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Cuaderno de Historia No. 80, 1995

Presencia de la Organizacion Panamericana de la Salud en la salud pública del continente en el siglo XX y mas allá

Por Sir George Alleyne1
  1. Subdirector. Organización Panamericana de la Salud. Oficina Sanitaria Panamericana. Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud.

Señor Ministro de Salud de Cuba, Señor Representante de la OPS, distinguidos integrantes de la mesa, señoras, señores: en primer lugar deseo agradecer a los organizadores el haberme invitado a participar en este Simposio. Dado que pocas personas tienen el privilegio de celebrar los 90 años de una organización, considero apropiado que la celebración se vincule con un encuentro de distinguidos historiadores.

Algún día se escribirá la historia de la Organización Panamericana de la Salud y se plasmarán entonces con gran detalle los numerosos acontecimientos que condujeron a la creación de esta singular institución. El historiador que emprenda esa tarea expondrá en qué forma se conjugaron el ambiente de la época, el nivel de intereses científicos y comerciales y el deseo fundamental del hombre de hacer el bien a los demás para plantar la semilla que ha germinado hasta dar los frutos que tenemos hoy en día. Ese historiador será el cronista de los sucesos que ocurrieron, de la forma de pensar, de escribir y de actuar de las personas de todos los niveles que guiaron los asuntos de la organización. Habrá pruebas fehacientes del trabajo de la oficina y de los estados miembros que en conjunto representan a esta organización. Pero en esta oportunidad, voy a referirme solamente a unos cuantos aspectos de nuestra historia que iluminan nuestro pasado y nos sirven de fundamento para el presente; además, me permmitirán compartir con ustedes cierta visión de nuestro futuro.

La fuerza que impulsó nuestra fundación hace 92 años fue el deseo de luchar contra las enfermedades transmisibles, no sólo por razones humanitarias sino por la necesidad de efectuar intercambios comerciales. La importancia asignada a las enfermedades transmisibles era acorde con el estado de los conocimientos y de la corriente de pensamiento en cuanto a las inquietudes propias y primordiales de la salud pública. Fueron la fiebre amarilla y el cólera, particularmente la grave epidemia de esta última enfermedad que azotó a Hamburgo hacia finales del siglo pasado, los hechos que galvanizaron el interés de América del Norte por consolidar las leyes sobre cuarentena y por participar en conferencias sanitarias internacionales.

Todos ustedes conocen muy bien la segunda Conferencia Internacional de los Estados Americanos celebrada en México en 1901, que convocó la Primera Convención Sanitaria Internacional General de las Repúblicas Americanas para el año siguiente en Washington. De allí surgió la Oficina Sanitaria Internacional, que fue el comienzo de nuestra organización. No me extenderé en detalles sobre las reuniones y los acuerdos que siguieron y sentaron las bases para el avance de la Oficina Sanitaria Panamericana, pero considero que hay por lo menos tres aspectos importantes que merece la pena mencionar, sobre todo por encontrarnos aquí, en La Habana.

El primero de ellos es el papel desempeñado por los médicos cubanos en esta etapa inicial. Fue la exposición hecha por Carlos Finlay en la Quinta Conferencia Sanitaria Internacional, celebrada en 1881 en Washington, lo que evidentemente le dio el impulso técnico a una reunión amenazada por el desinterés de los niveles administrativos. Todos ustedes conocen la dramática presentación que hizo de su teoría de que la fiebre amarilla era transmitida por el mosquito Aedes aegypti. El prestigio de Finlay era de tal magnitud que fue elegido como uno de los cinco miembros del comité creado por la Primera Convención Sanitaria Internacional General de las Repúblicas Americanas para organizar la Oficina Sanitaria Internacional en 1902. La participación de Cuba en el nacimiento de la oficina se consolidó aún más cuando el Dr. Juan Guiteras fue seleccionado como uno de los siete integrantes del primer grupo que constituía la oficina. Por otra parte, fue la aplicación práctica de los trabajos de Finlay, llevada a cabo por Walter Reed y William Gorgas, la que permitió librar a la ciudad de La Habana del flagelo de la fiebre amarilla, lo que demostró las ventajas y las posibilidades de la ingeniería ambiental y de la participación social, mucho antes de que este último término se hiciese conocido.

