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El escenario

La geografía

La isla de Cuba fue descubierta por Cristóbal Colón, el domingo 28 de octubre de 1492. Asombrado por la exuberancia de la naturaleza que se ofrecía ante su vista, el Almirante anotó en el diario de navegación: “esta es la tierra más hermosa que jamás ojos humanos vieron”.

Cuba es la mayor de las islas del archipiélago de Las Antillas, tiene un área total de 110 922 km2 de superficie, de los cuales 5 915 corresponden a las islas y cayos adyacentes,4 este conjunto constituye el archipiélago cubano. Su forma es larga y estrecha con una longitud de 1 200 km, mide en la parte más ancha 250 y 35 en la más estrecha, con un promedio de alrededor de 100 km.

Está situada a la entrada del Golfo de México, solamente 150 km la separan de Cayo Hueso y 180 del territorio continental de los Estados Unidos. El canal de Yucatán la separa de México de donde dista, aproximadamente, unos 210 km.

El clima es tropical por estar situada en la zona intertropical o antigua zona tórrida, el Trópico de Cáncer le pasa al norte muy cerca de La Habana. Por ser una isla, su clima es también de tipo marítimo aunque muy influenciado en invierno por las masas de aire frío que le llegan procedentes del norte, dada su cercanía al continente. La temperatura oscila entre los 22 y 27 °C para una media de 26,8 en el verano y 23,0 en el invierno. La humedad es alta y las brisas contribuyen a refrescar el ambiente. No hay diferencias de estaciones en el año, más bien se caracterizan 2 períodos, el de las lluvias, de mayo a octubre, donde caen tres cuartas partes de las precipitaciones totales, que alcanzan unos 1 370 mm y el de la seca, de noviembre a abril, cuando éstas son escasas.

Entre los sistemas montañosos se destacan, al occidente la Sierra de los Órganos y la Sierra del Rosario, al centro los más importantes son las alturas de Cubanacán, de Sancti Spíritus y Trinidad y al oriente se localiza el más elevado, extenso y accidentado, la Sierra Maestra y el grupo de Sagua Baracoa. Estos sistemas están separados por extensas llanuras al centro y centro-este, donde también se localizan otras alturas de menor elevación. Lo señalado constituye en forma simplificada la topografía más sobresaliente del territorio. El Pico Turquino con una elevación de 1 960 m y la Gran Piedra con 1 260 m, ambos en la Sierra Maestra, representan las mayores elevaciones de los sistemas montañosos.

Los ríos corren de sur a norte en la vertiente septentrional y viceversa, en la meridional, son de poca longitud y escaso caudal dado lo estrecho del territorio. El río Cauto, el más extenso, fluye de este a oeste en las provincias orientales, en cuya vertiente norte desemboca el Toa, el más caudaloso del territorio.

El país es en extremo fértil y su suelo contemplado desde la altura está tapizado por todos los matices del verde. Aproximadamente, el 50 % de las tierras son arables, además, puede asegurarse que prácticamente el 100 % de la superficie del territorio es aprovechable. Aún antes de la Revolución fue considerada como una de las naciones subdesarrolladas más ricas del mundo.5

La población es de 11 millones de habitantes para una densidad de cerca de 100 hab/km2. La Habana, capital de la república, tiene algo más de 2 millones de habitantes. La población es de raza blanca, negra y mestiza. La raza amarilla es poco numerosa y está en constante disminución por su evolución hacia el mestizaje.

Cuba está dividida, desde el punto de vista político-administrativo, en 14 provincias que comprenden 169 municipios, incluido un municipio especial, el de la Isla de la Juventud (antes Isla de Pinos).

El sistema de gobierno es socialista. El Consejo de Estado es elegido por la Asamblea Nacional cuyos diputados son electos por voto popular directo y secreto cada 5 años. El Presidente del Consejo de Estado, lo es a la vez del Consejo de Ministros, por períodos también de 5 años. La Asamblea Nacional del Poder Popular es el órgano supremo del estado cubano y el único órgano con potestad constituyente y legislativa de la república.

La historia

A la llegada de Cristóbal Colón a Cuba, se estimó que la población indígena era de aproximadamente 100 000 hab, una parte de la cual se encontraba en etapa agrícola-recolectora y otra, en etapa alfarera. No acostumbrados al trabajo rudo al que fueron sometidos por los conquistadores, en pocos años quedaron exterminados.

Agotadas las escasas minas de oro que existían, la isla perdió el interés de los españoles, al mismo tiempo que se iniciaban las conquistas de los grandes imperios del Norte y Suramérica a donde se marchó la mayor parte de los primeros colonizadores en busca de mejor fortuna, dejando a Cuba temporalmente despoblada.

Fig. 2. “Casa Bonita”, primer hogar materno fundado en Cuba.

La caña de azúcar, principal fuente de riqueza del país, aunque es introducida tempranamente por los españoles a inicios del siglo XVI, no es hasta el XVIII que cobra importancia para constituir el primer renglón de exportación, posición que mantiene aún hoy, en pleno siglo XXI.

