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Cuaderno de Historia No. 80, 1995

Sobre la historia de la salud pública en el Brasil: revisando algunos estudios1

Por el Dr. Everardo Duarte Nunes2
  1. Se ha respetado la redacción del trabajo tal como fue entregado por el autor.
  2. Profesor del Departamento de Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Estatal de Campinas. Sao Paulo. Brasil.
El objetivo de este trabajo es trazar una primera aproximación sobre los estudios que ha tomado como punto de reflexión la Historia de la salud pública en el Brasil. Mismo considerando la importancia de las tendencias históricas del perfil epidemiológico, que muchas veces hacen parte de los análisis sobre las prácticas sanitarias o estas constituyen objeto per se de análisis históricos, esta presentación establece un recorte bastante definido, refiriéndose solamente, a algunos pocos "estudios de casos" donde la cuestión central es aclarar el estudio de determinadas epidemias, o sea, toma como referencia los trabajos que analizan de manera global el desarrollo de las prácticas sanitarias, en determinados períodos históricos, en que se decidió llamar de historia social. En este sentido es oportuna la consideración hecha por Meihy y Bertoli Filho (1990:17) cuando señalan que "no se colocando como una especie historiográfica ni se ensanchando en los cómodos preparativos que apelan indefinidamente para la 'pluri', 'multi' o 'trans' disciplinaridad, la Historia de la Salud Públicas se coloca como una variación o ramo de la Historia Social, espacio útil para pensar sobre la continuidad y/o rompimiento de las relaciones entre el poder, las actitudes médicas relacionadas a la población en general y las implicaciones internas constantes en la práctica de la ética política. Se trata de una historia del movimiento de la voluntad del gobierno manifestada en los cuidados médicos y en la aceptación de la población".

En la medida en que fueron marcados los límites de este trabajo, se trata de colocar en la bibliografía brasileña los trabajos que se encajen en el tema señalado. La primera averiguación es que, exceptuando algunos trabajos, escritos en fechas anteriores, la preocupación con el asunto apareció en los años 70 y tiene mayor florecimiento en la década del 80; ya en 1971, Blount abre su tesis sobre el movimiento sanitario en Sao Paulo con lo siguiente: —"Investigadores en el comparativamente nuevo campo de la historia de la Salud Pública han tentado concentrar sus estudios en países que primero aplicaron programas guber- namentales de sanitarismo y más tarde contribuyeron para los descubrimientos bacteriológicos de las últimas décadas del siglo xix. Como consecuencia, las regiones subdesarrolladas del Africa, Asia y América Latina han sido negligenciados en favor de los países industrializados de Europa y América del Norte. En la medida que los cientistas sociales se concientizaron de la relación entre la salud y el proceso de desarrollo, parece, ahora, necesario examinar la salud pública e higiene en sociedades pre-industriales. Por medio de tales estudios los historiadores médicos pueden determinar el impacto de los adelantos de la salud europea y americana sobre otros países. Además de eso, especialistas regionales entendieron mejor los factores sociales, económicos y políticos que influenciaron la acción o la pasividad de los gobiernos en la salud pública dentro de áreas de interés".(p.1)

También, Luz (1982) argumenta al presentar el plano de investigación de los discursos médicos sobre la salud que se extienden de los años 70 del siglo xix a los años 20 del siglo xx, en el sentido de aprehender como ocurrió la formación de las instituciones de salud, la existencia de una "limitada bibliografía en que se pueden basar para colocar la cuestión de la historia institucional de la salud". Colocaba que "agroso modo, podríamos decir que el hecho histórico, en el Brasil, aún es en gran parte tratado como sucesión de nombres, fechas y hechos importantes, relaciones mecánicas de causa y consecuencia que hacen resurgir y reafirmar la voluntad divina o el Estado como agentes establecedores del orden, en momentos en que los individuos o grupos tratan de desvirtuar la persona, "ordenada, pacífica y trabajadora de los rumbos a ellos destinados". En resumen: "El saber histórico se confunde con el mito histórico, cansado 'mito' que aún resiste y confunde el pensamiento histórico" (p 34, 35).

Otro estudioso de los orígenes y desarrollo de las prácticas sanitarias en el Estado de Sao Paulo, Mehry (1985), recuerda que "La mayoría de los estudios sobre salud pública realizados en el Brasil presentan, como característica principal, el hecho de considerar el objetivo da las prácticas sanitarias como anistórico, al mismo tiempo que confieren una dada historicidad a este campo de práctica, a partir de la historia de los medios de realización de estos objetivos. Lo que hace la diferencia de las etapas históricas en esos estudios, es la evolución científica de estos medios a lo largo del tiempo, o sea, lo que caracteriza los sucesivos períodos y la incorporación de un mayor o menor grado de cientificidad y/o racionalidad a aquellos medios" (p. 17).

Interesante es la observación de Moraes (1983), cuando dice: "La ausencia de asuntos de salud en la bibliografía histórica brasileña, en lo que dice respecto a las condiciones de vida y de trabajo y de sus aspectos institucionales, nos puede llevar a pensar en una negligencia en considerar y analizar este tema. Si observamos entre tanto, diarios, obras de teatro, músicas y textos producidos principalmente por anarquistas de manera bastante confusa, y por socialistas —un poco más sistemáticamente vamos a concluir que las condiciones de existencia de las poblaciones urbanas no eran olvidadas en las dos primeras décadas de este siglo, al menos por artistas y militantes políticos" (p. 17).

Sin duda, mismo con todas las dificultades inherentes a los estudios históricos en salud, hay esfuerzos en hacer pesquisas en ese campo y ya aparecen algunos análisis sobre las propias tendencias predominantes en esos estudios. En ese sentido son referencias importantes: Luz (1982) Carvalho y Lima (1992).

Como señalábamos en el comienzo, esta presentación no pretende dar cuenta de toda la literatura que trata de la salud pública en su vertiente histórica, quiere que sea en relación a las enfermedades, o a las instituciones, pero a los trabajos que, al destacar períodos históricos dan un panorama general del desarrollo de la salud pública.

Carvalho y Lima (1992: 118) resaltan que una forma de aproximarse de los dilemas presentes en la producción del conocimiento en ciencias sociales, y de la historia cuando la referencia es la salud colectiva, y comprobar cual es el significado que los trabajos producidos atribuyen a la reconstrucción histórica.

