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Cuaderno de Historia No. 80, 1995

La presencia de la Organización Panamericana de la Salud en la salud pública continental en el siglo XX y la importancia histórica del Código Sanitario Panamericano

COMENTARIOS A LAS PONENCIAS DEL SIMPOSIO: 
"LOS 90 AÑOS DE LA ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD"

Por el Dr. Eduardo Estrella1
  1. Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Quito, Ecuador.

Introducción

En esta reunión de homenaje a la Organización Panamericana de la Salud, por sus 91 años de labor en pro de la salud de la población de las Américas, hemos tenido la oportunidad de oir dos importantes ponencias. El doctor George Alleyne, Director Adjunto de la Oficina, nos ha ofrecido un análisis de la Presencia de la OPS en la Salud Pública Continental en el Siglo xx; estudio en el cual ha integrado una relación cronológica de los acontecimientos más destacados del creciente ascenso de la organización, con una valiosa interpretación de los problemas teórico-metodológicos y de las dificultades encontradas para el cumplimiento de los objetivos previstos. Al final de su ponencia, frente a una realidad de salud en donde son evidentes los variados rostros de la enfermedad, de la desnutrición, de la falta de horizontes que caracterizan a los más, a los millones de pobres y necesitados de las Américas, a los que a pesar de los esfuerzos y los llamados de la OPS, no ha llegado todavía un mensaje de salud, consciente de estas evidencias, el doctor Alleyne, señala que hay mucho por hacer y que es necesario redoblar los esfuerzos, dar más solidez a la acción conjunta de la Organización, los gobiernos y la población, para que en un inmediato futuro que es hoy mismo, participemos solidariamente en la cons- trucción de la salud de esos sectores marginados de la acción social.

El doctor Gregorio Delgado, historiador del Ministerio de Salud Pública de Cuba, en su ponencia: Importancia Histórica del Código Sanitario Panamericano, nos ha presentado una especial visión de los orígenes, el desarrollo y la vigencia actual del Código. Desde su formulación en la memorable Séptima Conferencia Sanitaria Panamericana reunida en La Habana en noviembre de 1924, este Código representa el mayor logro de la normatización de la salubridad en el Continente.

El orden frente a las amenazas

Como han señalado los ponentes, frente al desorden de la enfermedad contagiosa, a la anarquía de sus variadas manifestaciones y ante una amenaza repetida que en silencio o a gritos cruzaba tierras y mares, irrespetaba fronteras, destruía la economía de las naciones poderosas, era necesario implantar un orden. Recordemos que así lo entendieron en Europa las autoridades de las nacientes economías industriales, que en la segunda mitad del siglo xix, teniendo a su alcance las conquistas y promesas de la ciencia y la técnica generadas por el pensamiento positivo, y estimuladas por las devastadoras evidencias del desorden provocado por el cólera, esa pestilencia exótica que viajando desde la India se ensañó con la población europea, decidieron establecer una norma. Sin duda, la epidemia de cólera que en 1848 azotó Europa, fue el mejor aliado de los higienistas ingleses, que ante el espectáculo y el horror de la muerte de 54 000 compatriotas, clamaron por un orden. Así nacieron el Public Health Act y el General Board of Health, que conforman uno de los hitos más importantes de la historia de la salud pública (Balaguer y Ballester, 1974).

La creación de organismos de salud pública, la aprobación de normas y códigos, la emergencia de los conceptos de policía médica para la vigilancia y control de la población, la aplicación de los nacientes esquemas de la medicina preventiva, la utilización de la estadística como base de la higiene pública y la constitución de esta última como una disciplina científica, constituyen las bases del movimiento sanitario que impuso un orden interno en Inglaterra, Francia y Alemania. Pero dado que las amenazas del cólera, de la fiebre amarilla, de la peste bubónica, rebasaban las fronteras, era indispensable internacionalizar los problemas de salud pública y configurar un orden externo, supranacional y vinculante. Con estos fines se convocó en 1851 en París la Conferencia Sanitaria Internacional, cuyo resultado práctico fue la formulación de un convenio sanitario internacional, además de la decisión de institucionalizar las conferencias.