El segundo aspecto en relación con los primeros días de nuestra historia es que nuestros fundadores, en su primera resolución, captaron el nexo entre la salud y otros aspectos de la actividad humana. En efecto propusieron:
 

"la mayor protección posible de la salud pública de cada una de dichas Repúblicas, a fin de que se eliminen las enfermerdades y de que se facilite el comercio entre las expresadas Repúblicas".

También hicieron hincapié en la importancia de la información y, aunque podría afirmarse que su interés en la oficina en su carácter de recopiladora y divulgadora de información se debía a las limitaciones existentes para llevar a cabo otras formas de acción, prefiero una interpretación diferente. Quizás fue un presentimiento o una visión futurista lo que les llevó a pensar en un organismo que iba a crecer y a florecer hasta el punto de llegar a ver la utilidad y el poder de la información en cualquier campo de la actividad humana. Pero, les hablaré de esto más adelante.

El tercer aspecto que quiero mencionar sobre nuestros comienzos es que nuestra organización es uno de los frutos que dio la semilla del panamericamismo. En esa época, se consideraba necesario expresar de manera más concreta los intereses compartidos por las repúblicas americanas. A lo largo de los años, este sentimiento ha brillado o se ha opacado, pero nunca ha llegado a desaparecer. Luego volveré a abordar el tema del papel que cumple la salud para que no perdamos de vista los nexos existentes entre los pueblos de las Américas.

Desde el comienzo se pensó en que la OPS desempeñaría una función de salud pública. Nuestros fundadores y quienes trabajaron para la organización y la asesoraron durante las primeras tres o cuatro décadas de su formación eran fieles seguidores de la tradición hipocrática y conocían bien las vastas fuerzas ambientales que repercuten sobre la salud humana. Estaban enterados de los movimientos sociales que sacudían a Europa, por ejemplo, de los acontecimientos ocurridos en Gran Bretaña hacia finales del siglo xix que tuvieron profundos efectos sobre la salud de grandes sectores de la población. Quizás entendían particularmente bien el famoso aforismo de Rudolf Virchow, según el cual "la medicina es una ciencia social y la política no es más que medicina en gran escala".

El ejercicio de la salud pública de finales del siglo xix y comienzos del xx se basaba firmemente en la ingeniería social y sanitaria. Ciertamente, muchas de las personalidades que citamos como pioneros de la salud pública, como Chadwick y Shattuck, no tenían formación en ciencias médicas y los guiaba esencialmente su percepción de la índole social de la mala salud que observaban en torno a ellos. Esto, desde luego, no le resta importancia alguna a la contribución de los médicos que entendieron la necesidad de hacer hincapié en la salud de la gente considerada en grupos, como aspecto complementario de la preocupa ción por el sufrimiento y el dolor causado por la enfermedad a los individuos.

Resulta interesante mencionar que las etapas iniciales del desarrollo de la teoría microbiana sirviendo para fortalecer principalmente la posición de los cirujanos y profesionales de la salud pública, ya que las posibilidades de contar con tratamientos específicos no iban a la par de la identificación de las causas de las enfermedades infecciosas. Pero, con el avance de los métodos terapéuticos y la flexnerización de la educación y de la atención médica, los países más avanzados del mundo vieron cómo el reduccionismo Cartesiano invadía los círculos que se ocupaban y preocupaban de la salud plública. Quizá el criterio de erradicación de las enfermedades tenga alguna deuda pendiente con el concepto de la bala mágica que llegó a dominar gran parte del ejercicio de la medicina.

