CUADERNOS DE HISTORIA DE LA SALUD PÚBLICA 111

 

 

TRABAJOS ORIGINALES DEL DR. MANUEL GONZÁLEZ ECHEVERRÍA

 

 

Consideraciones clínicas sobre la locura epiléptica*

 

 


 

 

Señores:

Los alienistas franceses, en sus recientes trabajos tan notables sobre los trastornos intelectuales de los epilépticos, no consideran ciertos aspectos clínicos muy importantes de esta cuestión, y por este motivo aprovecho ocasión tan oportuna para insistir sobre los caracteres típicos, netamente definidos, especiales a la locura epiléptica, que he descrito hace ya cinco años y que desde entonces han servido para resolver con seguridad casos médico-legales muy graves. No teniendo nada que modificar a datos fundados por largas experiencias personales y que han recibido la comprobación de serias investigaciones por otros prácticos, me permito exponeros con más confianza las consideraciones clínicas sobre la locura epiléptica sometidas en mayo de 1873 a la Asociación de Alienistas Americanos.

La periodicidad de los paroxismos constituye un fenómeno patognomónico predominante de la epilepsia, cuya existencia reconoce como elementos esenciales la inconciencia, las convulsiones musculares y una mentalidad desordenada.

El encadenamiento de estas tres condiciones fundamentales no se muestra siempre con invariable regularidad, y de su mayor o menor predominio depende la distinta fisonomía del acceso. Ninguno de estos tres síntomas aislados bastaría para constituir la epilepsia, como tampoco la manifestación de un acto insensato constituye la locura; pero en todos los casos la inconciencia es tan evidente y puede de tal modo borrar los otros síntomas que yo la considero como el sello de la afección epiléptica.

No trataremos aquí del estado psíquico habitualmente asociado a los ataques epilépticos, porque mis consideraciones se circunscriben a los desórdenes intelectuales nacidos de la neurosis convulsiva, que difieren materialmente de los otros paroxismos, y que yo designo con el nombre de locura epiléptica, propuesto, si no me engaño, por Morel, y empleado después de él por la mayor parte de los autores clásicos. Las conclusiones que voy a enunciar dependen de una larga experiencia clínica sobre más de setecientos epilépticos, cuyas observaciones han sido cuidadosamente recogidas en quinientos treinta y dos casos, comprendiendo doscientos setenta y siete de locura epiléptica notoria, y que nos servirán para examinar sus elementos etiológicos, sus signos distintivos y sus condiciones medico-legales. Se contaban entre estos doscientos setenta y siete casos: ciento cuarenta y un hombres y ciento veintiuna mujeres, en los que la locura había sido precedida por la repetición más o menos frecuente de ataques epilépticos de diversas formas. Las causas determinantes y predisponentes han sido conocidas en ciento veintitrés hombres y ciento cuatro mujeres. Entre los ascendientes de treinta y siete hombres y de cuarenta y seis mujeres, se encontró la locura, la parálisis o la epilepsia, existiendo ésta última en los hermanos y primos de veintitrés hombres y diez y seis mujeres, cuyos parientes estaban exentos de toda neurosis; diez y ocho hombres y veinte y cuatro mujeres tenían uno de sus parientes epilépticos; ocho veces en los primeros y quince veces en las segundas, y este fue el padre y la madre en el resto de los casos, menos uno en que el padre y la madre eran epilépticos; y todos en esta serie excepto seis hombres y nueve mujeres presentaban estigmas degenerativos muy pronunciados. Esta cifra de cuarenta y dos enfermos, que se eleva a una proporción de más de la mitad de ochenta y tres epilépticos, en los que se pudo verificar la herencia mórbida, no difiere, por otra parte en realidad del grado de herencia sin transformación particular a las otras neurosis, en las cuales es la regla observar, no la transmisión de la enfermedad sin cambios de forma, sino la transmisión de un temperamento nervioso, de donde pueden nacer la locura, la epilepsia, la parálisis, la corea, las neuralgias, etc. Para hacer esta génesis hereditaria mucho más temible, existe aún para la epilepsia, algunas veces la deformación congénita del cráneo que no se revela de una manera tan singular ni tan frecuente con la decadencia causada por otras afecciones cerebrales. Estos son en verdad modos de resonancia mórbida hereditaria y con formaciones viciosas congénitas que prueban sin réplica alguna el destino casi fatal de la descendencia de los epilépticos, convicción que siempre me ha hecho proscribir su matrimonio.

La predisposición hereditaria procedía por la parte materna de veintiocho hombres y treinta y cuatro mujeres; por la paterna en nueve hombres y seis mujeres y en el resto las familias del padre y de la madre presentaban diátesis nerviosa. La consanguinidad de los parientes se encuentra anotada en dos hombres y una mujer. La intemperancia fue comprobada en los parientes de veintinueve hombres y veintiuna mujeres; en fin, la crisis existía en los parientes de diez y ocho hombres y veintidós mujeres, entre los cuales, siete hombres y nueve mujeres mostraban también una predisposición nerviosa hereditaria. Señalo la tisis, porque a la tuberculosis pulmonar acompaña frecuentemente la epilepsia y sin llegar al extremo mis puntos de vista sobre este motivo, estoy con Van Der Kolk y otros autores convencido de que la locura puede transmitirse alternando de una generación a la otra con la epilepsia o viceversa; y el hecho demuestra, como está reconocido por Maudsley, una nueva confirmación en la etiología de la psicosis criminales, tan íntimamente unidas a las enfermedades tuberculosas como a las del sistema nervioso.

Las causas determinantes han sido clasificadas en ochenta y seis hombres y cincuenta y ocho mujeres, de modo siguiente:

Hombres Mujeres

 

Ansiedad mental ………………………............. 9 6

Fatiga y agotamiento …………………........... 5 0

Tristeza …………………………………............... 3 6

Miedo ………………………………….................. 7 5

Cólera …………………………………................. 1 0

Insolación ……………………………….............. 4 0

Lesiones traumáticas de la cabeza …...... 23 12

Intemperancia …………………………............. 29 12

Partos ……………………………………............... 00 1

Embarazo ………………………………............... 00 1

Castigo corporal excesivo ……………......... 1 0

Trastornos uterinos …………………….......... 0 14

Sífilis ……………………………………................ 5 1

Fiebres ……………………………………............. 1 0


Resulta de estas cifras que las causas más frecuentes de la locura epiléptica han sido: la predisposición hereditaria, la intemperancia, y las lesiones traumáticas de la cabeza. La predisposición hereditaria realizó casi siempre su evolución antes de la pubertad, en tanto que las otras dos causas actúan principalmente a edades más avanzadas. La epilepsia hereditaria ha estallado durante la infancia, aunque muy a menudo el trabajo pernicioso de la neurosis espasmódica haya podido progresar de una manera latente, para hacer su explosión tardía en la adolescencia, de quince a diez y ocho años. Si el inicio tiene lugar durante la infancia, el trastorno intelectual no avanza igualmente de una manera rápida y la locura no se completa si no en la adolescencia; pero una irritabilidad excesiva, extravagancias intelectuales y morales, con memoria defectuosa e impulsiones malévolas, se vuelven aparentes durante este período sin llegar sin embargo a la locura confirmada.

Estos han sido sin duda mis casos más desoladores, y aunque una mejoría del desorden mental y de los accesos haya sucedido algunas veces a un tratamiento perseverante, es cierto que mientras más cerca esté la época de la explosión de la epilepsia del nacimiento, más profundo será el quebrantamiento orgánico y moral y más funesto su resultado.

