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Cuaderno de Historia 85: 71-96
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Cartilla Instructiva de Sanidad Militar*

 

A mi Jefe y Amigo

El Brigadier Eugenio Sánchez, Jefe Superior de Sanidad

Mi estimado amigo y Jefe: cumpliendo lo dispuesto en la circular del 18 de Noviembre de 1896 y comprendiendo lo indispensable que es la redacción de la "Cartilla Instructiva" para Uso de Practicantes y Enfermeros, he procurado condensar en estas páginas y en modo á mi parecer, claro, compendiado y práctico, los conocimientos más elementales acerca de lo que es una herida, como cura, cuáles son las causas que dificultan ó evitan que ésta se realice y cuáles son los medios que el Practicante posee y reglas que debe seguir para obtener un buen éxito, en la misión que se le confía.

Esta "Cartilla" no es una labor científica ni tiene pretensiones de ello, sólo es la expresión de mi modo de pensar acerca de cómo deben hacerse las curaciones; basado en mis pocos conocimientos médicos y en la práctica que he adquirido en mis diez y nueve meses de campaña.

Si crees que esta "Cartilla Instructiva" llena su objeto y que pueda servir para que los pobres heridos obtengan algún beneficio, se verán colmados los deseos del

Autor

(Dr. Eugenio Molinet Amorós)

"San Diego del Chorrillo", 10 de Enero de 1897.
 

Introducción

Toda herida bien tratada debe curar en plazo relativamente breve, á menos que haya grandes pérdidas de tejido que necesiten un gran número de días para repararse.

Este plazo, difícil de precisar, no es menor de cinco días ni debe pasar de quince á veinte.

Cuando una herida no cura en este tiempo es porque existe una complicación. Estas podemos dividirlas en tres grupos:
 
1. De orden mecánico.

2. De orden fisiológico.

3. De orden infeccioso.
 
Las complicaciones de orden mecánico se presentan cuando existe en los labios de la herida un cuerpo extraño, éstos proceden algunas veces del exterior, como botones, pedazos de ropa, objetos de uso, como cerrojos, etc., astillas de madera, fragmentos de piedra, que pueden ser arrastrados por el proyectil, los mismos proyectiles ó partículas de ellos; otras veces, proceden del interior y son esquirlas de huesos que aunque proceden del mismo individuo pueden considerarse como extraños á él, porque dejan de formar parte integrante del mismo.

Las complicaciones de orden fisiológico se presentan con menos frecuencia que las anteriores, y son: la hemorragia, ésta puede ser primitiva cuando se produce en el momento ó en los primeros momentos de la herida, en cuyo caso no es una verdadera complicación, y secundaria cuando se presenta algún tiempo después; la salida por los labios de la herida de algún líquido orgánico, como la saliva, la orina, la bilis, etc., que se presentan cuando se seccionan los conductos por donde se eliminan, cuando las glándulas donde se producen o los reservorios que la contienen.

Las complicaciones de orden infeccioso, son las que se presentan cuando se ponen en contacto con la herida ciertos gérmenes organizados, llamados microbios ó bacterias y que son la causa de la supuración, la más simple y frecuente en estas complicaciones: la linfangitis, la erisipela, la septicemia en sus diversas formas y grados, la piohemia, el tétanos, la gangrena, etc.

De estos tres órdenes de complicaciones las más comunes son las últimas, sobre todo la supuración, que casi siempre complica los dos grupos anteriores y que antes de los acontecimientos de los microbios se tenía como una necesidad para la buena curación de las heridas, sobre todo en las contusas, hasta el extremo de que se creía y aún es muy común el oír á personas ajenas á la medicina que para que una herida cure bien, es menester que supure, y que cuando cicatriza sin la formación de pus, era que se cerraba en falso, por lo que había que volverla á abrir y hacerla supurar. Algunas veces sucede que una herida después de cerrada exteriormente haya que volverla á abrir porque se encuentra pus en el fondo de ella, pero ésto no significa que la supuración sea necesaria sino que la herida á consecuencia del mal tratamiento empleado para su curación se ha infectado. Pero una herida á la que haya aplicado un tratamiento adecuado debe cicatrizar pronto, sin supurar.

Aunque al tratar de las curaciones daremos las reglas que el Practicante debe seguir para evitar las complicaciones, en esta Introducción daremos una idea muy á la ligera de lo que es la infección, cómo se le evita, y cómo se combate.

Infección en Cirugía, y sobre todo hablando de heridas, significa que los microbios ó bacterias de las complicaciones conocidas con el nombre de infecciones llegan á las heridas, se multiplican y desarrollan, dando lugar á la aparición de los signos ó fenómenos que caracterizan á las referidas complicaciones y aunque de síntomas muy diversos tienen todas las mismas tendencias y es retardar ó dificultar la curación de los heridos llevándolos algunas veces hasta la muerte.

Estos microbios ó bacterias pueden llegar á la herida por diferentes vías; unas veces llegan con el mismo agente que produce la lesión, sobre todo en la de arma blanca porque generalmente el agente vulnerante se encuentra en malas condiciones de aseo; en las heridas de armas de fuego esto sucede rara vez, pues por la fricción al pasar por el cañón, de una manera forzada, por la temperatura desarrollada al deflagar la pólvora y por el frote del aire al atravesarlo rápidamente el proyectil y por otras razones que en esta "Cartilla" no es pertinente exponer se encuentran los proyectiles, casi siempre, exento de microbios ó microorganismos. Otras veces la infección tiene su origen en la piel que rodea la herida; en las ropas del herido, que generalmente entre nosotros se encuentran en malas condiciones de aseo; en la tierra que se pone en contacto con la herida y éste es uno de los orígenes del tétanos pues el microbio de tan temible complicación se encuentra frecuentemente en el suelo; otras veces y con mucha frecuencia el germen de la infección es llevado á la herida por el mismo Cirujano que olvidando los cuidados que más adelante se expondrán al tratar de las curaciones ó por la premura del tiempo lleva en su traje, en sus manos, en los instrumentos ó en las piezas de curación las causas de la infección; también el aire puede ser el vehículo de las bacterias, que al encontrarse en él suspendidas, pueden depositarse en la superficie de las heridas y dar lugar a la aparición de una complicación infecciosa; finalmente hay otra vía de infección, la autoinoculación que se produce cuando la herida interesa alguna cavidad orgánica como la boca, estómago, intestinos, vejiga, etc., que contienen infinidad de microbios, ó interesa algún foco de infección como abscesos, etc.

Sabido es que una herida cuando no se presenta alguna complicación cura pronto y bien; que de las complicaciones de más frecuentes y más grave son las infecciosas, y sabiendo cuáles son las causas que las producen, lógicamente se desprende que para evitar estas graves y frecuentes complicaciones le basta al Cirujano ó Practicante: primero, impedir que los microbios lleguen á la herida; segundo, destruirlos si es que han llegado. Esto se consigue, bien evitando que los microbios se pongan en contacto con las heridas, por medio de un aseo riguroso, empleando en la curación piezas que no permitan llegar á la herida germen de ninguna especie, ó bien empleando para la curación sustancias que maten ó destruyan á los gérmenes antes ó al llegar á la superficie de la herida. El primer método se conoce con el nombre de Asepsia y el segundo Antisepsia.

Un ejemplo hará más comprensible esta explicación: supongamos dos heridos exactamente iguales, curados por dos Cirujanos en idénticas condiciones de irreprochable aseo; uno de los heridos se lava con agua hervida y se cura con pinzas que, a más de estar completamente desprovistas de microbios, por procedimientos especiales, evitan la llegada á la herida de toda clase de gérmenes: como son el protector, el hule de seda, el algodón, etc., pero sin que estas pinzas contengan ninguna sustancia germicida; y al otro herido se cura lavándolo con soluciones que contengan sustancias que destruyan los microbios y la piezas de curación también contienen sustancias análogas á las soluciones. En el primer caso habremos empleado la Asepsia y en el segundo la Antisepsia.

Científicamente es preferible la primera, pues con la segunda hay que emplear sustancias que poseen propiedades venenosas ó irritantes ó que en algún modo pueden causar trastornos á los individuos que son objeto de este tratamiento; pero la Antisepsia, en nuestra práctica de campaña, es preferible á la Asepsia, por lo difícil, mejor dicho por lo imposible de llenar todos los requisitos que ésta exige y basta que uno de ellos deje de observarse con todo rigor, para que resulte nulo todo beneficio. Por esta razón los Practicantes sólo emplearán la Antisepsia en la curación de las heridas, procurando emplearla de la manera más rigurosa posible, sin que esto sea dable conseguirlo siempre, y teniendo la completa seguridad que cuando en una herida se presenta alguna complicación de orden infeccioso, es por olvido, negligencia ó por alguna causa ajena á su voluntad se ha dejado de llenar algunos de los requisitos que demanda la Antisepsia, y que cuando á pesar de sus cuidados se ha presentado alguna infección sólo podrá combatirla con el empleo de una Antisepsia más rigurosa aún, si cabe, que la empleada para el tratamiento de la herida.
 