Asociada al desarrollo de la agricultura y la industria de la caña de azúcar se produce la introducción y el crecimiento paralelo de la esclavitud de negros africanos, lo que incorpora al país una nueva raza y elementos de la propia cultura de estos esclavos.

El tabaco, cultivo autóctono, al inicio es de poco valor económico, pero al introducirse y hacerse popular su uso en Europa en el siglo XVII, se convierte en renglón importante de la economía. Por su calidad, el tabaco habano adquiere fama universal. El tabaco junto al café y la ganadería fueron, los 3 renglones básicos de la economía de la Cuba colonial después del azúcar.

Durante los años convulsos de las guerras independentistas de las colonias españolas en América, Cuba, por motivos muy particulares, se mantuvo al margen de la contienda, por lo que su lucha emancipadora se retrasó en el tiempo, en relación con la de los demás países hispanoamericanos y no se inicia hasta después de mediados del siglo XXI.

El pueblo cubano, que ya había logrado su plena identidad como nación y persuadido de su derecho a la libertad e independencia, se lanzó a la guerra de liberación. Cuando ya se había terminado, casi completamente, el colonialismo de España en América, los cubanos debieron enfrentarse solos al poderío del absolutismo español, que se obstinó en retener, a todo trance, su última colonia en este continente.

Un destacado grupo de patriotas, en gran parte provenientes del sector terrateniente y de la naciente burguesía, dirigido por Carlos Manuel de Céspedes y respaldado por las clases populares, dio inicio a la lucha armada en 1868, en una primera guerra que duró 10 años.6

La independencia se obtuvo después de librar 3 guerras. La última se inició en 1895, bajo la dirección de José Martí. El cuarto año de la contienda terminó con la intervención de los Estados Unidos y al final, Cuba quedó ocupada por las tropas norteamericanas. Logró al fin su independencia en 1902, aunque debió aceptar en su Constitución, un apéndice que limitaba su soberanía a favor del gobierno norteamericano. Sobre la base de esta “enmienda” se produjeron, una intervención militar y varias amenazas de ellas, antes de ser definitivamente abolida en 1934.

El país, arruinado por la guerra sangrienta y destructiva de 1898, con gran disminución de la población, subsistió como neocolonia sometida a la voluntad de los gobiernos norteamericanos y dependiendo del monocultivo de la caña de azúcar con los precios inestables del mercado mundial.

Una economía precaria, con la situación nacional manipulada por sucesivos gobiernos, en su mayor parte poco escrupulosos y sometidos a los intereses de los monopolios extranjeros, fueron las características dominantes de la joven república durante la primera mitad del siglo actual.

El golpe de estado, que llevó al poder al dictador Fulgencio Batista en 1952, dio origen a la lucha para derribarlo y restablecer la soberanía y las libertades del pueblo. Las acciones armadas se inician el 26 de julio de 1953 con el ataque al cuartel Moncada en Santiago de Cuba, que si bien fracasa, no hace decaer la voluntad de combatir la dictadura. Tres años más tarde se produce el desembarco del Granma que da comienzo a la lucha guerrillera revolucionaria en la Sierra Maestra y se extiende la guerra a todo el país. El ejército es derrotado y se establece el poder revolucionario dirigido por su líder Fidel Castro, el 1º de Enero de 1959.

Desde la toma del poder, la Revolución decidió romper con su condición de neocolonia sometida a la influencia económica y política de los Estados Unidos y hacer uso pleno de su soberanía. A partir de ese momento, se sucedieron amenazas y agresiones contrarrevolucionarias de todo tipo, estimuladas y financiadas por el gobierno norteamericano que trató de asfixiar al país, dependiente económicamente de los Estados Unidos, cerrándole sus exportaciones e imponiéndole un bloqueo económico y comercial, ante lo cual se buscaron nuevos mercados, incluyendo el área de los países socialistas.

La escalada de agresiones llegó a su punto culminante en 1961, con la derrotada invasión a Cuba por Playa Girón, organizada y dirigida por el gobierno de norteamérica, que aceptó públicamente su responsabilidad.

El establecimiento del nuevo estado propició que se intensificaran las relaciones de amistad con los estados socialistas de Europa y Asia y se logró el aseguramiento de las relaciones comerciales con nuevos mercados que sustituyeron a los que se habían perdido con los Estados Unidos. Los nuevos vínculos establecieron relaciones justas de intercambio que fortalecieron la economía cubana y abrieron nuevas perspectivas que posibilitaron la realización del programa de la Revolución.

La economía

Hacia los finales del siglo XVII ya estaban definidos los componentes principales de la economía cubana: el azúcar y el tabaco. En la última década del XVIII se inicia el ciclo económico del predominio azucarero.

En 1900, Cuba aportó el 2,9 % de la producción azucarera mundial y el 5,85 % del total de azúcar de caña y ya en 1919 llegó al 36,05 % del azúcar de caña producida en todo el mundo. Esta expansión en un solo renglón transformó dicha producción en el centro económico del país al representar un elevado porcentaje del ingreso nacional.

La condición de monocultivador y monoproductor de un producto básico mantuvo la nación en situación inestable, dependiente de los cambios climáticos y la fluctuación de los precios del mercado mundial, frecuentemente desventajosos.