En la epilepsia congénita, es decir, cuando los ataques han estallado inmediatamente o poco después del nacimiento, se señala la idiocea desde la infancia sin ninguna manifestación de actividad cerebral; todos estos individuos tenían parálisis locales o alguna deformidad orgánica de los miembros o de las orejas, y entraban, propiamente hablando, en la clase de los idiotas epilépticos. La forma de su cráneo, tomada con el conformador de los sombreros, era muchas veces asimétrica con proporciones por debajo de lo normal; la disminución de la cabeza generalmente producida, así como la irregularidad, a expensas de las regiones craneanas anteriores, lo que determina a veces una desviación de la línea media en la bóveda palatina, por la simetría del sistema óseo de la cara. Voluminosas cabezas y ojos salientes se notan en aquellos atacados de hidrocefalia durante la infancia, o diátesis escrofulosas o raquitismo y manifiestan con las deformidades craneanas y orgánicas de los casos anteriores, y un incompleto desenvolvimiento de los dientes.


La proporción tan elevada de los casos producidos por la intemperancia depende de que gran parte de los enfermos recibidos en el hospital, procedían de las más bajas clases sociales. Yo no tengo duda de que, en estas circunstancias, la intemperancia se ha añadido en su acción patogénica a otras causas etiológicas desconocidas, pero que ella hubiera operado sola o conjuntamente con otros agentes; sin embargo, es evidente que ejerce la más temible influencia sobre la producción de locura epiléptica.

Las lesiones traumáticas de la cabeza han sido manantial de epilepsia con perversiones morales e intelectuales concomitantes conjuntamente con la locura independiente de toda epilepsia en otros alienados; he comprobado una predisposición hereditaria sobre los terribles efectos de estas dos causas en un cochero, hijo de una tísica nacida de padre loco, que fue afectado de accesos vertiginosos con manía después de una caída sobre la cabeza. Este enfermo era muy intemperante y jamás sus paroxismos fueron más furiosos que los que acompañaban a sus vértigos. Había recibido el golpe sobre el ángulo parietal póstero-superior, y cuando el enfermo entró en el hospital seis años después del accidente, no se notaba la cicatriz; pero el cuero cabelludo y el hueso en el lugar indicado eran sensibles a la menor presión, que al mismo tiempo determinaba vértigos. En vista del estado deplorable del enfermo y el éxito que había tenido en dos casos de trepanación del cráneo, para extirpar, en el uno una exóstosis sobre la tabla interna del occipital y en el otro un gran coágulo implantado sobre el cerebro, por una amplia fractura con cabalgamiento del parietal derecho, resolví recurrir a este medio extremo y practiqué la operación en los primeros días de octubre de 1869. Un disco de parietal de más de un pulgada de diámetro fue levantado y se encontró la aburneación del tejido óseo, espesado por la inflamación. Los accesos maniacos reaparecieron inmediatamente después de la operación, pero disminuyeron gradualmente antes de cesar la cicatrización de la herida. Libre de vértigos y de trastornos mentales el enfermo abandonó el hospital en enero de 1870 y se encontró bien hasta el mes de abril, época en que volvió a su ocupación primitiva de cochero, y sus viejos hábitos de intemperancia le produjeron una periencefalitis mortal en junio de 1870, sin haber tenido, sin embargo, accesos vertiginosos o convulsivos, como supe por el médico que le cuidó y que fue bastante benévolo para hacer la autopsia y permitirme examinar el encéfalo. No puedo dejar este motivo sin recordar una epiléptica con manía, acompañada de impulsiones homicidas, que fue atacada de Gran Mal inmediatamente después de su primer parto, y cuyo padre, ebrio y epiléptico asesinó a su mujer y a sus dos hijos y fue condenado a prisión perpetua.

Sin exagerar el valor médico-legal que se une a las condiciones etiológicas, he juzgado útil exponerlas rápidamente, a causa del importante papel que desempeñan en la génesis de la locura epiléptica. No debo aún, antes de pasar a otra materia, rechazar la opinión emitida por Russel Reynolds, basada en el análisis de treinta y cuatro casos, que el trastorno mental de los epilépticos no depende necesariamente de la herencia. Entre mis ciento treinta y cinco enfermos atacados de predisposición hereditaria, ochenta y tres eran locos y los otros presentaban excentricidades de carácter o una inteligencia imperfectamente desenvuelta, con debilidad de memoria, lo que autoriza para admitir una correlación entre la herencia y los trastornos intelectuales en cuestión, sin suponer, sin embargo, que sea necesaria la herencia para dar lugar a ello.

Yo abordo, señores, una cuestión mucho más capital, la de las relaciones entre la locura y los ataques epilépticos. Falret conciliando sus puntos de vista sobre este motivo con los de Morel, Delasiauve y Cavalier, concluye que el delirio sobreviene principalmente como consecuencia de ataques epilépticos repetidos a corto intervalo, lo que es muy exacto; pero quedan otras dos circunstancias bien definidas, que nuestro eminente colega no ha tenido en cuenta, en las que el delirio estalla sin relación con la frecuencia o la duración de los ataques, es decir, después de los ataques nocturnos y vertiginosos, ya que son estos últimos, sin contradicción, los más funestos para las facultades intelectuales. Si debiera sacar una conclusión de los casos analizados, diría que los paroxismos convulsivos más violentos son los que habitualmente se acompañan menos de delirio, en tanto que, al contrario, los accesos vertiginosos o de Pequeño Mal, en apariencia tan ligeros, apenas perceptibles, causan muy frecuentemente desórdenes intelectuales; la probabilidad de la locura es más de tener cuando el Gran Mal se asocia al Pequeño Mal.

Sería erróneo creer que la locura sigue necesariamente a los ataques somáticos dejando a un lado por el momento los ejemplos de epilepsia larvada o mental, sin convulsiones visibles, se encuentran numerosos casos en los que el acceso se anuncia, no por un aura intelectual, sino por un período maniaco más o menos prolongado y de extrema intensidad. Yo he comprobado, además, la locura estallando súbitamente después del primer ataque, para volver con regularidad después de los otros en adultos que debían su enfermedad a lesiones traumáticas de la cabeza, a la intemperancia o a la sífilis, y cuyas crisis han dejado algunas veces parálisis y aun afasias pasajeras. La asociación de la parálisis con la epilepsia se acompaña generalmente de un trastorno intelectual marcado, y en los que jamás he dejado de observar la marcha progresiva. Esta observación se refiere en particular a doscientos cuarenta y ocho casos, de los cuales ciento veintitrés están excluidos de la cifra que sirve de base a los resultados aquí enunciados, porque las convulsiones epileptiformes y la parálisis se constituyeron desde el principio de la enfermedad. Estos resultados estadísticos, puedo añadir, concuerdan con los de Sir Henry Holland, deducidos de una práctica de cuarenta años y consignados en su notable informe sobre la competencia intelectual de Mr. Parish, rico propietario de Nueva York.

La locura epiléptica, tal como la considero, puede como todas las otras vesanias presentarse de una manera intermitente, remitente y continua. La forma intermitente se caracteriza por accesos que hacen explosión a intervalos más o menos regulares de salud; en la forma remitente no hay restablecimiento completo de la razón; y en fin, en la forma continua, el desorden intelectual conserva su marcha de modo permanente. Falret, en su excelente memoria sobre el estado mental de los epilépticos, distingue el Pequeño Mal y el Gran Mal Intelectual, aproximando así las manifestaciones psíquicas a las físicas de la enfermedad.