CAPITULO I

De las Curas
Se da el nombre de curas, tratándose de heridas, á la aplicación de los medios necesarios para la cicatrización de éstas. Las curas tienen generalmente por objeto: proteger las heridas del acceso y desarrollo de los microbios, destruirlos cuando lleguen y evitar las violencias exteriores.

En general para estas curas se emplean tópicos ó sustancias que actúan sobre el lugar; diversas materias para proteger las heridas contra los microbios y diferentes medios para la fijación de estos tópicos y materias, que llaman apósitos y vendajes.

Aunque el número de curas que se emplean en el tratamiento de los heridos es grande, en campaña sólo deben emplearse las llamadas curas antisépticas, cuyos principios fundamentales son los siguientes:
 

1. Evitar el acceso y su destrucción cuando se realiza, de las bacteria á los tejidos y á todo aquello que les rodea directa ó indirectamente, por medio de sustancias que destruyan estos microbios.

2. Procurar, siempre que se pueda, la afrontación de los labios de la herida, por medio de suturas ú otros medios apropiados.

3. Evitar la detención ó estancación de líquidos orgánicos tales como sangre, serosidad, pus, etc., por medio de drenajes convenientemente establecidos.

4. Separar toda irritación directa de los tejidos, por medio de materiales de curación apropiados.

 
Aunque en campaña no siempre sea fácil la ejecución de todos estos principios, el Practicante debe procurar llenar esas indicaciones en cuanto le sea posible.

Las curas antisépticas son muy numerosas, pero no todas tienen igual valor germicida ni tampoco todas nos son fácil obtenerlas y emplearlas, por lo cual sólo describiremos las que tienen verdadera aplicación en nuestra práctica; ya por su valor antiséptico ya por ser las que están más á nuestro alcance.

Y son las siguientes:
 

 
Antes de describir estas curas, procuraremos empezar, aunque sea de un modo muy á la ligera, dándole al Practicante una idea acerca de los materiales y efectos empleados en las curas.

Las hilas, son un compuesto de filamentos sacados de lienzo de hilo. Se llaman formes, cuando los filamentos están colocados paralelamente los unos al lado de los otros, é informes cuando están revueltas y agrupadas sin orden, en todas direcciones.

Las maneras más usuales de emplear las hilas son las que á continuación se expresan: planchuelas, cuando se coge un puñado de hilas paralelas ó formes y se peinan entre los dedos, dándole una forma ancha más ó menos cuadrangular y de un grueso apropiado al uso á que se destina; estas planchuelas en soluciones ó untadas en pomadas ó ungüentos, con objeto de absorber las secreciones de las heridas y proteger á éstas contra las irritaciones y violencias exteriores; mechas, cuando se toma un haz de hilas con los filamentos paralelos y se dobla por el medio se le denominan lechinos, cuando se les ata un hilo que le sirve de fijador; estas mechas ó lechinos tienen por objeto introducirlas, ya solas, ó untadas con alguna pomada, en las heridas que supuran, con objeto de asegurar el drenaje ó salida de pus de las mismas, bolas ó torundas, cuando se coge un puñado, se apelotonan en la mano, dándole la forma redondeada y de gruesos variados; se usan, bien para el lavado de las heridas y sus alrededores empapadas en soluciones antisépticas ó para el taponamiento en ciertas hemorragias ó para otros usos de menos importancia.

Las hilas están hoy cada vez más en desuso, porque á más de que tienen menos poder absorbente que otras sustancias análogas, generalmente proceden de lienzos cuyo origen se ignora, y que puedan estar infectados y las manos de los que las preparan no suelen estar en las mejores condiciones de aseo. Por este motivo deben desinfectarse antes de su empleo y el método más practicable es hervirlas durante largo rato, después de bien exprimidas colocarlas por un par de días en una solución antiséptica y después ponerlas á secar al sol en un lugar bien resguardado; después de secas guardarlas de una manera apropiada.

También se usan unos materiales llamados hilas inglesas, que consisten en lienzos cubiertos por una de sus caras de filamentos cortos y destinados á pulir las hilas comunes; su elevado precio y su mediano poder absorbente hacen su uso muy limitado.

Las compresas son unos pedazos de lienzo de diferente grueso y figura, según los usos á que se destinan sin costuras ni dobladillos, doblados en cuatro y que forman parte de los apósitos.

La Cruz Roja de Malta, es una compresa cuadrada, hendida por sus ángulos en sus tres cuartas partes y que se emplea para mantener las piezas de curación en los muñones, hombros, talón, etc., se usan de hilo, gasa ó tarlatana, secas ó empapadas en soluciones antisépticas.

La gasa, es un tejido cuyos hilos ó filamentos están cruzados, pero no muy unidos, la gasa del comercio se usa para aparatos de fractura, contención, etc., empapándola en sustancias que se endurecen, como engrudo de almidón, silicato de potasa, yeso, etc. La que se emplea para la curación de las heridas es la misma gasa del comercio purificada, doblada convenientemente y empapada por medios especiales, de sustancias antisépticas.

Las más usuales son: la fenicada, la yodoformada, la boratada y la sublimada. Estas gasas se emplean para colocarlas directamente sobre las heridas, con objeto de evitar el acceso de los gérmenes, destruirlos cuando la efectúen y absorber la secreción de las heridas.

El algodón, se usa en Cirugía principalmente bajo dos formas: algodón hidrófilo y algodón antiséptico; también puede usarse el algodón como desmotado ó cardado. El algodón hidrófilo se presenta bajo un aspecto muy blanco, suave, ligero, elástico, en forma de láminas delgadas muy largas y enrolladas sobre sí mismas. Este algodón tiene gran poder absorbente, por lo que se empapa fácilmente con las soluciones antisépticas y absorbe muy bien las secreciones de las heridas.

El algodón antiséptico, es el mismo anterior al que se le incorporan sustancias germicidas. Los más usuales son: el fenicado, salicilado, boratado y sublimado. Su empleo es muy común, no sólo por su poder absorbente, sino porque filtra el aire y quedan detenidas en sus mallas los microorganismos en aquél contenido. Se emplea no sólo para lavados, sino para colocar en las heridas, ya directamente sobre éstas ya sobre la gasa.

Su precio elevado y su excesivo volumen, ha hecho que se pretenda reemplazar con diversas sustancias, como son, la estopa, las hilas, el serrín de madera, etc., pero estas diversas sustancias además de ser muy inferiores al algodón es difícil de adquirirlas.

El hule de seda y el protector, que no es más que una tela de seda cubierta de una capa de cauchú, y ésta á su vez de una resina fenicada, están destinados bien á cubrir los labios de la herida de la acción irritante de ciertos materiales de curación ó bien para cubrir estos mismos materiales, con objeto de evitar la evaporación de algunos de ellos.

A más de estas piezas de curación se emplean otros objetos, que si no forman parte integrante de la cura no por eso son menos útiles en el tratamiento de las heridas. Los tubos de drenaje son de cauchú, rojos ó negros, en cuyas paredes se han abierto orificios para facilitar la salida de los líquidos contenidos en las heridas y para mejor permitir la entrada de las soluciones antisépticas destinadas á lavar el interior de aquéllas. Para que un tubo de drenaje sea bueno, debe tener las siguientes condiciones:
 

1ro. Tener en sus paredes estrías circulares.

2do.- Flotar en el agua sin hundirse.

3ro. Al tomarlo por sus extremos y estirarlo aumentar tres veces su tamaño sin romperse. Debe procurarse que los tubos de drenaje no sean de paredes muy delgadas, con objeto de que se aplasten fácilmente y que tengan un calibre proporcionado á las secreciones que por ellos deben salir. Estos tubos pueden sustituirse por mechas de hilas ó de gasa, convenientemente colocadas.
 

Para afrontar los labios de las heridas y mantenerlos en contacto se emplean diferentes medios de suturas, los más usuales son: el hilo de plata, del que hay diferentes gruesos, el de seda, la crin de Florencia y hasta el hilo común, pero siempre debe tenerse cuidado de desinfectar estos materiales; para las suturas secas ó no cruentas, se emplean tales como el tafetán inglés, diversas clases de esparadrapos, etc.