En consecuencia, a mediados de este siglo, los principales esfuerzos de la organización se dirigían a la lucha contra las enfermedades infecciosas y a su posible erradicación. Vale la pena mencionar las palabras del doctor Soper cuando, en su calidad de Director de la Oficina Sanitaria Panamericana, dijo:

"La enfermedad es el enemigo común de la especie humana; todo país, colonia, departamento, provincia o isla de las Américas se encuentra dentro de la órbita de coordinación de actividades que efectúa la organización, y no vamos a permitir que ninguna parte del continente se convierta en refugio de enfermedades, ni de vectores de los cuales pueda surgir más adelante alguna enfermedad."
No cabe la menor duda de que se había concebido una activa función intervencionista para la oficina.

El modo de enfocar la salud pública en las Américas cambió en la OPS a partir de los años cincuenta. El nombramiento, en 1958, de un latinoamericano, el doctor Abraham Horwitz, como director, probablemente tuvo influencia en este aspecto. Sus experiencias vividas impartían veracidad a su afirmación, repetida en múltiples ocasiones, de que el ejercicio de la salud pública, tenía que tomar muy en cuenta las condiciones sociales de la gente. La salud guarda estrecha relación con los medios económicos.

Además, el entusiasmo por el multilateralismo que trajo consigo el período de la posguerra, modificó la naturaleza de la acción internacio nal. El mundo llegó a creer que mediante el esfuerzo colectivo podrían abordarse muchos de los principales problemas humanos e intentó poner en práctica esta convicción. Había nacido el concepto de asistencia técnica, que luego sería cambiado por el de cooperación técnica, por razones de peso. La OPS empezó a hacer cada vez más hincapié ante los países miembros en que la práctica de la salud pública tenía muchas facetas. La famosa Carta de Punta del Este de 1961, vinculada con la Alianza para el Progreso, tomó nota de la salud en América Latina y estableció las siguientes como metas para los años sesenta:

"Aumentar la esperanza de vida al nacer por lo menos en cinco años, e incrementar la capacidad de aprender y producir, mediante el mejoramiento de la salud pública y de los individuos."
Luego se llevaron a cabo varias reuniones especiales de ministros de salud con miras a formular programas y proyectos nacionales de salud para la década.

En 1967, los Jefes de Estado de las Américas se reunieron nuevamente en Punta del Este, y en su declaración final afirmaron su intención de ampliar los programas para mejorar la salud de los pueblos americanos. Una vez más señalaron:

"El papel fundamental de la salud, en el desarrollo económico y social de América Latina, requiere que se intensifiquen la prevención y el control de las enfermedades transmisibles y se pongan en ejecución medidas destinadas a erradicar aquéllas para las cuales existen ya procedimien tos que permiten su total eliminación. Se acelerarán también los programas de abastecimientos de agua potable, y de otros servicios esenciales para el saneamiento del ambiente urbano y rural."
Con miras a cumplir este mandato, los Jefes de Estado decidieron:
 
"pedir a la Organización Panamericana de la Salud que coopere con los gobiernos en la preparación de programas específicos relacionados con estos objetivos".

Provistos de esta responsabilidad, los ministros de salud convocaron su tercera reunión especial, que se celebró en Santiago de Chile, para planificar una nueva década, es decir, formular un plan decenal de salud para los años setenta. Examinaron las lecciones que habían aprendido, reconocieron el "renacimiento" del interés por el ambiente como influencia sobre la salud humana y declararon enfáticamente:

"Nuestro problema consiste en prestar servicios a ese 37 por ciento de la población que hoy en día no recibe atención médica de ningún tipo."
La veracidad de esa afirmación sigue siendo incómoda para todos nosotros. El doctor Horwitz no perdía la oportunidad de hacer hincapié en la clara relación entre salud y desarrollo socioeconómico, con lo cual llevaba la consideración de los problemas de salud a otro plano.

En cierto sentido, la organización abogaba por un retorno a las primeras inquietudes de la salud pública, la participación de la dimen- sión social en los planes destinados a mejorar la salud del público y como corolario, el hecho de que al mejorar la salud de la gente se mejoraría el bienestar social, lo que incluía una mayor productividad económica.