Al Gran Mal Intelectual corresponde el estado incoherente y violento descrito como manía furiosa; al Pequeño Mal Intelectual, que dura o algunas horas o muchos días, corresponde la condición intermedia entre las irregularidades de carácter que acompañan a los ataques en general y las más violentas crisis de manía furiosa. En uno y otro caso hay, después del ataque un recuerdo confuso o un olvido total de lo que ha pasado, parecido al despertar de una pesadilla terrible. Esta distinción tan ingeniosa entre el Gran Mal y el Pequeño Mal Intelectual y su relación respectiva con las condiciones físicas de la epilepsia, supone, como lo ha notado ya Delasiauve, una relación que clínicamente no es constante. Los más temibles ataques de furor que he observado eran huellas patentes de accesos de Pequeño Mal, y su producción no ha sido excepcional. Por otra parte yo he comprobado a menudo después de una serie de ataques convulsivos, o de Pequeño Mal, solos o reunidos, un estado de locura inofensiva y la más profunda melancolía con estupor, sin que las violentas reacciones del Gran Mal Intelectual, señaladas por Falret, se manifiesten en ningún período. Los mismos resultados negativos han aparecido por otra parte en los paroxismos nocturnos. Muchas veces he encontrado en el Asilo a epilépticos sin depresión o estupidez, hablando y actuando en apariencia de una manera racional. Pero encontrándose en realidad en un estado de inconsciencia y sin la menor apreciación de sus relaciones con lo que les rodeaba; en una palabra, en un paroxismo de epilepsia mental, consecutiva a accesos diurnos o nocturnos; y he aquí pruebas en apoyo de este aserto.

Un epiléptico cae dos o tres días después de sus ataques nocturnos en un estado de completa indiferencia; arrodillado en un rincón de su cuarto, balbucea palabras ininteligibles y se encuentra insensible a las incitaciones externas. Estos síntomas se repiten siempre de modo idéntico, excepto cuando los ataques son frecuentes, que entonces la estupidez llega a un grado extremo y el enfermo cae en el gatismo.

Otro joven americano, con una predisposición hereditaria que procedía del lado materno, experimentaba cada tres semanas ataques nocturnos precedidos por accesos de Pequeño Mal. La semana después, tiene las ideas más exaltadas, se cree un grande hombre perseguido y al mismo tiempo se pasea completamente desnudo por su cuarto, ejecutando los actos más grotescos y obscenos; ensucia toda su persona con excrementos si no se tiene la precaución de contenerlo durante estas crisis maníacas, de las que se repone después de un largo sueño.

Presenté en mi clínica privada, en 1869, una joven que se había vuelto epiléptica después de haber sido mordida por un perro en la pierna. Los ataques de Gran Mal determinaban espasmos tónicos del brazo y fueron seguidos, tres años después, de un estado de tontería que alternaba con éxtasis y suspensión completa de la inteligencia y de la sensibilidad. Esta muchacha, en una crisis mental, se arrancó con un alfiler de cabellos toda la encía sobre el borde alveolar izquierdo del maxilar superior, y a ocultas, silenciosamente, sin manifestar dolor, se arrancó con una voluntad deliberada los seis dientes que en el estaban implantados, a saber: dos incisivos, un canino y los tres molares perfectamente sanos, y si no hubiera sido sorprendida por la vigilante hubiera concluido por arrancarse todos los dientes.

Es visible, señores, que ninguno de estos tres ejemplares corresponde a los tipos presentados por Falret, ya que no se observó jamás en ellos, ni excitación, ni furor, durante las crisis mentales consecutivas a los ataques convulsivos.

Yo considero la locura epiléptica como una manifestación per se, de la neurosis espasmódica, y que toma su origen, no en los ataques somáticos, sino en los elementos esenciales de la enfermedad. Los diversos ataques no son sino manifestaciones paroxísticas que se suceden las unas a las otras o que existen enteramente solas, pero siempre unidas a una etiología común. Nosotros apenas sabemos por qué en ciertas circunstancias se nos presentan ataques de Pequeño Mal, y en otros, de Gran Mal, y en otros, en fin, accesos nocturnos; nosotros no somos aún mejor informados sobre el contraste de estas tres formas convulsivas con los ataques puramente mentales, sin fenómenos espasmódicos. Por otra parte, Billod se ha preguntado, con razón, si no hay una forma de locura epiléptica en la que el delirio y la convulsión no son dos enfermedades distintas, sino dos manifestaciones diversas de un mismo estado mórbido, que pueden existir separadas o simultáneamente, alternar o sucederse a cortos intervalos, pero que tienen en el fondo la misma significación patológica. Por todas estas razones prácticas, en vez de establecer una relación inmediata de causa y efecto entre los paroxismos intelectuales y físicos, considero más clínico dividir la locura epiléptica en intermitente, remitente y continua, considerando la inconsciencia como el principal signo característico de las tres variedades. En algunos casos, la estupidez profunda del loco epiléptico se opone a la reacción refleja, que determina la generación de impulsiones violentas, pero aún no he encontrado un solo ejemplo de verdadera epilepsia sin que exista de una manera visible la inconsciencia.

La locura epiléptica intermitente sucede de ordinario, pero no siempre, a los ataques convulsivos o en su accidente propulsor; en muchos casos aún, la descarga convulsiva estalla en medio del acceso de locura, como un fenómeno intercurrente, del mismo modo, por ejemplo, que estallan las convulsiones epilépticas en medio del delirio alcohólico. El ataque mental puede, en fin, desenvolverse espontáneamente sin unión próxima o lejana con las crisis somáticas. No quiero fatigaros repitiendo aquí los detalles muy conocidos de la manía que acompaña los ataques epilépticos, y que cuando prolonga el acceso de Gran Mal, el epiléptico pasa de una manera súbita del período clónico al período maníaco, sin transición o estado intermediario de sueño o de coma. Debo, sin embargo, hacer notar que esta crisis maníaca se disipa raramente en menos de dos o tres horas; sucede a veces que en lugar de terminar, aparece uno, dos o tres días después del acceso convulsivo, y no es raro, en fin, que la epilepsia mental intermitente alcance sus últimos grados sin la menor evidencia de fenómenos espasmódicos.

La epilepsia mental intermitente de que os hablo aquí corresponde a la forma larvada del ilustre Morel. La descripción que él nos ha dejado y sus últimas notas establecen que la explosión del acceso convulsivo delata siempre la verdadera naturaleza de los ataques larvados; o para repetir el pensamiento de Morel, esta clase de enfermos concluyen, después de un tiempo más o menos largo, en ataques convulsivos y en la muerte. Esto, señores, ciertamente es una conclusión muy absoluta, porque muchas de mis observaciones muestran la epilepsia larvada o mental en su período final, sin ningún ataque convulsivo, muriendo el enfermo de congestión cerebral en un profundo coma.