Las materias primas eran limitadas, la principal riqueza era agrícola, dominada por el cultivo de la caña de azúcar. Los recursos energéticos eran muy escasos, la prospección del petróleo no permitía prever la existencia de cantidades importantes. Existían grandes reservas de níquel que no habían sido completamente exploradas, pues se necesitaban grandes inversiones para su industrialización.

Al arribar la Revolución al poder en 1959, esta debe partir de una economía deformada y dependiente, sin reservas monetarias y con un elevado nivel de desempleo. Para agravar esta situación, el gobierno de Estados Unidos establece desde 1962, un bloqueo económico, comercial y financiero prohibiendo todo intercambio de mercancías con Cuba. A esto se une, poco tiempo después, el éxodo de gran número de profesionales y técnicos especializados.

En 1961 se declara el carácter socialista de la Revolución cubana y se adopta un sistema de economía centralizada y planificada, al mismo tiempo que se intensifican las relaciones con los países socialistas de Europa y Asia.

Fig. 3. Embarazada atendida en un hogar materno de Cuba.

A pesar de los esfuerzos que se realizan, la economía avanza muy lentamente en sus primeros 10 años. Entre 1961 y 1965, el producto social global (PSG), indicador macroeconómico que expresa el valor de todos los bienes y servicios productivos, creció en 1,9 % anual, pero de aquí hasta finalizar el decenio se incrementó al 3,9 %.7

Durante la etapa comprendida entre 1958 y 1980, el PSG en precios constantes había logrado una tasa media anual de crecimiento de 4,7 %, estos avances habían sido el resultado de la dinámica alcanzada en la producción material y el amplio proceso inversionista que en dicho período superó los 25 000 millones de pesos.8

En la industria azucarera se realizaron importantes inversiones, se construyeron 4 nuevos centrales azucareros y la producción creció a una tasa media de 7,5 % por quinquenio en relación con la etapa 1954-1958.

Se construyeron además 7 plantas termoeléctricas y se ampliaron otras 4 para elevar la capacidad de generación en 5,4 veces. La producción de cemento se elevó en 4 veces la de 1958. La captura de peces se octuplicó. Las características productivas y laborales del sector agropecuario se transformaron, así de unos 9 000 tractores disponibles al triunfo de la Revolución, ya en 1980 se contaba con más de 65 000.

Lo enumerado representa los aspectos fundamentales de la evolución de los principales renglones de la producción en la etapa 1958-1980. Consecuentemente, otros sectores de la economía como la educación y la salud, recibieron atención prioritaria al mismo tiempo que el comercio, la cultura y los deportes se transformaron progresivamente.

Al arribar el decenio 1981-1990 la situación económica de Cuba, se ve afectada por la crisis económica mundial que se había iniciado desde los últimos años del decenio anterior y afecta por una parte el comercio con los países capitalistas de donde se importan renglones fundamentales para la economía y por otra, se reducen extraordinariamente los precios del azúcar en el mercado mundial. Los efectos para la economía del país son atenuados, en gran medida, por la integración de Cuba al desaparecido Consejo de Ayuda Mutua Económica (CAME) de los países socialistas, desde 1972, con los cuales se realizaba aproximadamente 80,0 % del intercambio del comercio exterior.

El comportamiento de la economía cubana medida a través del producto social global se mantiene en progreso, con ritmo promedio anual superior al 4,0 % desde 1958, pero ya entre 1985 y 1988 el PSG aumentó en solo el 0,5 %.9 Las exportaciones en igual etapa disminuyeron en un 10,0 % mientras las importaciones ascendieron en solo 1,1 % comparado con el 56,0 % de incremento en los 5 años previos.

La desaparición del sistema socialista de los países de Europa significó para Cuba una abrupta caída de sus mercados, tanto de exportación como de importación, donde comerciaba en condiciones ventajosas.

A partir de 1990, la tasa anual de variación del PSG es negativa y llega a ser de – 25,0 % en 1991. Entre 1991 y 1994, la variación acumulada del PSG fue de – 43,4 % y asimismo la mayor, en sentido negativo, de América Latina y el Caribe. El nivel de importaciones pasó de más de 8 124 millones de dólares en 198910 a 1 956 millones en 1994.11 Los ingresos por exportaciones descendieron en esos mismos años de 5 292 a 1 314 millones de pesos.

Los gastos presupuestarios se redujeron desde 1989 hasta 1995 en más de 1 000 millones de pesos,10,12 aunque los gastos dedicados a los sectores de la salud y la educación se han mantenido inalterables como manifestación de la alta prioridad que se ha dado desde 1959 a estas esferas.

La producción azucarera, fuente primaria de ingresos al país, se redujo notablemente, de producciones de más de 7 millones de toneladas por zafra a valores de apenas 4 millones en 1993 y 1994.

Además de los efectos adversos de la desaparición de los gobiernos socialistas europeos, Estados Unidos agudizó el bloqueo significativamente, mediante la Ley Torricelli, por la cual se aplican sanciones a los países que presten asistencia a Cuba, se prohíbe a las subsidiarias de firmas norteamericanas en terceros países comerciar con ella y se sanciona a los barcos que hayan tocado puertos cubanos o transportado carga o pasajeros desde o hacia la isla.