Bajo la dirección del doctor Héctor Acuña, en los años setenta la OPS se aplicó a ejecutar el Plan Decenal de Salud para las Américas y a formular las estrategias y planes de acción que la región estableció para alcanzar la meta de salud para todos en el año 2000. Se siguió asignando particular importancia a la organización y extensión de los servicios de salud.

En los últimos diez años, bajo la dirección del doctor Carlyle Guerra de Macedo, hemos asistido a una revitalización de la organización y a una relación de trabajo más estrecha entre la oficina y sus estados miembros. Una buena administración de los recursos financieros ante la grave crisis económica, aunada a programas audaces y originales, han llevado a la organización a ocupar una posición influyente en la determinación de las percepciones y la práctica de la salud pública.

La OPS se vio enfrentada a la necesidad de definir con mayor claridad la naturaleza, el contenido y la programación de su cooperación técnica, y ha respondido positivamente. Uno de los componentes de la misión fijada a la organización por el director, ha sido la movilización de todos los recursos posibles, y los programas e iniciativas innovadoras han respaldado el ideal de que la salud, por derecho propio, puede ser una fuerza para unificar a los pueblos de las Américas y del mundo.

Por lo tanto, en el lapso de 92 años la OPS ha evolucionado de una pequeña oficina ocupada de recopilar y divulgar información a una compleja organización que facilita la interacción estrecha entre la oficina y los estados miembros que constituyen la organización, con miras a promover programas que encaren los principales problemas de salud pública. Haciendo un balance, puede decirse que hasta ahora la OPS ha cumplido sus propósitos fundamentales, definidos en su Constitución como:

"...la promoción y coordinación de los esfuerzos de los países del Hemisferio Occidental para combatir las enfermedades, prolongar la vida y estimular el mejoramien to físico y mental de sus habitantes".

Sin embargo, en esta oportunidad cabe reflexionar sobre el clima interno y el externo que serían más propicios para el crecimiento continuo de la organización, y sobre lo que debe ser su centro de interés como organización intergubernamental de salud pública. La OPS ha iniciado una serie de debates sobre el significado de la salud pública y los posibles métodos para resolver la crisis que supuestamene existe. Debo confesar que no estoy convencido de que haya una crisis. Lo que sí hay, como en cualquier ámbito de la actividad humana, es una necesidad constante de evaluar lo que hacemos y de determinar si nuestras estrategias generales y tácticas específicas son adecuadas.

Creo que en nuestras actividades diarias nos sentimos inclinados a considerar a la salud pública más bien como un campo de acción y no tanto como una disciplina profesional restringida. Es la salud de la gente lo que nos preocupa, así que trataré de compartir con ustedes mi opinión personal de las consecuencias que esa posición tendrá para la OPS en su conjunto, en el futuro inmediato y el previsible.

Pero, antes debo enunciar un principio fundamental que algunas veces se nos escapa cuando hablamos vagamente de la OPS. La Organización Panamericana de la Salud, según establece su Constitu ción, consta de los Cuerpos Directivos, integrados por los países de las Américas, y de la Oficina. Son los países miembros los que fijan las políticas generales de la organización y nunca debe quedar la menor duda sobre la función de la Oficina. No puede ni debe surgir jamás la idea de que se trata de un organismo supragubernamental responsable de la salud de las Américas. Según su Constitución, la OPS es una organización intergubernamental cuyas actividades se llevan a cabo por intermedio de una secretaría. Esto no implica de ninguna forma una pasividad absoluta; por el contrario, significa que el liderazgo debe ganarse y ser responsable.

Pero, este liderazgo no se ejerce en el vacío y ninguna organización puede sobrevivir si este liderazgo no es sensible a los grandes asuntos de su época. A continuación voy a exponerles brevemente los cuatro grandes problemas que nos afectan más profundamente.