En la ligadura de los vasos, divididos en las heridas, se usa el cordonete de seda aséptico y el catgút, que se fabrica con los intestinos de cabra y de los cuales se usan tres gruesos que corresponden al calibre de los casos. El catgút, tiene la propiedad de que abandonado en el fondo de la herida se reabsorbe al cabo de algún tiempo, sin dejar huellas ni vestigios de ninguna clase; el catgút para que se conserve flexible y en buen estado debe mantenerse en aceite fenicado ó salonado.

Las esponjas usadas en Cirugía son pequeñas, finas que se impregnan fácilmente en las soluciones antisépticas y en los líquidos orgánicos; antes de usarse deben despojarse de las piedrecitas ó arenas que generalmente contienen, sometiéndolas á un lavado abundante y colocándolas por espacio de un día en una solución débil de ácido clorhídrico: inmediatamente antes de su empleo deben sumergirse en una solución antiséptica; después de usadas deben someterse á una limpieza extremada, manteniéndolas en agua por un par de días, para desembarazarlas de la sangre y de otros líquidos orgánicos; después se hervirán por espacio de una hora y por último se guardarán en un frasco conteniendo solución fenicada al cinco por ciento ó de bicloruro de mercurio al uno por mil.

Los medios que se emplean para fijar las curaciones son: las compresas, de las que ya hemos hablado, y los vendajes, que como son tan conocidos no los describiremos; cuando las curas son muy pequeñas pueden fijarse por medio de tiras de esparadrapo, teniendo cuidado de afeitar la región donde se coloca, para evitar que se adhieran los vellos. Tanto los vendajes como las compresas, deben estar para su uso bien lavados y hervidos.

Es una práctica nociva la que emplean muchos de nuestros practicantes, al permitir que personas que no tienen las manos bien limpias enrollen los vendajes y deben evitar que estos vendajes por cualquier causa toquen el suelo, porque esto puede ser origen del tétanos.
 

Curas Fenicadas
La base de esta cura es el ácido fénico, el cual se presenta bajo la forma de cristales prismáticos, de color blanco, de un olor muy pronunciado y que recuerda la creosota, de sabor extremadamente cáustico; la luz lo colorea de amarillo, por lo que para evitar ésto se envasa generalmente en frascos de color azul. Es muy poco soluble en el agua, motivo por el cual debe condenarse la práctica de agregar al agua el ácido puro, pues al no disolverse sobrenada, y al emplear este líquido para las curaciones, unas veces se usa agua sola y otras ácido fénico puro, que produce quemaduras en los tejidos con los cuales se pone en contacto. Mezclándolo con un peso igual de glicerina ó alcohol adquiere propiedades de solubilidad y entonces mezclado así es como se preparan las soluciones.

Para esta cura, tal como nosotros la podemos emplear, se usa la solución al cinco por ciento para el lavado de las manos y desinfección de los instrumentos; solución al dos por ciento para el lavado de las manos y desinfección de los instrumentos; solución al dos por ciento para el lavado de las heridas y sus alrededores á gasa y algodón fenicado; y si hubiera, protector y hule de seda.

Esta cura muy en boga, va perdiendo cada día adeptos; pues tiene algunos inconvenientes, entre ellos los de más importancia son: el no ser un antiséptico general, pues hay bacterias como las de la fiebre tifoidea que viven perfectamente entre medios fenicados y otros microbios que necesitan para su destrucción soluciones muy concentradas, que resultan cáusticas; el ácido fénico, aún en soluciones débiles, ejerce algunas veces una acción irritante sobre los tejidos, y en las heridas muy extensas puede absorberse y dar lugar á fenómenos de envenenamiento, lo que se conoce porque las orinas adquieren un color de caoba muy pronunciado. A pesar de esto, la cura fenicada la empleamos con mucha frecuencia por la facilidad de adquirirla y por que a pesar de los inconvenientes antes citados, generalmente se obtienen con ella resultados ventajosos.
 

Cura DE Bicloruro de Mercurio
Esta cura está fundada en el uso del bicloruro de mercurio como agente principal. Esta sal se nos presenta generalmente bajo la forma de un polvo blanco, muy pesado, inodoro y de sabor extremadamente metálico. Es poco soluble en el agua destilada, pero es mucho más cuando se le asocian ciertas sales como la sal común (cloruro de sodio), sal de amoniaco (cloruro de amonio), pero el mejor modo de disolverlo es agregándole tres veces su peso en ácido tártrico, lo que hace muy soluble. En el comercio se presentan unas pastillas comprimidas de bicloruro de mercurio y ácido tártrico, muy solubles, y coloreadas de azul, para distinguirlas de otras análogas; de estas pastillas hay dos clases, unas tienen 50 centigramos y otras un gramo de bicloruro; son muy solubles y muy cómodas para preparar soluciones dosificadas, pero hay que guardarlas en frascos bien cerrados y al abrigo de toda humedad, pues como son muy ávidas de agua, absorben el vapor de agua de la atmósfera y se unen unas á otras formando una pasta. También se disuelve fácilmente en alcohol, y poniendo un gramo de bicloruro, 99 de alcohol y 900 de agua destilada, se prepara una solución conocida con el nombre de licor de Van-Swieten, muy usada siempre que se necesita un desinfectante muy enérgico.

Los materiales en estas curas, son la solución al uno por mil para lavado de las manos, y la herida, la gasa y el algodón sublimado para la curación; el empleo de esta cura exige el uso de la solución fenicada para la desinfección de los instrumentos, pues el bicloruro de mercurio ataca los instrumentos y vasijas de metal; para el lavado de las manos se puede reemplazar con la solución fenicada, pues la sublimada mancha las uñas, de un color oscuro.

Esta cura está hoy muy en boga por su gran valor antiséptico; pues una solución al uno por diez mil impide el desarrollo de las bacterias, con muy raras excepciones, y al uno por mil destruye siempre á todos los microorganismos; además, es de muy fácil aplicación. Pero no está exenta de algunos inconvenientes, que á más de los citados, ó séase, el atacar los instrumentos y manchar las uñas, es muy tóxico, por lo que al emplearlo en heridas muy extensas ó en lavados muy prolongados puede absorberse, dando lugar á fenómenos de envenenamiento, lo que se conoce por la aparición de dolor en las encías, con salivación abundante, con fetidez en el aliento y diarreas muy fétidas que se vuelven sanguinolentas; también se le acusa de que puede coagular la albúmina y obturar las anfractuosidades de las heridas y permitir debajo de ellas el desarrollo de los gérmenes.

Así y todo, es la cura más recomendable por su gran poder germicida, por la facilidad del transporte y dosificación, en papelitos ó en pastillas.
 

Curas de Yodoformo
El agente microbicida empleado en esta clase de curas es el yodoformo; el cual se nos presenta bajo la forma de laminillas de un hermoso color amarillo de oro, de un olor fuerte, característico y difícil de enmascarar. Es insoluble en el agua, disolviéndose fácilmente en el éter; se mezcla muy bien con la vaselina, para usarlo en esta forma debe ser recién preparada, pues al cabo de poco tiempo se descompone, con la aparición de vapores yodados.

En las curas, se emplea el yodoformo en sustancias, pero finalmente pulverizado, asociado á la gasa, al colodión, á la vaselina, etc. Para el lavado de las manos, de la herida y desinfección de los instrumentos se empleará la solución fenicada.

El valor de esta cura es muy discutible, pues mientras algunos le conceden bastante poder antiséptico, la mayoría se lo niega, atribuyéndose su valor germicida á los vapores de yodo. Pero lo cierto es, que muchas veces presta grandes servicios, sobre todo asociado á la gasa, la que es irremplazable para la curación de cavidades, y el colodión para la oclusión de las heridas con pequeños orificios. Lo que nadie pone en duda es la cualidad de excitar á los mamelones carnosos y heridas, antes pálidas, y que tardaban en cicatrizar; con el uso del yodoformo se excitan, se colorean y entran en pleno período de cicatrización.

Esta cura, á más de su escaso poder antiséptico, presenta otros inconvenientes, su precio elevado, por lo que ha procurado mezclarlo con polvos inertes, de los cuales el más usado es el talco, aunque también se emplea el carbonato de magnesia, polvos de quina, etc., su olor repugnante ha hecho que se le asocien diferentes sustancias con objeto de enmascararlo, tales como el polvo del café, alcanfor, cumarina, esencia de menta, de eucaliptus y otros, pero sin lograr los resultados apetecidos. Uno de los inconvenientes más serios es, la acción local sobre la piel, á la cual irrita con aparición de eritemas, eczemas y otras erupciones; en las heridas muy extensas puede absorberse dando lugar á fenómenos de envenenamiento.
 

