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Cuaderno de Historia 85:148-56
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Notas sobre los traumatismos óseos observados en la Campaña de Cuba*

por el Dr. Enrique Núñez de Villavicencio Palomino(**)
 

La característica de la moderna cirugía militar ha sido la de substituir el radicalismo de otros tiempos por intervenciones conservadoras encaminadas á salvar la existencia y funcionamiento más ó menos perfecto de miembros que irremisiblemente condenaban á la mutilación las viejas doctrinas de la cirugía de campaña.

La revolución producida en cirugía por la asepsia y antisepsia y por los armamentos modernos de repetición con proyectiles de pequeño calibre, ha hecho variar el concepto que se tenía de las lesiones que estos producían.

Las heridas sobre los huesos son muy frecuentes en campaña, representando en nuestra estadística una sexta parte del total de lesiones observadas.

Los pequeños proyectiles determinan sobre los huesos lesiones variables en intensidad y caracteres, habiendo demostrado la experiencia y la observación que esa diversidad depende de la distancia recorrida por el proyectil antes de chocar con nuestros tejidos.

El armamento Maüsser, utilizado por el Ejército regular que nos combatía, puede incluirse entre las armas de guerra de mayor precisión, alcance y poder de penetración, y si la mayoría de las lesiones que producen sus proyectiles resultan poco graves por lo que se han llamado vulgarmente "balas humanitarias", no dejan de observarse grandes destrozos por disparos á distancia relativamente corta, que en nuestra práctica constituyen hechos clínicos de gran interés, tanto para la extensión de lecciones producidas cuanto por el éxito alcanzado con una intervención oportuna y esencialmente conservadora.

Sin negar la posibilidad muy generalizada de que el proyectil Maüsser origine simples perforaciones en la diáfisis de los huesos largos, hacemos constar nuestra experiencia negativa; habiendo encontrado sobre los huesos planos solamente un caso (fuera de campaña), de simple perforación del omóplato, con retención del proyectil debajo del músculo subescapular.

Con frecuencia, en las heridas de las extremidades articulares, existen síntomas evidentes de fractura sin que los orificios de entrada y de salida permitan apreciar la intensidad de las lesiones óseas. En la extremidad condílea del fémur, en la superior e inferior de la tibia, y en la cabeza del húmero, hemos visto orificios de entrada y salida tan pequeños que un examen rápido a hecho creer en la ausencia de lesiones óseas, comprobando más tarde una observación detenida, la existencia de fracturas á veces muy extensas.

La débil resistencia que el proyectil opone [a] la porción esponjosa de los huesos largos, explica la ausencia de efectos explosivos aún con disparos hechos á corta distancia. Experiencias en que hemos intervenido, de nuestro compañero el doctor Molinet, han dado análogo resultado al de la observación clínica que hemos señalado.

En la diáfisis de los huesos, la resistencia que el tejido compacto opone al paso del proyectil, hace observar hechos muy diferentes. Se encuentran pequeños orificios de entrada que casi exactamente corresponde al calibre del proyectil, con orificios enormes de salida, presentando la cavidad fraguada por el proyectil el aspecto de un cono cuyo vértice corresponde al orificio de entrada, estando sus paredes constituidas por músculos, tendones y aponeurosis desgarrada, revestidas de fragmentos óseos de dimensiones variables, desprendidos ó bien adheridos por colgajos de perióstio.

Examinado el hueso se observa que en la parte correspondiente á la entrada del proyectil las lesiones están limitadas, pudiendo existir fracturas con irradiaciones extensa, pero sin dislocación fragmentaria mientras que por las parte del orificio de salida el hueso ha estallado, ha sufrido extensa pérdida de substancia, sus fragmentos se han dispersado, saliendo unos con el proyectil, otros se encuentran confundidos con las partes blandas desgarradas que forman las paredes del trayecto y otros están pendientes del hueso por colgajos de perióstio.

Estas fracturas ilimitadas, hace poco tiempo aún que exigían la erradicación del miembro y hoy son tratadas con un criterio estrictamente conservador.

Nuestra práctica modesta se ha mantenido siempre dentro de estas recomendaciones de los grandes cirujanos militares contemporáneos. Yo me he visto acosado en tres casos por compañeros que creían de urgencia la indicación mutilante, y resistiendo á dichas insinuaciones, por el propósito conservador que me animaba, logré salvar la función de miembros que parecían irremisiblemente condenados al sacrificio.