En primer lugar, hay importantes movimientos políticos en curso. Hemos visto, por una parte, el reordenamiento de los bloques de poder en el mundo y una tendencia evidentemente inexorable hacia sistemas de organización económica basados en la supremacía de las fuerzas del mercado. Los cambios en los epicentros de poder se han acompañado, por una parte, de una reducción en las tensiones mundiales y, por la otra, de un resurgimiento de los conflictos entre grupos étnicos y entre otros grupos, hasta tal punto que el aspecto de las actividades sanitarias relacionado con la ayuda humanitaria se ha convertido en una preocupación primordial de todas las naciones. Estos cambios políticos están poniendo en tela de juicio el papel del Estado como una forma de organización para hacer frente a las necesidades y deseos laudables de la sociedad.

El siguiente problema de importancia es la persistencia de la pobreza entre nosotros. Se observa un aumento constante del número absoluto de nuestros ciudadanos que viven en la pobreza, quienes pronto se cansarán de oir que los dividendos de la paz mundial aportarán soluciones a sus problemas. Se está desvaneciendo la esperanza del progreso material que se preveía para el mundo en desarrollo a medida que las prioridades de ayuda estuviesen menos dominadas por imperativos ideológicos y militares. Cerca de 180 millones de personas en América Latina y el Caribe viven en la pobreza, y la situación está empeorando.

Se calcula que la tasa promedio anual de aumento del número de personas pobres en América Latina era de 0,3 % en 1960-1970, de 2 % en los años setenta y de 3,6 % en 1980-1986. Uno de los métodos decisivos para reducir la pobreza guarda relación con la salud, es decir, con el mejoramiento del capital humano que se logra al tener una población sana.

El tercer gran problema es la polución. Afortunadamente, se están dando las condiciones para tomar medidas que limiten la degradación ambiental de que se ha acompañado nuestro avance tecnológico.

El cuarto megaproblema está relacionado con la población. Existe, no sin razón, una inquietud en todo el mundo por el crecimiento de nuestra población y por las estrategias eficaces para afrontar el problema. Al nivel más simplista, dicho crecimiento en América Latina y el Caribe amenaza con superar nuestra capacidad para prestar los servicios básicos. No sólo va a aumentar el número de habitantes, sino que el cambio de las características demográficas planteará problemas incluso para los servicios actuales.

Volviendo al tema de nuestra posición acerca de la salud pública, considero que debe haber un reconocimiento común de los determinan tes de esa salud. El trabajo original y de gran influencia de Blum, de California, y el de Lalonde, del Canadá, exponen con mayor claridad lo que Hipócrates había iniciado dos milenios atrás. El famoso concepto de "campos de salud", según fue formulado hace 20 años, postulaba que el estado de salud de los individuos o de los grupos estaba determinado por cuatro factores, a saber; estilo de vida, ambiente, características biológicas del ser humano y atención sanitaria, quizás en orden descendente de importancia. En cierta medida, este paradigma contribuyó a crear el concepto de factores de riesgo del individuo y gran parte de la importancia que se asigna a la responsabilidad personal por la propia salud. Esta idea, en ocasiones se llevó al extremo de crear la cultura de la victimización, en la cual la idea de responsabilidad o culpabilidad conducía a buscar a quién asignar la culpa. Gran parte de la educación sanitaria que se impartía hace unos 10 a 15 años se basaba en estos preceptos.

A medida que hemos asistido al desarrollo general de las naciones, ha quedado claro que cada vez resulta más difícil corregir muchos de los problemas que afectan a la salud del público, y en gran medida a la salud individual, mediante el solo recurso de ampliar el sistema de asistencia sanitaria. Los factores ajenos al sistema asistencial cada día tienen mayor influencia sobre la salud del público.

Podemos trazar una curva teórica en la cual colocaríamos a los países y allí observaríamos lo siguiente: a medida que los sistemas de atención se desarrollan y crecen más, disminuyen las ventajas que representa para la salud del público la ampliación de esos sistemas de atención; al mismo tiempo, aumentan las repercusiones de los otros determinantes ajenos a los sistemas de atención.