RECONSTRUYENDO LA HISTORIA

La medicina social brasileña: La instauración de un proyecto

Innegablemente cuando se habla en reconstruir la historia de la medicina brasileña a fin de demarcar la emergencia de un proyecto de Medicina Social, el texto de Roberto Machado y colaboradores (1978) —Danacao da Norma: Medicina Social e constitucao da Psiquiatria no Brasil— se transforma en referencia obligatoria. Entre otros motivos porque, como será visto más adelante, existe una concentración de estudios que destacan un determinado período de la historia brasileña —de la Proclamación de la República, en 1889, hasta 1930, también conocido como período de la República Vieja, y este originalísimo estudio se dedica a descubrir como aparece la tematización de la salud como objeto de la Medicina, en lugar de la enfermedad, y, al mismo tiempo, como ocurrió el proceso de medicalización de la sociedad brasileña. Traza un extenso panorama que abarca el período colonial hasta las primeras décadas del siglo xix. Es considerado un texto pionero en la "caracterización de la medicina como poder disciplinar cuya acción recaería sobre la vida social urbana" (Carvalho y Lima, 1992: 13). Así, los estudiosos evidencian la emergencia de un proyecto de medicina social para el comienzo del siglo xix, relacionado, sobre todo, a la higiene pública y medicalización del espacio urbano, y esto irá ocurrir en el cuadro de transformaciones que se impusieron con la transferencia de la Corte Portuguesa, en 1808. Según Machado y colaboradores (1978: 35, 36), "la administración portuguesa no se caracterizó, por lo menos hasta la segunda mitad del siglo xviii, por la organización del espacio social, proponiendo un ataque planificado y continuo a las causas de las enfermedades, actuando, por eso, de modo mucho más negativo que positivo, en lo que dice respecto a salud". El estudio detallado de documentos, periódicos, cartas, oficios y tesis irá evidenciar que el tema de la salud, por si misma, no forma parte del proyecto colonial, y solamente puede ser registrado en el momento en que, "la medicina se vuelve sobre la ciudad, disputando un lugar entre los organismos de control de la vida social". Considerando, a si mismo, que la salud de la población, especialmente en el combate a la lepra y a peste, y la existencia de algún control sanitario en relación a los puertos, calles, casas y playas, hayan sido objeto de atención de la administración portuguesa en etapas anteriores, y la transformación del objetivo de la medicina, de la enfermedad para la salud, irá ocurrir solamente en el sigloxix, cuando "el conocimiento de la colonia es colocado como fundamento necesario para una intervención dirigida para el aumento de la producción, para la defensa de la tierra, para la salud de la población" (p. 16). Se desarrollan acciones reguladoras incluyendo las actividades de los cirujanos, creándose las primeras escuelas de medicina (en 1808, en Bahía es creada la Escuela de Cirugía y, en Río de Janeiro, la cátedra de Anatomía en el Hospital Militar, seguida por la de Medicina Operatoria, en 1809). Aunque fue en 1829, con la creación de la Sociedad de Medicina y Cirugía de Río de Janeiro, "que lucharan de diversas maneras, para imponerse como guardián de la salud pública" (p. 185), que se inicia la implantación de la medicina social en Brasil, que luchará también por la defensa de las ciencias médicas. Desde su fundación se puede observar la influencia que la sociedad irá ejercer sobre las decisiones gubernamentales, en lo que se refiere a la salud pública. Ella irá presentar un amplio programa que se extiende desde la higiene a la medicina legal; educación física de los niños; la cuestión de los entierros en las iglesias; denunciará la falta de hospitales; establecerá reglamentos sobre las farmacias; medidas para mejorar la asistencia a los enfermos mentales; denunciará también las casas insalubres y repletas de personas; y dará realce al saneamiento. Era necesario, como escribe Oliveira (1982), "un discurso que diera cuenta de las condiciones de salud en los centros urbanos, que ya en esa época habían alcanzado una importancia creciente, en el comercio y en la producción, además de ser el poder del Estado, un importante conservador de las enfermedades". Nótase que el conocimiento del medio es básico, para el cual concurre la influencia de la teoría niasmática. De un modo general, ese pensamiento irá ser intervenido por dos categorías de análisis —el natural y el social. Así, "Diagnosticado el desorden urbano, la medicina comprendió que era determinada por causas naturales— la situación geográfica en general y los accidentes geográficos como: pantanos y montañas —y sobre todo, como proveniente de causas sociales— tanto a nivel macro-social, del funcionamiento general de las ciudades, como el nivel micro-social de las instituciones" (p. 262). De esa forma, el profundo conocimiento sobre la ciudad y ese examen minucioso de lo urbano será complementado con el análisis de los espacios específicos que representan peligro de enfermedad y de desorden. Medicalizar las instituciones: hospital, cementerios, escuelas, cuarteles, fábricas y prostíbulos, se vuelven imperativo.

Al proponer el orden urbano, acuérdese que se establecía también, "una nueva relación: orden-moral-salud. Con esta nueva relación, se trata de generalizar y conseguir el acuerdo de los grupos sociales acerca del orden y de la moral, necesaria para la mantención del poder del Estado" (Oliveira, 1982).

Queda claramente demostrado, en el estudio de Machado, el proyecto de medicina social que se aplica en ese momento, "tiene como objetivo la transformación de la ciudad, principalmente de la Corte —promoviendo sus habitantes libres a individuos saludables y patriotas, perfectos ciudadanos". Oliveira (1982: 188), al retomar ese trabajo acentúa el hecho de este proyecto de medicina social haber sido organizado en una formación social cuyo grupo social más importante es agrario-exportador, basada en mano de obra esclava. Por tanto, "En cuanto proyecto de medicina que se ocupa del espacio urbano, su atención estará vuelta principalmente para la fuerza del trabajo urbano". Como afirman Machado y colaboradores (1978: 372). "En el momento de su constitución, la medicina social brasileña no es una medicina del trabajo o del proletariado, más una medicina urbana".