Curas Boricadas
En esta cura se usa como base el ácido bórico; éste se nos presenta bajo la forma de laminillas micáceas, blancas, untuosas al tacto, sin olor ni sabor, soluble en el agua en la proporción de cuatro por ciento. En las curas, se emplea en solución para el lavado de las manos, instrumentos y heridas; asociado á la gasa y algodón; y en polvo para espolvorear directamente sobre la herida.

Su valor antiséptico es mediano, pero no irrita la piel ni da lugar á envenenamientos; por estas causas se usa la cura en las heridas oculares, nasales, vesicales, en los lavados de casi todas las cavidades, en las heridas muy extensas en que se toma la absorción y en todas aquellas heridas irritadas por el empleo del ácido fénico y el yodoformo; en esta última clase de heridas se emplea además asociado á la vaselina, en la proporción del diez por ciento.

 

Curas Mixtas
En las curas anteriores, hemos visto que siempre hay un antiséptico, que cuando no es el único es el que predomina.

En las curas mixtas no hay antiséptico elegido; tan pronto se usa uno para el lavado de las manos y de la herida y otro para la gasa y el algodón ó viceversa; puede decirse que es una cura de ocasión, que se practica con los materiales más á mano.

Describiremos una de las curas mixtas más en boga en nuestra campaña:

Para el lavado de los instrumentos, el ácido fénico en solución al cinco por ciento; para las manos y heridas, esta misma solución al dos por ciento ó bicloruro de mercurio al uno por mil; para aplicar sobre la herida; yodoformo pulverizado; encima gasa yodoformada, cubierta ésta por algodón fenicado ó boricado y mantenido todo por un vendaje.

Esta cura tiene todas las ventajas y todos los inconvenientes de los materiales en ella y es como hemos dicho antes una cura de ocasión, que se practica en la ambulancia, en los combates, cuando todo se encuentra revuelto y en los hospitales en que son escasos los materiales de curación; debiendo procurarse, siempre que sea posible, emplear curas homogéneas.

 

Curas DE ALGODÓN
Estas curas tiene por base el empleo del algodón hidrófilo ó el antiséptico; se funda no sólo, y como ya hemos dicho anteriormente, en la propiedad que tiene el algodón de filtrar el aire y privarles de los microbios que contiene, sino también, en ejercer sobre toda la parte herida una compresión elástica y constante, que mantiene la herida en una temperatura uniforme y en que asegura el reposo de la herida, pues su renovación es tardía.

Estas curas no se levantan sino cuando se cree cicatrizada la herida, á menos que el herido acuse síntomas de infección, como dolor, fiebre, malestar, etc., en cuyo caso se sustituirá con una cura fuertemente antiséptica.

Esta cura consiste en, después de lavar la parte herida colocar encima capas de algodón, suficientemente gruesas, y que cubran no sólo la herida sino también las partes vecinas, en una extensión bastante grande. Cuando las secreciones son abundantes y se manifiestan al exterior, se agregarán nuevas capas de algodón.

La cura algodonada, da soberbios resultados, sobre todo en las amputaciones y fracturas complicadas; su costo elevado y su excesivo volumen, hacen que en nuestra campaña sea de difícil aplicación.

 

Curas Japonesas
Con este nombre se conoce una cura que ha sido empleada por primera vez y con éxito notable en la reciente campaña chino-japonesa.

Consiste, en el empleo, previa la desinfección de la herida por los medios usuales, de un saquillo de gasa, lleno de ceniza recién preparada, de hojas y ramas; este saquillo se aplica sobre la herida, se mantiene con unas vueltas de vendaje, dejándolo en el sitio por espacio de algunos días.

Según su autor, esta cura asegura el desahogo de los líquidos orgánicos por el poder absorbente de la ceniza; ocluye la herida, en cuanto que la ceniza, humedecida por los referidos líquidos orgánicos, se adhiere á la piel y obtura por completo la herida; á esto se agrega, el poder ligeramente antiséptico de los cloruros alcalinos contenidos en la ceniza.

Sencillez y economía es el lema de esta clase de curas, que empleadas en Camagüey en algunos casos, han dado un resultado tan satisfactorio que incita á seguirlo empleando en aquellos casos en que está indicada, esto es, cuando no hay grandes destrozos.
 

 Curas Secas
En las ambulancias, no siempre es fácil el empleo de las soluciones para el lavado de las manos, heridas, etc.; unas veces por lo difícil del transporte de frascos que contengan las referidas soluciones, otras por la carencia absoluta de agua con que prepararlas en los sitios del combate y finalmente en ocasiones en que la premura del tiempo no permite su empleo; en esos casos se emplean las curas secas. Con el algodón se limpia la herida, se cura con yodoformo, gasa y algodón y se sujeta el todo con un vendaje.

Estas curas, siempre provisionales, deben reemplazarse siempre que se pueda, por una cura definitiva.
 

CAPITULO II

De las Curaciones
Reglas para las Curaciones en General
Siempre que el Practicante vaya a efectuar una curación debe tener presente que el objeto que el persigue es la cicatrización rápida y completa de la herida confiada a sus cuidados y que el mejor medio de conseguirlo es guiarse por los consejos dados en esta "Cartilla".

Cuando el Practicante vaya a hacer una curación, debe proceder al aseo de sus manos y de su persona. Para lo primero, se lavará las manos repetidas veces con jabón y cepillo, procurando obtener una limpieza completa, incluso las uñas, las que, de ser posible, se limpiarán con una escobilla; después se la desinfectará con una solución antiséptica; las más usadas son: las fenicadas y las sublimadas, aunque esta última tiene el inconveniente de manchar las uñas.

El Practicante debe tener presente que una vez desinfectadas sus manos no debe tocar nada, pero absolutamente nada más que lo que este desinfectado y que cada vez que toque un objeto que no lo éste, debe proceder de nuevo á la desinfección de sus manos. Así después de desinfectar sus manos, no se las secará ni podrá rascarse ni tocar nada de su cuerpo; si algún instrumentos ó pieza de curación cae al suelo, no lo cogerá, y menos lo usará en la curación.

Procurará en las curaciones llevar ropas lo más limpias posibles, y bajo ningún concepto curará á ningún herido después de haber curado ó ayudado á curar á un herido ó enfermo que padezca alguna infección grave, practicando ó ayudado á practicar alguna autopsia; en ambos casos siempre se cambiará de ropa y practicará una antisepsia rigurosa y extremada de sus manos.

El Practicante, debe tener presente que por muy escrupulosa que sea su antisepsia, nunca ó casi nunca la obtendrá perfecta y que cuanto más completa sea mayores triunfos obtendrá en sus curaciones.

En campaña, y más en la nuestra, por sus especialísimas condiciones, es imposible obtener una verdadera asepsia y muchos menos en la ropa, por razones que están al alcance de todos; pero ésto no debe servir de excusa a los Practicantes para que no procuren, por negligencia ó abandono, olvidar estas recomendaciones; al contrario, deben procurar, de una manera sistemática, el obtener la mayor cantidad posible de antisepsia; seguro que con eso no sólo salvará la vida de muchos individuos encomendados á sus cuidados, sino que obtendrán el aprecio y consideración de sus Jefes y habrán cumplido con su deber.

Después del aseo de sus manos y de sus vestidos, deben ocuparse del aseo y limpieza del herido, pues deben tener presente que, los microbios de la infección, pueden llegar á la herida llevados también por las ropas ó la piel próxima á la región de la herida. Para evitar ésto y siempre que sea posible, hará cambiar de ropa al herido, siempre lavará con agua y jabón las regiones vecinas á la herida, sin tocar ésta.

Las horas más convenientes para practicar las curaciones son las de la mañana, porque es cuando los heridos experimentan mayor necesidad de que se les renueve la cura, porque los líquidos orgánicos, tales como sangre, serosidad, pus, etc., están acumulados por el reposo de la noche, distienden los tejidos y causan mayores molestias. En el invierno las curaciones deben hacerse cuando haya salido el sol, y caliente algo, con objeto de que haya desaparecido el frío, porque éste, molesta al ponerse en contacto con las heridas al descubrir éstas, mucho más cuando los apósitos conservan algún calor á la región sobre la que están colocados.

Se exceptúa de esta regla la primera cura, que generalmente se hace durante el combate, inmediatamente después de él ó durante las marchas, porque en ambos casos hay que subordinar las curaciones á otras exigencias.