De igual manera, el aspecto ético de la justicia y la inexorable fuerza de la tecnología sumados, en muchos casos, a los intereses de los prestadores o proveedores de atención, se conjuran para elevar el costo de la atención. En consecuencia, muchos países están alarmados de que el crecimiento de la industria de la atención sanitaria pueda, no sólo restarle recursos de la atención prestada a otros determinantes de la salud, sino que en verdad puede ocasionar graves dificultades económicas de naturaleza más general.

Esta situación planteará un reto importante a nuestra región y a la OPS. En muchos de nuestros países miembros el acceso a los servicios todavía es sumamente inadecuado y el problema de la equidad, al menos en cuanto al acceso de los servicios, es crítico. Debemos afrontar los problemas de expansión del acceso a los servicios haciendo hincapié en la equidad y, al mismo tiempo, estar conscientes del aumento en el costo de los servicios que en la mayoría de los países, inevitablemente acompaña a la expansión. Esto debe hacerse a la vez que se presta atención a los determinantes ajenos al sistema de atención sanitaria que influyen en la situación de salud. Nuestra actuación debe basarse en el reconocimiento de que las diferencias en el nivel de desarrollo sanitario en cada país van a influir en la importancia relativa de los otros determinantes de la situación de salud y en los gastos para encararlos, ya sea individualmente o en conjunto.

El segundo punto de referencia para el crecimiento continuo de la capacidad de la organización para ocuparse de la salud pública es el reconocimiento de que, para nosotros, la salud pública constituye un campo de acción y no una disciplina estrictamente delimitada. Nuestra primera y principal preocupación es la salud del público y nuestra actuación debe orientarse a velar porque todos los sectores, intereses y disciplinas encuentren un tema de interés mutuo.

Tenemos que eliminar para siempre las distinciones peyorativas entre los llamados programas horizontales y verticales. Se debe procurar que quienes se dedican principalmente a la medicina que presta atención personal, tengan en cuenta la influencia que ejercen sobre la población. Y, quizás lo más importante, hemos de procurar que dos culturas que se han visto con suspicacia a lo largo de muchos años, que son la cultura de las ciencias médicas y la de las ciencias sociales, aúnen esfuerzos y se entiendan.

Pienso que la OPS ya ha demostrado en qué forma los programas orientados cuidadosamente y que encaran problemas de salud concretos de grupos de personas pueden conseguir la colaboración de algunos de los mejores especialistas de otras disciplinas. El ejemplo de mayor actualidad es el esfuerzo exitoso realizado por este continente para interrumpir la transmisión del poliovirus. Dicha capaña reunió lo mismo a epidemiólogos tradicionales dedicados al estudio de las enfermedades infecciosas, que a epidemiólogos moleculares interesados por aplicar las más avanzadas técnicas de laboratorio a la identificación precisa de cepas virales. También contó con el concurso de ingenieros sanitarios, especialistas en comunicaciones, expertos en logística, economistas, políticos y una amplia gama de especialistas en otras disciplinas. Esto llevó a eliminar cualquier duda acerca de que el futuro de la salud pública reside en gran medida en su enfoque universal. A partir de esta experiencia he fortalecido mi convicción de que el tipo de salud pública que importa a la OPS debe apartarse del reduccionismo adoptado en salud, esencialmente a raíz del desarrollo de la teoría microbiana de las enfermedades y reforzada por nuestra fascinación con el evidente éxito de la aplicación de ese modo de pensar en las ciencias físicas. El enfoque de sistemas aplicado a los principales problemas de salud de nuestra época es congruente con el concepto de campos de salud al cual ya me he referido y que constituirá la base de gran parte de nuestra futura actividad.