Aunque fueron tomadas medidas oportunas para atenuar los efectos de esta situación, se produjeron afectaciones importantes en todo tipo de abastecimiento de productos y servicios a la población. Se implementó un gran número de iniciativas para afrontar esta crisis, entre las cuales se destacaron: un ajuste radical del consumo de la población, la supresión de determinadas actividades de producción para mejorar la eficiencia del resto del sistema y disminuir el consumo energético. Se concentraron los recursos en 3 sectores: el programa alimentario, los programas de fármacos y biotecnología y los centros de investigaciones de desarrollo.

Como elementos adicionales se establecieron la necesidad de impulsar la colaboración con empresas extranjeras, la reestructuración de amplios sectores de la economía y la racionalización de las relaciones económicas con el exterior.

Posteriormente, se ampliaron las medidas tomadas al inicio para mejorar la economía, entre las principales se cuentan: la entrega del 58,0 % de las tierras del estado en usufructo gratuito a los trabajadores organizados en cooperativas, la legalización de la tenencia de divisas convertibles, el aumento de las categorías de trabajo por cuenta propia, el saneamiento financiero interno con una nueva ley tributaria, el aumento de precios de bienes esenciales y eliminación de gratuidades, la creación de mercados agropecuarios e industriales con precios ajustados a la oferta y la demanda. Luego, se reestructuró el aparato estatal, los organismos de la Administración Central del Estado se redujeron de 50 a 32.

Para el respaldo legal a los cambios en la economía, en especial a los encaminados a dar facilidades a la inversión extranjera, la Asamblea Nacional del Poder Popular (Parlamento), en julio de 1992 aprobó reformas a la Constitución de la República, entre las esenciales se cuentan: el restablecimiento de la posibilidad de la propiedad privada sobre los medios de producción, el reconocimiento de la propiedad de las empresas mixtas y la eliminación de la función exclusiva del estado en el comercio exterior.

Entre las posibilidades orientadas a la recuperación de la economía cubana se identificó al turismo internacional como la actividad capaz de generar rápidos crecimientos y constituir una fuente importante de ingresos en divisas. Con ese fin se realiza un acelerado programa inversionista con participación extranjera para lograr una amplia infraestructura de esta industria. De 1990 a 1994 el número de turistas se incrementó de 340 300 a 619 000 miles, al mismo tiempo que los ingresos aumentaron de 243 400 millones de dólares a 800 millones.13

Resumiendo, en esta etapa Cuba afrontó la catástrofe que representó la caída súbita del campo socialista de Europa, con el que había integrado su economía en los últimos 30 años. Sorteando grandes dificultades pasó la prueba de los primeros 5 años de la nueva situación, en los que a pesar del recrudecimiento del bloque de Estados Unidos, logró sobrevivir y se iniciaron manifestaciones de recuperación que debían materializarse en los próximos años. Lo más significativo fue que se pudieron mantener las conquistas sociales más relevantes junto a la conservación de la unidad y la independencia de la nación.

Fig. 4. Plano del hogar materno de San Juan y Martínez, provincia Pinar del Río.

La salud

Cuba colonial y republicana

La falta de atractivos para los colonizadores, especialmente en la minería, junto a la conquista de los ricos imperios del continente hizo que a la isla, reducida a la condición de factoría, se le prestara poca atención.

Con la fundación del Real Tribunal del Protomedicato de La Habana en 1634 se crea la primera institución de la organización de la salud pública en Cuba, y una de las más antiguas, fundadas en las colonias españolas de América.

El hecho más significativo de la cultura nacional durante todo el período colonial se produce con la inauguración en 1728, de la Universidad de La Habana y con ella, el inicio formal de los estudios de medicina.14

En 1840 se publica la primera revista médica de Cuba, “Repertorio Médico Habanero”. En 1861 se funda el organismo de más trascendencia en la vida científica de la nación, la Real Academia de Ciencias Médicas, Físicas y Naturales de La Habana, la que 100 años más tarde se transformará en la Academia de Ciencias de Cuba.

El médico investigador cubano Carlos J. Finlay, en 1881, expone la teoría metaxénica del contagio de enfermedades infecciosas; descubre y estudia al mosquito Aedes aegypti como el agente transmisor de la fiebre amarilla; realiza por primera vez en el mundo la inoculación experimental por picadura de mosquitos,15 reproduciendo la fiebre amarilla y, finalmente, crea los procedimientos para su erradicación. En Cuba se abatió la fiebre amarilla en 1901 y fue finalmente erradicada en 1908.16 Otro hecho de trascendencia internacional de la sanidad cubana será la elevación a categoría ministerial de su organización de salud pública, al fundarse en 1909 la Secretaría de Sanidad y Beneficencia, primer ministerio de salud pública en el mundo.17

La situación de la salud pública al triunfo de la Revolución

En el momento de la toma del poder por la Revolución, los servicios de salud en Cuba eran totalmente insuficientes para atender las necesidades de la población, especialmente la de menos recursos. Los presupuestos para los servicios estatales de salud de la nación eran, en 1959, de 25,6 millones de pesos, con lo que resultaba un gasto de 3,84 pesos (3,84 USD) por habitante por año.18

El número de camas del servicio estatal era 16 322, distribuidas en 84 hospitales pésimamente equipados y malamente atendidos, con insuficiencia de personal, equipos y falta casi absoluta de medicamentos. Paralelamente, existían varias instituciones autónomas de salud independientes del Ministerio de Salubridad y Asistencia Social. Las jefaturas locales de salubridad, una en cada municipio, estaban a cargo de la notificación al nivel central de las enfermedades trasmisibles, la inspección sanitaria y la recogida de basuras, como tareas más importantes.