La Cuarta Conferencia Sanitaria Internacional tuvo lugar en Washington en 1881; en esta oportunidad se propuso la creación de un Organismo Sanitario Internacional Permanente de Notificación, perfilándose por primera vez un sistema confiable de informaciones epidemiológicas. El hecho más trascendental de esta Conferencia, que lamentablemente pasó casi inadvertida, fue la presentación de la ponencia del delegado de Cuba y Puerto Rico, doctor Carlos Finlay, que en esta oportunidad, expuso su teoría de la "tercera condición independiente" para la producción de la fiebre amarilla. Recordemos esta parte de su exposición:

"Mi opinión personal —dijo Finlay— es que tres condiciones son, en efecto, necesarias para que la fiebre amarilla se propague: 1. La existencia previa de un caso de fiebre amarilla comprendido dentro de ciertos límites de tiempo con respecto al momento actual. 2. La presencia de un sujeto apto para contraer la enfermedad. 3. La presencia de un agente cuya existencia sea completamente independiente de la enfermedad y del enfermo, pero necesaria para transmitir la enfermedad del individuo enfermo al hombre sano".
La presencia de este agente, y su "destrucción" o "alejamiento de las vías por donde se propaga la enfermedad" que Finlay preconizó en esta Conferencia, serán los pilares de la acción sanitaria del siglo xx (Finlay 1965. 1: 195-196).

Retomando el hilo de este discurso, la Europa de la segunda mitad del siglo xix, estableció el orden frente a la anarquía de la enfermedad y la amenaza de los enfermos. Esta decisión se fundamentó en el concepto de salubridad considerada "como la base material y social capaz de asegurar la mejor salud posible a los individuos", y en la noción de higiene pública definida "como la técnica de control y modificación de los elementos del medio que pueden favorecer o perjudicar la salud".

En palabras de Foucault (1977), tal como se dieron los hechos en Europa, salubridad e insalubridad significaban el estado de las cosas y del medio en cuanto afectaban a la salud; la higiene pública representaba el control político-científico de ese medio.

Sobre estas bases, dos objetivos fundamentales se plantearon las Conferencias Sanitarias Internacionales y la acción sanitaria de los países europeos: suprimir los obstáculos que se oponían al comercio y a los transportes, y defender a la Europa y a los estados civilizados de las pestilencias exóticas (Balaguer y Ballester, 1974).

Institucionalización de la acción sanitaria en América

La tradición sanitaria inglesa tuvo una notable influencia en la organización de la salud de los Estados Unidos. Ya en las primeras décadas del siglo xix se había reglamentado la existencia de un City Inspector of Health en las principales ciudades. Esta instancia se ocupaba de la administración sanitaria, el control de epidemias y de la recogida y elaboración de los datos estadístidos. La American Public Health Association se creó en 1872 y el National Board of Health en 1879. Resultado directo de la tercera pandemia de cólera que se inició en la India en 1863, viajando rápidamente a Europa a través del mar Rojo y de los peregrinos de La Meca, e invadiendo amplias zonas de América, fue el establecimiento en Estados Unidos de la cuarentena oficial en los puertos a partir del año 1878 (Balaguer y Ballester, 1974).

Como sabemos, la cuarentena fue un modelo médico-político largamente utilizado en la Edad Media. Frente a la amenaza de la peste o una enfermedad epidémica violenta, se aplicó este "reglamento de urgencia" no solo para controlar los navíos frente a los puertos, sino también a nivel urbano para detener la extensión de la enfermedad, vigilar a los enfermos, proteger a los sanos, desinfectar la casas con ayuda de perfumes e inciensos y enterrar a los muertos. La exclusión de los leprosos, su expulsión de la ciudad formó también parte sustancial de este modelo. Ya en el siglo xix con la expansión colonial europea, el desarrollo de la comunicaciones y la posibilidad del traslado de enfermedades exóticas, la cuarentena fue un arma médico-política indispesable, pero al mismo tiempo contraproducente para el comercio y la economía, de ahí la necesidad de una ciencia médica positiva, de una salubridad y de una higiene, que disminuyeran los tiempos de cuarentena de barcos y puertos, y de ser posible, que eliminaran el modelo por antieconómico.