Fácilmente se puede constatar que este trabajo continúa la tradición inaugurada por Michel Foucault, no solamente en relación a orientación "arqueológica" por él creada y desarrollada (Foucalt, 1978), pero en su interpretación de los orígenes de la medicina social europea (Foucault, 1979). Es especial, cuando este autor analiza el proceso de medicalización y consecuente disciplinarización de la vida social en que denominó, en el caso de Francia, de "medicina urbana". Carvalho y Lima (1993: 130-132), después de un profundo análisis del binomio ciudad/salud y de la fuerza explicativa que sumió en la historiografía europea y posteriormente se extendió a los países del Tercer Mundo, o sea, la asociación causal entre "enfermedad" y "ciudad masiva", pasan a levantar algunos problemas cuanto al estudio de Machado y colaboradores. Afirman las autores que el proyecto de intervención que se proponen instituir a fin de higienizar y disciplinar la ciudad y sus habitantes es visto "como portador" de un sentido que trascendería la intervención médico-sanitaria sobre el espacio urbano, constituyéndose un elemento esencial al desarrollado del capitalismo, una vez que crearía las condiciones socio-culturales de su emergencia" (Machado y Lima, 1993: 131). Por el poco esclarecimiento de las características de la población urbana y de las relaciones sociales y por el motivo señalado arriba, las autoras son críticas en relación a la transposición del modelo explicativo europeo y también por el hecho de "privilegiar como documento el discurso institucional, sin atención para el contexto donde ese discurso es elaborado". Mismo con esas críticas, reconocen que la investigación trae importante contribución al conocimiento del proyecto idealizado por los intelectuales médicos en la segunda mitad del siglo xix, habiendo faltado aclarar cuales fueron las condiciones que posibilitaron su emergencia. Por otro lado, no se puede dejar de reconocer lo que hay de altamente positivo en este estudio, y algunos de esos puntos pueden ser sintetizados en la presentación de Costa (1978), cuando dice : "No sería legítimo interpretar un texto que se quiere como testigo y no juez de la historias", como también el de sobresalir el esfuerzo de los autores "demostrar que no hay porqué pensar, poder y saber inmovilizado en una polaridad maniqueísta".

LA CUESTION DE LA SALUD EN EL PERIODO DE 1870-1930

En la continuación de los estudios que trataron de dar cuenta de la reconstrucción histórico-social de la salud, se comprobó que había necesidad de profundizar el conocimiento de un amplio período de la historia brasileña —de 1870 a 1930. Luz (1982: 36, 37), que orientó diversos proyectos de investigación histórica en salud, acentuaba el hecho de que la "la cuestión de la salud en la formación brasileña adquiere en el período de 1807/1930, contornos más nítidos y definidos que en otras coyunturas, dada la particularidad del momento de bruscos cambios en el conjunto de la sociedad". Son apuntados por la autora, que en el plano interno ocurre la crisis del modelo imperial esclavista y en el externo una redefinición de la hegemonía nacional del capitalismo. Para este período se definen 4 subcoyunturas: 1º (1870/89), 2º (1889/94), 3º (1894/1918) y 4º (1918/1930).

Tomando esta orientación cronológica como punto de partida son numerados algunos trabajos que se dedicaron de distintas manera y con objetivos diversos a pesquisar las cuestiones de la salud en esa coyuntura en distintas realidades brasileñas.

  1. Rodolfo S. Mascarenhas (1949) —Contribucao para o Estudo da Administracao Sanitária no Estado de Sao Paulo.
  2. John Allen Blount, III (1971) —The Public Health Movement in Sao Paulo, Brazil: A History of the Sanitary Service: 1892-1918.
  3. Carlos Roberto Oliveira (1982) —Medicina e Estado: Origen e Desenvolvimiento da Medicina Social no Brasil —Bahía: 1866-1896.
  4. Emerson Elias Nehry (1983) —A Emergencia das Práticas Sanitárias no Estado de Sao Paulo (ver Mehry, 1985).
  5. Nilson Alves de Moraes (1983) —Saúde e Poder na República Velha-1914/1930.
  6. Nilson do Rosário Costa (1983) —Lutas Urbanas e Controle Sanitário: Origens das políticas de Saúde no Brasil (ver Costa, 1985).
  7. Regina C. de A. Bodstein (1984) —Condicoes de Saúde e Prática Sanitária no Rio de Janeiro: 18909-1930.
  8. Cláudio Bertoli Filho (1986) —Epidemia e Sociedade: A Gripe Espanhola no Municipio de Sao Paulo.
  9. Luis António de Castro Santos (1987) Power, Ideology an Public Health in Brazil: 1889-1930.
  10. Myriam Bahia Lopes (1988) —Prácticas Médico Sanitárias e Remodelacao urbana na Cidade de Rio de Janeiro —1890-1930.
  11. Maria Alice Rosa Ribeiro (1991) —História sem Fim ...Inventário da Saúde Pública —Sao Paulo: 1880-1930 (ver Ribeiro, 1993).
  12. Rodolpho Telarolli Junior (1993) —Poder e Saúde: a República, a Febre Amarela e a Formacao dos Servicos Sanitários no Estado de Sao Paulo.
Sin la pretensión de ser exhaustivo en la revisión, se verifica, por la relación, que el tema, paulatinamente, viene atrayendo el interés de los estudiosos. También, no se pretende y tratar detalladamente todas las obras citadas, más colocar sus principales aspectos. Se vuelve necesario, entre tanto, de forma general, delinear algunos puntos que demarquen este período que viene mereciendo tanta atención de aquéllos que se dedican al estudio de la salud pública.

CARACTERISTICAS GENERALES DEL PERIODO

Los historiadores son unánimes en analizar el período de veinte años que anteceden a la Proclamación de la República como de transición y crisis. Moraes (1983: 32) sintetiza este período en el cual el esclavismo irá a dar lugar a otras formas de producción pre-capitalistas (en las regiones norte y nordeste) y capitalistas (Sao Paulo y Río de Janeiro). La expansión del café irá colocar como problema fundamental la sustitución de la mano-de-obra esclava, que vendrá encontrar en los inmigrantes europeos la constitución de una nueva fuerza de trabajo.

