CUADERNOS DE HISTORIA DE LA SALUD PÚBLICA 112

 

 

ESTUDIOS SOBRE CÓLERA EN IRAK

 

 

Estudio de un brote epidémico de cólera en la ciudad de Najaf, Irak, en 1979*

 

 

RESUMEN

Se estudian 7 049 muestras de heces fecales de pacientes, sospechosos de cólera, así como contactos y convivientes de los casos positivos, procedentes de la ciudad de Najaf y sus zonas aledañas. Se diagnostican 103 casos positivos Vibrio cholerae serotipo Ogawa. La mayor intensidad del brote epidémico quedó comprendida entre la primera semana de julio y la última de septiembre. El mayor número de casos positivos (71) correspondió a la población de la ciudad de Najaf. El grupo etario más afectado fue el de 10 o menos años con 60 positivos y la diferencia de positividad entre los dos sexos no arrojó significación estadística, características estas de zonas endémicas de cólera.

 

 

INTRODUCCIÓN

Desde la más remota antigüedad, el cólera ha sido endémico en el delta de los ríos Gánges y Brahamaputra -este de la India y Bangla-Desh- extendiéndose en múltiples epidemias por el resto de la India.1

Los médicos europeos lo observaron en los siglos XVI, XVII y XVIII, pero no les llamó poderosamente la atención hasta la gran pandemia de 1817, la primera calificada como tal. En aquel año, el cólera comenzó a extenderse por Asia, llegó por oriente hasta Pekín y Japón, al sur hasta Mauricio y al oeste, hasta Siria y orilla oriental del mar Caspio. Detenido en Astrakan en 1825, no invadió en aquella ocasión a Europa.2

En la pandemia de 1829, la segunda, el cólera por primera vez visitó Europa. En su avance a través de Afganistán y Persia entró por Rusia se extendió por casi todo el continente en 1832. Durante el verano de ese año llegó al Canadá y Estados Unidos y al siguiente, el fatídico de 1833,3 hizo su aparición en Cuba. La pandemia no desapareció hasta 1850.2

Durante la tercera pandemia (1852-1860) el cólera atacó nuevamente a América pero no entró en Cuba. En Europa, España fue invadida de 1853 a 1856 y de 1859 a 1860 e Inglaterra de 1854 a 1855. En Francia produjo en 1854, 140 000 defunciones. Ese año, en el estudio de la pandemia en la barriada londinense de Golden Square, Soho, el genial médico inglés John Snow con su aporte del método epidemiológico descubrió la transmisión hídrica del cólera.4

La cuarta pandemia se inició en 1863 y duró hasta 1875, a diferencia de las anteriores ésta debió su origen a las peregrinaciones musulmanas a la Meca, matando a 30 000 peregrinos de los 90 000 que caminaban a dicha ciudad. A Europa, llegó por vía marítima. Prusia perdió 120 000 vidas y Hungría 30 000.4 En Cuba penetró en 1867 y permaneció en forma endémica hasta 1882 en que desapareció definitivamente.

En la quinta pandemia (1881-1886) el cólera fue importado de Tonking a Tolón por el navío de guerra "La Sarthe", pasando de Francia al resto de Europa. En ella fue descrito por Koch el Vibrión colérico.4

En 1892 penetró nuevamente en Europa por la Rusia zarista, azotó vio­lentamente a Hamburgo y se difundió por todo el continente. A pesar de que duró solamente dos años, mató a 800 000 europeos.



En la sexta pandemia (1899-1923) el cólera vuelve a Europa, penetra por vía terrestre, Rusia, y por vía marítima en relación con las peregrinaciones a la Meca.

Para tener una idea de lo que fue esta pandemia que duró hasta 1923 baste decir que el ejército austro-húngaro en el frente de los Balcanes, de julio a septiembre de 1915, registró 26 000 casos con 15 000 defunciones.4

La última pandemia, la séptima, apareció en 1961 a partir de un foco situado en Indonesia, extendiéndose en 1963 por el norte hasta Corea, Taiwán y Filipinas. Su difusión hacia el oeste comenzó en 1964 y en 1966 la enfermedad había hecho su aparición en Pakistán, Afganistán, Irán, el sur de la Unión Soviética e Irak y más recientemente en la mayor parte de África y algunos lugares de Europa.5

En Irak a pesar de estar perfectamente controlado el cólera desde hace ya algunos años, tuve la oportunidad de estudiar un brote epidémico ocurrido en la ciudad de Najaf en 1979, cuando trabajaba en ella como médico microbiólogo en misión internacionalista.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

El estudio se llevó a cabo en la Sección de Bacteriología del Laboratorio Provincial de Salud de Najaf, Irak, desde el día 1 de junio al 31 de diciembre de 1979.