Como han notado los ponentes de este simposio, el tema de la cuarentena fue uno de los primeros aspectos de los que se tuvo que ocupar la naciente Oficina Sanitaria Panamericana a partir de su creación en 1902.

Por otra parte, en la segunda mitad del siglo xix, los Estados Unidos comienzan a liderear el desarrollo del capitalismo y su influencia en los otros países americanos es muy sensible. Estos últimos se convierten en economías productoras de materias primas y exportadoras de productos agrícolas dependientes del capital internacional. Los puertos de estos países son los sitios neurálgicos de estas relaciones comerciales, ya que son los lugares en donde se acumulan las riquezas provenientes del interior en su paso hacia otros países; de su buen funcionamiento depende que se mantenga o no el flujo de productos y la extracción de las riquezas naturales. Por esta razón, el puerto constituye el objetivo básico de la acción sanitaria. El saneamiento de los puertos y de los sitios de producción constituyen entonces, una necesidad fundamental para el nuevo orden económico establecido en las Américas (Estrella 1980: 245-271). Necesidad apremiante, cuya resolución era constantemente reclamada por la presencia de epidemias de fiebre amarilla, peste bubónica, cólera y la permanente amenaza de la malaria.

En este marco, sobre el sustento de la tradición sanitaria de los Estados Unidos y de la participación creciente de un movimiento sanitario propio de los países latinoamericanos, lidereados sin lugar a dudas por los sanitaristas cubanos, y para intentar resolver un problema crítico que afectaba al comercio y a la libre circulación de mercancías, es que se crea un orden para las Américas, una institución, y un código. Nadie duda que en el nacimiento de este orden y este código prevaleciera también, en el fondo, una preocupación ética por la salud de la población.

La Oficina Sanitaria y la Internacionalización de la salud pública en las Américas

El doctor Alleyne ha expuesto con detalle los orígenes de la Oficina Sanitaria Internacional, que después se llamó Panamericana, en las decisiones de la Primera Convención Sanitaria Internacional celebrada en Washington en diciembre de 1902. Ha destacado también las obligaciones asumidas por los países, tanto en forma individual como colectiva y los deberes encargados a la Oficina. Entre las obligaciones de los países, sobresalen, la información sobre las condiciones sanitarias, la reducción de los períodos de cuarentena a los tiempos más cortos posibles, compatibles con la seguridad pública y los conocimientos científicos y el saneamiento de los puertos.

Para cumplir con este útimo objetivo, es evidente la puesta en práctica del método de profilaxis de la fiebre amarilla enunciado por Finlay en la Conferencia de Washington de 1881 al referirse a "la tercera condición independiente". Esta tercera condición fue expuesta con claridad en la sesión de la Academia de Ciencias de La Habana el 14 de agosto de 1881 cuando presentó su trabajo El mosquito hipotéticamente considerado como agente de transmisión de la fiebre amarilla (Rodríguez Expósito, 1965). Las investigaciones experimentales realizadas por la Cuarta Comisión Americana para el Estudio de la Fiebre Amarilla, dirigida por Walter Reed en 1900, confirmaron la hipótesis de Finaly, convirtiéndose inmediatamente la lucha contra el mosquito en el método clave de la nueva acción sanitaria, con beneficios inmediatos para la salud de la población. Como la investigación de la etiopatogenia de la fiebre amarilla nos muestra una discontinua presencia de aportaciones, que indican distintas actitudes fente a la realidad y diferentes formas de transmisión y legitimación de resultados, signadas muchas veces por el olvido, en esta reunión de historiadores de la salud pública, no podemos dejar de mencionar el anuncio de Luis Daniel Beauperthuy sobre la transmisión insectil de la fiebre amarilla, hecha en 1854; revelación cuyo eco no resonó en Cumaná, la pequeña ciudad venezolana donde el autor dio a conocer sus observaciones, pero tampoco llamó la atención en París a cuya Academia de Ciencias envió Beauperthuy sus trabajos en 1856. (Beauperthuy 1854; Lemoine y Suárez 1984).