El gran peligro con los epilépticos proviene de sus impulsiones mórbidas más que de su desarreglo intelectual. Un acrecentamiento anormal de sus facultades reflejas los fuerza a actuar súbitamente, y de esta fuente nacen todos sus actos criminales, por reacción involuntaria a incitaciones físicas o morales. Sus ideas, obsedidos por la sensación exagerada de la condición hiperestésica en que ellos caen, los llevan necesariamente a actos irresistibles, siempre súbitos e instantáneos. Sobre este punto, repito con Morel, que no hay locura instantánea sino actos perversos instantáneos en relación con los efectos de alguna forma de enfermedad mental, manifestada por los parientes del inculpado; y llevo más lejos aún mi pensamiento, porque sin restringirlo únicamente a la herencia, atribuyo esas impulsiones instantáneas a algunas formas de epilepsia desconocida, evidente sin embargo, por los antecedentes del individuo y los signos físicos que voy a describir después, como ya he demostrado en el trabajo publicado en 1873 sobre los accesos vertiginosos y nocturnos, en una serie de casos muy embarazosos, estudiados en sus relaciones con actos de violencia por ellos producidos. Estas observaciones llevan la manía transitoria instantánea a la única base evidente y sólida sobre la que se pueda establecer, sin estimular el abuso tan frecuente que se hace para disculpar a criminales responsables, y son al mismo tiempo importantes para darnos cuenta de las tendencias perversas de los epilépticos antes del desenvolvimiento de la locura. Estas consideraciones son tan justas, que el análisis atento de casos reputados como de manía transitoria demuestra que la mayor parte eran de epilepsia o locura epiléptica no sospechada. En verdad, es extraño que los alienistas hayan dado tan poca importancia a este estado de inconsciencia que constituye la característica principal de la epilepsia mental en todos sus grados. La única alusión distinta al fenómeno que he encontrado, aparece en el Tratado Clásico de Medicina Legal de mi muy estimado colega el doctor Gray, y esta suposición es añadida por incidente a sus notas sobre los tres epilépticos Fyler, Bethel y Winnemore, que cometieron el homicidio, encontrándose en un estado de inconsciencia no precedido inmediatamente de ataques. No se tuvo pruebas de que semejante condición existiera antes con Fyler y Bethel, pero Winnemore refirió que un día estuvo remando durante muchas horas en el río sin tener consciencia de que lo hacía, y que fue informado de ello por los que lo veían. La verificación de un ataque de epilepsia mental no podría ser más concluyente en este corto relato, y no me queda más, sin otras reflexiones, que produciros las pruebas indiscutibles que justifican la importancia capital que yo doy a la inconsciencia. Esbozaré primero, algunos ejemplos en que el ataque mental o la inconsciencia sobreviene precedido por accesos nocturnos o de Pequeño Mal, empezando por uno de los más extraordinarios. Un joven, después de una caída de una altura de quince pies, se volvió epiléptico de Pequeño Mal.

Una noche después de uno de sus ataques, salió de su casa y fue en un cabriolet, que encontró detenido delante de una casa en una de las calles vecinas a la tumba de su padre, situada a milla y media de Washington, donde pasó la escena, para arrancar las flores que en ella estaban plantadas y llevarlas a su madre, a quien invitó a dar un paseo en coche. Interrogado cómo se había procurado el carruaje, respondió que lo había encontrado perdido en la calle. La madre le ordenó partir de seguida y depositar el caballo y el carruaje en un establo para buscar su dueño, pero en lugar de obedecerla los colocó como si fueran de su pertenencia. El propietario del cabriolet no tardó en encontrarlo y en perseguir al joven por hurto. Delante del juez compareció al otro día incapaz de dar cuenta de su conducta de la víspera, de la que había completamente olvidado las circunstancias. Algunos meses después, y estando en New York, abandonó la casa materna después de uno de estos ataques, y vagando a lo largo de los muelles, encontró un agente que lo enganchó como marinero en un barco pronto a hacerse a la vela para Londres. El contrato fue ejecutado, y después de haber dejado al agente casi toda su paga y algunos objetos que llevaba, se embarcó para Inglaterra. El capitán descubrió en seguida que no era marino, y encontrándolo muy extraño le prohibió subir a los mástiles, asignándole un ligero trabajo. Algunos días después de la partida, tres o cuatro, al despertar de este estado de inconsciencia expresó la más profunda admiración de verse a bordo de un barco y en alta mar en marcha para Londres y sin darse absolutamente cuenta de lo que había sucedido. La madre descubrió por la policía la partida de su hijo y tomó las medidas necesarias para reconducirlo a New York. Colocado en mi asilo privado, tuvo muchos accesos parecidos de epilepsia mental, precedidos por ataques de Pequeño Mal y nocturnos, hasta entonces inadvertidos. Se volvía en sus intervalos muy dulce y razonable, pero era, durante las crisis, malévolo e inclinado a las violencias. Otra observación. En junio de 1873 fui designado por la autoridad judicial para examinar el estado mental de un joven de diez y ocho años perteneciente a una respetable familia y que había sido detenido a las dos de la mañana y conducido a la prisión de las Tumbas en Nueva York. Errando inconsciente a una hora tan avanzada por una de las avenidas de la metrópoli americana, encontró un ladrón de profesión que se lo llevó consigo y que pocos momentos después quitaba a un transeúnte el portamonedas y un reloj de plata, los que dio al joven con orden de escaparse y dárselos después. La orden fue ejecutada en seguida, pero en lugar de dirigirse al volver, al ladrón, el joven entregó automáticamente los objetos robados a un agente de policía que había acudido a los gritos de alarma. En la prisión aseguró que él no tenía conocimiento de lo que había pasado, ni de la complicidad de que se le acusaba. En mi examen supe, primero por su madre, que el abuelo paterno había muerto paralítico, que un tío materno estaba loco, y que el padre, pintor de genio, había sucumbido a una enfermedad del riñón, consecutiva a excesos alcohólicos. A los diez y seis años este joven fue atacado de desvanecimientos seguidos de Gran Mal, con mordidas de la lengua; se quejaba de vértigos y algunas veces de incontinencia nocturna de orina; pero habitualmente quedaba despierto toda la noche, creyendo su cuarto rodeado por personas que hacían ruido y que abrían la puerta para verlo. A menudo se ponía a cantar como gallo; se volvía algunas veces violento hasta el grado de exigir que se le reprimiera; hablaba groseramente, mentiroso, se embriagaba frecuentemente y su conducta era depravada. Los accesos se terminaban por un sueño de muchas horas preludiado por vértigos. Un año antes de mi examen había desaparecido de su casa y fue encontrado largo tiempo después en Red Bank, en el estado de New Jersey, conduciéndose de manera muy extraña. Dos años antes de esta crisis, precedida por un ataque de Gran Mal, partió después de un accidente idéntico y quedó ausente durante más de dos meses, hasta que su familia descubrió su paradero. Durante todo este tiempo viajó hacia el Oeste, se detuvo en Chicago, pero jamás fue capaz de describir las ciudades que había atravesado, con amnesia completa de los actos que había realizado. En vista de todos estos hechos, fue, según mi informe, declarado irresponsable y transferido al asilo de Utica. Paso a otra categoría de casos de la más alta significación clínica y médico-legal, puesto que ellos demuestran la epilepsia mental pura, sin mezcla alguna de ataque convulsivo. En 1867 daba yo mis cuidados con mi sabio amigo el doctor L. B. Ewardo de Richmond, a un señor de treinta y cinco años, epiléptico desde la pubertad, con accesos de manía furiosa. Su estado mejoró mucho con nuestro tratamiento, y el Gran Mal que padecía se transformó gradualmente en vértigos frecuentes, acompañados al principio de monomanía religiosa y obstinada negación para hablar. Después de algunos meses de permanencia en Nova Scotia volvió a Nueva York en 1871, creyéndose curado. No había tenido más accesos vertiginosos durante diez y seis meses, y ésta fue su más larga suspensión, pero cada tres semanas perdía la memoria de las cosas más comunes, interrogaba sin cesar por los ruidos que oía, insistía con obstinación en salir, vagar sin objeto durante horas, visitar a desconocidos y hacer compras inútiles, habiendo sido una vez detenido por haber asaltado a un empleado que rehusaba dejarle llevar, sin pagarlas telas que él había elegido. El actuaba durante estos paroxismos de una manera en apariencia racional. Estas crisis se disipaban después de un sueño de muchas horas, y cuando el enfermo despertaba, no tenía el menor recuerdo de esta fase de su existencia.