La ocurrencia de un proceso de modernización de la capital del Imperio será acompañada de un proceso político de centralización del Estado Imperial, que irá entrar en crisis después de 1870. Ocurrencias como el fortalecimiento del Ejército, la crisis entre la Iglesia y el Estado, la crisis y deterioración del Partido Liberal, como el crecimiento de la ideología republicana, presiones externas e internas contra la esclavitud, la política inflacionaria de los años 80, revelan la transición del esclavismo para el capitalismo y de la Monarquía para la República, Joao Cruz Costa (1956: 112), en Contribución a la Historia de las ideas en el Brasil , escribió que "El decenio que va desde 1868 a 1878 es el más notable de cuantos en el siglo xix constituyeron nuestra vida espiritual. ...) Hasta 1868, el catolicismo reinante no ha sufrido en estas plagas la más ligera conmoción: la filosofía espiritualista, católica y eclética, la más insignificante oposición; la autoridad de las instituciones monárquicas, el menor ataque serio por cualquier clase de población; la institución servil y los derechos tradicionales del feudalismo práctico de los grandes propietarios, la más indirecta opugnación; el romanticismo, con sus dulces, engañosas y encantadoras melancolías, la más apagada desavenencia reactora. Todo había adormecido a la sombra del manto del príncipe feliz que había acabado con el caudillismo en las provincias y en la América del Sur y preparado el engranaje de la pieza política de centralización más cohesa que ya una vez hubo en la historia de un gran país. De repente, por un movimiento subterráneo, que venía de lejos, la inestabilidad de todas las cosas se mostró y el sofisma del Imperio apareció en toda su desnudez". En realidad, de las cuestiones que merecían un análisis más detallado, pero que huyen a nuestro objetivo, la cuestión Militar y la cuestión religiosa, serán cruciales en este período. Cumple destacar que "El momento de crisis hace surgir propuestas variadas. Los médicos, reunidos en asociaciones corporativas, desarrollan modelos de cura de la sociedad. Abogados proponen nuevas relaciones jurídicas y de poder. Militares contestan el poder y el sistema jerárquico, etc. (Moraes, 1983: 35). En resumen: se imponía una estructura de poder diferente de la hasta entonces vigente —la República. Como escriben Santos y colaboradores (1964: 97), "La República resultó de las luchas travadas por los grandes contingentes urbanos de las camadas medias apoyados por todos los sectores populares de la nación, de la burguesía naciente y fracción del latifundio del café que abandonó el trabajo esclavo". De hecho, en ese momento, la participación del operariado, aunque tenga estado presente, será pequeña, dada su incipiencia, y el Ejército "representó la vanguardia de la clase media y de todas las clases sociales que apoyaban los cambios de régimen". Las formas de resistencia de la clase operaria irán ocurrir más intensamente en el período que se extiende de 1917 a 1919, a través de innumerables huelgas, movimiento que recibió un detallado análisis por parte de Soares (1985).

En este estudio la autora coloca, para el período de 1890 a 1920, las revindicaciones de salud hechas por los trabajadores.

De las distintas coyunturas que forman la "República Vieja", la primera, conocida como la "República de Espada", que los historiadores marcan como siendo el período en que se establecen las alianzas entre los militares y los productores de café paulistas. Los primeros, marcadamente positivistas, pretenden dar la característica ideológica a la República; los productores de café querían el federalismo, el liberalismo económico y político, una nueva Constitución; es una época de crisis, con sucesivas rebeliones militares y caídas de ministros. Si, de un lado, el Ejército defiende la centralización político-administrativa, de otro, los productores de café veían en la descentralización la solución para los problemas. En consecuencia, ocurre la ruptura de la alianza. Este período, que va de 1889 a 1894, será sucedido por otra coyuntura, en la cual los productores de café se alian a las oligarquías regionales dominantes, en Sao Paulo y Minas Gerais, con predominio de los intereses de la explotación del café sobre el conjunto de la sociedad nacional. Esta coyuntura se extiende de 1894 a 1914, en el momento en que el Brasil se ve alcanzado por los efectos de la Primera Guerra Mundial, con la disminución de las importaciones de café y goma. La crisis del modelo será la principal característica de la coyuntura de 1914 a 1930, o sea, la del modelo agro-exportador. Con él se instala no solmente un fuerte control social e institucional de las clases medias y de la clase operaria, como también hay un creciente aumento del costo de vida y disminución salarial. Constantes rebeliones irán ocurrir: 1914, 1915, 1922, 1930. Epoca marcada por profundos cambios y rupturas, con creciente complejidad de la vida urbana.

Mehry (1985: 51) recuerda que, aunque puedan existir diferentes interpretaciones sobre el primer período de la República, "Es de consenso, entre tanto, que el proceso de instauración de la República en el Brasil refleja especificaciones propias del desarrollo capitalista específico en esa sociedad, no reproduciendo los mismos pasos de desarrollo social de los países centrales. Por tanto, las relaciones entre capital industrial y agrario, entre burguesía y revolución democrática, obedecen a patrones propios del desarrollo".

Revisando los estudios

Dentro de la línea de pesquisas inauguradas por Machado y colaboradores, se coloca el trabajo de Oliveira (1983) que al abarcar el período de 1866-1896, busca aclarar el papel de los intelectuales formuladores de discursos científicos y políticos, en especial aquéllos dirigidos a promover la intervención médica en el cuerpo social. El propósito es que se pueden estudiar "los proyectos médico-sociales, como una de las bases sobre la cual se apoyan tentativas de dominación de una determinada fracción o clase sobre las demás" (p. 175). Para tal, hay necesidad de articular ideología política y científica. A fin de tratar estos propósitos, el autor analiza la manera como se estructuró el modelo experimental que informa el sanitarismo en el Brasil. Para eso, toma las propuestas desarrolladas por dos grupos que eran contemporáneos: la Sociedad de Medicina y Cirugía de Río de Janeiro y la Escuela Tropicalista Bahiana. Como explica Oliveira, "En el sentido de presentar el modelo de ambas, tomamos, como ejemplo, la ancilostomiase, enfermedad muy frecuente en el Brasil. Buscamos mostrar cómo estos dos proyectos de medicina social partiendo de presupuestos teóricos bastantes distintos, al trabajar con los mismos elementos —clima, habitación, costumbres, condiciones sociales, condiciones geográficas— delinean objetos y desarrollan teorías también bastante distintas" (p. 177). Otras enfermedades como el beri-beri, el cólera, son analizadas del punto del punto de vista de la Escuela Tropicalista. El análisis es completado con el estudio de la organización de la enseñanza médica, a través de las dos primeras instituciones estatales creadas en el país: la de Salvador (Bahía) y la de Río de Janeiro. Es también hecho un relato resumido sobre la medicina legal y antropología, que como afirma, "progresivamente van suplantando en importancia política los estudios de higiene propiamente dichos". De un modo general, con este estudio se pretende avanzar en la investigación sobre los orígenes institucionales de la medicina social.

Se trata de un estudio minucioso del cual algunas conclusiones son importantes.