La primera época de la Oficina, si bien fue muy importante, tuvo una actividad limitada y se centró básicamente en el tema de la internacionalización de los problemas sanitarios y en la formulación de recomendaciones. Se convocaron varias Convenciones Sanitarias Internacionales, denominadas después Conferencias Sanitarias Panamericanas, en la cuales los delegados de los países miembros aprobaron e impulsaron las propuestas de los responsables de la oficina. Con el transcurso de los años, las posibilidades de ejercer una acción más dinámica aumentaron y la oficina fue capaz de ir planteando con mayor capacidad el control y erradicación de la fiebre amarilla, la peste bubónica y la malaria.

En la cuarta conferencia realizada en San José en 1909, si bien persistía el interés por las enfermedades transmisibles y cuarentenables, se incrementó el campo a la salud en general, con el planteamiento de temas como:

"la vacunación obligatoria contra la viruela; las campañas antipalúdica y antituberculosa, la centralización de la legislación sanitaria nacional; el impulso al estudio de las enfermedades tropicales para darles base científica y mayor auge a la parasitología y a la anatomía patológica; el establecimiento de laboratorios en los puertos no sólo para diagnósticos sino para hacer investigaciones originales en medicina tropical y patología general siguiendo las orientaciones que las autoridades sanitarias juzgaran adecuadas" (Bustamante 1952).
En la Quinta Conferencia de Santiago de Chile en 1911, se recomendó a los gobiernos la formación de especialistas calificados en salud pública "mediante cursos formales y prácticos de higiene y saneamiento". También, por primera vez, se expresó la conveniencia de que se conformaran comisiones de información sanitaria para comunicar a los gobiernos las obligaciones impuestas por las conferencias. "En apenas diez años de vida, esta labor se convirtió en un combate de alcance hemisférico contra las enfermedades y las pérdidas humanas y económicas consiguientes", dice una crónica de la OPS (OPS 1977).

Después de la I Guerra Mundial, la Sexta Conferencia se reunió en 1920 en Montevideo, donde se resolvió fundar y editar el Boletín Internacional de las Repúblicas Americanas actualmente conocido como Boletín de la Organización Panamericana de la Salud, pensado como el medio más eficaz para difundir la información sanitaria y los avances científicos del tema. En esta conferencia, se reorganizó la oficina dándole mayores posibilidades para la ejecución de sus actividades. A la joven organización le esperaban nuevos desafíos y responsabilidades.

El Código Sanitario Panamericano

El doctor Delgado ha explicado con amplitud y profundidad el contexto en el que surgió en 1924 este Código, sus fundamentos jurídicos y su importancia histórica para la salud del hemisferio.

El proceso de institucionalización e internacionalización de la salud pública estaba incompleto; si bien se tenía una Oficina responsable y las conferencias habían establecido normas, faltaba un instrumento político-científico que obligara a los países al cumplimiento de ciertos fines para responder a los desafíos de un mundo cada vez más interdependiente, más comunicado y en mayor contacto comercial. Evidentemente la influencia hegemónica del capital norteamericano, que necesitaba libertad de acción sin la interferencia ni la mediación de la enfermedad, obligaba a una toma de decisiones y al planteamiento de soluciones a varias cuestiones. Por esta razón, aún cuando se colocara en el último párrafo de la última finalidad del Código, el tema principal a resolver era: "la eliminación de toda barrera o estorbo innecesarios para el comercio y la comunicación internacional".