Un joven de diez y nueve años, teniendo un primo epiléptico, sufría desde hacía seis años del Gran Mal, consecutivo a una insolación. A mi examen, los ataques, degenerados desde hacía un año en vértigos, habían dado lugar a una completa inconsciencia de algunas horas y aun de todo un día, con debilidad de la inteligencia y de la memoria. La primera evidencia de inconsciencia que atrajo la atención fue la siguiente: abandonando el buró de su padre, donde estaba empleado, fue a casa de un comerciante con quien éste hacía grandes negocios, para decirle que no debía contar con el pago de una factura a saldar por su padre, y que él quería tener los últimos precios de ciertas mercancías para remitírselas antes de las cuatro. La sorpresa que tal gestión inesperada causó al padre fue considerada como una prueba de locura súbita. En otra ocasión partió de madrugada de Mott Haven, donde él permanecía en casa de un tío, que admirado de su conducta y numerosos proyectos comerciales, lo recondujo a sus parientes. Los ataques de Gran Mal diurno y nocturno faltaron completamente en la época de estas crisis, después de las cuales el enfermo recobraba su estado normal sin poder explicar ni recordar lo que él había hecho.

Una señora que me fue enviada por mi colega el profesor Budd, padecía de ataques nocturnos, desconocidos probablemente desde la edad de la pubertad. Se casó y durante el viaje de novios, fue atacada del primer acceso de Gran Mal en el cementerio de Mount Auburn, en Boston. Experimentaba cuando me consultó, vértigos precedidos por llamaradas como un relámpago; su memoria disminuía rápidamente y se quejaba de no ser ella misma y de tener impulsiones para matar a su hija, y temiendo no poder dominar éstas, confió la niña a su madre. Notaré de paso que esta niña no tardó en volverse parapléjica e incapaz de articular una palabra. El tratamiento suspendió los ataques y esta señora tuvo un segundo hijo. Después del parto, el Gran Mal reapareció para ser bien pronto reemplazado por ataques de epilepsia mental, tanto más intensos cuando sus intervalos eran más considerables. En uno de sus accesos, esta señora fue al cuarto de su hija paralítica, ordenó a la criada salir, y tan pronto como estuvo sola, introdujo los dedos de su mano derecha en la garganta de la niña y la hubiera ahogado si la criada, temiendo por ella, no hubiera acudido a los gritos de la niña. La madre explicó que ella transmitía su electricidad para curar a la niña de su parálisis y hacerla hablar, poniéndose furiosa cuando se la hizo salir del cuarto de la enfermita. Dos horas después dormía profundamente y no recordaba al despertar el acto que acababa de cometer.

Debo aún señalar un último ejemplo donde hubiera sido imposible reconocer la verdadera naturaleza de la locura, sin la prueba anterior de la afección epiléptica, lo que demuestra igualmente sus transformaciones múltiples.

Una alemana se volvió epiléptica a la edad de trece años, cuando apareció la menstruación. Su padre murió paralítico, y lo era ya en la época de su nacimiento. El Gran Mal se repetía al principio cada cuatro semanas, con las reglas, y el resto del tiempo tenía desvanecimientos. A la edad de veintiocho años su inteligencia se trastornó tanto, que fue necesario colocarla en un manicomio en Alemania, de donde salió al cabo de dos años, curada su locura. Quedó tres años sin Gran Mal, con desvanecimientos menos frecuentes, hasta que una mañana se despertó enteramente idiotizada, sin responder a ninguna pregunta, y en una palabra, incapaz de toda acción voluntaria. Era necesario levantarla y acostarla, alimentarla; dejaba escapar sus excrementos y su orina. En la cama dormía en la posición en que la colocaban, y cuando se despertaba, sus ojos quedaban fijos con pupilas dilatadas. En esta condición no se podía provocarle reacciones reflejas, y al cabo de cuatro o cinco días la enferma se despertaba en un estado normal. Estos paroxismos singulares, se repetían periódicamente a intervalos de tres a cuatro meses, alternando con ataques de manía que duraban de uno a dos días. Seguramente era ese un caso típico de locura circular, y la enferma experimentó alivio considerable con el tratamiento, sin haber sin embargo desaparecido los ataques vertiginosos.

Podría, señores, multiplicar los ejemplos tomados en mi clínica y añadir a ellos otros no menos confirmativos citados por diversos alienistas. El joven de Rouen, llevado a los tribunales por haber dado a un amigo un golpe tan violento con un pilón de farmacia, que casi le produce la muerte, y cuya observación relata Morel; el empleado de ferrocarril y el herrador, examinado por Lasegue; el tapicero, que marchó a sesenta leguas de su domicilio y retornó sin saber por qué, cuya observación me ha sido referida por Tardieu; el caso no menos típico de Pórtula que tanto ha ocupado la atención de los alienistas franceses; la mujer observada por el doctor Pivión, y que armada de un cuchillo de cocina intentó castrar a su marido, dormido a su lado; el epiléptico del asilo de Utica citado por mi sabio amigo el doctor Gray, que durante un acceso de epilepsia mental de cuatro días se fracturó el brazo e ignoraba después las circunstancias en que se produjo el accidente; y en fin, el caso reputado sin precedentes en las ciencias por Legrand du Saulle, de aquel individuo que fue a suicidarse en noviembre de 1875 a la puerta del departamento de su mujer, y que entre otras rarezas hizo viajes a Marsella y Bombay, en un estado de inconsciencia idéntico a aquellos de nuestros enfermos que se embarcaron, el uno para Londres y el otro para Chicago; estos ejemplos recientes y muchos otros que me sería fácil tomar a los anales de la psiquiatría, lo mismo que la categoría de epilépticos difusos, imaginada por Legrand du Saulle para clasificar individuos que no son, dice él, ni convulsivos, ni alcohólicos, ni delirantes, pero que son, epilépticos sin los accidentes comiciales, alcohólicos sin la intoxicación y delirantes sin la sinrazón; todos estos casos, señores, no son otra cosa, como repetidas veces y hace ya tiempo he dicho, de claros ejemplos de epilepsia mental en los cuales la inconsciencia domina los otros fenómenos somáticos.

La epilepsia mental espontánea sin relación inmediata con accesos físicos, es un diagnóstico espinoso y corresponde a la epilepsia larvada de Morel, a la epilepsia psíquica de Kraft Ebing y que yo designo por el nombre, ya muchas veces repetido de epilepsia mental. Al genio de Morel debemos indiscutiblemente las primeras enseñanzas que precisan nuestros conocimientos sobre esta extraordinaria manifestación mental de la neurosis epiléptica. Sin embargo, justamente hace medio siglo que en una obra llena de útiles informaciones sobre las causas, formas, síntomas y tratamiento de la locura, Man Burrows, hablando de las complicaciones de ésta última con la epilepsia, dice: «Parece que la impulsión epiléptica, cuando no se termina en convulsiones, actúa sobre el cerebro de modo especial, determinando esta acción particular que parece manía epiléptica.» Cambiemos estas dos últimas palabras por epilepsia mental, y tendremos la definición más concisa.