  1. El carácter innovador de la Escuela Tropicalista, al divulgar el modelo anglo-germánico que se basaba en el método experimental, incluyendo la divulgación del microscopio, de la estadística y de la anatomía patológica.
  2. La no dependencia exclusiva de los proyectos de medicina social de la producción económica, en la medida en que pueden surgir "en un momento en que la fracción de clase que podría apoyarlos no fuese dominante y, como tal, no tuviese condiciones de implementarlos (p. 352).
  3. Cuanto a la relación entre los intereses del Estado y los proyectos de medicina social, se percibe la presencia de la idea del control social, tanto en el momento en que predomina la perspectiva de la higiene a través del control sanitario de la población, cuanto en los de la medicina legal, a través del control jurídico-administrativo.
El trabajo de Moraes (1983) irá también buscar desvendar, en una coyuntura específica —el período de 1914-1930— el discurso de la Academia Nacional de Medicina y de la imprensa, a través del jornal O Estado de Sao Paulo, sobre la salud, o sea, el análisis del discurso de una institución y sobre una intitución. Machado (1978: 198) ya había apuntado que, desde 1829, cuando surge la Sociedad de Medicina y Cirugía de Río de Janeiro y después la Academia Imperial de Medicina (instituída a través de Decreto Regencial, en 8/5/1835), esas instituciones establecen como sus objetivos defensa de la ciencia médica y preocupación con la salud pública. Importante destacar la defensa del saber médico y su relación con el Estado, en la medida en que "Al mismo tiempo en que la medicina mientras medicina social ofrece al Estado sus méritos en el combate a las epidemias, en la elaboración de la legislación, distribución de la justicia, urbanización, cobra de él la lucha contra el charlatanismo y el reconocimiento de la exclusividad del saber sobre la salud" (p. 199). La proscripción del charlatanismo es punto de honra. Se debe marcar, entretanto que la Sociedad establezca un discurso médico sobre las ciudades, pues estas son consideradas como las causas de enfermedades y de desórdenes (Oliveira, 185). En relación a la Academia Nacional de Medicina (fue en 21 de Noviembre de 1891, que el gobierno de la República, modificó la denominación de la Academia Imperial, para Academia Nacional de Medicina), Moraes (1983: 128) apunta que, desde 1914 a 1930, ella "no consigue en ese período, imponer su proyecto médico en fase de la sociedad". ¿Cuál era ese proyecto?

Con la palabra, Moraes (1983: 131): "El discurso de la ANM que dice en atención a la población no es un proyecto de medicina de masa; la ANM lucha por la universalización de la atención médica que se transformaba, en nuestro período de análisis, en una práctica especializadora y necesariamente clínica. El modelo de la intervención de la ANM es un modelo de intervención individualizadora y que implica en costos de mucho bulto". En un Estado con una ideología liberal, la medicina se identifica con él, en su práctica y en su modelo de medicina social.

Como prosigue el autor, "El Estado, entretanto, vive otra realidad y representa otros sectores y alianzas sociales que no están representadas en la ANM. El Estado hace del sanitarismo su proyecto médico-social dominante, en el período de nuestro análisis". Tanto es así, que en 1923 es creada, en Río de Janeiro, la Sociedad Brasileña de Higiene y, en 1927, el Sindicato Médico de Río de Janeiro. ¿Cuál es el proyecto del Estado, en relación a la salud? Y el campañismo. El modelo del médico y de cientista es Oswaldo Cruz. El saber se asenta en la pesquisa y en la experimentación. Objetivo: combatir las endemias y las epidemias; 1918 es un año marcado por la gripe española y 1928 por el resurgimiento de la fiebre amarilla. Acuérdese que Odwaldo Cruz desarrolló toda su acción, que comienza en 1900, fuera de los cuadros de la ANM, no habiendo ésta es envuelto en las campañas sanitarias. El Instituto Oswaldo Cruz (esta denominación fue dada por el Gobierno Federal en 1908), cuyo nombre anterior era Instituto Manguinhos, tiene su origen en el Instituto Sototerápico Federal, inaugurado oficialmente en 30 de julio de 1900. Interesante, que en su pesquisa Moraes (1983), va a dialogar también con la "opinión pública" cuando expuesta por un órgano de la prensa. El Jornal O Estado de Sao Paulo —"un diario que tiene como compromiso apaciguar las contradicciones y los conflictos sociales sin despertar la población para los peligros que el 'desorden' representa" (p. 96). Analizando en conjunto el papel de los intelectuales de la Academia Nacional de Medicina y de O Estado de Sao Paulo, Moraes (1983: 176) concluye que "aislados social y políticamente luchan para imponer sus proyectos, que tienen en común la tutela de la sociedad y la posibilidad de, con sus saberes y prácticas, ayudar a administrar la sociedad y el Estado. Los proyectos médico-sociales en el ESP y en la ANM no expresan apenas el autoritarismo y la exclusión de sectores populares en su discusión o imposición; ellos tienen en común la busca del poder que debería acompañar cada práctica y saber".

Contemporáneos del trabajo de Moraes (1983) son los de Costa y de Mehry, presentados inicialmente como disertaciones de maestría y publicados posteriormente. Ambos se vuelven para analizar el saber/prácticas sanitarias/instituciones de salud y sus relaciones, en el espacio creado por el impacto de las transformaciones económicas y políticas de las tres primeras décadas de este siglo, o sea, cómo las políticas de salud respondieron a las demandas históricas del capitalismo brasileño. En el caso de Costa (1983), para mostrar cómo se dio la ascensión de la vertiente sanitarista, el autor estudia dos grandes momentos políticos: la "conyuntura Oswaldo Cruz" inaugurando la organización de la salud y moldes científicos con base en la bacteriología y microbiología, así como de las acciones vueltas para la inmunización a través de las vacunas; y el peródo de 1918-1924, marcado por la creación del Departamento Nacional de Salu Pública y por las reformas sanitarias de Carlos Chagas. Coloca en evidencia la ocurrencia, en ese período, de un proceso de institucionalización y rutinización de medidas sanitarias con la creación de distintos aparatos estatales de salud pública. Se debe mencionar que la Constitución de 1891 irá determinar que los Estados son responsables por la salud pública en sus distintas áreas, lo que llevaría los Estados más capacitados a crear innumerables órganos sanitarios. Acuérdese, también, que la política de Oswaldo Cruz, dejando de lado la cuestión de la tuberculosis, primera causa de muerte durante todo el período de 1890 a 1934, y dedicándose a las enfermedades epidémicas, fue objeto de estudio de Bodstein (1984).