Con el propósito de seguir las buenas normas de la profilaxis, el Código buscaba: "prevenir la propagación internacional de infecciones o enfermedades susceptibles de transmitirse a seres humanos", y en el caso de que ástas surgieran, "adoptar medidas cooperativas para impedir la introducción y propagación" a otros territorios, para detenerlas en sus lugares de gestación. Se necesitaba una buena información, un intercambio rápido de datos estadísticos uniformados, comparables, y por supuesto, una homologación de "las medidas empleadas en los lugares de entrada para impedir la transmisión". Esto último, según un comentario editorial publicado en el Boletín de la Organización Panamericana de la Salud en 1929, "fue una decisión de incalculable importancia, ya que todo rechazo o prolongada detención de las exportaciones de un país en donde reine una enfermedad cuarentenable ocasiona naturalmente disputas, roces y hasta enemistad" (OPS 1929).

Varios capítulos del Código han sido comentados e interpretados por el ponente. Algo que llama la atención es la "Clasificación de los Puertos" en las categorías: infectado, sospechoso, limpio clase A, limpio clase B y no clasificado. Esta tipología estableció una carrera entre los países para que sus puertos adquirieran el título de limpios clase A.

Naturalmente, la acción sanitaria internacional se dirigió a aquellos puertos de los mejores enclaves productivos o de las zonas más cercanas a las costas de los Estados Unidos, y no precismente, a aquellos puertos infectados de limitada importancia comercial, que realmente necesitaban las acciones político-sanitarias para mejorar la salud de la población y mientras no fueran fuente de contagio internacional, podían esperar o quedar como estaban.

Las estrategias de erradicación o exterminio, control y vigilancia, se aplicaron en el combate sanitario emprendido por la Organización y la Fundación Rockefeller contra algunas de las enfermedades de notificación forzosa: peste bubónica, cólera, fiebre amarilla, tifus exantemático y otras. Se declaró la guerra a los mosquitos, ratas, piojos y otras sabandijas. Otras enfermedades como la malaria también fueron catalogadas entre las peores enemigas. Reconocimiento de criaderos y su eliminación, drenajes, lucha antilarvaria, petrolización, envenenamiento de ratas, quema de lugares infestados, aplicación de verde de París y posteriormente rociamiento con DDT, fueron las armas de mayor empleo (Estrella 1991).

Con excepción de la fiebre amarilla urbana y posteriormente la viruela, la enemiga, la enfermedad, no doblegó, pero al menos reconoció un orden ya que seguían vigentes las estrategias de control y vigilancia, y así permanece hasta hoy, dando de vez en cuando grandes sustos como el de la renovada amenaza del cólera desde su desembarco en las costa peruanas en 1991 y su difusión por varios países sudamericanos.

Nuevos años, mayores desafíos

Desde las reformas de 1920 hasta el cambio estructural de 1947, la Oficina Sanitaria cumplió, como se ha expresado, acciones sustanciales por la salud pública del Continente, para incrementar cada vez su campo de acción. En 1947 la XII Conferencia, decidió fortalecer la Oficina dándole el estatuto de Organización Sanitaria Panamericana cuyo propósito fundamental debía ser: "la promoción y coordinación de los esfuerzos de los países del hemisferio occidental para combatir las enfermedades, prolongar la vida y estimular el mejoramiento físico y mental de sus habitantes". En estos propósitos se advierte un cambio cualitativo de la acción, que toma como bandera una nueva conceptualización de salud, que ya no sólo es lo contrario de enfermedad, su ausencia en suma, sino que representa una vida un poco más larga, mejor desde el punto de vista físico y psíquico.

Para conseguir la cristalización de estos propósitos, la Organización multiplica sus programas, diversifica sus actividades y descentraliza su trabajo administrativo. Convertida desde los acuerdos de 1949 en Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud, se incorpora a los manejos de la salubridad internacional. En 1952 la Organización cumplió 50 años de vida haciendo una crítica de su acción y proponiéndose nuevos desafíos; para esa época la hegemonía de las concepciones higienistas norteamericanas y las expresiones positivas de los métodos de la epidemiología comienzan a disminuir sus influencias en programas de trabajo de la Organización; los cambios políticos, sociales y culturales producidos en las Américas exigen nuevas explicaciones teóricas y una planificación de la salud más directamente vinculada a estas realidades.