Si la extensión de la fractura era el indicante de la amputación en la época preantiséptica, en la actualidad no preocupa la lesión ósea, pues es el estado de las partes blandas, principalmente del sistema vascular y nervioso, sin olvidar que las lesiones vasculares situadas por debajo de las colaterales autorizan á esperar la restauración circulatoria, el que constituye el factor que determina la posibilidad de la conservación.

La destrucción considerable de partes blandas nos ha obligado á practicar dos amputaciones, una del brazo por lesiones producidas por la artillería y otra de la pierna por destrozos considerables en la articulación tibio-tarciana y fractura del tercio medio de la tibia; casos en que era imposible llegar á la conservación del miembro.

En casos de fractura con pérdida de substancia en las partes blandas, pero con integridad de la circulación y sensibilidad, hemos realizado una minuciosa exploración digital que, sin duda sería ventajoso hacer bajo la anestesia para apreciar la extensión de las lesiones, extraer las esquirlas desprendidas y aún las débilmente adheridas, y reponer los grandes fragmentos óseos en su posición primitiva; desinfectando después la herida, drenándola é inmovilizando el miembro.

Esta conducta evita los inconvenientes de un cuerpo extraño retenido en los tejidos y ahorra operaciones tardías que generalmente se ejecutan cuando el organismo esta en malas condiciones de resistencia. Cuando no se observan tan grandes destrozos, pero el orificio de salida tiene amplitud suficiente para permitir la exploración, ó si se percibe la existencia de fragmentos, creemos conveniente aumentar las dimensiones de la herida y proceder á una exploración cuidadosa que permita darse cuenta exacta de la lesión y adoptar las medidas quirúrgicas más oportunas.

Esa exploración digital que mecánicamente no daña, y que bajo el punto de vista de la infección no es peligrosa si se observan las precauciones convenientes, la creemos de gran utilidad en los casos de fractura producida por proyectiles de armas de fuego.

Los antiguos cirujanos militares juzgaban á la exploración en estas heridas una simple curiosidad diagnóstica casi siempre dañina e inútil. La experiencia así lo enseñaba, pues siendo la supuración y las enfermedades sépticas consecuencias de sus exploraciones, era natural que la desterrasen de su práctica, utilizándola únicamente para determinar la porción de miembro que debían amputar. Evitándose la infección de las heridas en la actualidad caen por tierra esas enseñanzas de la vieja cirugía y ceden el puesto a los métodos modernos. La extensión de la fractura, la movilidad de los fragmentos se aprecian con esta exploración que permite establecer indicaciones operatorias precisas que abrevien la duración del proceso reparador.

Erróneamente se ha creído que la cirugía conservadora en los traumatismos óseos es un método expectante. En realidad por las manipulaciones que requiere, por los cuidados que exije, por las operaciones delicadas necesarias para la remoción de esquirlas, desinfección é inmovilización, constituye un método quirúrgico activo muy distinto, es verdad, del antiguo radicalismo; pero útil y eficaz para conservar la integridad funcional ú orgánica del individuo.

Cuando el proyectil origina una fractura múltiple apreciable, pero los orificios de entrada y salida tienen dimensiones aproximadas al calibre del proyectil, es muy discutible la conducta que ha de seguirse. Con frecuencia los fragmentos permanecen sostenidos en su posición por el períostio y son englobados en el proceso de reparación que se realiza a nivel de la fractura; pero en ocasiones también los fragmentos óseos se necrosan constituyendo un obstáculo á la cicatrización si los recursos quirúrgicos no favorecen su eliminación.

En casos tales es muy aventurado decidirse por una intervención que podría juzgarse innecesaria, ó por una expectación que pudiera resultar perjudicial. Son las condiciones del individuo y las del traumatismo las que deciden la intervención ó la expectación, aunque reconocemos por los resultados lisonjeros de nuestra práctica que la extracción de los fragmentos óseos en una fractura completa ó no producida por proyectiles de armas de fuego, abrevian la curación, disminuye los peligros de una infección y asegura la buena marcha de la reparación.

En varios casos de fracturas de metacarpianos, de metatarcianos, del húmero, del fémur y de la tibia en las condiciones expuestas hemos incindido los tejidos, removidos las esquirlas, desinfectado la herida y hasta hemos suturado la herida regular resultante obteniendo la cicatrización por primera intensión y la rápida consolidación de la fractura. Con frecuencia hemos tropezado con individuos portadores de lesiones óseas fistuladas, cuyo origen se elevaba á viejas heridas por proyectiles de Maüsser, imperfectamente curadas que desaparecieron en breve plazo tras la extracción de los secuestros.