En los hospitales no deben hacerse curaciones cuando se está haciendo la limpieza, sino antes ó mucho después; prefiriendo que sea lo primero, pues al practicarse el barrido se ponen en suspensión partículas de polvo, que llevan adheridas muchas bacterias, que pueden depositarse sobre las heridas.

Cuando se vaya á curar á uno ó más heridos, debe procurarse siempre tener listo y dispuesto todo lo concerniente á la cura, y al fácil alcance de la mano; es muy desagradable interrumpir una curación para ir en busca de alguna pieza de la cura, lo que además expone á dejar a la herida mucho tiempo al descubierto; y el Practicante no debe olvidar nunca que, cuanto más tiempo este expuesta al aire la herida, corre más peligro de que se infecte. Por eso, antes de hacer las curaciones procurará tenerlo listo todo: soluciones, esponjas, gasa, algodón, compresas, vendajes, etc.

Cuando un Practicante tenga que hacer varias curas, empezará por la más sencilla y las que estén en mejores condiciones de asepsia; á menos que algún caso muy urgente no le obligue á invertir el orden; terminada una curación, y antes de empezar otra, deberá siempre, pero absolutamente siempre, volver á lavarse las manos con una solución antiséptica ó por lo menos con agua hervida y jabón, y no olvidará que después de hecho ésto, no puede secárselas ni rascarse ni tocar nada que no éste desinfectado.

Tendrá cuidado de no lavar con la misma solución más de un herido, y si es posible, á éste mismo con solución siempre limpia; para lo cual no tomará más solución que la cantidad que él crea necesaria para el lavado de aquella herida y si es posible usará un irrigador; entre nosotros ninguno más fácil de obtener que una jeringa de gutapercha, la cual se mantendrá siempre muy limpia, lavándola con agua hirviendo. Al usar la jeringa como irrigador, se procurará que el pitón no toque á la herida y si por exigencias de ésta, hubiera que hacerlo, al curar los otros heridos se cambiará de pitón; si no hubiere, se desinfectará, hirviéndolo y sumergiéndolo después en una solución de bicloruro de mercurio al uno por mil.

Nunca, y bajo ningún concepto se sumergirá en la solución destinada á lavar los heridos, la esponja que haya servido para tocar una herida sin antes desinfectarla; por lo que es mejor usar torundas finas de algodón, que pueden tirarse después de empleadas. Se tendrá especial cuidado de no tomar la herida con el algodón, esponja ó hilas, que sirvan para el aseo de ésta, después de que hayan tocado la piel que la rodea; siempre se empezará aseando la herida y se continuará el lavado por su vecindad.

Cuando se curen heridos que no pueden levantarse, se colocará siempre debajo del miembro ó región herida, que se vaya á curar, una sabanilla de curación, que no sea más que una sábana de lienzo, doblada ocho veces; en los otros se puede sustituir con un hule bien limpio, una yagua ú otro objeto análogo, dándole la debida inclinación; todo esto con el objeto de que no se manche la cama ó hamaca con los líquidos que caen de la herida.

Al curar una herida, el Practicante debe siempre procurar causar al paciente la menor molestia y dolor posible, evitando posiciones forzadas y sobre todo las compresiones inútiles, cuando no perjudiciales, que efectúan muy á menudo algunos practicantes, con objeto de ver si en el trayecto de las heridas hay pus; con lo cual no sólo se causan molestias al herido sino que pueden causarle perjuicios, bien removiendo algún coagulo que obturaba algún caso ó bien rompiendo el tejido cicatricial, teniendo presente que el reposo es indispensable para la buena curación de las heridas. Cuando haya pus, se logrará la fácil salida, con una posición declive, un buen drenaje y lavados convenientemente dirigidos; y si fuera indispensable ejercitar presiones, se hará con mucha dulzura y método.

El Practicante debe tener siempre especial cuidado con los instrumentos y piezas de curación; los primeros, deberá tenerlos siempre en las mejores condiciones de aseo por lo que después de usarlos se lavarán escrupulosamente, teniendo cuidado que no les quede sangre, pus ni otras sustancias; se secarán bien y después se guardarán en lugar reservado; cuando no sean de uso diario, antes de guardarlos se engrasarán ó mejor aún, se untarán de vaselina. Cuando se vaya á usar un instrumento, y por mucha que haya sido la limpieza que se haya tenido con ellos al guardarlos, siempre se pondrá en alguna solución antiséptica, siendo la más preferible la fenicada al cinco por ciento. Las piezas de curación serán objeto de especial cuidado por parte de los Practicantes; estarán guardados en lugares reservados; no se sacarán de sus envolturas especiales, sino en los momentos de practicar la cura, evitando, no sólo que los toquen quien no tenga desinfectadas sus manos, sino el colocarlos sobre las camas, mesas y otros lugares que no estén en buenas condiciones de aseo.

Estos cuidados serán más extremados con aquellos materiales que están más en contacto con la herida, como son: el protector, (poco usado entre nosotros), la gasa y el algodón, y menos cuidado con el vendaje, por ser más externo, no exige tanta escrupulosidad.

Este defecto es muy común en nuestros Practicantes, que colocan la gasa y el algodón encima de cualquier lugar, sin mirar si está ó no contaminado, y muy á menudo lo envuelven en papeles ó lienzos sucios, y al curar á un herido, es muy frecuente pedir á los que rodean que les den la gasa ó algodón, sin tener en cuenta que al no tener las manos esos individuos, en buenas condiciones de aseo, pueden tener en ellas bacterias ó microbios que los comunican á las piezas de curación, y por intermedio de éstas, llevarlos á la herida, causar una infección y echar á perder todos los cuidados tomados anteriormente.

Motivos por los cuales el Practicante debe extremar siempre todo lo que tiende á obtener una antisepsia rigurosa.

Siempre que se vaya á curar a varios heridos, y sobre todo en los hospitales, se usará un depósito, que entre nosotros bien puede ser un catauro de yagua, para recoger las piezas de curación, y que no se arrojen al suelo, lo que no sólo es feo sino también nocivo, pues el pus y otras secreciones desecadas se mezclan con la tierra y al hacer el barrido se suspenden las partículas de polvo y van cargadas de principios sépticos que pueden depositarse sobre la herida ó materiales de curación.

Cuando se practica la curación por primera vez, y en el campo de batalla, debe tenerse cuidado al descubrir la herida, entreabrirse los vestidos que la cubren; al no ser esto fácil, abrirlos por las costuras con el objeto de que luego pueda volverlas á coser, pues nadie desconoce lo difícil que es en campaña la reposición del traje.

 

CAPITULO III

De las curaciones en Particular
En nuestra especialísima guerra, dos son las clases de heridas que generalmente se presentan al Practicante para su tratamiento, y si alguna vez se encuentra con alguna otra, es tan sumamente raro, que no merece tomarse en consideración.

Estas dos clases de heridas son:
 

1ra. Heridas por arma blanca

2da. Heridas por arma de fuego

 
De estas dos clases de heridas, son muchísimo más frecuentes las últimas.
 

Heridas por Arma Blanca
De las heridas causadas por arma blanca, las que se observan con más frecuencia son las hechas con el corte ó filo; se conocen con el nombre de heridas incisas y las hechas con la punta, á las que se les llama perforantes ó punzantes. Algunas veces en las armas de punta y filo las heridas participan de ambos caracteres y entonces reciben el nombre de perforo-cortantes. Las heridas incisas son generalmente de extensión lineal, su profundidad es variable, pero siempre es poca, comparada con las perforantes; sus bordes son limpios y casi rectos, la hemorragia es abundante y se manifiesta siempre al exterior; el dolor es variable, pero pocas veces intenso; los bordes casi siempre se separan, por lo que las heridas quedan muy abiertas, lo que hace no sólo que impresionen mucho al herido, sino que haya campo más extenso donde posarse los microbios. Los tejidos más a menudo lesionados son: la piel, el tejido celular subcutáneo, los músculos y los vasos nerviosos que se encuentran en ellos y algunas veces los huesos.

Resumiendo: hemorragia, extensión y separación de los bordes, son los signos que más distinguen esta clase de heridas.

Las heridas perforantes suelen tener poca extensión lineal, ganando en profundidad, por lo que, cuando son en el tronco interesan con mucha frecuencia las cavidades, recibiendo entonces el nombre de penetrantes; sus bordes, aunque limpios, no se separan mucho; la hemorragia es poco pronunciada y muchas veces sólo se manifiesta al interior; el dolor varía con los órganos afectados; y su gravedad, á parte las complicaciones, depende de los órganos y regiones afectos; por ejemplo: una herida perforante en una nalga ó muslo podrá ser leve, y en cambio una del pecho ó del vientre es muy grave.