Soy de la opinión de que gran parte del retraimiento de quienes ejercen en el campo de la salud pública y algo de la arrogante superioridad moral que algunas veces exhiben está arraigada en su adhesión a un código de ética basado esencialmente en las consecuen cias. Como dijo recientemente en una conferencia el profesor Leck, la ética de las consecuencias trata de hacer el mayor bien al mayor número de personas, de tal manera que el bien público tiene prioridad sobre el individual. Esto contrasta con el enfoque deontológico en que se sustenta gran parte de la medicina basada en la atención personal, el cual asigna al individuo valor moral absoluto. Estos dos enfoques suelen entrar en conflicto en situaciones de escasez de recursos y está claro que nuestros países cada vez más necesitan orientación acerca de las posibles formas de armonizarlos y de hacer participar cada vez más a la sociedad, directa o indirectamente, en las decisiones que se tome.

Kerr White se refiere a esta separación como un cisma, y le preocupa intensamente:

"La incapacidad de la medicina y de la salud pública para cooperar en forma creativa con miras a establecer nuevos paradigmas que abarquen muchas de las complejas interacciones entre los huéspedes, los agentes, el ambiente, la situación sanitaria y los servicios de salud."
Por su parte, Mahler aduce que:
 
"los profesionales de la salud cuyos conocimientos y aptitudes se complementan pueden agruparse por interme dio de su dependencia común de la epidemiología como una ciencia fundamental importante para toda actividad relacionada con la salud".

La OPS ha prestado oídos a la retórica que exalta las virtudes de las ciencias sociales y su posible contribución a la salud pública, y en algunas ocasiones ha participado en ella. Sin embargo, en la práctica, se ha hecho muy poco: los establecimientos de salud están dominados fundamentalmente por médicos cuya primera formación se basa en el reduccionismo, cuyas orientaciones básicas tienen huellas de los orígenes sacerdotales de la medicina y que tienen grandes dificultades para compartir la toma de decisiones sobre cuestiones de salud con los profesionales de las ciencias sociales.

La situación está variando y el ritmo de esos cambios va a aumentar aún más en el futuro, esencialmente por dos razones. La primera de ellas es la aceptación de los diversos determinantes de la situación de salud a los cuales me ha referido antes. Es obvio que los conocimientos necesarios para modificar estos campos de salud no pueden provenir exclusivamente del personal médico tradicional. El título de trabajador de salud adquirirá un nuevo significado, en especial el de trabajador de salud pública, y aquéllos cuyo principal talento consiste en aconsejar y promover modificaciones del comportamiento y cambios en las políticas para ejercer influencia sobre el ambiente, tendrán tanto derecho al título como el que asiste al sanitarista tradicional.

El segundo y más importante catalizador para lograr el acercamien to de las dos culturas es la creciente aceptación del papel que desempeña la salud en el desarrollo humano. Ya nadie discute que la esencia del desarrollo reside en el despliegue del potencial humano y en la ampliación de las opciones que se plantean al hombre. Los componentes principales del desarrollo que deseamos para la humanidad son la salud, la educación, la capacidad para ganar dinero y crecer económicamente, el disfrute de una amplia gama de derechos y un ambiente saludable. La salud se considera como un indicador del desarrollo humano, que al mismo tiempo interactúa con los otros componentes de forma sinérgica. Muchos de los profesionales en esas otras áreas provienen de disciplinas de las ciencias sociales, siendo la más sobresaliente entre ellas la economía, aunque hace relativamente poco tiempo que se ha prestado atención seriamente a la economía de la salud. Es muy raro que veamos a economistas practicar su profesión en la forma original cuando la aplican al terreno de la salud, para aconsejar sobre la aplicación de los recursos en épocas de escasez. Es poco usual que veamos aplicar los descubrimientos de los antropólogos a los programas concebidos para hacer frente a las necesidades de salud del público. La OPS puede incrementar su eficiencia como interlocutor en nombre de la salud pública si, por intermedio de sus propios programas y del asesoramiento que da a sus países miembros, aprovecha los conocimientos y la experiencia de personas de ambas culturas.

