Importancia del diagnóstico del vómito habitual del niño*

 

 


 

 

Marca esta noche en la vida del que os habla, uno de aquellos actos de tan ostensible significación, de repercusión espiritual tan honda, que resisten los embates del tiempo y viven en el recuerdo como jalones refulgentes que señalaran los momentos culminantes de la existencia.

Permitidme que os haga esta ingenua confesión, como fiel exponente de la emoción que me embarga. Desde aquellos días, que ya son lejanos, en los que recibía quien os molesta la investidura de bachiller y respondiendo a la llamada persuasiva de la vocación que tocaba a las puertas del espíritu elegía la ciencia de Hipócrates como profesión a la que habría de consagrarle sus desvelos; desde aquellos días memorables para el estudiante adolescente, que se transformaba de colegial en alumno universitario; desde aquella época, la más feliz de la vida, dos bellas ilusiones –simbolizaban la cima de mis aspiraciones profesionales; ingresar en el profesorado universitario y ocupar un escaño en esta Academia de Ciencias, que es la más alta cumbre en nuestra profesión.

De ambas ilusiones, la primera experimentó la bella metamorfosis de transformarse en realidad en época bien temprana de mi vida; la segunda se ve realizada esta noche, no en reconocimiento de aptitudes científicas que no existen, sino como obra de vuestra benevolencia, señores Académicos, y, a lo sumo, en premio a lo constante de mi dedicación al cultivo de la medicina y al entusiasmo no decaído con que he ejercido la profesión.

Más, esta noche que debiera ser de plena felicidad para mí, por el altísimo honor que se me ha conferido y que os agradezco infinito, no está exenta sin embargo de las torturadoras preocupaciones que surgen de la obligación estatutaria en que me hallo de leer un trabajo de ingreso, falto, como estoy, de aptitudes para acometer empeño tal ante institución intelectual de tan alto relieve científico.

Afluyen a mi memoria y contribuyen a perturbar mi ánimo por cuanto ponen de relieve mi propia insignificancia, los nombres de los innumerables compañeros que en todos los tiempos han desfilado por esta tribuna, enalteciéndola con el brillo de sus preclaras inteligencias y contribuyendo a la difusión y al progreso de nuestra ciencia con sus sabias enseñanzas.

Comprenderéis, pues, cuan necesitado estoy de vuestra benevolencia y con qué sentida sinceridad la demando de vosotros esta noche.

Colocado, como dejo dicho, en el deber ineludible de leer un trabajo científico, me ha preocupado mucho el tema o materia elegible. Bien sé que a la naturaleza de este acto cuadra mejor un tema de carácter general, que pudiera ser interesante a todos los concurrentes, sin distinción de profesiones, y que se prestara a recibir sin enojos la bella vestimenta de la forma literaria; pero sé también que carezco de facultades y hasta de afición para desarrollar un tema de esa naturaleza, y he preferido acudir al campo de la experiencia, siempre pródiga en enseñanzas y exponeros no una cita farragosa de autores y teorías, sino la cosecha científica de mis observaciones, tomadas directamente del enfermo y acumuladas al través de los años en contacto perenne con la realidad y en un número considerable de enfermos de los más variados tipos, con las más asombrosas peculiaridades.

Es por eso que molesto vuestra atención para hablaros de "la importancia del diagnóstico del vómito habitual del niño", esperanzado de que en alguna ocasión pudieran serle provechosas mis observaciones y experiencias a los médicos que se inicien en la lucha con las enfermedades y sientan en el corazón el dardo doloroso de la duda, cuando, a la cabecera de uno de esos niños que más bien parecen ángeles bajados del cielo, no puedan diagnosticar con precisión la enfermedad de que voy a trataros y experimenten luego la angustia desesperante de ver la ineficacia del tratamiento adoptado, mientras la enfermedad avanza en su eterno pero siempre nuevo camino de la muerte.

Aceptad, pues, estas palabras a guisa de salutación afectuosa a los miembros de esta Academia, y permitidme que sin más preámbulo entre en materia.

 

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Existen dos afecciones en el niño caracterizadas por el vómito, cuyo diagnóstico diferencial es de gran importancia; una el vómito de la estenosis pilórica congénita y la otra el vómito habitual del niño, considerada, como una afección secundaria irritativa de la mucosa gástrica.