Resumiendo: poca extensión superficial y mucha en profundidad; poca hemorragia externa; y generalmente de bastante gravedad; son los caracteres que más distinguen á las heridas perforantes.

Las heridas perforocortantes participan de los caracteres de ambas, predominando más unos que otros, según se haya empleado más el corte ó la punta.
 

Tratamiento de las Heridas Incisas
Teniendo en cuenta que los caracteres más importantes en las heridas incisas son: hemorragia y la extensión lineal, con separación de sus bordes, lo que las hace muy aptas para la infección, fácil es comprender cuál ha de ser el tratamiento más adecuado para esta clase de heridas; cohibir la hemorragia y unir los bordes, siguiendo las reglas generales de antisepsia, antes descriptas.

En presencia de una herida incisa, ¿Cuál será la conducta del Practicante? Suponiendo que se hayan tomado todas las precauciones indicadas al tratar de las curaciones en general, el Practicante examinará detenidamente la herida, para darse cuenta del sitio que ocupa, extensión, profundidad, etc., después limpiará la sangre de la herida, cuerpos extraños, para lo cual se valdrá de una esponja perfectamente aséptica, ó lo que es más fácil, con una torunda de algodón empapada en una solución fenicada al dos por ciento ó de bicloruro al uno por mil.

Procurará, con mucha dulzura, desprender todos los coágulos que se encuentren en la herida y que no estén muy adheridos, porque éstos no sólo dificultan de una manera mecánica la adaptación de los bordes, sino que además constituyen un buen terreno donde pueden germinar y desarrollarse los micro-organismos de la infección. Cuando estos coágulos se encuentran muy adheridos y no puedan desprenderse con la esponja y el algodón, los dejarán en el sitio, sin apelar al uso de las pinzas, pues ésto sólo podrán hacerlo los Médicos.

La hemorragia puede ser venosa ó arterial; en el primer caso, la sangre es de un color obscuro y sale como babeando, y en el segundo la sangre es de un color más rojo, salta en forma de chorro y de manera intermitente. Para cohibir estas hemorragias, apelará el Practicante á los siguientes medios: lavado abundante de la herida con una solución antiséptica fría, prefiriendo la de bicloruro de mercurio; si ésto no bastara, aplicará sobre la herida una planchuela de hilas ó algodón, empapada en una solución antiséptica, la mantendrá en el sitio y la comprimirá ligeramente con una mano; si esto es insuficiente para contener la hemorragia, practicará la sutura de la herida, colocando encima una almohadilla de gasa, cubierta por una capa de algodón y manteniendo todo por un vendaje medianamente apretado.

Estos medios suelen bastar para cohibir en la heridas incisas las hemorragias venosas y las pequeñas hemorragias arteriales, pero cuando la sangre procede de arterias medianas ó de grueso calibre, son insuficientes y entonces hay que apelar á la ligadura ó la compresión del vaso.

La ligadura está reservada á los Médicos, y lo más que podrán hacer los Practicantes será coger con unas pinzas de presión continua, las extremidades de los vasos seccionados, dejando las pinzas en el sitio por espacio de 24 horas. La compresión que puede hacer el practicante es la compresión en masa, á distancia, y consiste en aplicar en la raíz del miembro herido una ligadura con vendas, pañuelo ú objeto análogo, bastante apretada, hasta que impida la salida de sangre por la herida; estas ligaduras son puramente transitorias y en espera de un Médico que haga la ligadura del vaso, por cuyo motivo nunca se tendrá puesta más de 24 a 36 horas, porque podría sobrevenir la gangrena del miembro por falta de circulación en el mismo. Estas compresiones no se pueden emplear más que en las heridas de los miembros, teniendo siempre cuidado en aplicar la ligadura entre la herida y el tronco, cuando se trata del miembro superior, la ligadura se colocará en la raíz del brazo y cuando se trata del inferior, en la raíz del muslo, no colocándose en la pierna ni en el antebrazo, porque en estos sitios existen dos huesos y al hacer la ligadura pueden quedar las arterias entre aquellos y por lo tanto no resultar efectiva la compresión.

Resumiendo: frente á una herida que sangra, el Practicante podrá emplear sucesivamente los siguientes medios: lavado frío abundante, compresión en la herida abierta, sutura y compresión, y si ésto no bastara, ligadura en masa del miembro en espera de un Médico.

Una vez limpia la herida de coágulos, cuerpos extraños si los hubiere, y después de bien lavada, se procederá á la captación de los bordes. Si la herida no es muy profunda y se cree que con la sutura se cicatrizará por primera atención, se practicará solamente ésta; pero si se teme que por ser muy extensa y profunda, por estar situada en regiones muy móviles, por tener magullados los bordes ó por no ser muy reciente la herida; circunstancias todas que pueden hacer temer que la cicatrización no sea inmediata y que haya formación de secreciones, que se depositen en el fondo, se procurará establecer el drenaje colocando en el fondo de la herida y con salida al exterior, por el punto más declive, un tubo de drenaje ó una mecha de hilas ó de gasa y seguida se procederá á la sutura.

La adaptación de los labios de la herida puede obtenerse por medio de suturas cruentas ó con el uso de los aglutinantes sutura seca-seca cual fuere el método elegido, debe procurarse que los labios de la herida se adapten perfectamente, no sólo en sus partes superficiales, sino también en las profundas; con esto se logra el que no se formen depósitos de exudados y que se adelante la cicatrización en las partes profundas.

Las suturas se pueden hacer con hilo ó con alfileres; para lo primero se puede usar el hilo de plata, el de seda, la crín de Florencia y en caso necesario hasta el hilo común; pero cualquiera que sea el elegido, antes de usarse, debe someterse á una desinfección, y el modo más fácil es sumergirlo por algún tiempo en una solución fenicada al cinco por ciento. Las agujas deben ser las llamadas de sutura, las cuales, teniendo además de punta los bordes cortantes, atraviesan fácilmente la piel, las agujas comunes no sirven, con ellas rara vez se logra dar un punto, como no son cortantes es difícil atravesar la piel; muchas veces se rompen y siempre causan mucho dolor. En Cirugía se emplean agujas más complicadas, pero que rara vez están al alcance de los Practicantes. Las agujas, al igual del hilo, se desinfectarán en solución fenicada.

Al practicar las suturas, será preferible montar las agujas en una pinza de presión continua, que no usarlas con los dedos; la aguja debe penetrar en la piel ni muy cerca ni muy lejos de la herida; lo primero expone á que se rompa la piel y salte el punto y lo segundo á que la piel se arrugue ó se adose y no se verifique bien la coartación. Al salir la aguja por el lado opuesto debe procurarse la misma altura y la misma distancia de los bordes de la herida para que los puntos no resulten asimétricos. En las heridas superficiales, será suficiente que la sutura comprenda solamente la piel y los puntos deben distar unos de otros y de los bordes de la herida, un centímetro. En las profundas, hay que practicar dos planos de sutura; uno profundo, que distará de los bordes de la herida y en profundidad dos y medio centímetros, y tres centímetros uno de otro, ó menos, según la profundidad de la herida; debe hacerse con hilo de seda grueso ó hilo de plata. El otro plano de sutura, superficial, se hará como en las heridas superficiales. La sutura con el hilo de plata se hace de la manera siguiente: después de haber pasado el hilo -bien con agujas especiales para este hilo ó bien con la aguja de sutura ordinarias- se toman los dos extremos con una pinza de presión continua y se retuercen los hilos sobre sí mismo, hasta que el algodón que se va formando, llegue a los bordes de la herida; después se corta el cordón á dos centímetros de la herida. La sutura más fácil, es la llamada á puntos separados; consiste en anudar los extremos del hilo y cortarlos cada vez que se da una puntada; estos puntos no deben quedar flojos, porque entonces no se adaptan bien los bordes de la herida, la cicatrización es más tardía y la cicatriz resulta ancha; ni muy apretados, porque entonces se estrangulan los bordes, se mortifican, salta los puntos y se pierde el trabajo.

La sutura con alfileres, se realiza tomando uno á uno los alfileres de los llamados quirúrgicos ó en su defecto los comunes; se montan en una pinza por su parte media y se atraviesan los labios de la herida exactamente, de la misma manera que si se opera con agujas; una vez hecho esto y quitada la pinza, se tomará un hilo y se pasarán en ocho de guarismo, en los dos extremos del alfiler, aprentándolo ligeramente hasta que se unan los labios de la herida; hecho ésto se cortarán con unas tijeras las puntas de los alfileres y se colocará debajo de ésta una tira de esparadrapo; se pasarán tantos alfileres como puntos sean necesarios.

