CUADERNOS DE HISTORIA DE LA SALUD PÚBLICA 112

 

Investigaciones sobre vibrios cólera en agua*

 

 

RESUMEN

Se estudian 935 muestras de agua, 311 de julio a octubre de 1979 y 624 de agosto de 1980 a marzo de 1981. Se diagnostica un solo caso de V. cholerae serotipo Ogawa, el mismo serotipo encontrado en heces fecales durante todo el estudio y correspondió al mes de agosto de 1979 en un bebedero público del centro de la ciudad de Najaf coincidiendo con la cifra mensual más elevada de dicho germen encontrado en heces fecales. No se estudió la relación epidemiológica de estos resultados. El ascenso y descenso mensual de positividad de V. NAG en agua durante 1979 coincidió con lo observado en heces fecales. De 1980 a 1981 se diagnosticó algo más del doble de V. NAG en agua (18) que en heces fecales (8). La falta de un estudio epidemiológico correspondiente impide valorar la importancia de la contaminación hídrica como causa del brote epidémico de 1979 y del pequeño de 1980.

 

 

INTRODUCCIÓN

En el cólera el principal material infeccioso lo constituyen las heces fecales y vómitos del hombre enfermo, la orina rara vez contiene vibriones que contaminando las aguas y los alimentos, contagian a quienes los ingieran.

John Snow1 de la Gran Bretaña, en 1854, anticipándose en treinta años a la "Era Bacteriológica" aportó la primera y una de las más evidentes pruebas de la teoría de la difusión del cólera por el agua. En agosto de ese año la enfermedad fue epidémica en algunas partes de Londres, especialmente en la vecindad de Golden Square, Soho. Un niño, después de un ataque de cólera de tres o cuatro días, murió en la calle Broad, número 40, de dicho distrito, el 2 de septiembre. Las heces fecales del niño habían sido depositadas en una letrina rota que, como se descubrió después, comunicaba con una fuente distante solamente de tres pies que abastecía de agua potable a la vecindad. En la noche del 31 de agosto el cólera hizo su aparición entre los que usaban aquella fuente, librándose pocos de la enfermedad. El 2 de septiembre una señora murió de cólera en Hampstead; se demostró que este caso era el primero en el distrito, y en la investigación del mismo se encontró que bebía habitualmente del agua de la fuente de la mencionada calle Broad, pues en otro tiempo había residido en esta calle y había conservado su inclinación para el agua de aquella fuente. Bebió cierta cantidad que se había procurado el 31 de agosto, el mismo día y el 1ro de septiembre, fecha ésta en que fue atacada de cólera. Dos personas relacionadas con la paciente y que bebieron de la misma agua contrajeron la enfermedad. Por todo lo que pudo averiguarse por la investigación más detallada, éstas personas no habían tenido otra relación con el distrito del cólera sino por el agua de aquella fuente.

El mismo autor2 reconoció la baja frecuencia de la diseminación del cólera por contacto de persona a persona, en su clásico trabajo sobre la enfermedad en casas suministradas por dos distintas fuentes de abastecimiento de agua. Las tuberías de dos compañías abastecedoras de agua potable -refiere Snow- atravesaban todas las calles y penetraban en casi todas las manzanas de varios distritos de Londres. Unas casas se abastecían de una compañía y otras de la otra. En muchos lugares una, sola casa tenía un abasto diferente de las otras de la vecindad. Las dos compañías dieron el servicio a ricos y pobres, casas grandes o pequeñas, no había diferencias en cuanto a condición u ocupación entre las personas que recibían el agua de cualquiera de las dos entidades. Por todo esto es obvio que ninguna experiencia dirigida pudo haber dado una prueba más fehaciente de la participación del agua en el progreso de la epidemia de cólera, que esta situación que circunstancias fortuitas pusieron ante los ojos del observador. Los que recibían agua de la compañía Southwalk y Vauxhall presentaron un coeficiente de 71 por 10 000; los que la recibían de la compañía Lambeth, 5 por 10 000. O sea, que el cólera fue 14 veces más mortal en este período en aquellos que consumían el agua impura de la primera, que en los que se servían de la pura de la segunda.