¡Qué difícil resulta en la mayoría de los casos el diagnóstico diferencial de estas dos entidades nosológicas, cuyo diagnóstico interesa grandemente al clínico hacerlo a la mayor brevedad! Cuántos niños acuden a la consulta del médico especialista en enfermedades de infancia, en condiciones deplorables, enflaquecidos, esqueléticos, después de arrastrar durante un tiempo más o menos largo un proceso que rápidamente en los momentos actuales, puede el clínico resolver quirúrgicamente, con garantía de éxito brillante, y que solamente una falta de diagnóstico puede motivar tal situación: si estudiamos los signos clínicos, valorizando cada uno en su justo valor, dándole la importancia que en sí merecen y corroboramos nuestras apreciaciones empleando los medios que nos brinda la radiografía, nada más fácil que resolver con precisión el diagnóstico diferencial que nos ocupa.

Vamos a analizar en este pequeño trabajo los síntomas principales que caracterizan la enfermedad de los vómitos habituales del niño, nombre empleado por el grande entre los grandes clínicos de la Francia, el profesor Marfán; estudiaremos comparativamente los dos procesos, valorizando los síntomas más característicos de uno y otro, para llegar de una manera fácil y precisa, al diagnóstico diferencial que nos interesa.

En los casos que he podido observar y que tengo el honor de presentar a esta docta corporación he seleccionado seis, los cuales estimo como los más importantes. El vómito habitual del niño, se observa frecuentemente en los tres primeros meses de la vida, y algunas veces, que a mi juicio son los más importantes, a las dos o tres semanas después del nacimiento y digo los más importantes, porque éstos precisamente revisten la forma espasmódica y la que más fácilmente puede confundirse con la estenosis pilórica congénita, que se presenta frecuentemente en los primeros días del nacimiento, por regla general, entre las dos primeras semanas de la vida y algunas veces en los dos primeros días.

El vómito habitual del niño puede presentarse dentro de los nueve primeros meses, si esto sucede es suficiente para quitar de nuestra mente, la idea de la estenosis pilórica congénita, que se observa a más tardar al mes del nacimiento, estos dos procesos se presentan indiferentemente en el niño lo mismo en los lactados al seno, que en los alimentados artificialmente.

¿Cuál es el síntoma característico de estas dos entidades? El vómito repetido constituye la característica de estos procesos.

El vómito puede presentarse después de la ingestión del alimento, unas veces en forma de explosión de una sola vez o repetirse dos o tres veces en los intervalos de uno a otro alimento; puede en algunos casos no vomitar el niño en dos o tres toma de alimento y muchas veces solamente en dos ocasiones durante el día; algunas veces el vómito va precedido de un malestar manifiesto, el niño se mueve de un lado para otro, llora incesantemente, está inquieto hasta que el vómito se produce y entonces aquel estado desaparece, aquella inquietud se traduce por una sensación de bienestar, la quietud, el sueño, transforman el cuadro anteriormente descrito, no siempre el vómito se presenta en la misma forma, en algunos caso, no va precedido de ningún síntoma, el niño vomita el contenido gástrico en varias veces sin molestia de ninguna clase.

En la estenosis pilórica congénita, el vómito se presenta siempre después o en un tiempo más o menos distante de la toma del alimento y siempre en forma explosiva, es decir el niño lanza el vómito a distancia como si fuera la abertura de una llave de agua, expulsando de esta manera el contenido gástrico.

Gran importancia tiene para nosotros la observación cuidadosa de las materias vomitadas; en el vómito habitual el niño expulsa en muchas ocasiones cantidad exagerada de líquido compuesto del alimento ingerido, cantidad más o menos grande de líquido salival y jugo gástrico que parece comparativamente mayor que la cantidad de alimento ingerida; de reacción francamente ácida, de olor agrio y en los lactados con leche de vaca, a manteca rancia, debido como es natural al ácido butírico que entra normalmente en la digestión gástrica de este alimento; el líquido vomitado es incoloro o ligeramente amarillento, mezclado con grumos de leche más o menos grande según sea alimentado el niño con pecho o leche de vaca, en el primer caso los grumos son muy pequeños, y en el segundo los grumos son gruesos; este contenido gástrico está formado por el suero de la leche, la saliva en más o menos cantidad y jugo gástrico; cuando el proceso es antiguo se ven mezclado con estos elementos una gran cantidad de mucus que procede de una producción mayor de las glándulas muciparas del estómago, esto demuestra que existe un catarro de la mucosa gástrica.