La epilepsia mental implica un período avanzado de la neurosis, pero puede sobrevenir en toda época de su curso, aún cuando ésta se efectúe de una manera larvada. Desmaisons refiere un ejemplo en que los ataques convulsivos habían cesado desde hacía más de cuarenta años, pero el individuo continuaba en padecer durante todas las primaveras de accesos de epilepsia mental, en uno de los cuales mató a su anciana madre sin motivo alguno. En uno de mis enfermos la piromanía, con sus ataques mentales, sobrevino ocho años después de haber cesado el Gran Mal.

Los casos que acabo de presentar demuestran el verdadero origen de la afección y de los ataques transitorios de epilepsia mental, considerados por algunos alienistas franceses como una forma incompleta o anómala de la locura. ¿Por qué los ataques de epilepsia mental se prolongan más que las convulsiones? Es esta una cuestión que se presenta al espíritu y cuya respuesta salta a los ojos. La facultad refleja de la médula espinal no puede ser puesta en acción muchas veces sin agotarse; no es el mismo caso de la cerebración, que opera sin poder ser quebrantada, por la sacudida epiléptica. Estoy convencido, señores, de que en estos casos la convulsión muscular existe no menor y tan repetida como en los ataques somáticos, y representada por los movimientos tumultuosos, la extrema locuacidad y las instantáneas impulsiones del enfermo, efectuándose así por la excitación cortical y por la ley fisiológica, según la cual toda cerebración consciente o inconsciente se expresa siempre periféricamente por una acción motriz voluntaria o involuntaria, como lo confirma hasta la evidencia la sordo-muda congénita Laura Bridgeman, que habiendo aprendido a hablar por la mímica de las manos, no podía pensar nada, ni aún soñar, sin que sus manos delatasen al exterior sus secretos pensamientos.

He dicho antes que una investigación atenta de la historia de la manía transitoria prueba que la mayor parte de los casos tenían una etiología epiléptica, y afirmo más aún: los ejemplos más típicos de monomanía instintiva, manía sin delirio de Pinel y Esquirol, que yo he encontrado, han sido verdaderos epilépticos, así creo con Berthier, que consideraremos pronto la monomanía instintiva como una forma de epilepsia, reconociendo su origen en una lesión del simpático, que he sido el primero en demostrar su existencia constante en la epilepsia, por mis investigaciones histológicas confirmadas por las de Clouston en Inglaterra, y los importantes estudios microfotográficos del doctor Gray en América.

Paso sobre la forma remitente y continúa de la locura epiléptica acompañada en general de demencia, imbecilidad o de otros síntomas. Estas formas no son embarazosas en su aspecto medico-legal y contribuyen ampliamente a aumentar la proporción de locos incurables que llenan los asilos. En cuanto al diagnóstico diferencial con la parálisis general que muy a menudo debuta con convulsiones epileptiformes y epilepsia, es fácil de establecer. Aparte de los pródromos especiales a la última, la epilepsia parética, como muy bien expone Delasiauve, demuestra que es raro el delirio ambicioso unido a la inconsistencia que se ve frecuentemente en los paralíticos. No debo olvidar los sentimientos religiosos y la monomanía religiosa que marcan los primeros períodos de la mentalidad desordenada en muchos de mis epilépticos, y sobre los que he insistido en mis lecciones clínicas y entre las que Morel señala, especialmente el valor. Contrastando con estos sentimientos religiosos exagerados, he observado frecuentemente entre los síntomas iniciales y aún precursores de la locura epiléptica, el onanismo y sucias costumbres, consideradas mal, sobre todo en los adolescentes como causa primordial, en lugar de efecto causado por la epilepsia.

Me apresuro, señores, a indicar la distinción entre la epilepsia mental, con falta de acceso somático, y las otras variedades de manías periódicas; es decir, fijar el criterio que debe guiarnos en la demostración de este estado mental tan interesante, a menudo rechazado, si no recibido con una sonrisa de duda por los tribunales de justicia. La solución es facilitada cuando la historia del individuo produce enseñanzas fieles sobre sus antecedentes. Parientes atacados de locura epiléptica o de otras neurosis o de alcoholismo; asimetría del cráneo, de la bóveda palatina; extrema susceptibilidad a volverse irascible o violento, junto a un carácter extraño con depravación moral; la existencia de convulsiones durante la infancia; las incontinencias nocturnas de orina, son antecedentes muy significativos si se agrupan alrededor de un caso para demostrar la verdadera naturaleza de todo desorden mental transitorio o instintivo y que siempre se repiten con la misma intensidad y parecido a los paroxismos anteriores, lo que no se observa sino excepcionalmente en las otras vesanias. Los ataques de epilepsia mental se repiten, no solamente bajo la forma paroxismal, propia a las manifestaciones de la neurosis, sino que pueden ser el síntoma inicial en los casos de lesión traumática de la cabeza, alcoholismo o sífilis.

El acceso de epilepsia mental jamás es solitario, y supone necesariamente la existencia previa de ataques parecidos y manifiesta por consiguiente una locura que indica de ordinario un grado avanzado. La epilepsia mental estalla excepcionalmente antes de la pubertad, puesto que la idiocia acompaña a la epilepsia congénita y a la imbecilidad, que se desenvuelven durante la infancia. Hay una relación evidente entre la intensidad y la duración de la epilepsia mental y los trastornos de circulación encefálica. El vértigo, con transpiración profusa de la cabeza. Y, a menudo la epistaxis nasal, son síntomas que se observan durante o después de los paroxismos. Nada revela este estado congestivo del cerebro, resulta de la excitación del simpático cervical como la lividez con inyección de las conjuntivas, dilatación de las pupilas y secreción blanquecina en los ángulos palpebrales. Si se examinan las pupilas cuando el enfermo se vuelve tumultuoso y violento, cuando el furor lo mantiene por algunos momentos con éstas fijas y con los ojos ampliamente abiertos, se notará, y este signo me parece extraordinariamente importante, la dilatación y contracción alternativa de la abertura pupilar, enteramente como sucede después de los ataques de Pequeño y Gran Mal, y que he visto en estos últimos casos persistir durante más de un minuto antes de desaparecer completamente y que yo llamo pupila epiléptica. Esta pupila epiléptica delata la forma dudosa o larvada, y que se me permita a este propósito una corta digresión, para indicar el procedimiento más simple al alcance del médico no experto, para diferenciar los ataques de verdadera epilepsia de aquellos simulados. Si se cubren bien las narices y la boca de un epiléptico en el momento de su caída con un pañuelo, el ataque convulsivo continúa sin cambio alguno, porque el obstáculo no modifica la asfixia causada por la contracción tónica de los músculos toráxicos durante esta fase inicial. Este obstáculo determina, al contrario, en el simulador esfuerzos para satisfacer la imperiosa necesidad de respirar y que acusa su superchería. Sin embargo, sucede en ataques incompletos que la dificultad de respirar repone prontamente al enfermo, pero entonces un fenómeno imposible de simular demuestra positivamente la naturaleza del acceso, y es éste la dilatación y contracción sucesiva de la pupila epiléptica, que como he dicho ya perdura hasta un minuto después del ataque antes de cesar que es más manifiesta delante de una luz viva.

La lentitud de la respiración con actividad circulatoria acelerada, es otro fenómeno regular, complementario, que yo he, desde hace largo tiempo, demostrado en la neurosis epiléptica y que según las investigaciones de Marcé se observa igualmente en la melancolía con estupor.