Estos trabajos de Snow constituyen el primer ejemplo en la historia de cómo se debe realizar el método epidemiológico. Mediante el sistema deductivo, a punto de partida de hechos claros y conocidos, llegó a la demostración de los mecanismos de transmisión y al descubrimiento del foco de infección en la enfermedad.3

Carlos J. Finlay, 4 de Cuba, llamaba la atención en la epidemia de cólera de 1867 a 1868 de cómo en la barriada del Cerro, en La Habana, la proporción de personas enfermas era nueve veces mayor entre los que se abastecían de agua de la llamada Zanja Real, que de los que no lo hacían, dando por sentado que la principal forma de transmisión de la enfermedad era la hídrica.

En 1870 todas estas observaciones quedaron brillantemente confirmadas en una gran población de una zona endémica de cólera con la inauguración del abastecimiento de agua de Calcuta; la incidencia de la enfermedad en la parte de la ciudad que recibía el nuevo servicio disminuyó en dos tercios, mientras que no se alteró en los suburbios.5

Aunque fue Paccini, de Italia, el primero que observó el vibrión, en heces de enfermos coléricos, haciendo una descripción minuciosa del germen (1854); la gloria del descubrimiento se debe a Roberto Koch, de Alemania, que en el año 1883 en la expedición que hizo a Egipto junto con Fisher, Gaffky y Treskow, aisló del intestino delgado de los coléricos dicho vibrión y al año siguiente confirmó ese hallazgo en el intestino y heces fecales de los fallecidos en Calcuta. Descubrió, además, la presencia del Vibrio cholerae en agua de beber (1884), aclarando el papel de la misma como portadora de la enfermedad. En esa ocasión el agua procedía de un depósito en el que se habían lavado las ropas de una víctima del cólera; de 200 a 300 personas que usaban esta misma agua para beber y en otros menesteres en sus hogares murieron 17.6

La epidemia más típica en cuanto a la demostración de la utilidad de las medidas preventivas es la mundialmente conocida de 1892 en Hamburgo. Dicha ciudad y Altona se encuentran una a continuación de otra a lo largo del río Elba, formando un único centro urbano; mientras que los habitantes de Hamburgo que consumían el agua directamente del río tuvieron 18 000 casos de la enfermedad con 8 000 defunciones; los de Altona no iban a sufrir esta epidemia porque disponían de un filtro en perfecto funcionamiento, y los pocos casos de cólera que allí ocurrieron se debieron más bien a la importación desde Hamburgo.

Muchísimos estudios llevados a cabo sobre este asunto han confirmado a lo largo de todo el tiempo, hasta nuestros días, el origen hídrico de la transmisión del cólera y su extraordinaria importancia en el desarrollo de las epidemias y pandemias.7 Por ello no he querido dejar de recoger los resultados de nuestras investigaciones sobre bacilos coléricos en el agua de la ciudad de Najaf, Irak, durante mi permanencia en ella de 1979 a 1981.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

El estudio se realizó en la Sección de Bacteriología del Laboratorio Provincial de Salud de Najaf, Irak, desde julio 15 a octubre 6 de 1979 y de agosto 7 de 1980 a marzo 17 de 1981.

Se analizaron 965 muestras tomadas de todos los bebederos públicos de la ciudad y pueblos adyacentes en distintos puntos de la red de distribución de agua de los mismos. Estas muestras fueron tomadas periódicamente en cada uno de esos lugares en repetidas ocasiones durante el tiempo en que se llevó a cabo el estudio. De ellas 311 correspondieron a 1979 y 654 a 1980 y 1981.

Estas muestras nos llegaban al laboratorio en frascos conteniendo me dio líquido de agua peptonada especial para agua, a partes iguales con la muestra. Se guardaban a 37º C durante siete horas y se sembraban en medio sólido de T.C.B.S. Al cabo de veinticuatro horas de incubación a 37 °C las colonias sospechosas de Vibrios cholerae y NAG, se sembraban en tubos con medio de Kligler y se les realizaba una extensión en lámina coloreándolas por el método de Gram. A las diez y ocho horas se hacía la lectura de los tubos de Kligler y a los que presentaban las características de dichos vibrios se les hacía prueba de oxidasa por el método de papel de filtro y serología, ésta con los antígenos: Polivalente, Ogawa e Inaba. También se sembraban en tubos de lactosa, glucosa, manitol semisólido, urea y agua peptonada para la producción de indol, utilizándose en esta prueba el reactivo de Kovac.