La presencia de bilis que le da aparentemente al líquido contenido en la cavidad gástrica un color amarillento, tiene una gran importancia diagnóstica; su presencia demostrada por la reacción de Gmelin nos indica por lo pronto que no existe una estenosis pilórica congénita completa, porque si esto existe, no es posible que la bilis penetre en el estómago; puede suceder en los casos en que la estenosis pilórica es incompleta, penetrando pequeñas cantidades de bilis por el píloro.

En la estenosis pilórica congénita el contenido gástrico vomitado varía muy poco del anterior, diferenciándose solamente en la ausencia de bilis siempre y en la falta de sangre.

Existen otros síntomas unidos a esta afección que la caracterizan, un gran número de niños extremadamente desnutridos son afectados de una sed intensa, esto no constituye desde luego una regla; además hay un grupo de niños en que el apetito es exagerado, por el contrario en otros la inapetencia es constante, costando un gran esfuerzo el que tomen la cantidad de alimento que necesitan.

Van acompañados los vómitos habituales del niño, de ligeros trastornos del tractus intestinal que se manifiestan por deposición grumosa, abundante en mucus de color verdoso la mayoría de las veces; siempre que se trate de la forma común de esta enfermedad.

Cuando se trate de la forma espasmódica, puede por el contrario ir acompañada de una pertinaz constipación, el vientre se eleva abalonándose y con timpanismo marcado se aprecia en el epigastrio destacándose del resto que permanece normal y flácido; en estos enfermos yo no he podido observar el aspecto meconial que los autores describen, demostrando desde luego que el alimento no penetra en el intestino; en todos lo enfermitos asistidos por mí, las materia fecales están acompañadas aún en los casos de constipación ligera de detritus de alimento, dato que me ha servido de base para diagnosticar dicha enfermedad.

Parece existir en esta forma especial una hiperexitabilidad gástrica, en una palabra, un espasmo emetisante pues lo vómitos se hacen más frecuentes, llegando en muchos casos hasta el vómito incoercible; el sistema nervioso se encuentra alterado de tal manera que el niño se agita, el sueño es difícil, las extremidades inferiores se encuentran rígidas dificultándose su flexión y extensión, desapareciendo este estado desde el momento que el vómito se realiza.

En la estenosis pilórica congénita, el examen objetivo del vientre adquire una importancia considerable, el epigastrio abultado contrasta con el aplanamiento de la porción inferior del vientre, dando a la palpación la sensación de resistencia que se nota cuando se comprime un balón de goma ligeramente inflado.

No tarda en presentarse la contracción en masa del estómago, signo conocido por los clínicos con el nombre de tensión intermitente del epigastrio, Bouveret, apareciendo los fenómenos característicos de la estenosis del píloro, las ondulaciones peristálticas o movimientos peristálticos visibles; cuando el niño está enflaquecido estas ondas peristálticas son aún más apreciables en el período de estado de la enfermedad.

Si al examen por palpación encontramos un tumor pilórico sería un signo patognomónico de la estenosis hipertrófica del píloro; pero es muy difícil y se necesita un gran hábito para observarla, es necesario someter al niño a la anestesia previa o que por el estado de emaciación nos permita fácilmente llegar por una palpación profunda al tumor.

Los autores americanos declaran que se percibe frecuentemente el tumor pilórico y es necesario e imprescindible saberlo buscar.

El cuadro anteriormente descrito nos hace pensar en las condiciones que esta enfermedad deja impresa en el estado general del niño, la cantidad extremadamente pequeña de alimentos que penetra en el tractus intestinal, hace que la nutrición se encuentre grandemente afectada, la hipo-alimentación consecutiva lleva la escala ponderal del niño de una manera inferior a la normal; en algunos de los casos observados por mí el peso a los cuatro meses era inferior al del nacimiento, esto demuestra la pérdida del panículo adiposo que poco a poco pierde el niño enfermo, llevándolo a la hipotrofia.