Debo aquí presentar para establecer un término exacto de comparación, un cuadro con el máximum y el mínimum de las respiraciones en ciento ocho individuos de todas las edades gozando de buena salud. La conclusión evidente de estas investigaciones, es que hay en los epilépticos una notable y constante lentitud de la respiración tanto más marcada cuanto que las remitencias de los accesos sean más cortas, y ciertamente, debido a la circulación de una sangre imperfectamente descarbonada, se explica la frialdad y lividez de sus extremidades. En relación con esta lentitud respiratoria, es necesario añadir que la temperatura, sobre todo en los locos epilépticos, está por debajo de lo normal en el intervalo de sus accesos, para aumentar siempre a la aproximación de estos con aceleración y notable dicrotismo del pulso. Basándome principalmente en estas particularidades del pulso y la respiración, y en la inconsciencia de sus actos, llegué yo al diagnóstico de epilepsia, jamás sospechaba en Mr. Chambers, que en 1879 mató sin provocación en un café a un alto funcionario público de Brooklyn; y en los dos casos más recientes del parricida Walsworth, y de King, que saliendo del tribunal donde acababa de tener un ataque epiléptico desconocido, mató de varios tiros de pistola al seductor de su mujer. El diagnóstico que hice entonces de epilepsia se encontró confirmado por la observación ulterior de estos tres individuos en el Asilo para locos criminales de Auburn. Estos signos me sirvieron en fin para prevenir sus crisis nocturnas y sus ataques mentales consecutivos, por las inhalaciones de nitrito de amilo.

Hay un período de sueño profundo que establece la transición de la insania a la salud, después de la epilepsia mental, y que existe aún después de las crisis delirantes en la locura epiléptica. Este sueño, siempre pesado, se prolonga muchas horas acompañadas de respiración sonora y aun estertorosa, que lo hace tomar por el sueño de la embriaguez. No veo a este síntoma epiléptico justamente apreciado por los autores, y la enseñanza que se deduce de los numerosos ejemplos que, estudiado de cerca, no me permite aceptar la limitación insostenible, que Legrand du Saulle ha establecido delante de los tribunales y en su última obra, afirmando de la manera más absoluta que siempre ese sueño coincide con una intoxicación alcohólica previa del individuo. Estoy muy lejos de rechazar la opinión de que los excesos alcohólicos, como ya lo he anotado, agravan la intensidad de los ataques, sea a título de causa primordial, sea como un resultado de la depravación especial de los epilépticos que pueden como Morel ha señalado, consumir cantidades considerables de vino o de aguardiente sin caer en la embriaguez.

Pero la cifra considerable de estos epilépticos alcohólicos no comprende la mayor categoría de epilépticos alienados ni todos los epilépticos larvados. El caso que Legrand du Saulle cita en el apoyo de su afirmación no puede, según su historia etiológica, colocarse entre los epilépticos alcohólicos; porque Bisgrove era un hijo natural, epiléptico desde la infancia, sufriendo las consecuencias fatales de la neurosis en sus aberraciones y perversidades sin que tuviera el alcoholismo la menor parte en su génesis; habiendo bebido un poco y errando una noche a través del campo en estado de epilepsia mental, vio a un hombre que acostado dormía bajo un árbol, y tomando entonces una gran piedra lo mató con ella, aplastándole la cabeza; hecho esto, se acostó y quedó dormido al lado de su víctima. Encerrado en Broadmoor, Bisgrove, se escapó después de haber matado a su vigilante a golpes con una piedra, de la misma manera que mató su primera víctima; el homicidio tuvo lugar con la repetición invariable de las mismas impulsiones propias de los epilépticos, que Legrand du Saulle reconoce dogmáticamente en el caso del antiguo profesor de Pau, acusado de atentar al pudor, como elemento "de una poderosa convicción clínica y médico legal". En la opinión de Legrand du Saulle, sin embargo, el segundo crimen de Bisgrove fue la obra vulgar de un asesino, en tanto que el primero fue el acto de un epiléptico más que el de un alcohólico; pero el sueño inmediato cerca de la víctima es frecuente en el hombre ebrio, aunque no ofrece la menor analogía con el de Bisgrove, que seguramente no hubiera sido respetado por la ley inglesa, si su crimen hubiera procedido de una intoxicación alcohólica. Cualquiera que sea en todo caso la apreciación que se haga del sueño de Bisgrove, no destruye lo que nos demuestran ostensiblemente los numerosos casos exentos de toda etiología alcohólica, sin perder de vista los que yo os acabo de presentar, sin relación primitiva o secundaria con esta causa. La inconformidad mayor a mi ver en las apreciaciones y discusiones que han tenido lugar sobre el trastorno mental de los epilépticos y su responsabilidad por delitos y crímenes, proviene de que lo que se tiene cuidado de analizar es la ocurrencia súbita de sus violencias, en relación con los antecedentes morales del individuo, en lugar de empezar por demostrar las huellas físicas de su enfermedad. Otra particularidad de los individuos atacados de locura epiléptica es la repetición de palabra y frases en su conversación. Este signo es el que he llamado eco epiléptico. Roemberg señala el mismo fenómeno en el reblandecimiento cerebral; pero en la epilepsia es el resultado de una voluntad que falla; la misma idea repercute e insiste, por así decirlo, en una inteligencia impotente para llegar rápidamente a otras concepciones. El fenómeno se vuelve patente en los escritos de locos epilépticos, como lo he hecho ver a la asociación de Alienistas Americanos, con cartas procedentes de mis enfermos y de los del Asilo de Utica. Mi colega el doctor Walter, Superintendente del Hospital de Locos de Boston, confirmando mis observaciones, me mostró pruebas de este signo en diversas cartas de sus enfermos. He aquí un ejemplo de eco epiléptico extremadamente curioso y referido por el doctor Eastman del Asilo de Locos de Worcester, Mass., un joven impresor, atracado de Gran Mal sin aura, sufrió un ataque cuando estaba ocupado de componer una circular, cuya prueba fue tirada tal como salía de las manos de ese epiléptico. Esta impresión demuestra, primero, una repetición de sílabas, después de letras, y finalmente su confusión e inversión en el momento de la caída, poniendo así de relieve el eco epiléptico.


No es por olvido que no he hablado de las alucinaciones experimentadas por mis enfermos y constantemente asociadas a la epilepsia mental. Fenómenos mórbidos sensoriales se notaron en el ochenta y seis por ciento de mis doscientos sesenta y siete observaciones. Las alucinaciones del oído prevalecieron en el sesenta y dos por ciento, aquellas de la vista, en el cincuenta y tres por ciento, y las del olfato, en el seis por ciento. En fin, el treinta por ciento de los casos presentaban trastornos de la sensibilidad general, sea anestesia o hiperestesia. Tomando en consideración la frecuencia de sus sensaciones mórbidas en la locura epiléptica, no será difícil señalar el modo con que estos desgraciados se vuelven obsedidos por sus sensaciones, que ordinariamente toman el más engañoso y terrible carácter. Sin embargo, no se puede concluir que sean las alucinaciones del oído y de la vista las que trastornan principalmente a los epilépticos, porque también sufren ellos implacables torturas por el estado de su sensibilidad general. Uno de mis enfermos me rogaba vivamente que lo desembarazara de ellas, sin preocuparme de la curación de sus accesos: sus sufrimientos, decía él, no residían en la cabeza, sino en toda su piel, sin que acertara a definir lo que él experimentaba, y el único modo con que combatía esta terrible excitación, era golpear a puñetazos los muros de su habitación hasta desgarrar sus manos y agotar sus fuerzas en una crisis muy parecida a la de la locura instintiva de Pinell y Esquirol. Hay necesidad, señores, de recordar los términos tan positivos en los cuales, con una competencia no superada, Brierre de Boismond condena la manera de discutir la responsabilidad legal de los epilépticos, sin darse cuenta de la profunda sacudida que sus alucinaciones dan a su voluntad. Podría añadir numerosos ejemplos a los de Brierre de Boismond y de otros alienistas, para establecer claramente que las sensaciones mórbidas en cuestión, más que otro fenómeno, son la causa primordial de los impulsos violentos, y reflexivos, especiales a los epilépticos. Morel insiste con mucha exactitud sobre el carácter de las alucinaciones del oído y los súbitos ruidos que ordinariamente oyen los epilépticos, diversos, de aquellos que acusan los alienados con delirio de persecución.