Se estudiaron 7 049 muestras de heces fecales provenientes de pacientes con sintomatología sospechosa de cólera y de contactos y convivientes de los casos positivos. No se incluyen los segundos y demás exámenes a un mismo paciente.

Todas las muestras nos llegaron en frascos con el medio líquido agua salada. Dichas muestras se pasaron, en nuestro laboratorio, al medio líquido agua peptonada, manteniéndose en él siete horas. Finalizado este tiempo se sembraron en el medio sólido T. C. B. S. A las veinticuatro horas siguientes se hizo la lectura de las placas y a las colonias sospechosas: amarillas ocre, amarillas o verdes se les realizó una extensión en lámina coloreándolas por el método de Gram y se sembraron en tubos con medio de Kligler. A las dieciocho horas a las que presentaron las características bioquímicas del Vibrio cholerae se les realizó prueba de oxidasa por el método de papel de filtro y serología, esta con los antígenos: Polivalente, Ogawa e Inaba. También se sembraron en tubos de lactosa, glucosa, manitol semisólido, urea y agua peptonada para la producción de indol, utilizándose en esta prueba el reactivo de Kovac.

A continuación transcribo las fórmulas y procedimientos de preparación de los medios: agua salada, agua peptonada y T.C.B.S., por no ser de uso en nuestros laboratorios.


Agua salada
6

Peptona 5 g
CL Na 20 g
Agua destilada 1 000 mL
Se ajusta el PH entre 8,4 y 8,5 con Na OH IN  
Se distribuye en frasquitos conteniendo 10 mL  
Se autoclavan a 121°C durante 15 min  

Agua Peptonada6
Peptona 10 g
CL Na 5 g
Agua destilada 1 000 mL
Se ajusta el PH entre 8,4 y 8,5 con Na OH IN  
Se distribuye en frasquitos conteniendo 10 mL  
Se autoclavan a 121°C durante 15 min  


T.C.B.S. agar o Medio de Nakanishi7
(Thiosulfate, citrate, bile, salt, sucrose agar)

Fórmula: por litro de medio (EIKEN)  
Extracto de levadura 5 g
Peptona 10 g
Citrato sódico 10 g
Tiosulfato sódico 10 g
Bilis 5 g
Colato sódico 3 g
Sacarosa 20 g
CLNa 10 g
Citrato férrico 1 g
Azul de bromotimol 0,04 g
Azul de timol 0,04 g
Agar 15 g


Ph 8,6 + 0,1

Se agregan 86 gs de medio a 1 000 mL de agua destilada y se calienta hasta que se disuelve completamente. Sin esterilizar se coloca el medio en placas de Petri y se deja que se seque completamente la superficie antes de usarse.

 

RESULTADOS Y ANÁLISIS

De las 7 049 muestras de heces fecales estudiadas, como se observa en la tabla 1, fueron positivas a Vibrios cholerae 103. Todas estas cepas presentaron las características de coloración colonial, morfológicas y de tinción bacteriana, bioquímicas y serológicas que se muestran en la tabla 2, o sea todos los casos correspondieron a Vibrios cholerae serotipo Ogawa.

En la tabla 1 se puede ver cómo el mayor número de muestras nos llegaron durante los meses de julio, agosto y septiembre (5 443), lo que quiere decir que hubo más sospechosos en estos meses, arrojando también el mayor número de casos positivos (91) y los dos únicos fallecidos, ocurridos uno en julio y otro en agosto.

En la tabla 1 se observa también este marcado ascenso de la positividad por meses, de ningún caso en junio a 23 en julio, 39 en agosto y 29 en septiembre, para después bajar a 8 en octubre, 3 en noviembre y 1 en diciembre.

Aunque ya no como parte de este estudio especial, durante los meses de enero y febrero examinamos las heces fecales de escaso número de pacientes sospechosos de cólera pero ninguno fue positivo. Por todo esto podemos decir que la intensidad mayor del brote epidémico estuvo entre los meses de julio y septiembre para llegar a extinguirse completamente en diciembre donde hubo 1 solo caso.

En la tabla 3 se observa que 71 casos positivos corresponden a la población de la ciudad de Najaf y que menos de la mitad, 32, corresponden a pacientes procedentes de pequeñas aldeas situadas en sus alrededores.