Las pruebas del laboratorio que se emplean fundadas en el examen clínico del contenido gástrico nos demuestra que en los vómitos habituales del niño existe un aumento de la acidez dos horas después del alimento, no porque se encuentre una mayor cantidad de ácido clorhídrico y sí a los ácidos de fermentación, predominando el ácido láctico. Los ácidos grasos volátiles, principalmente el ácido butírico, que se encuentra normalmente en el jugo gástrico del niño alimentado con leche de vaca, provienen de la grasa de la leche y el ácido láctico de las bacterias sacarolíticas que actúan sobre la lactosa y la descomponen, dando lugar a que la acidez total sea aumentada en estos casos.

Otro carácter que le es particular lo demuestra la presencia de mucus en más o menos cantidad en la materia vomitada originada por una acción irritante de los ácidos, sobre las células mucíparas del estómago; esta misma irritación provocada por la acidez total sobre la mucosa gástrica nos explica la frecuencia de los vómitos en esta enfermedad.

Existen por tanto dos signos de gran valor diagnóstico, aumento de la acidez total y la presencia de mucus en la materia vomitada.

En la estenosis pilórica existe un éxtasis mucho mayor pudiéndose con una sonda retirarse del estómago a las 5 horas gran cantidad de residuos alimenticios; el líquido extraído tiene un olor fuerte a ácido butírico, formado principalmente en los niños alimentados con leche de vaca, la acidez está aumentada, pero la hipercloridia es rara.

El empleo de polvos colorantes como el carbón o el carmín, nos pueden servir para demostrar la impermeabilidad del píloro; en algunos casos puede el líquido coloreado pasar al intestino en un tiempo variable, sobre todo cuando los espasmos son moderados.


Diagnóstico radiográfico

El examen radiológico constituye el punto más importante del diagnóstico que unido al cuadro clínico anteriormente descrito y a las pruebas de laboratorio nos darán el diagnóstico exacto y el tratamiento apropiado; feliz el médico que cumpliendo con el alto deber de observar cuidadosamente a sus enfermos, pueda entregar al cirujano en las mejores condiciones a su enfermito, para que la intervención quirúrgica resulte eficiente y el éxito corone su obra, o por el contrario desechando el proceder cruento con conocimiento exacto de su actuación, instituya un tratamiento médico que lleve al hogar la tranquilidad perdida y restituya la salud deseada al pequeño enfermo.

El examen roentgenológico es de importancia suma en la comprobación del diagnóstico clínico del vómito habitual del niño; es sobre todo un eficacísimo auxiliar en el diagnóstico diferencial de la afección que nos ocupa, con las estenosis total, o incompleta del píloro.

En todos los casos en que hemos realizado el examen radiográfico, se ha empleado la misma técnica. Como preparación previa del enfermo la abstención absoluta de alimento o ingestión de líquidos, en las 12 horas que preceden al examen. Como alimento de prueba se ha usado el agua de cebada mezclada con sulfato de bario gelatinoso. La cantidad administrada depende de la edad del niño y de la capacidad gástrica considerada fisiológica para esa edad. Apenas terminada la ingestión se toma la primera placa en posición ventral, y se señala la hora de este examen. A veces se continúa por un tiempo prudencial, el examen seriado, a intervalos de diez minutos, realizando o no, según el caso, la investigación fluoroscópica. Comprobada la evacuación gástrica inicial, los exámenes sucesivos se hacen a intervalos mayores, de hora en hora, hasta obtener el tiempo del vaciamiento total del estómago. Es frecuente en estos casos, que parte del contenido gástrico, se pierda por vómitos durante el período de examen, en cuyo caso debe evaluarse la cantidad expulsada por los vómitos, para evitar un posible error al realizar la mensuración de un residuo gástrico aparentemente pequeño. Esto indica la importancia de la valorización de la cantidad de mezcla opaca que ha pasado al tractus intestinal.

Es indudable que el estudio de la motilidad gástrica ha de ser la base del diagnóstico diferencial radiográfico entre el espasmo pilórico y las estenosis. Y sin embargo en ambas entidades el vaciamiento gástrico está retardado, encontrándonos residuo opaco, constante, pasadas las tres horas, señaladas como límite máximo de evacuación para el alimento de prueba por nosotros empleado. Y tan importante es esta diferenciación diagnostica que de ella depende, verdaderamente nuestra terapéutica.