Se transcriben a continuación las fórmulas y procedimientos de preparación de los medios: agua peptonada para muestras de agua y T.C.B.S., por no ser de uso en nuestros laboratorios.

Agua Peptonada para muestras de agua8
Peptona 100 g
CL Na 100 g
Agua destilada 1 000 mL

Se ajusta el PH a 8,4 con Na OH (4%)
Se distribuye en frasquitos conteniendo 10 mL.
Se autoclavan a 121°C durante 15 minutos.

T.C.B.S. Agar o Medio de Nakanishi9
(Thiosulfate, citrate, bile salt, sucrose agar)

Fórmulas: por litro de medio (EIKEN)
Extracto de levadura 5 g
Peptona 10 g
Citrato sódico 10 g
Tiosulfato sódico 10 g
Bilis 5 g
Colato sódico 3 g
Sacarosa 20 g
CL Na 10 g
Citrato férrico 1 g
Azul de bromotimol 0,04 g
Azul de timol 0,04 g
Agar 15 g
pH= 8,6 ± 0,1


Se agregan 86 gs de medio a 1 000 mL de agua destilada y se calienta hasta que se disuelve completamente. Sin esterilizar se coloca el medio en placas de Petri y se deja que se seque completamente la superficie antes de usarse.

 

RESULTADO Y ANÁLISIS

En la tabla 1 se muestran las características de coloración de colonias, morfológicas y de tinción bacteriana, así como bioquímicas y serológicas de los Vibrios cholerae y NAG, que como podemos apreciar sólo se diferencian en cuanto a la serología. La única muestra de agua positiva a V. cholerae correspondió al serotipo Ogawa, al igual que todos los encontrados en heces fecales en los años 1979 y 1980.

Durante el brote epidémico de 1979 estudiamos muestras de agua durante los meses comprendidos de julio a octubre. En la tabla 2 podemos ver comparativamente los resultados encontrados durante ese tiempo en muestras de heces fecales y agua. El único caso positivo a V. cholerae en agua correspondió a una muestra tomada de un bebedero público del centro de la ciudad y ocurrió en el mes de agosto que fue en el que más alto número de estos vibrios (39) se diagnosticó en heces fecales durante el brote epidémico. El aumento y descenso de V. NAG en agua correspondió con los de V. cholerae y V. NAG en heces fecales. Es decir, aumento de julio a agosto y descenso en septiembre y octubre.

Es lamentable que no se nos enviara un mayor número de muestras de agua a examinar durante el brote epidémico, pues en 311 muestras sólo pudimos aislar una sola vez el Vibrio cholerae y por falta de un estudio epidemiológico complementario no pudimos conocer la relación existente entre esta agua contaminada y los casos positivos reportados en la ciudad.

En agosto de 1980 se comenzó el estudio de muestras de agua, que al igual que en el año anterior, fueron tomadas periódicamente en todos los bebederos y en distintos puntos de la red de distribución de agua de la ciudad y pueblos adyacentes. Este estudio se terminó en marzo de 1981.

En la tabla 3 podemos ver comparativamente los resultados encontrados durante ese tiempo en muestras de heces fecales y agua. En el pequeño brote de 10 casos de V. cholerae serotipo Ogawa ocurrido en el mes de noviembre en Najaf (2 casos) y Kadisiya, pequeña población cercana a ésta (8 casos), no hubo muestras de agua positivas a V. cholerae, aunque sí 3 positivos a V. NAG, dos más que las encontradas en heces fecales durante ese mes.



De agosto a noviembre de 1980 en 457 muestras de heces fecales encontramos 8 positivas a V. NAG, mientras que en ese mismo tiempo en menos muestras de agua (350) encontramos el doble de positivas (16) a dicho germen.