Los Planes Decenales

Las importantes transformaciones sociales y los cambios políticos de la década de los sesenta y especialmente el surgimiento de Cuba como una avanzada de las aplazadas revindicaciones para los pueblos latinoamericanos, impulsaron la Carta de Punta del Este (Uruguay) y el establecimiento de objetivos a ser alcanzados al fin de la década: suministro de agua potable, control de las enfermedades infecciosas y reducción de la mortalidad infantil, fueron las metas. Lo más importante de la década fue la erradicación de la viruela, a partir de 1971 no se notificó ningún caso de esta enfermedad.

En 1972 en Santiago de Chile se formuló el Segundo Plan Decenal de la Salud de las Américas, una de cuyas metas fue la extensión de cobertura de los servicios de salud. Los ministros de salud reconocieron que cerca del 40 % de la población carecía de acceso a cualquier servicio médico. Al cumplir en 1977 sus 75 años de existencia, la OPS eligió como lema la frase: "Participación de la comunidad en la salud", al hacer evidente que la extensión de la cobertura, sólo sería posible con la activa participación de la población (Acuña 1977).

En el cumplimiento de las metas de Planes Decenales se hizo evidente la diversidad socio-política de los países americanos, su distinto grado de desarrollo y dependencia y el mantenimiento de la marginilidad social de la población dentro de las fronteras de un país. Si bien los ministros declararon que la salud era un derecho universal, no privilegio de pocos, las metas alcanzadas, a pesar de los grandes esfuerzos de la OPS, no justificaron la afirmación.

Al parecer, estas metas no se alcalzaron en la mayor parte de los países latinoamericanos debido a que los modelos de desarrollo centrados en la industrialización, la dependencia y el consumo, concibieron la salud como bienestar y el bienestar como el acceso a la economía de mercado y por lo tanto, el acceso a los medicamentos y a la atención médica. Los países desarrollados alcanzaron en esos años altos niveles de bienestar; la esperanza de vida creció, el Estado destinaba un importante porcentaje de su presupuesto a los servicios sociales y el crecimiento de la población fue controlado. Por esto, parecía fácil afirmar que la salud era consecuencia del desarrollo; pero, tampoco esto resultó ser totalmente cierto, ya que el desarrollo económico como tal no sólo no se acompañó directamente del mejoramiento de la calidad de vida, sino que al contrario, al centrarse la vida social en la búsqueda del bienestar económico se provocó el creciente agotamiento de las materias primas, se contaminaron los mares y los ríos, se destruyeron los bosques, y se alteró la atmósfera, factores que en su conjunto disminuyeron la calidad de vida en todo el planeta. En América Latina el bienestar llegó a unos pocos, al quedar marginados los más, y si salud era bienestar, estos últimos se quedaron sin salud.

Por la diversidad social y política anotada, y por el diferente compromiso social de los estados y la participación o no de los pueblos en la conducción de sus destinos, en algunos países y especialmente en Cuba, se logró ya en esta época un extraordinario avance de la salud.

Salud para todos en el año 2000

La Asamblea Mundial de la Salud decidió en 1977 que la principal meta social de los gobiernos y de la Organización Mundial de la Salud en los próximos decenios debía consistir en "alcanzar para todos los ciudadanos del mundo en el año 2000 un grado de salud que les permita llevar una vida social y económicamente productiva" y enfatizó "que la estrategia de atención primaria de salud es la clave para alcanzar esa meta como parte del desarrollo general, conforme lo requiere el espíritu de la justicia social". La OPS y los países americanos adoptaron este compromiso definiendo como componentes prioritarios de las estrategias nacionales de atención primaria:
  1. La extensión de la cobertura con servicios de salud y mejoramiento del ambiente.
  2. La organización y participación de la comunidad para su bienestar.
  3. El desarrollo de la articulación intersectorial.
  4. El desarrollo de la investigación y de tecnologías apropiadas.
  5. La disponibilidad y producción de insumos y equipos críticos.
  6. La formación y utilización de recursos humanos.
  7. El financiamiento del sector.
  8. La cooperación internacional.
La Organización Panamericana de la Salud llega a su 92 aniversario con este compromiso ineludible, difícil de alcanzar en los años que restan al decenio. Los esfuerzos de la investigación, los empeños teórico-metodológicos, la incorporación de nuevos modelos de planificación, el estímulo para acción estatal, la formación eficiente de los recursos humanos, las tareas de educación para la salud y los esfuerzos para el incremento de la partipación comunitaria; todo lo que han hecho la OPS y los gobiernos, no ha sido suficiente.