En los municipios también se prestaban servicios de primeros auxilios y consultas externas en las unidades conocidas como casas de socorro, modelos de atención primaria vigentes en el país desde 1871. Existían hospitales municipales en La Habana y en algunas ciudades importantes, pero únicamente los de la capital reunían buenas condiciones.

Gran parte de la medicina no estatal estaba regida por las sociedades regionales mutualistas. Sus centros de salud prestaban los servicios mediante el pago de una cuota mensual y con el tiempo devinieron grandes hospitales. La mayor parte de ellos y los más importantes se localizaban en La Habana. Similares a este tipo de instituciones y bajo el mismo sistema mutualista de cobro por asociado, se crearon algunas clínicas como empresas de carácter privado. El número de camas de este sistema alcanzó un total de 8 507 en todo el país.

Aunque existía un alto desarrollo de la medicina cubana, sus servicios solo estaban disponibles en clínicas y consultorios privados, para las clases acomodadas principalmente en la capital y cabeceras de provincias.

La creación del nuevo Sistema Nacional de Salud

La Revolución se había propuesto como una de sus metas más ambiciosas, dar muy alta prioridad a la educación y la salud de todo el pueblo y a ese efecto se dispusieron cuantos recursos y facilidades fueran necesarias.

Los esfuerzos se encaminaron en la primera etapa a la integración de los organismos de salud en un sistema único. En pocos meses, tanto las instituciones autónomas estatales, como las unidades de salud municipales, fueron también integradas al sistema por ley. Una buena parte de las clínicas mutualistas, que por provenir de sociedades regionales eran instituciones no lucrativas y verdaderas cooperativas, pasaron paulatinamente al sistema de salud, al igual que el resto de las clínicas mutualistas privadas, para ser asimiladas como hospitales, las que alcanzaban dicho nivel, proceso que culminó en 1970. Con la integración de todos los hospitales existentes, se completó un total de 28 536 camas.19 De esta forma quedaba constituido un Sistema Nacional de Salud, bajo la dirección del Ministerio de Salud Pública, como único rector de todas las actividades de esa rama, por primera vez en la historia de Cuba y del continente americano.

Este primer paso organizativo fue de importancia fundamental para el perfeccionamiento del sistema, y al mismo tiempo, constituyó un instrumento para avanzar hacia logros más relevantes en la promoción, prevención y recuperación de la salud de la población, aspiración que solamente puede alcanzarse donde se realizan profundos cambios sociales.20

Simultáneamente, se creó y se puso en funcionamiento una red de hospitales rurales, para llevar por primera vez los servicios médicos a toda la población campesina. En 1968 ya se habían construido, equipado y comenzaban a prestar servicios 47 hospitales rurales, conjuntamente con 52 dispensarios destinados, estos últimos, a los lugares de población campesina más dispersa. Para atenderlos se creó el Servicio Médico Social Rural mediante el cual los profesionales recién graduados de medicina y estomatología, eran destinados a prestar servicios en ellos, durante su primer año y posteriormente, también durante el segundo.

Como unidades básicas de nivel primario se crearon los policlínicos integrales, denominados así porque atendían en un territorio definido, los servicios curativos, preventivos y de promoción de salud.

A finales de la década de 1960 ya existían entre estas 3 instituciones de atención primaria, 307 unidades, de las cuales 47 eran hospitales rurales.

El nivel de salud de la población, 1959-1970

En 1959, a la toma del poder por la Revolución, la población ascendía a 6 548 300 hab. Por efectos de una “explosión demográfica” se llegó en 1968 a 8 074 100 hab con una proporción de mas de una tercera parte de menores de 15 años.

La mortalidad infantil en 1958 era de registros poco confiables, pero por estimados se calculó en más de 60 por mil nacidos vivos. En esta etapa se redujo a tasas que variaron entre 39,8 y 33 por 1 000 nacidos vivos.

La mortalidad materna descendió de 13 por 10 000 nacidos vivos a 8 por igual proporción en esa etapa.

Fig. 5. Plano del hogar materno de San Luis, provincia Pinar del Río.

La primera causa de muerte la constituyeron las enfermedades del corazón y la segunda, las neoplasias.