De diciembre de 1980 a marzo de 1981 en 36 muestras de heces fecales no se encontraron positivas a V. cholerae ni a V. NAG y en 304 muestras, de agua ninguna fue positiva a V. cholerae y sólo 2 a V. NAG.

A pesar de estos resultados encontrados en agua durante el brote epidémico de 1979 y el pequeño de 1980 no podemos descartar la contaminación hídrica como un factor de importancia en ellos ya que no se hizo un estudio dé las fuentes de abastecimiento de agua a partir de historias epidemiológicas realizadas a los enfermos con V. cholerae y V. NAG. Pero no es posible también dejar de pensar como causas de extraordinaria importancia, en las peregrinaciones semanales, aumentadas en algunas fechas, como fue en noviembre de 1980 comienzo del siglo XV del calendario musulmán, donde miles de peregrinos se hacinan en las calles de la ciudad y se desplazan a los poblados cercanos, viviendo en condiciones higiénicas deplorables; en la casi inexistente recogida pública de basuras; en la falta de control higiénico en la manipulación del agua de los depósitos públicos (bebederos) y en la falta de protección en los alimentos de los mercados, entre otras.

 

CONCLUSIONES

l. En agosto de 1979 se encontró el único V. cholerae aislado en agua, correspondió al serotipo Ogawa y la muestra fue tomada en un bebedero público del centro de la ciudad de Najaf.

2. Este hallazgo coincidió con el mayor número de casos positivos a dicho germen en heces fecales (52), durante todo el estudio.

3. La falta de una investigación epidemiológica complementaria impidió conocer la relación existente entre esta agua contaminada y los casos positivos aparecidos en la ciudad.

4. El ascenso y descenso mensual de la positividad de V. NAG en agua en 1979 correspondió con el observado en V. cholerae y V. NAG en heces fecales, pero con cifras inferiores.

5. De agosto de 1980 a marzo de 1981 no se diagnosticaron muestras de agua positivas a V. cholerae y sólo 1 en heces fecales, mientras se encontraba algo más del doble (18) a V. NAG en agua que en heces fecales (8).

6. En el pequeño brote epidémico de 10 casos de noviembre de 1980 no hubo muestras de agua positivas.

7. A pesar de estos resultados no podemos descartar la contaminación hídrica como un factor importante en el brote epidémico de 1979 y el pequeño de 1980 por la falta de un estudio de las fuentes de abastecimiento de agua a partir de historias epidemiológicas realizadas a los enfermos de V. cholerae y V. NAG.

8. Se deben tomar en cuenta también otras posibles causas presentes en la zona estudiada.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Manson-Bahr, F. Enfermedades Tropicales. Salvat Editores, S.A. Barcelona, 1924:302-3.

2. Snow, J. Snow on Cholera. Editado por B. W. Richardson, Nueva York. Hofner Publishing Company, 1965.

3. Piedrola Angulo G. Epidemiología del cólera. La Medicina Tropical. Madrid, 1966;42(5):352-69.

4. Finlay, CJ. Transmisión del cólera por medio de las aguas corrientes cargadas de principios específicos. Obras Completas de Carlos J. Finlay. Tomo III. Instituto del Libro, La Habana, 1967:399-401.

5. O. M. S. Labor internacional en cólera. Crónica de la O. M. S. Ginebra. 1961;15(4):152­9.

6. Pedro-Pons A. Tratado de Patología y Clínica Médicas, Tomo VI. Salvat Editores, S.A. Barcelona, 1968:476.

7. Burnet M. Historia natural de las enfermedades infecciosas. Traducida de la tercera edición inglesa. Alianza Editorial. S.A Madrid,1967.

8. Bauer JD; Ackermann PG and Toro G. Clinical Laboratory Methods. Eight Edition. The C.V. Mosley Company. Saint Louis. E.U.A., 1974.

9. Ruiz Merino J. Diagnóstico bacteriológico del cólera. La Medicina Tropical. Madrid, 1966;42(5):327-39.

 

 

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* Bol. Epidem. Hosp. Docente "General Calixto García". La Habana. 1993;8(1-2):45-53.