Estos hechos clínicos disculpan las incertidumbres terapéuticas que surjen en el ánimo del práctico ó en presencia de una fractura esquirlosa, y justifican la intervención precoz que recomendamos para evitar ulteriores y prolongados perjuicios.

El complicado mecanismo articular del pie, las relaciones de los huesos y articulaciones entre sí, la comunidad sinobial para varias articulaciones, hacen de las fracturas de los huesos del tarso por pequeños proyectiles, un campo favorable para extenderse la infección que con la necrosis, y exfoliación ósea, la inutilidad prolongada, la anquílosis, la deformación del arco del pie, que ocurren con frecuencia dificultando la locomoción, imponen la práctica de remoción de los fragmentos, la desinfección e inmovilización del miembro, aunque las lesiones externas sean poco notables.

En las lesiones óseas articulares, por el contrario, juzgamos extemporánea toda tentativa de intervención precoz. La débil resistencia del tejido óseo en esas porciones es causa de que las lesiones revistan caracteres menos graves que en las diáfisis y que sus fracturas, á pesar de su extensión, se caracterizan por la coaptación casi perfecta de los fragmentos, circunstancia necesaria para una consolidación favorable.

En aquellos casos en que el proyectil produzca una fractura única, el tratamiento es el mismo de la fractura simple, sin que deba preocuparnos la existencia de lesiones en las partes blandas.

No siempre los pequeños proyectiles determinan fractura de los huesos. La penetración del proyectil en las partes blandas con contusión del hueso, no es una lesión rara aunque si muy difícil de tratar y muy expuesta á graves consecuencias.

Cuando el perióstio de la diáfisis de un hueso largo es contundido sin ser desgarrado por el proyectil, la sangre lo separa del hueso en mayor o menor extensión privando á este de su nutrición, favoreciendo así el cultivo de las bacterias que invadan el sitio contundido.

Generalmente las contusiones de las diáfisis curan satisfactoriamente siempre que se evite la infección de la herida; pero el acceso de los microorganismos á una región cuyos tejidos están mal preparados para oponerle resistencia, hace sobrevenir complicaciones de grave carácter, tales como periostitis y osteítis, que si no se utiliza un activo y enérgico tratamiento pueden pasar al estado crónico con necrosis y exfoliación de secuestros, abscesos del hueso y osteomielitis que, en ocasiones llegan a exigir el sacrificio del miembro.
 

Figura
Fig .10. Dr. Francisco Domínguez Roldán (1864-1942)
Coronel Cirujano eminente. Jefe de Sanidad del Quinto Cuerpo de Ejército.
Jefe de Sanidad del Departamento Militar de Occidente.
 
En estos casos la desinfección cuidadosa, la remoción del proyectil, la inmovilización del miembro en una posición adecuada, es cuanto debemos hacer, y si se presentan las complicaciones señaladas, el tratamiento deber ser inmediato y enérgico sin esperar á la formación del pus. La incisión y desinfección del foco de la contusión es la indicación que urge llenar; si el dolor y la alta temperatura persisten, es preciso trepanar el hueso para evacuar el absceso óseo ó los productos de la supuración de la médula.

Cuando la contusión es muy extensa sobre el hueso, los accidentes graves consecutivos obligan á veces á intervenciones radicales. Una amputación del muslo me he visto obligado á practicar por gangrena de la pierna consecutiva a una extensa contusión de la tibia y por consiguiente de las partes blandas.

Resumiendo las infecciones formuladas en esta rápida ojeada que hemos echado sobre los traumatismos óseos, deben establecerse las siguientes conclusiones:
 
1a. La cirugía mutilante en campaña para los traumatismos óseos tienen sus indicaciones subordinadas á las lesiones de las partes blandas.

2a. La cirugía conservadora para las lesiones óseas, por las sorpresas que ofrece bajo el punto de vista de su eficacia y resultados ulteriores, se ha impuesto en la práctica corriente de la cirugía militar.

3a. Las intervenciones precoces en el sentido económico que hemos expuesto en estas "notas", son excelentes para el curso de los traumatismos óseos en campaña.

 
 * Trabajo leído en la Sección de Cirugía en General del III Congreso Médico Pan-Americano. Rev. Asoc. Médico-Farmacéutica de la Isla de Cuba. 1(6): 253-258. Febrero 1901.
 ** Coronel del Ejército Libertador de Cuba. Se respeta la ortografía del original.
 

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