Las enfermedades diarreicas agudas, que durante los años anteriores a 1959 fueron la tercera causa de muerte, ya habían bajado al séptimo lugar en 1965. Para estas enfermedades, verdadero azote de la infancia en los países subdesarrollados, se elaboró un programa iniciado en mayo de 1963. En él se combinaban la asistencia médica con servicios especializados y el incremento del número de camas en los hospitales, así como la atención oportuna en los cuerpos de guardia y consultorios de la atención primaria. Conjuntamente con dichas medidas asistenciales, se perfeccionaron y ampliaron los laboratorios microbiológicos, se intensificó la actividad higiénica epidemiológica, especialmente en lo referente al agua, alimentos y lucha contra vectores. Otro aspecto importante de este programa fue la creación de una intensa y sistemática actividad de educación para la salud a la población, donde desempeñaron un papel muy importante los organismos de masas, principalmente los Comités de Defensa de la Revolución y la Federación de Mujeres Cubanas.21

En el quinquenio 1963-1967, la tasa de mortalidad por enfermedades diarreicas agudas, descendió de 58,8 a 20,7 fallecidos por 100 000 hab.

En los avances logrados en el nivel de salud de la población en estos años fue decisiva la contribución de los planes de erradicación de enfermedades y las campañas de inmunización con las que se obtuvieron notables reducciones en las enfermedades infectocontagiosas.

El programa de erradicación del paludismo reportó en 1962 un total de 3 519 casos y a partir de 1967 no se ha registrado ningún caso autóctono.22

La primera vacunación masiva contra la poliomielitis se llevó a cabo en 1962, y en 1964 se notificó solamente un caso, que no había sido vacunado. A partir de esa fecha, se mantiene el programa de inmunizaciones y la enfermedad continúa erradicada.

La difteria, con una tasa de 20,5 casos en 1963 se redujo a 0,1/100 000 hab en 1970. El tétanos, del que se informó en 1962 una cifra de 5,7 casos/100 000 hab se redujo a 2,6 en 1970.

La atención a la mujer y la creación de los hogares maternos

El instrumento fundamental para asegurar la atención a la mujer en Cuba ha sido la creación de la red de atención primaria de salud, con cobertura nacional y con especial interés en su embarazo y se coordinan las atenciones de los niveles secundario y terciario.

Ante las limitaciones de capacidad para la atención del parto hospitalario, se amplió el número de hospitales obstétricos así como su dotación de camas, las que en 1968 llegaron a 3 700 y continuaron incrementándose hasta lograr casi el 100,0 % de los nacimientos institucionalizados, a partir de 1975 en que se logra 98,7 %. Los hospitales rurales tienen como una de sus actividades más señaladas la atención de las gestantes y el parto de la población campesina.

En 1962 se creó una nueva institución de salud en Cuba, los hogares maternos. Estas unidades se establecieron, en las proximidades de hospitales obstétricos para albergar a las embarazadas que residían en lugares de difícil acceso, donde llegado el momento del parto se les dificultaba concurrir a la maternidad. Los hogares a partir de su creación se diseminaron rápidamente, de modo que en 1968 ya existían 13.

Fig. 6. Hogar materno de San Antonio de los Baños, provincia La Habana.

El parto institucional en esta etapa cubre el 85,0 % del total de nacimientos del país. Conjuntamente con la institucionalización del parto se ha perfeccionado la atención de la gestante y se amplía la cobertura de consultas prenatales desde el comienzo del embarazo, para asegurar óptimos resultados. En 1967 se realizaba un promedio de 5,7 consultas por parto.

Los profesionales de la salud. Éxodo y nuevas formaciones

Al mismo tiempo que se realizaba un notable esfuerzo para llevar a cabo las transformaciones que se emprendieron en el campo de la salud, un gran número de profesionales de la medicina abandonaron el país. Vinculados unos al régimen anterior, opuestos o temerosos otros a la ideología del nuevo sistema político, se produjo una numerosa emigración durante los primeros años. Profesionales de la salud, médicos en su mayoría, partieron hacia los Estados Unidos principalmente. Este éxodo causó hasta 1964 la pérdida de 1 995 de los 6 405 médicos con que contaba el país al triunfo de la Revolución.23

A partir de la única Escuela de Medicina de la Universidad de La Habana se creó una nueva en la Universidad de Oriente que inició su primer curso en 1962, al mismo tiempo que ya se había proyectado la apertura de una tercera escuela, en la Universidad de Las Villas, que comenzaría sus actividades en 1966.

En ese año se crearon los Institutos de Investigaciones, en los que se proyectó, organizar y desarrollar las investigaciones de la salud, lo que a su vez contribuía a elevar el nivel científico de los profesionales en formación. Así se constituyeron los Institutos de Angiología, Cardiología, Endocrinología, Gastroenterología, Hematología, Nefrología, Neurología y Oncología. El Instituto de Higiene y Epidemiología, que ya estaba creado, recibió como los demás, el apoyo organizativo, material y técnico correspondiente. Nuevas unidades de investigación y desarrollo como el Centro Nacional de Investigaciones Científicas (CENIC) de la Universidad de La Habana y varios institutos de la Academia de Ciencias contribuyeron de manera muy importante a la formación de especialistas y a las investigaciones biomédicas.