Los elementos estructurales y coyunturales de la economía y la política que condujeron a los desastres de la llamada "década perdida", han empobrecido aún más a los sectores marginados de la mayor parte de nuestros países, aumentando en esos sectores, la enfermedad, la desnutrición, el riesgo de muerte y la desesperanza que se manifiesta en los numerosos rostros de la violencia y la alienación. La década perdida ha producido riqueza concentrada y pobreza diseminada, abundantemente distribuida.

En este panorama, las brillantes ejecutorias de la OPS, al cumplir sus 92 años, adquieren únicamente el signo de una promesa, porque de aquí en adelante los retos serán mayores, tal como han expresado los ponentes.

Los investigadores y los planificadores de la OPS y de los Ministerios de Salud de las Américas piensan largamente en estos problemas. En estos años en que los que la mayor parte de los Estados han decidido disminuir sus gastos sociales, para abandonar así sus tradicionales obligaciones con la salud de la poblacion, se preguntarán los investigadores y los planificadores, hasta dónde esto es justo y cómo distribuir con justicia los escasos recursos financieros y humanos que restan.

Para responder a estas cuestiones tendrán que pensar en la existencia de dos niveles, el de los principios y el de las consecuencias (Gracia 1991). El momento teleológico o de los principios deberá responder a la pregunta: ¿Es la asistencia médica, la protección de la salud una responsabilidad individual o un bien social, una dádiva, una caridad o un derecho del hombre por ser tal? Sin ambigüedades, en los momentos actuales, tal como está el perfil epidemiológico de la población pobre, la situación nutricional y la falta de calidad de vida de los más, es necesario, por principio, seguir insistiendo que la salud es un bien social primario, que en tanto bien social primario la asistencia sanitaria es un derecho y que el único sentido correcto posible para la conquista de ese derecho es el de la justicia de la asistencia medica, justicia que a su vez, debe estar enmarcada en el criterio de equidad. La asistencia médica considerada como valor social debe ser distribuida igualitariamente, a menos que una distribución desigual redunde en ventaja de los más necesitados. Equidad es pensar en la calidad de vida de los más necesitados de ahora y asumir al mismo tiempo, un compromiso para preservar la calidad de vida de las generaciones futuras.

La justicia sanitaria tiene otra dimensión tan importante como la anterior, esta dimensión teleológica mira a las consecuencias. Aquí habitualmente se aplica un concepto económico, un concepto utilitario de costo-beneficio, pero muchas veces los beneficios de la salud no son cuantificables, de tal manera que las inversiones nunca pueden ser comparables a los productos. La salud no puede ser medida con criterios de utilidad, ya que ésta no sólo es capacidad productiva medible, cuantificable, sino calidad de vida, creatividad, solidaridad con uno mismo y con lo demás. La justicia sanitaria, dirá en suma, que hay que gastar con equidad, y que por encima de la economía y de la búsqueda del beneficio económico, está el principio ético de la salud como bien social y derecho inalienable.

Al concluir, quiero expresar una cordial felicitación a los ponentes de este Simposio por la profundidad y solidez científica de sus trabajos, que cubren un camino por el que todos los historiadores de la salud pública debemos seguir. Quiero agradecerles la oportunidad que me han dado sus estudios para acercarme al campo de la historia institucional. Mis disquisiciones, erradas ideas y probables omisiones y equivocaciones, expuestas o cometidas en este comentario a las ponencias, en nada empañan la calidad y brillantez con que han sido expuestas.

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