Mehry (1985) privilegia en su trabajo el Estado de Sao Paulo, que en ese momento ya se transformaba en el polo económico y social más importante del Brasil. La propuesta es exactamente saber cómo el conjunto de las prácticas sanitarias contribuye para la organización de la sociedad, según los intereses dominantes de la oligarquía (grupos sociales dueños de las propiedades agrarias, vinculados a la agro-exportación y cuya fracción hegemónica era unida al sector del café en Minas Gerais y Sao Paulo (pp. 56-63). Considérese que esta perspectiva de análisis cuestionará, como aclara el autor, las bases metodológicas de uno de los primeros estudios sobre la administración sanitaria en Sao Paulo, escrito por Rodolfo Mascarenhas, en 1949 (pp. 22-30). En ese estudio, como en los de Blount (1971), las prácticas en el campo de la salud pública son analizadas a partir del tipo de conocimiento que se incorpora en las estructuras de los servicios y que acaban concentrándose en el estudio de la obra científica de "grandes" personajes históricos, considerados "portadores de la ciencia", o centralizados en el análisis de la organización institucional de la salud pública, o sea, se pasa a tratar de entender el campo de las prácticas a través de instituciones específicas. Resumiendo: identificar y solucionar los problemas sanitarios es atribución de las ciencias y de sus portadores, los técnicos. Cuando los problemas persisten la culpa es la inexistencia de un conocimiento en aquel momento, o se debe "a la irracionalidad de la administración de los medios necesarios para efectivarlos" (Mehry, p. 26). De otro lado, "El progreso histórico de determinados conocimientos científicos obedece a un sentido lineal y evolutivo". En la medida en que las pesquisas se realizan en el cuadro de referencia del método científico, en los patrones de las ciencias naturales (Mehry, p. 27). O sea, teniendo como base "la fe en la ciencia experimental biomédica", como escribe Luz (1982: 191), al referirse a Oswaldo Cruz y a su proyecto científico, que era también un proyecto político, traducido en el sanitarismo, como ya fue referido en otro momento de este trabajo.

La base del conocimiento es la bacteriología y la personalidad que se destaca es Emilio Ribas, cuyo papel, de 1897 hasta 1917, es marcante frente a la directoría del Servicio Sanitario Estadual, y muestra "la consolidación de la era pasteuriana de la Salud Pública Paulista" (Mehry, p. 77). Sus prácticas tienden a alcanzar algunas enfermedades infecto-contagiosas y "les confiere una capacidad razonable para responder adecuadamente a los surtos epidémicos" (p. 87), pero como es analizado, no hay interferencia en las condiciones determinantes de la deterioración de las condiciones de vida y de trabajo. En la medida en que este modelo de la actuación de carácter campañista y mismo el arcaismo del Código Sanitario, aliado a la estructura de los servicios no consigue ser suficientes, la Salud Pública comienza a perder el monopolio de los servicios (Mehry, p. 88). Blount (1971: 98-157), en su tesis, escribe sobre "The Era of Emilio Ribas" y señala que "de muchas maneras, la campaña de Ribas (refiérese al control de los surtos de fiebre amarilla) en Sao Paulo antecede y proporciona un ejemplo para las campañas sanitarias de la ciudad de Río de Janeiro por Oswaldo Cruz. Las innovaciones paulistas en sanitarismo e higiene, y los políticos que apoyaron estos programas de salud, fueron parcialmente responsables por el uso posterior de técnicas similares en la capital nacional". Esto comprobaría, según Santos (1980: 239), la tesis de la descentralización del poder, en el momento en que "mecanismos de centralización estaban operando en escala nacional". Para este autor, endosando las observaciones de Blount (1971: 38), hay, entre tanto, una otra explicación: Sao Paulo, desde la época del Imperio, ya encaminaba medidas sanitarias, que habían sido la base de "progresos subsecuentes". A patir de los años 20, ocurrieron cambios; entre ellos, se asiste a la ascensión de la asistencia médica individual. En el campo de la salud pública, la reformulación vendría con el Dr. Geraldo Horacio de Paula Souza, designado director del Servicio Sanitario Estadual, en 1922. Con él se inaugura, en 1925, la primera reforma de la fase llamada "médicosanitaria", donde el proyecto de salud estará claramente relacionado a las acciones de la educación sanitaria, realizadas a través de los centros de salud. Así, la salud pública debe tener un carácter social, promoviendo y protegiendo la salud.

Casi todos los estudios sobre la salud en el período de la República Vieja citan la pesquisa de Blount, también ya referida en esta presentación. Se trata de un trabajo escrito en el inicio de los años 70 y presentado como tesis de doctorado en la Tulane University. Posteriormente, el autor escribió un resumen de este trabajo, publicado en la Revista de Administración de Empresas, en 1972. Su estudio sobre el Servicio Sanitario del Estado de Sao Paulo cubre el período de 18921918, siendo bastante detallado. El autor llama la atención para el hecho de que "El movimiento sanitario de Sao Paulo es incomún en la historia de la salud mundial, por causa de la manera como se desarrolló y la rapidez con que fue aplicado. La campaña fue igual en algunos aspectos a la política de salud desarrollada por Bismark en Alemania" (p. 19). El período en estudio tuvo como fuentes importantes de información tres periódicos que se volvieron portavoces de la causa republicana: O Estado de Sao Paulo, el Correio Paulistano y el Diario Popular. La importancia de este estudio se manifiesta, entre otros aspectos, por haber llamado la atención para el hecho que, tanto los políticos paulistas como los directores de servicio, aceptaron y aplicaron rápidamente los descubrimientos de la revolución baceriológica, demostrando inclusive, por el establecimiento de un amplio complejo institucional vuelto para la pesquisa y producción de vacunas. Por otro lado, enfatiza que el adelanto de la intervención estatal en saneamiento e higiene en Sao Paulo se debe al intenso programa defendido por los intereses de los propietarios paulistas en traer inmigrantes para Brasil. Según Blount (1971: 53), era necesario que se tomasen medidas de salud, pues la inmigración aumentaba la posibilidad de enfermedades, pero éstas, también, impedían que los inmigrantes se sintiesen atraídos para locales que se mantenían insalubres. Santos (1980: 247, 248) apunta que la hipótesis que relaciona los intereses del café a la inmigración, en consecuencia al movimiento de salud pública, necesita ser mejor especificada. No puede, según su visión, ser apuntada como el único factor explicativo del movimiento sanitario paulista.