Los recursos financieros para la salud

Al producirse el cambio político, económico y social, los presupuestos para la salud se modificaron radicalmente. Con el nuevo sistema, el contenido del plan de gastos respondía a las necesidades de salud de la población. Los presupuestos totales entre 1958 y 1967 aumentaron 9,9 veces mientras que en lo aplicado a la actividad hospitalaria se elevó 23,3 veces, dentro de ellos, los hospitales maternos y los infantiles alcanzaron una proporción de 34,3 veces en sus gastos.

Al comparar esta misma etapa con su inicio, se produce un aumento de 63 020 plazas de trabajo, lo que representa una proporción de crecimiento de 8,1 veces. En dicho aumento, el personal administrativo solamente creció 3,6 veces, mientras que los técnicos lo hacían en una proporción de 11,2 veces.

El presupuesto de gastos corrientes en 1958 era de 20 583 100 pesos y su crecimiento al cumplirse los 10 primeros años fue de 190 011 200 lo que representó un aumento en proporciones de 9,2 veces.18

Obviamente, los gastos que aumentaron en forma galopante para cubrir los servicios de salud fueron satisfechos por el crecimiento de la economía cubana. Los precios ruinosos de las materias primas y productos básicos en el mercado internacional fueron sustituidos por precios justos y equivalentes a los de las importaciones provenientes de los países socialistas. Además, se facilitaron los créditos para el comercio y los préstamos a mediano y largo plazos. En el primer renglón exportable del país, el azúcar de caña, los bajos precios del mercado internacional apenas cubrían los costos de producción, ahora con el intercambio en el mercado socialista se mantuvieron estables, muy superiores a los del mercado anterior. Asimismo, las capacidades del nuevo mercado aseguraban la adquisición de la máxima producción que Cuba pudiera alcanzar.

La ayuda médica internacionalista

Desde los primeros años del triunfo de la Revolución, se manifestó una definida disposición de solidaridad con los países afectados por catástrofes naturales o con serio déficit para la atención de la salud de la población. Esta disposición se materializó con el envío de misiones cubanas de ayuda médica desinteresada a prestar servicios donde fuera necesario. La primera colaboración se prestó a Chile, en 1960, a causa del elevado número de víctimas producidas por un terremoto de grandes proporciones. Por otro sismo se prestó ayuda en Perú, en 1970. Dos años más tarde y por igual fenómeno, que prácticamente destruyó a Managua, la capital, se trasladó una importante misión médica a Nicaragua. A causa de un devastador huracán se desplazó un fuerte contingente de ayuda médica a Honduras, en 1973. Con estos 2 últimos países no existían relaciones diplomáticas. Para atender las numerosas víctimas de un terremoto se auxilió a Argelia en el año 1980.

Fig. 7. Hogar materno de Jagüey Grande, provincia Matanzas.

Las misiones de ayuda para contribuir a la atención de la salud de la población se iniciaron en Argelia en 1963, poco tiempo después de su liberación. A partir de este momento, la colaboración se fue ampliando y en 1980 ya se había extendido a 26 países de Asia, África, América Latina y Oceanía, con una participación de 3 044 profesionales de los cuales más de la mitad eran médicos.24 Hasta hoy, más de 32 países han recibido la ayuda voluntaria de las misiones médicas internacionalistas cubanas.

Como parte de la colaboración prestada, muchos profesores de medicina han colaborado en la enseñanza en estos países y como hecho relevante en Adén, República de Yemen, se creó una facultad de medicina, con programas y profesores de Cuba. Esta facultad abrió sus puertas a la docencia con un claustro de profesores cubanos y yemenitas, formados muchos de estos últimos en el Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.

Otro aspecto de la colaboración internacional ha sido la concesión de un extraordinario número de becas para la formación en Cuba de técnicos y profesionales de la medicina, muchos de los cualeshan continuado sus estudios hasta graduarse como especialistas. El entrenamiento en técnicas avanzadas de diferentes ramas de la medicina, forma también parte de la variada contribución prestada a diferentes países del Tercer Mundo.

Etapa 1970-1980. El Sistema Nacional de Salud se consolida

En la etapa anterior, el hecho más significativo fue la creación del nuevo Sistema Nacional de Salud, que por su magnitud y rápido crecimiento demandó un continuo movimiento de control y perfeccionamiento con la consiguiente incorporación de tecnologías que aseguraran su desarrollo perspectivo. Para que el sistema funcionara bajo principios generales que orientaran su desarrollo, ya se habían establecido los siguientes principios rectores de la salud pública de Cuba:

En 1969 se dan los primeros pasos para un intento de planificación a largo plazo y se elabora el Plan de Salud 1970-1980. Durante todo este período se van a realizar cambios cualitativos de gran importancia sin que por otra parte deje de crecer en extensión, para el logro de la cobertura total.

En este decenio los policlínicos integrales, como unidades básicas de la atención primaria, van a ser objeto de transformaciones: el personal de salud de la unidad se vinculó a la comunidad del territorio que debía atender y se estrechó la relación con los organismos de masas. Otro aspecto que lo identificó como medicina comunitaria fue la vinculación de la enseñanza médica con las unidades de atención primaria. Como parte también de todas estas transformaciones se proyectó en el plan nacional 1976-1980 la contribución de 100 policlínicos con capacidades y servicios adecuados a la nueva modalidad.