Con el nombre de suturas secas, se conocen aquellas en que se emplean los aglutinantes, para mantener unidos los bordes de la herida; en las heridas muy pequeñas, se emplea el tafetán engomado, conocido con el nombre de tafetán inglés; en las heridas más extensas se usará el diaquilón, conocido con el nombre de esparadrapo común, ó mejor aún el llamado esparadrapo americano, que se presenta al comercio enrollado en carretes de lata de distintos anchos. Para su empleo se cortan los aglutinantes en tiras largas y delgadas y después de unidos los bordes, se mantendrá en esa disposición colocando las tiras aglutinantes en una dirección perpendicular á la herida y en disposición tal, que cada nueva tira de esparadrapo monte sobre el borde de la anterior; en las heridas pequeñas, se pueden colocar las tiras de aglutinantes en forma de cruz ó de estrella. Para que estas suturas den buen resultado, se necesita que los bordes de la herida no estén muy tirantes y que la piel que los rodea esté perfectamente seca, pues sólo así se adherirán bien las tiras de aglutinantes; en las regiones muy cubiertas de vellos, se tendrá buen cuidado de afeitarlas antes de aplicar esta sutura. Es una practica nociva y que debe desterrarse, la que emplean algunos, que al ir á aplicar el tafetán inglés lo humedecen con saliva; conteniendo éste siempre muchas bacterias se pueden llevar por este medio á la herida que se va á crear, siendo mejor humedecerlo con la misma solución que se emplea para el lavado.

Una vez lograda la adaptación de los bordes de una herida, se procederá á colocar las piezas de apósito; suponiendo que se haya lavado bien la herida y sus alrededores con una solución antiséptica, se colocará sobre la herida cualquiera de las pinzas de curación descritas en el Capítulo de las curas, prefiriendo, siempre que esté indicado y sea posible, el empleo de la cura japonesa. En caso de que ésta no pueda aplicarse, recomendamos la cura siguiente: Se cubrirá la herida con un pedazo de gasa, teniendo cuidado que ésta exceda á aquella en todas direcciones; encima de la gasa, se colocará una capa de algodón, que también debe exceder á la gasa por todos sus bordes y el todo se mantendrá con unas vueltas de vendaje, teniendo cuidado que éste sea ligeramente compresivo. Si se tiene la seguridad de que se han llenado todas las condiciones que requiere una buena cura antiséptica, debe mantenerse la cura por espacio de 8 ó 10 días, en la seguridad que al levantar el apósito, se encontrará la herida cicatrizada; entonces se cortarán y quitarán los puntos; se espolvoreará sobre la cicatriz un poco de yodoformo, se cubrirá con una ligera capa de algodón, la que se mantendrá en el sitio con unas tiras de esparadrapo. En el caso de que en el curso de una curación prolongada, surja una complicación de origen infeccioso, que se conocerá porque el herido aqueja dolor, tiene fiebre y se presenta supuración, que mancha el vendaje; se levantará la cara y se renovará diariamente; la misma conducta se seguirá en aquellos casos en que, por no tenerse confianza en las precauciones tomadas, se tema que pueda sobrevenir una complicación.
 

Tratamiento de las Heridas Perforantes
Poca extensión lineal, poca separación de bordes y mucha profundidad, son los caracteres más culminantes de estas heridas, los que se han de entender para su tratamiento. La poca extensión lineal y la escasa separación de los bordes, hacen que la adaptación sea fácil; pero su mucha profundidad, impide que se practique una antisepsia completa hasta el fondo de la herida; y si el arma conque se ha hecho la herida, contiene gérmenes infecciosos estos pueden ser llevados hasta el fondo y dar lugar á una infección profunda y difícil de combatir.

El examen de estas heridas, poca enseñanza arroja, pues dado su pequeño diámetro, no es posible saber su profundidad, y sólo ciertos signos funcionales, debido á la sección de algún órgano, darán á conocer hasta donde llega la herida; aunque esto es difícil que pueda apreciarlo el Practicante, por sus pocos conocimientos médicos.

Una práctica deplorable y que nunca será bastante censurada, es la de explorar estas heridas por medio del sondeo; porque á más de no enseñar gran cosa, puede servir de instrumento portador de la infección, cuando no se desprenda algún coágulo ó complete alguna perforación y en ambos casos presentarse una hemorragia.

Cuando se presenta al Practicante una herida perforante, se limitará después de practicar las reglas generales para toda curación, al lavado exterior de la herida y sus alrededores, á la afrontación de los bordes; lo que se consigue muy fácilmente con uno ó dos puntos de sutura ó con una cruz de esparadrapo, y enseguida se practicará la oclusión de la herida; para esto nada presta tan buenos servicios como el colodión simple ó yodorformado, pues obturando el pequeño orificio de entrada, previo el lavado de la herida, garantiza que si la infección no ha sido llevada por el arma, no lo podrá ser por otro medio. Podrá sustituirse el colodión con opal, barniz ú otra sustancia análoga, pero aséptica. En caso de que no pueda aplicarse la oclusión por los medios apropiados, se curará con gasa y algodón, como hemos indicado al tratar de las heridas incisas; pero en todos los casos se recomendará al enfermo un reposo extremado. Si surgiera alguna complicación, por herida de órganos internos, sólo el Médico es el llamado á combatirla.

Las heridas perforo-cortantes, se tratarán según predomine en ellas los caracteres de una ú otra.
 

Heridas por armas de fuego
Las heridas por arma de fuego, son causadas por el proyectil que despiden éstas, aunque en los disparos muy de cerca á boca de jarro, puede tomar participación en la herida la deflagración de la pólvora, pero ésto es lo raro, lo causal; lo común es que los disparos sean á distancia.

Los proyectiles más usados por nuestros enemigos son: el Maüser, del cual tienen dos calibres, uno de 7 milímetros y otro de 6 y medio, de 35 milímetros de largo y de quince gramos de peso; el Remington con envoltura en bronce de 11 milímetros de calibre, 25 milímetros de largo y 28 gramos de peso.

Y los proyectiles de cañón de campaña, de los cuales el más usual es la granada, llamada de Scrapnell; además de los proyectiles usados por ellos, se suelen curar heridas por nuestros proyectiles que son además de los mencionados, el de Remington de plomo endurecido y los de revólver de diferente calibre. Como que todas tienen mucho de común y su tratamiento es parecido, sólo nos referimos á las heridas por proyectiles Maüser y al llamado por nosotros parque bronceado.

Los proyectiles de armas de fuego, al lesionar á un individuo, lo hace en alguna de estas formas: contusiones, erosiones, surcos y penetraciones.

Las contusiones, que pueden variar según que el proyectil golpee sobre partes blandas ó sobre un hueso, se revelan por un equimosis más ó menos acentuado, y que en el segundo caso puede llegar hasta la bolsa sanguínea; el dolor suele ser bastante pronunciado, pero pasajero.

Las erosiones se producen cuando el proyectil toca la piel de una manera tangente, dando lugar á una herida muy superficial, de forma prolongada y que sólo interesa la piel y no en su totalidad; el surco que resulta es rojo y sangra muy poco, el dolor es parecido al de una quemadura.

El surco es también debido á la herida tangente de la piel, pero más profundo que la erosión; interesa la piel en su totalidad y algunas veces los tejidos que se encuentran por debajo. Los caracteres de esta herida, son parecidos á los de las heridas incisas, pero sus bordes no son limpios, y si como contusos ó magullados, etc.

Las penetraciones son las verdaderas heridas por arma de fuego, pues presentan orificios de entrada y salida y un trayecto comprendido entre ambos. Cuando estas heridas sólo interesan partes blandas, sin lesión de órganos importantes se conocen con el nombre de sedal. Estas heridas dan poca sangre y casi siempre de origen venoso; la sangre sale generalmente de una manera lenta, que desaparece á la menor compresión para reaparecer tan luego como aquella cese; esta hemorragia se cohibe con mucha facilidad; pero si se abandona á sí misma, mana durante mucho tiempo. El dolor es poco pronunciado, presentándose en cambio la insensibilidad en los alrededores de la herida y la inercia en los músculos de la región. El aspecto de los orificios varía según el proyectil, la distancia á que se haya hecho el disparo y que sea el de entrada ó el de salida; generalmente el orificio de entrada es redondeado, más pequeño que el de salida y esta más irregular; los bordes de estos orificios nunca son lisos sino irregulares y como contusos y quemados. El trayecto entre ambos orificios es redondeado, pero sus paredes son magulladas, en lo que se diferencia de las heridas perforantes por arma blanca, en que las paredes son lisas y regulares.