En la ciudad de Najaf no son pocos los elementos que se unen para que se mantenga la endemia colérica y no es raro que cualquiera de estos, exacerbado, pueda ser causa de brotes epidémicos. Las peregrinaciones, históricamente, han sido la causa principal de la propagación del cólera en amplia escala,8 en Najaf como lugar sagrado del Islam de una gran importancia, se reúnen semanalmente miles de peregrinos en condiciones altamente antihigiénicas. Por lo general estos peregrinos son personas de bajo nivel socio-económico donde de por sí la higiene es muy deficiente. El hacinamiento de gran parte de la población, de algo más de 300 000 habitantes, en casas con muy poca ventilación; la deplorable higiene pública agudizada por una insuficiente recogida de basuras; la falta de control de vectores, así como de control higiénico en la manipulación del agua en los depósitos públicos y en la protección de los alimentos en los mercados son causas más que suficientes para la: persistencia de la endemia y aparición de brotes epidémicos.

En la tabla 4 podemos ver como de los 103 casos positivos 60 correspondieron a pacientes menores de diez años y 10 de ellos eran menores de uno, y siguiéndoles en positividad el grupo de once a veinte años que presentó 19 casos.

En la tabla 5 se muestra cómo la diferencia entre casos positivos correspondientes al sexo masculino, 54, y el sexo femenino, 49, es tan pequeña que no arroja significación estadística.


Por lo general, los varones constituyen los primeros casos en una epidemia.11 Jonh Snow, en el siglo XIX, atribuyó esto a la gran movilidad de los hombres, resultando con ello mayor exposición a las fuentes potenciales de infección.12 Una vez que la enfermedad se instala en una comunidad, la distribución de casos es igual en los dos sexos.

 

CONCLUSIONES

1. La mayor intensidad del brote epidémico se presentó desde julio a septiembre, en que se recibieron 5 443 muestras de heces fecales para detectar el mayor número de casos positivos, 91, y los dos únicos fallecidos.

2. Todos los casos positivos (103) correspondieron a Vibrios cholerae serotipo Ogawa.

3. El mayor número de casos positivos (71) correspondió a la población de Najaf.

4. El grupo etario de menores de diez años fue el que mayor cantidad de casos positivos presentó (60) como está informado que ocurre en zonas endémicas de cólera.

5. La diferencia entre casos positivos del sexo masculino (54) y del femenino (49) no arroja significación estadística, correspondiéndose con una clásica observación de Snow en que se afirma que los varones son los primeros que se infectan en una epidemia, pero que una vez que la enfermedad se establece en forma endémica la distribución de casos es igual en los dos sexos.

6. Aunque las razones de la aparición del brote epidémico pueden ser múltiples, la causa que lo determinó no se detecta en este estudio.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y DOCUMENTALES

1. O.M.S. Principios y práctica de la lucha contra el cólera. Cuadernos de Salud Pública No. 40. Ginebra. 1970.

2. Manson-Bahr FH. Cólera. En: FH. Manson-Bahr. Enfermedades Tropicales. Trad. Española de la 7ª ed. Inglesa. Salvat Editores S.A. Barcelona. 1924.

3. Martínez-Fortún Foyo JA. Epidemiología. Síntesis cronológica. Cuad Hist San. No. 5. La Habana, 1952:31.

4. Piedrola Angulo G. Epidemiología del cólera. La Medicina Tropical. Madrid. 1966;42(5):352-69.

5. MINSAP. Cuba. Lucha contra el cólera. Situación internacional, medidas preventivas y tratamiento. Unidad de Producción Impresos del MINSAP. La Habana, 1971.

6. Bauer JD, Ackermann PG and Toro G. Clinical La­boratory Methods. Eight edition. The C.V. Mosby Company. Saint Louis E.U.A. 1974.

7. Ruiz Merino J. Diagnóstico bacteriológico del cólera. La Medicina Tropical. Madrid. 1966;42(5):327-339.

8. 0MS. Aspectos sanitarios de la peregrinación a la Meca. Crónica de la OMS. Ginebra. 1964;18(8):341-348.

9. Gangarosa EJ y Mosley WH. Cólera asiático. Bol. Of. San. Panamericana. Washington D.C. 1972;72(2):135-154.

10. Mosley WH; Benenson AS and Barui RA. Serological survey for cholera antibodies in rural East Pakistán. Bull W.H.O. 1968;38:327.

11. Dizon JJ et al. Studies of cholera El Tor in the Philippines. 1. Charac teristics in cholera El Tor in Negros Occidental Province, November 1961 to September 1962. Bull W.H.O. 1965;33:627.

12. Snow J. Snow on Colera. Editado por B. W. Richardson. Hafner Publishing Company. Nueva York. 1965.

 

 

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* Boletín Epidemiológico Hospital Docente "General Calixto García". La Habana 1991;6(1-2):23-32.