El programa materno-infantil se propuso entre sus metas reducir la mortalidad infantil en 50 % en el decenio y lo logra al disminuir este indicador de 38,8 fallecidos por mil nacidos vivos en 1970 a 18,6 en 1980.25

El hogar materno que se había creado en los primeros años del decenio anterior, continuó su crecimiento para llegar a un total de 75 unidades en 1980.

Fig. 8. Plano del hogar materno de Jagüey Grande, provincia Matanzas.

En ese año, el paludismo y la poliomielitis se mantenían erradicados. La difteria y la tos ferina solo presentaban aislados casos y sus tasas bajaron a 0. La mortalidad por enfermedades infecciosas y parasitarias que fue en 1970 el 7,2 % de todos los fallecidos, en 1980 se redujo al 1,8 % del total.

En 1980, el número de médicos se había elevado a 15 247, el de estomatólogos a 3 646 y el de trabajadores de la salud a 179 581. El total de camas era de 46 169 y las consultas alcanzaron un promedio de 5,6 por habitantes por año.26

Etapa 1980-1990. El médico de la familia

El aspecto más relevante en esta etapa se produce en la atención primaria con la creación del modelo del médico de la familia. En él, un médico y una enfermera van a prestar sus servicios en la misma comunidad donde residen. Ellos atenderán como promedio unas 120 familias y van a prestar servicios preventivos, curativos y de promoción de salud. Esta constituye la fase más avanzada de los servicios de atención primaria. El policlínico se mantiene adaptando sus funciones a la nueva modalidad y es su centro de administración de salud. Las primeras experiencias se iniciaron en 1984 y en 1994 ya había en todo el país 25 055 médicos de la familia.

En esta etapa adquieren un gran desarrollo las tecnologías de avanzada con la creación de las unidades de cuidados intensivos y los trasplantes de órganos, aunque en los de riñón ya se acumulaban 20 años de experiencia. Se crea el Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología, el de Inmunoensayo y se produce la primera vacuna eficaz contra la meningitis por meningococo tipo B.

La mortalidad infantil en 1990, fue solamente de 10,7 por 1 000 nacidos vivos y la mortalidad materna se redujo a 3,2 por 10 000 nacimientos.

Al arribar ese mismo año, además de la erradicación del paludismo y la poliomielitis, la difteria y la tos ferina eran prácticamente inexistentes y en dicho grupo se situó también el sarampión.

El número de médicos llega en 1990 a 38 690 con una proporción de 3,7 por cada 1 000 habitantes y los estomatólogos ascendieron a 6 959.

Fig. 9. Plano del hogar materno de Guáimaro, provincia de Camagüey.

La situación actual. La crisis de los años de la década de 1990

La desaparición de los gobiernos socialistas de Europa oriental privó a Cuba del 70 % de sus importaciones, lo que constituyó un duro golpe a la economía de la Isla. Se determinó mantener, a todo trance, los servicios educacionales y de salud, al mismo tiempo que se realizaban ingentes esfuerzos para reacomodar la economía y buscar nuevas fuentes de divisas. A pesar de las grandes limitaciones en importaciones de todo tipo no se ha cerrado ninguna de las instituciones de salud ni educacionales.

Se han establecido numerosas medidas de ajuste, especialmente sobre la base del ahorro y de la búsqueda de iniciativas para sustituir importaciones, intensificándose la producción de piezas de repuesto y la utilización de materiales alternos para sustituir los importados. Se han tomado las medidas más estrictas en el uso racional de los productos y de los servicios. Se han ampliado las aplicaciones de la medicina tradicional extendiendo y diversificando también el empleo de las plantas medicinales.

Simultáneamente, el bloqueo norteamericano a todos los medicamentos y equipos médicos, se intensificó en 1992 por la Ley Torricelli.

Como contrapartida, en gesto de solidaridad, la comunidad internacional, ha contribuido a paliar las necesidades con la valiosa ayuda de importantes envíos de medicamentos, materiales, instrumentos y otros insumos.

Los programas de salud se han mantenido y a pesar de la intensidad de las afectaciones, se logran avances en aspectos muy sensibles, como lo evidencian, la reducción de la mortalidad infantil, que aunque ya muy baja ha continuado su descenso, comportándose con los indicadores siguientes: en 1991 hubo 10,7 fallecidos por 1 000 nacidos vivos, se redujo a 10,2 en 1992, para llegar en 1993 a solamente 9,4. La mortalidad materna se redujo a 2,7 por 1 000 nacimientos en 1992.27 Se mantienen funcionando las 23 facultades de medicina y 4 de estomatología. El total de médicos llegó en ese año a 51 045 para una proporción de 4,7 por 1 000 hab. Los médicos de la familia ascendieron en igual fecha a 22 021.

A pesar de las limitaciones de recursos, se finalizaron varias obras importantes de la salud, entre ellas, las nuevas instalaciones del Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí” y el Centro de Inmunología Molecular.

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