Antes de comentarse la cuestión de inmigración es interesante señalar algunas críticas hechas al trabajo de Blount, que de cierta forma, sigue siempre destacando estudios de Mascarenhas (1949). Para Telarolli Junior (1993: 1, 2), el trabajo de Mascarenhas sigue la tradición que transcurre de una concepción de historia, dominante en Brasil en los años 40, o sea, "de una sucesión lineal de acontecimientos producidos exclusivamente por la acción de los dirigentes políticos, administradores, médicos, etc., que fueron sucediéndose". Lo que importa en la determinación de los acontecimientos es la calificación individual de los dirigentes de los servicios sanitarios. Así mismo considerando que el estudio de Blount apunta para algunas relaciiones entre el modelo político y la organización de los servicios sanitarios, permanece la visión de que "reduce la complejidad de los hechos a las alteraciones en el soporte legal".

Cuanto al tema de la inmigración, ésta vuelve a ser detalladamente explorada en uno de los más recientes textos que tratan de la salud pública en Sao Paulo. Me refiero a la tesis de María Alice Rosa Ribeiro, presentada en 1991, y publicada en 1993. Conforme la autora "La experiencia pionera de la constitución del mercado de trabajo es el punto de partida de este estudio sobre la salud pública en el Estado de Sao Paulo. La escoja de ese punto no es aleatoria, ya que entiendo que el estado al asumir la responsabilidad de crear el mercado de trabajo libre no puede restringirse a la organización de la corriente inmigratoria, tiene que extender su acción en dirección al montaje de una infraestructura institucional para atender a los problemas colocados por el rápido crecimiento de la población". El trabajo no se limita a establecer esta relación de manera mecánica, más contextualizar las amplias transformaciones ocurridas por la cultura del café, sus repercusiones en la situacion demográfica y como ella definió la política inmigratoria, que como escribe la autora, "dibujó una distribución de la población y fijó una densidad poblacional entre las regiones del Estado, y, por fin, trajo problemas de salud pública" (Ribeiro, 1993: 12). Se extiende el estudio en la comprensión del proceso de urbanización, como un proceso originario de la propia expansión del café y posteriormente estimulado por la industrialización, y que ocasionaría profundas transformaciones, en especial en la capital del Estado. El estudio cubre, en cuatro capítulos, cuatro coyunturas: segunda mitad de la década del 80 del siglo xix hasta 1890; de 1890 hasta 1914, con énfasis en los acontecimientos en la capital de Sao Paulo, recordando que, en 1911, la reforma del Código Sanitario de 1894, "se encargará de forma más enfática de los problemas de urbanización desordenada de la capital" (p. 13); de 1914 a 1920 "acompaña la vuelta de la población al campo y a las ciudades, en el interior del Estado", siendo que en ese período, en 1917, es elaborado el Código Sanitario Rural (p. 14); los años 20, "los años del rompimiento" —"rompimiento con el academicismo, rompimiento con el siglo xix, rompimiento de la capital industrial como capital comercial, rompimiento en la política de salud" (p. 14). Encierra el trabajo con la Reforma Paula Souza, que, como ya fue citado anteriormente, establece un nuevo modelo de actuación —la acción educativa, que, concluye la autora, va a exponer "de forma más clara la ideología y el autoritarismo de la práctica sanitaria". Escondiendo las diferencias de clases, reduciéndolas a diferencias educacionales— "el enfermo es responsable por la enfermedad por ser ignorante" —lanza en el campo de la salud pública la nueva persona— la educadora sanitaria.

De entre otras sugerencias Santos (1980: 248, 249) había sugerido que un punto a ser mejor estudiado relacionaba la influencia de las ideas positivistas en la aplicación y en la difusión del conocimiento científico. Este será un asunto que Ribeiro (1993: 148-153) irá abordar. En ese trabajo queda demostrado que, en Sao Paulo, la influencia del comtismo fue diferente del que se desarrolló en Río de Janeiro. El Dr. Luiz Pereira Barreto, que vendría a ser el primer presidente de la Sociedad de Medicina y Cirugía de Sao Paulo (1905), recibido en la Europa y habiendo sufrido las influencias del positivismo, llegó a divulgar las ideas de Comité en el Brasil. Pero vino a discrepar del positivismo ortodoxo, clavado en Río de Janeiro no habiendo adherido a la campaña contra la vacuna obligatoria, llevada adelante por el apostolado positivista; según él, era deber del cuidadano someterse a la vacuna obligatoria contra la viruela. Lopes (1988: 63) también reporta sobre las divergencias entre los positivistas, citando la posición del Dr. Pereira Barreto.

Tanto la cuestión de la vacunación como la del positivismo ya fueron estudiadas por la literatura. Sevcenko (1984) analiza la Rebelión de la Vacuna; Lopes (1988) retoma el tema, así como Meyry y Bertolli Filho (1990). En el caso de Lopes (1988), la autora hace una lectura de la Rebelión de la Vacuna, en Río de Janeiro, a partir de los blancos de ataque de los cariocas. En su decir, "La apropiación de las calles, la destrucción de los tranvías, la construcción de barricadas forman una experiencia singular de algunos habitantes en el espacio urbano. Hay una recodificación de la grafía urbana donde los símbolos de la civilización son reapropiados y se transforman en tácticas de lucha de la población. Resistencia física que alcanza blancos precisos y expresa una trayectoria del deseo de la población amotinada" (p. 97). La rebelión duró del día 10 a 23 de noviembre de 1904. Las fuerzas represivas napearon la ciudad y el estado de sitio fue decretado en Río de Janeiro y Niterói. Cuando la rebelión fue pulverizada, "la represión aprovechó para hacer una "limpieza" preventiva en las áreas consideradas sospechosas por las autoridades. Los presos, alrededor de setecientos, esperaban en la Isla de las Cobras antes de ser enviados para el Acre" (p. 123).

También el tema del positivismo es traído por la autora, cuando se analiza el debate entre los clínicos positivistas y los adeptos de la bacteriología y de la anatomía patológica. Como escribe "lucha política sobre la forma de gestión de los cuerpos y del medio" (p. VII). Todo el trabajo es en el sentido de reconstruir las prácticas sanitarias y el espacio urbano. En ese sentido, son analizados las críticas positivistas a la vacunación, a la asistencia médico-hospitalar y al papel biológicopolítico de la mujer. Según la autora: "La campaña contra el Código Sanitario, llevada por los positivistas, encuentra eco junto a la población que se siente violada y privada de sus derechos, a través de medidas como expurgos, secuestros e reclusión de los enfermos en hospitales de aislamiento, desapropiación y demolición de viviendas consideradas como insalubres, persecución a las tinas de las lavanderas, prohibición de peregrinaciones y visita a los cementerios en época de epidemias, entre otras" (p. 83).