Los caracteres radiográficos diferenciales entre la estenosis pilórica total y el píloro espasmo son suficientemente claros para separar estas dos afecciones. Sabemos que los líquidos pasan normalmente a través del píloro casi inmediatamente después de su ingestión. En la estenosis pilórica completa después de la investigación seriada que hemos enunciado comprobamos que el alimento ingerido permanece en el estómago sin vaciarse al intestino después de las tres horas, en su totalidad, y el enfermo suele vaciar su estómago por vómitos. La indicación quirúrgica inmediata al comprobar esta lesión, tiene un fundamento real, que la radiografía ayuda a hacer evidente cuando el médico trata de llevar al ánimo de los familiares la intervención rápida del cirujano.

Cuando la estenosis es incompleta su diagnóstico diferencial con el espasmo pilórico, es clínicamente muy difícil de fundamentar. Y es aquí donde la investigación radiológica evidencia todo su valor. En estos casos nuestro examen ha de ser muy cuidadosamente continuado, pues de sus conclusiones depende el tratamiento a seleccionar. Aunque el paso del alimento opaco puede iniciarse en los comienzos de la investigación, la cantidad que llega al intestino es muy pequeña, y el vaciamiento gástrico muy lento pero uniforme. A las tres horas, y después a las cuatro, cinco o seis horas, puede haber un residuo gástrico bien marcado. El dato importante para el clínico es conocer si la cantidad retenida en el estómago a las 3 horas es mayor que la que ha pasado al intestino. Si hay algún defecto de repleción transitorio que haga pensar en espasmos, puede repetirse el examen a las 24 o las 48 horas, después de una medicación antiespasmódica alcalina o del lavado gástrico y dieta cuidadosa. Si los caracteres del examen se repiten se trata de una estenosis pilórica incompleta.

En el vómito habitual del niño, el espasmo pilórico se evidencia radiológicamente, bien por una abertura tardía del píloro, que puede prolongarse sin ser visualizado en un tiempo más o menos largo, y que termina por ceder y dar paso al contenido gástrico que se vacía entonces rápidamente en el intestino; o bien por cierres y aperturas intermitentes, que en nuestras placas seriadas se comprueban dando paso de un examen a otro a una gran porción del alimento opaco, mientras otras veces apenas se modifica entre dos exposiciones cambio alguno en el vaciamiento estomacal. Concomitan siempre con esta intermitencia de la motilidad gástrica, los defectos de repleción que altera la morfología del órgano en su porción pre-pilórica. El residuo estomacal de 3 horas es constante. El vaciamiento total en nuestros casos ha sido siempre entre la cuarta y quinta hora.

Podemos resumir que radiológicamente, las estenosis pilóricas completa e incompleta, presenta con los vómitos habituales del niño un carácter común. El residuo gástrico de tres horas. Pero la alteración de la motilidad estomacal es muy distinta y es el carácter radiológico diferencial y el que ha de guiar al clínico en su tratamiento. Vaciamiento gástrico nulo en la estenosis completa; vaciamiento gástrico, lento, retardado, pero uniforme, con gran residuo en las estenosis pilórica incompleta; vaciamiento intermitente, con períodos de oclusión pilórica, seguido de permeabilidad del esfínter y alteración del contorno del órgano en su porción prepilórica, en el vómito habitual del niño.

No podemos terminar, sin hacer hincapié en la imperiosa necesidad del diagnóstico precoz diferencial de esta afección. Para lograrlo hemos expuesto sucintamente los medios. Tenemos en nuestras manos la vida de un niño; somos depositarios de toda la fe de sus padres que nos confían su salud; y sería merecedor de un castigo penal, el médico que por ignorancia o por descuido, hijo tal vez de una errónea interpretación clínica, deje perecer, agotándose lentamente a expensas de sus pobres defensas, al estenósico que la simple incisión de Ramsted hubiera salvado; o envíe inútilmente a correr el riesgo operatorio, a aquel que solo presentara el síndrome que Marfán tan brillantemente ha descrito.

Y ya que tantas veces hemos de declararnos impotentes ante la enfermedad intratable, no podemos dejar escapar a sabiendas esta dulce oportunidad que se nos brinda de realizar la piadosa misión porque profesamos "curar al enfermo".

 



* Discurso de recepción como académico de número de la Academia de Ciencias Médicas, Físicas y Naturales de la Habana. Anal Acad Cien Méd Fis Nat. Habana. La Habana. 1924;60:674-87.