No tengo que discutir, señores, sobre los rasgos fieles que he trazado rápidamente, sin el deseo de ofrecer un estudio completo de la locura epiléptica, y sin considerar los fenómenos psíquicos en el aura intelectual, que como nubes o rayos brillantes, precursores de un huracán, anuncian la proximidad del ataque epiléptico; ni, en fin, el cambio especial, moral e intelectual, característico de la neurosis, capaz de efectuarse desde el primer ataque y borrar, como dice Maudsley, todo sentido moral, de la misma manera que borra a menudo la memoria. La apreciación de todas estas perturbaciones mentales es muy difícil, y generalmente recibida con desconfianza por los tribunales, pero estos trastornos intelectuales, aunque no constituyan un estado de locura, deben, como lo declara nuestro sabio amigo Baillarger, colocar al epiléptico fuera de la regla común y, por lo menos, atenuar su responsabilidad legal.

Una última palabra para terminar. En una excelente obra de medicina legal, Legrand du Saulle establece a propósito de la dificultad ofrecida para el diagnóstico de la epilepsia larvada, que en tales casos el bromuro de potasio rápidamente hace luz; primero, suprimiendo el período de furor maníaco, los impulsos homicidas o suicidas, las concesiones delirantes uniformes y, sobre todo, rompiendo la periodicidad de este fenómeno, tan eminentemente epiléptico. El medicamento es, en conclusión, la piedra de toque de la neurosis. Entre los numerosos agentes empleados contra la epilepsia, es, sin contradicción el bromuro de potasio, uno de los menos incierto, pero no el específico dotado desde el punto de vista médico-legal, de la eficacia terapéutica afirmada en el aforismo de Legrand du Saulle. No tengo necesidad, señores, de recordar cuan grave y vital es la responsabilidad del médico experto, y en medicina legal nosotros podemos ser absolutos en nuestras afirmaciones, siempre que éstas no sean contradichas por la experiencia. Veamos si tal es el caso con las virtudes del bromuro de potasio contra la epilepsia. En mis investigaciones sobre la acción de los bromuros alcalinos en la epilepsia que he publicado en el año de 1872 en Filadelfia, he estudiado con solicitud los efectos del bromuro de potasio sobre cuatrocientos ochenta y seis epilépticos, durante una larga y paciente experimentación que terminó en el año de 1872, y en los cuales los límites de prueba en cada caso jamás han sido menores de diez y ocho meses. Mis resultados, aunque me apresuro a decirlo, estimuladores no han sido invariablemente favorables; porque después de haber modificado en diferentes veces las condiciones de la experimentación, no he ganado terreno con ciento cuatro de ellos. La curación, o más bien, la suspensión de los ataques, tuvo lugar de la manera siguiente: en nueve enfermos se mantuvo durante diez años; en once, ocho años; en quince, seis años; en diez y ocho, 5 años; en veinticinco, tres años; en ochenta, dos años; es decir, un total de ciento cincuenta y ocho sobre cuatrocientos ochenta y seis epilépticos, en los que los ataques fueron suspendidos de dos a diez años; pero en los cuales también debo señalar que el bromuro no fue administrado solo como medicamento. Ninguno de estos enfermos tomó menos de veinte gramos por día, llegando la dosis extrema hasta tres dracmas y media por día, se desprende de esa sucinta exposición, en la cual los fracasos sobrepasan a las curaciones, que el bromuro de potasio no tiene derecho a que sea proclamado la piedra de toque de la epilepsia. Mucho más aún, mis investigaciones confirmadas por las de Voisin, prueban que el bromuro de potasio no tiene influencia sobre el Pequeño Mal ni en los accesos vertiginosos, que son los más fatales para la inteligencia.

Para obtener buenos resultados de estos casos, es necesaria, como yo he demostrado, asociar la sal con dosis elevadas de ergotina o jugo de cicuta, de la farmacopea de Londres.

En el delirio epiléptico o de otra naturaleza, la acción hipnótica y sedante del bromuro de potasio, es de ordinario efímera o perdida si se le administra solo, en tanto que se estará más seguro de producir un sueño reposado, por el bromuro asociado a la cicuta, al cannabis índica, a la genciana y mejor aún a fuertes dosis de ergotina.

No es raro ver actos de violencia, fenómenos delirantes y alucinaciones en locos epilépticos sometidos a la medicación bromurada. La sal, una dosis de diez gramos, produjo una excitación maníaca con tendencias suicidas en una muchacha entrada en el hospital en octubre de 1866. Otras dos mujeres presentaban también manías suicidas desde que la dosis de bromuro pasaba de treinta gramos. Otra mujer aún, se volvía maníaca con veinte gramos de la sal, que hacían caer en estado melancólico a dos de sus compañeras. Entre los hombres he observado una vez la manía homicida; otro se suicidó estando desde largo tiempo sometido al tratamiento bromurado. El joven de Hatforl de que he hablado, realizó el asalto de su compañero cuando acababa de tomar, al levantarse, su poción con treinta gramos de bromuro. Yo recuerdo haber visto visitando el servicio de mi sabio colega Falret, en Bicetre, hace tres años, un epiléptico en el que este hábil práctico fue impotente para calmar las excitaciones nocturnas. He comprobado, además, violentos accesos de satiriasis en uno de mis epilépticos del asilo, en tanto que se manifestaban los efectos fisiológicos del bromuro, que debió ser igualmente suspendido a otro enfermo, porque producían sueños voluptuosos con poluciones que antes no existían; fenómeno que también ha sido observado por Voisin. Finalmente, el bromuro de potasio fracasa contra los casos desesperados de status epiléptico, que pueden ser combatidos con más certeza por las inhalaciones de nitrito de amilo, como lo demuestran las observaciones de Crischton Browne y las mías.

Por todas estas razones y la incertidumbre que siempre existe sobre la acción terapéutica de los medicamentos mejor conocidos, ¿no sería más clínico y más exacto, señores, basar nuestro criterio sobre los signos precisos de la enfermedad que comprometer el alcance de nuestras apreciaciones y de nuestros juicios, exagerando el valor de la medicación bromurada, que estoy tan lejos de detractar, como de proclamar la piedra de toque de la epilepsia?


Nota:
Memoria leída por el doctor Manuel González Echeverría, de Nueva York, en el Congreso de Medicina Mental, celebrado en París en agosto de 1878.

 

 

* Carbonell Rivero JM. Evolución de la Cultura Cubana (1608-1927). Vol. XVII. La Ciencia en Cuba Tomo Único. Imp. Montalvo y Cardona. La Habana, 1928:55-81.