A la larga, la OPS sólo podrá mantener su pertinencia y su utilidad si todos sus componentes conocen con precisión cuál es su principal acervo, qué puede ofrecer la oficina que la haga una organización útil para sus miembros. Creo que nuestro producto fundamental, nuestra fortaleza, reside en la cooperación técnica prestada en el contexto de las realidades políticas de las Américas. Es absolutamente esencial que la organización en su conjunto, es decir, los países miembros y la secretría, conozcan con exactitud sus funciones y responsabilidades. Como ya he dicho en otras ocasiones, los principales componentes de la cooperación técnica prestada por la secretaría pueden describirse de cierta forma taxonómica. Nuestra característica principal es la capacidad para colaborar en la movilización de recursos de todos los tipos, ya sean humanos, institucionales, financieros, organizativos y políticos que puedan contribuir a resolver los problemas de salud del público. Por importante que sea la movilización de recursos financieros, ésta suele ser secundaria si se compara con los recursos organizativos y humanos. Suele hablarse de la dificultad para movilizar la voluntad y los recursos políticos, pero la experiencia nos ha eseñado que si se cuenta con metas muy bien definidas y con programas bien articulados, rara vez falta la voluntad política.

El aspecto sobre nuestra cooperación que sigue en orden de importancia es el uso que hacemos de la información. Este ha sido y seguirá siendo uno de nuestros instrumentos más poderosos. La OPS debe entender cabalmente la conexión y la secuencia entre los datos, la información, el conocimiento y el saber, según ha indicado Harland Cleveland. Debemos valorar la necesidad de que los datos sean oportunos, buscar la forma de transformarlos en información y continuar el proceso hasta la generación del conocimiento. En ningún terreno ocurre acción alguna de la voluntad humana a menos que la informa ción sea procesada y convertida en conocimientos y esos conocimientos sean asimilados para transformarse en el saber que guíe la acción. El talento de las organizaciones exitosas del siglo xxi provendrá de su capacidad para manejar esa secuencia y para entender que la informa ción es indestructible, que puede comprimirse y compartirse infinitamen te y que su producción y uso darán forma a casi todas nuestras esferas de actividad. Dichas instituciones verán esos datos como hechos sin elaborar; la información, como datos organizados (usualmente por otros); el conocimiento, como información codificada por los procesos mentales de los individuos; y el saber, como la capacidad para discernir cuáles son las medidas adecuadas que deben adoptarse.

Otros componentes de nuestra cooperación incluyen el adiestra miento, es decir, el desarrollo del capital humano y el fomento de la investigación necesaria para formular las hipótesis en que se apoyarán las actividades del futuro. Debe contarse con la capacidad para ayudar a formular las políticas y planes que constituyen la base de todo programa exitoso. Insistiremos en que la cooperación técnica prestada por la secretaría no difiere, ni conceptual ni funcionalmente, de la que los países intercambian entre ellos.

Me han preguntado algunas veces cuál es mi visión de la estructura de la OPS en el siglo xxi. Es imposible dar una respuesta precisa, y en verdad, nadie puede predecir con exactitud la naturaleza de los retos que planteará el futuro a la salud pública. Nadie predijo que el cólera retornaría a esta región; sin embargo, durante la epidemia la OPS demostró que tiene la capacidad para aprovechar las oportunidades y responder adecuadamente a las necesidades de orden regional. Creo que las características más importantes de la oficina deben ser las siguientes:

Señor Presidente, tal vez me haya excedido en mis atribuciones, al haber prestado menos atención a los aspectos genuinamente históricos del trabajo de la OPS, es decir, a sus logros en el pasado. Esto quizás se deba a mi temor de ofender a los historiadores que se encuentran entre el público. Aunque me fascina el pasado, confieso que en este momento, luego de haber pasado 12 años de mi vida en la OPS, me siento más inclinado a tratar de adivinar cuáles deberían ser los próximos pasos. Esta quizá sea la orientación del biólogo y no la del historiador. Como biólogo, me preocupa que, a menos que cambiemos, nos adaptemos y crezcamos, sino físicamente al menos conceptualmente, nos extinguiremos. Y no es éste el destino que deseamos para una organización de la que pensamos que ha trabajado y puede seguir trabajando, como bien reza su lema, pro salute Novi Mundi.
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