Antes de un rápido resumen sobre la producción que se extiende de los años 30 hasta la actualidad, se debe destacar que, en la producción sobre la salud pública en la República Vieja, hay algunas pesquisas, que, aunque tratan de "estudios de casos", lo hacen de manera bastante especial. Me refiero a los estudios de Bertolli Filho (1986) sobre la gripe española en Sao Paulo, de Telarolli Junior (1993) sobre la fiebre amarilla en la ciudad de Araraquara (Estado de Sao Paulo) y de Meihy y Bertholli Filho (1990), que trata de la campaña de la vacuna en 1904 en Río de Janeiro. Sin pretender resumir estos trabajos, se debe considerarlos dentro de una línea que, al privilegiar aspectos específicos, no se limitan a una historiografía sobre los acontecimientos. Meihy y Bertolli Filho tienen palabras aclaradoras cuando destacan la importancia de los "estudios de casos". Para ellos: "Los estudios de casos" casi siempre resaltan la inevitabilidad del conflicto social.

Aceptando el aislamiento de algunas situaciones, queda entonces implícita la circunstancialidad del fenómeno y sus superaciones. Olvidándose que en la mayoría de las veces los estudios de la salud deben tratar de situaciones recurrentes y que hechan raíces en tiempos lejanos, los recortes temáticos sólo ganan sentido explicativo si, después de aislados del pasado fueran mezclados con otras crisis que también son consideradas episódicas. (p. 17).

Así, el propio estudio de Meihy y Bertolli Filho (1990) busca entender la Rebelión de la Vacuna en un contexto interrelacionado, en el cual se interrelacionan las acciones del Estado, de la medicina y salud y del control popular. Cuanto al trabajo de Telarolli Junior (1993), en las palabras del propio autor "La investigación atraviesa diversos momentos, estando inmersa en el análisis histórico de los correspondientes cuadros demógrafo-sanitario, económico y político privilegiándose el punto de vista de las relaciones entre el Estado Federado y los Municipios. Específica, todavía al privilegiar el estudio de la fiebre amarilla, cuando afirma: "Las epidemias de fiebre amarilla en el período (1889-1911) son el aspecto destacado del punto de vista sanitario para la identificación y estudio del conjunto de conocimientos subyacentes al modelo tecno-asistencial campañista/policial, bien como al modelo gerencial de los servicios de salud en el Estado de Sao Paulo." (p. 11, 12). También en el estudio de la gripe española de 1918, como escribe Bertolli Filho (1986), se busca comprender "la determinación social de la gripe española", las "respuestas colectivas y las personales, la reacción del gobierno y de las instituciones públicas", no sentido de entender el impacto de la enfermedad sobre la ciudad (p.1).

CONSIDERACIONES FINALES

Habiendo tomado como orientación general trazar un cuadro de la producción que viene elaborándose sobre la historia de la salud pública, el destaque fue en relación a los trabajos que tratan del tema hasta los años 30. Quedan para una próxima revisión aquellos estudios que analizaron la historia en los años que se siguieron a la década del 30. En ese sentido, se debe adelantar que a partir de 1930 "emerge y toma forma una política nacional de salud, más precisamente, se instalan los aparatos necesarios para su efectivación" (Braga y Paula, 1980: 50).

Esa política presenta, como analizan los autores, un carácter "restricto" en su amplitud de cobertura poblacional, así como en sus aspectos técnicos y financieros. El trabajo de Braga y Paula (1980), aunque con énfasis en los aspectos económicos, da un cuadro analítico importante del período que se extiende de 1930 hasta el comienzo de la segunda mitad de los años 70, con destaque a la medicina previsionaria.

Otra pesquisa que irá incluir período posterior a 30 es de autoría de Massako (1988). Analiza la salud pública como parte integrante en la formación de un estado burgués, englobando el período de 1889 a 1978, y se dedica, en especial, al Estado de Sao Paulo.

En su más reciente trabajo, Mehry (1992) se detiene para analizar el período de 1920 a 1948, donde trata de hacer una "lectura" de las políticas gubernamentales como modelos tecno-asistenciales que se constituyen en proyectos de las fuerzas sociales; se busca, también los vínculos que esos modelos establecen no solamente con las llamadas corrientes tecnológicas del pensamiento del campo de las acciones sanitarias, pero también con las cuestiones políticas más amplia, colocadas en su campo específico —anfiteatro decisorio particular— el cual define el significado social de las referidas acciones (p. 23).

Volviendo a tomar el objetivo de esta presentación, son hechas algunas consideraciones finales que parecen pertinentes a la bibliografía presentada.

En primer lugar, la importancia creciente que viene siendo dada a los estudios históricos con una producción que junta el rigor de la pesquisa histórica a una perspectiva analítica que se vuelve para la comprensión más completa de los contextos socio-políticos de donde surgen las prácticas sanitarias. No se puede dejar de compartir la posición de Carvalho y Lima (1922: 132), cuando comentan que las Ciencias Sociales, al reorientar los estudios sobre la República Vieja ya trajeron y podrán aún traer importantes contribuciones para las pesquisas en la área de la salud. Por otro lado las propias pesquisas aquí presentadas muestran encaminamientos diversos al tema. Desde aquéllos que colocan el desarrollo de las prácticas sanitarias de la Primera República como una forma de asegurar la reproducción de la fuerza de trabajo, que, en el decir de Carvalho y Lima (1992: 136), no muestran toda la diferencia que existe cuando se analizan determinadas coyunturas de ese período. Y como refuerzo de esa idea, citan el trabajo de Santos (1987), que valoriza el "examen del sanitarismo en cuanto ideología de construcción de la nacionalidad".

En tercer lugar, y recurriendo a un punto abordado por Mehry y Bertolli Filho (1990:16), se debe tomar con la debida precaución tanto las Historias Generales, como los Estudios de Casos, cuando se vuelve para la Historia de la Salud Pública. Como los primeros pueden ser vagos y generalizadores y los otros pueden reducir en sus especificidades, problemas amplios y complejos. Como escriben: "Se cree que sin la perspectiva diacrónica de la relación de poder y de las respuestas sociales colocadas en la perspectiva de la "larga duración", sería imposible entender el significado de algunos fenómenos que vistos estructuralmente exponen el divorcio entre el discurso especializado, la voluntad del gobierno y la aceptación general de las normas de tratamiento médico".

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