Las heridas por proyectil Maüser, son menos graves que las de parque bronceado y curan en más breve plazo.

Resumiendo: poca hemorragia, poco dolor, aspecto irregular y como contuso de los orificios y del trayecto, de bordes quemados y profundidad variable pero casi siempre extensa; éstos son los caracteres más culminantes de las heridas por armas de fuego.
 

Tratamiento de las Heridas por Arma de Fuego
Aunque la base del tratamiento de estas heridas es el mismo, ó séase antisepsia y reposo, como que estas heridas varían mucho, según hayan interesado las partes blandas ó huesos y según hayan interesado ó no las grandes cavidades orgánicas es difícil trazar la línea de conducta del Practicante en cada uno de los casos, y por lo tanto daremos aquí las reglas generales para la curación de estas heridas en general y agradecemos algunos consejos que pueden utilizar el Practicante cuando se trate de heridas de hueso, grandes articulaciones ó cavidades orgánicas.

En presencia de una herida por proyectil de arma de fuego, ¿qué debe hacer el Practicante? Procederá, antes que nada, al examen de la región herida, para lo cual mantendrá al herido de pie, sentado ó acostado, según el estado de éste. El examen, procurará que sea completo, investigando los orificios de entrada y salida y trayecto probable de la herida.

Cuando este examen se haga en un hospital ó sitio donde ha de permanecer el herido, puede éste despojarse de sus vestidos, pero como sucede con mucha frecuencia, el primer examen se hace en el campo de batalla, se hará entreabriendo los vestidos y si es en los miembros, abriéndolos por las costuras, teniendo cuidado de que al examinar un herido en una ambulancia, jamás debe despojarse por completo de sus vestiduras.

Una vez examinado el herido, y teniendo presente que una misma bala puede causar varios orificios, se procederá entonces á su curación. Si no hay fractura ó hemorragia se empezará por limpiar los orificios de la herida y sus alrededores, de la sangre, tierra, partículas de yerba y otros cuerpos extraños; para ésto lo mejor es la solución al dos por ciento de ácido fénico ó mejor aún de bicloruro al uno por mil, con una torunda de algodón, empapada en una de estas dos soluciones, se hará la limpieza extremada de la herida y sus alrededores. Sucede muchas veces que en el campo de batalla no es posible hacer la limpieza de las manos, por la premura del tiempo, por la falta de agua, etc., en estos casos no se tocará la herida con las manos, sino con algodón mojado en solución antiséptica y si ésta faltara con algodón seco.

Hay quien aprovechando que en los primeros momentos de la herida, ésta se encuentra algo insensible, lo que se expresa vulgarmente con la frase, "la herida está aún caliente" pretende explorarla por medio del sondeo; esta práctica es sumamente perjudicial, por lo que se ha desterrado; sólo los Médicos, y éstos en casos muy señalados, son los llamados á efectuar estas exploraciones.

Una vez limpia la herida, se procederá á obturarla, varios son los medios que podrá emplear el Practicante; si el orificio es muy pequeño, está indicado, como en las heridas perforantes, el uso del colodión simple ó yodoformado; según el empleo de éste, tiene el inconveniente de retener las secreciones de la herida; á pesar de esto, creo que en los sedales cuyos orificios sean pequeños y se pueda emplear una antisepsia regular, es el método que mejor resultado da; el saquito japonés es muy recomendable; y si no se puede emplear ninguno de los dos métodos anteriores, se derramará un poco de yodoformo sobre los bordes de la herida y se colocará encima gasa y algodón, mantenido con un vendaje, de la manera indicada en la cura de las heridas incisas. Esta cura, cuando está bien hecha, puede dejarse en el sitio por espacio de ocho ó diez días; pero si se cree que la antisepsia ha sido incompleta, ó se presenta alguna complicación, debe renovarse diariamente.

Cuando hay fractura, la herida es de más cuidado, porque en caso de presentarse la infección, ésta reviste formas más graves, y por lo difícil que es renovar la cura en los casos en que se necesita que sea diaria, pues sabido es, que en toda fractura, es una condición indispensable; el reposo, para que se obtenga un buen éxito. En estos casos, si es posible aplicar un aparato de fractura definitivo, se extremará la antisepsia en cura; la capa de algodón será bastante gruesa y extensa para que los líquidos segregados no la puedan atravesar; una vez hecho esto, se aplicará el aparato definitivo, vigilando siempre el estado del herido.

Si no fuera posible hacer una cura antiséptica rigurosa, si no se pudiera aplicar un aparato de fractura definitivo ó si los destrozos causados por el proyectil exigen la vigilancia diaria del foco de la herida, entonces se colocará, después de haber hecho la cura, un aparato de fractura provisional. Para esto nada mejor que el lomo de una yagua verde, á la que con suma facilidad, y por poco diestro que sea el Practicante, se puede convertir en una canal, que adaptándose al miembro fracturado, lo mantenga inmóvil, hasta el aparato definitivo. Este canal no se aplicará sobre la piel desnuda; bien se cubre ésta con vueltas de vendajes ó bien se forra interiormente la canal con algodón, un pedazo de frazada ú otro medio análogo, ó lo que es mejor, se emplean ambos métodos: el vendaje y el acolchado de la canal. Para el antebrazo, puede usarse de una manera provisional dos tablillas, una en la cara anterior y otra en la posterior, que mantenidas por un vendaje apropiado, inmovilizan el miembro bastante bien. Estas tablillas se pueden obtener con mucha facilidad en el campo de batalla, usando tallos de hojas de guano de caña rebajados ó el lomo de una yagua gruesa. Los aparatos de fracturas definitivas, deben ser aplicados por los Médicos ó Practicantes aventajados y siendo su descripción larga y complicada, no lo haremos en esta "Cartilla", sólo indicaremos que tienen por objeto mantener el hueso fracturado en completo reposo, en posición normal y evitar el acortamiento. Cuando las heridas han de ser curadas diariamente, los aparatos serán cubiertos ó fenestrados, en los puntos donde se encuentren las heridas, para poderlas curar.

Las hemorragias de las heridas por arma de fuego son poco frecuente y generalmente de origen venoso: se cohiben con facilidad; pero cuando proceden de gruesos troncos y el Practicante haya empleado sin resultado el lavado y el taponamiento, que consiste en aplicar sobre los labios de la herida una bolita de hilas ó gasa, empapada en solución antiséptica, y sobre ellas varias planchuelas secas, y el todo mantenido por un vendaje apretado, entonces se apelará a la ligadura del miembro, en masa, teniendo en cuenta los consejos que dimos acerca de este medio cuando tratamos de las hemorragias de las heridas incisas. Las hemorragias del tronco, cuello y cabeza, son muy difíciles de combatir; estas hemorragias no son susceptibles de tratarse por la ligadura en masa y como la ligadura de los vasos no es fácil aplicación á los Practicantes, éstos se limitarán en presencia de una de estas hemorragias al empleo del lavado y del taponamiento.

Los Practicantes evitarán el uso del percloruro de hierro, que á más de no prestar verdaderos servicios, sino en las hemorragias capilares y de los pequeños vasos, puede traer al herido serios peligros, por cuanto forma al coagular la sangre verdaderas costras ó corazas que dificultan la llegada de las soluciones antisépticas al fondo de las heridas detrás de cuyos coágulos pueden pulular infinidad de microbios y haciendo las veces de un cuerpo extraño, lo que constituye una de las complicaciones de origen mecánico, impidiendo la cicatrización.

El empleo de la llamagua, hongo, telarañas, etc., es de pocos resultados; pues no sólo no tienen influencia ninguna sobre las verdaderas hemorragias, sino que la última, por sus malas condiciones de asepsia, puede ser causa de una infección; estas sustancias actúan más que nada de una manera mecánica.

En las contusiones por proyectil, bastará la aplicación de un poco de algodón, empapado en una solución fenicada; el mismo tratamiento se le aplicará á las erosiones; y en cuanto á los surcos, se tratarán como si fueran heridas incisas procurando antes de practicar la sutura, regular los bordes por medio del bisturí ó de las tijeras.

Los Practicantes jamás intentarán extraer los proyectiles, dejando esta operación á los Médicos.
 

* Ministerio de las fuerzas Armadas Revolucionarias. Selección de textos sobre la historia de la Logística Militar Cubana. 1868-1898. Tomo I. Tercera Parte. Ejército Libertador de Cuba (Mambí). "Tradiciones". Edición mimeografiada. La Habana, 1990. Pp. 81-119.
 

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