). La percusión alcanzará su cúspide con la técnica concéntrica y convergente de Potain dibujando los difíciles perfiles del corazón. Y la auscultación llegará a su más alta expresión en los oídos virtuosísimos de Austín Flint (1812-1886) y Henry Vaquez (1830-1936).14

Durante todo este tiempo muchos serán los aportes a la clínica que confirmarán y completarán sus hallazgos provenientes entre otros de los campos de la anatomía, fisiología, anatomía patológica, antropología, cirugía, laboratorio clínico, microbiología, radiología, genética, inmunología e higiene social y en el último medio siglo la revolución científico técnica con sus impredecibles adelantos le ha planteado a la clínica nuevos caminos que para algunos, sin caer en posturas retrogadas en la medicina, la pueden llevar a ser una práctica deshumanizada de la atención al enfermo, que hace pensar en la necesidad de un nuevo retorno al legado hipocrático.

Pero de este y otros retos que le plantea a la clínica el siglo XXI hablarán los distinguidos compañeros que me seguirán en el uso de la palabra en este ciclo de conferencias, a los que todos estamos ansiosos por escuchar.

Referencias Bibliográficas

  1. Ilizátigui Dupuy F. Salud, Médicina y Educación Médica. Ed. Cienc. Med. La Habana, 1985. Pp- 53-100.
  2. La Real Academia Española. Diccionario de la Lengua Castellana. Decimocuarta Edición. Imp. de los Sucesores de Hernando. Madrid, 1914. P. 99.
  3. Bañuelos García, M. El Arte Médico. Ed. Científico Médica. Barcelona, 1944. P. 29.
  4. Renouard, P. V. Historia de la Medicina, desde su origen hasta el siglo XIX. Imp. de D. Sebastían Cerezo. Salamanca, 1871. P. 93.
  5. Garrison, F. H. Introducción a la Historia de la Medicina. Traducción de la Segunda Edición Inglesa. Calpe, Madrid, 1921. P. 262.
  6. Hipócrates. Obras. Epidemias. Libro I. Sección III. P. 19. Citado por Renouard en loc. Cit. en (4) p. 96.
  7. Hipócrates. Tratado del Pronóstico. Sección II. Citado por Renouard en loc. Cit. en (4). P. 80.
  8. Loc. Cit. en (4). P. 454.
  9. Castiglioni, A. Historia de la Medicina. Primera edición española. Traducida de la segunda edición italiana. Salvat Editores. S.A. Barcelona, 1941, p. 568.
  10. Sigerist, H.E. Los grandes médicos. Historia biográfica de la medicina. Ed. Ave. Barcelona, 1949. P. 120.
  11. Ibidem. P. 130. 12. Loc. Cit. en (9). Pp. 658-660. 13. Loc. Cit. en (10). P. 205. 14. Martínez-Fortún Foyo, O. Federico Grande Rossi. Rev. Soc. Cub. Hist. Medicina. 4(3): 9 (julio-septiembre). 1961.

* Conferencia leída en sesión inaugural del curso “La Clínica a las puertas del siglo xxi”. Anfiteatro del Hospital Clínico Quirúrgico Docente “General Calixto García”. La Habana, diciembre 12 de 1995.

 

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