Rev Cubana de Investigaciones Biomédicas. 2015;34(4)

ARTÍCULO REVISIÓN

 

Diabetes mellitus y metabolismo

 

Diabetes mellitus and metabolism

 

 

Dra. Nuris Rodríguez Vargas,I Dra. Tania Paula Martínez Pérez,I Dr. Rolando Martínez García,II Dr. José Emilio Fernández –Britto, III Mailin Garriga Reyes,IV Lic. Teresita Rojas González,I Dra. Cecilia Castañeda García,I Dra. Fabiola Blanco ArangurenV

I Facultad de Ciencias Médicas "Manuel Fajardo". Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Cuba.
II Facultad de Ciencias Médicas “Carlos J Finlay”. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Cuba.
III Centro Investigación Referencia de Aterosclerosis de la Habana (CIRAH). Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Cuba.
IV Instituto Nacional de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba.
V Hospital Pediátrico Borras - Marfan. La Habana, Cuba.

 

 

 


RESUMEN

En la actualidad, la diabetes mellitus se tiene por una condición crónica, grave, causada por una cantidad insuficiente de insulina accesible a los tejidos del cuerpo y que resulta en el metabolismo anormal de los carbohidratos, las grasas y las proteínas. El objetivo fue identificar la realidad de la diabetes mellitus y el trastorno metabólico más frecuente. Se realizó una extensa revisión bibliográfica, unido a la experiencia, conocimiento y criterios propios, respecto al tema. Se analizó su antecedente, definición, diagnóstico y epidemiología y otros aspectos. Se concluyó con el criterio que es en la obesidad donde se debe actuar y usar los recursos necesarios para su prevención, control desde edades temprana de la vida, crear GUERRA A LA OBESIDAD, disminuir esta epidemia del siglo XXI, así controlar la diabetes mellitus que está a las puerta de otra pandemia de este siglo.

Palabras clave: diabetes mellitus, metabolismo, obesidad.


ABSTRACT

Currently, diabetes mellitus is a severe, chronic condition caused by insufficient insulin accessible and body tissues resulting in abnormal metabolism of carbohydrates, fats and proteins. The aim was to identify the reality of diabetes mellitus and the most common metabolic disorder. An extensive literature review, combined with the experience, knowledge and criteria, on the issue was made. Its history, definition, diagnosis and epidemiology and other aspects were analyzed. It concluded with the criterion which is in obesity where they must act and use the necessary resources for their prevention, control from an early age in life, creating WAR ON OBESITY, reduce this epidemic of the century, and control diabetes mellitus it is the door of another pandemic of this century.

Keywords: diabetes mellitus, metabolism, obesity.


 

 

INTRODUCCIÓN

No se puede hacer referencia sobre diabetes y metabolismo si primero no se analiza el origen de esta enfermedad la cual se ha incluido durante muchos años dentro de las enfermedades crónicas no trasmisibles (la hipertensión arterial, obesidad, diabetes mellitus, dislipidemia; en la actualidad existen reporte de nuevos factores de riesgo como, la Homocisteina, fibrinógeno, aumento plaquetario, hipercoagubilidad, entre otros), con la ejecución de múltiples programas para su prevención, control y tratamiento.

En las últimas décadas se ha investigado acerca del origen fetal de estas enfermedades y sus manifestaciones en la edad adulta. Esta teoría fue postulada en 1995 y conocida como la hipótesis de Barker, pero si se va más atrás, ya en 1940 se hablaba de la interacción de los genes con el medio ambiente, lo que hoy se conoce como epigenética (que será objeto de otro capítulo). En la actualidad existe un mayor consenso de esta teoría, a partir del traslado de este tema cada vez más, hacia la biología molecular, que ha apoyado el conocimiento acerca de la evolución de estas enfermedades desde la etapa prenatal.

No se debe olvidar la importancia de los cambios ambientales que se producen de forma vertiginosa y repercuten directo, sobre los seres vivos, provocan modificaciones genéticas, lo que se evidencia en el reporte de la disminución de la talla en animales en determinados lugares de África.

El trato abusivo cada vez mayor del medio natural y la poca preocupación por muchos gobernantes en el mundo que no tienen en cuenta lo que significa, y la prioridad que requiere la preservación del medio ambiente, incide en la formación y desarrollo de estas entidades.

Como se plantea, la aterosclerosis comienza desde la fecundación del óvulo con el espermatozoide al producirse la descarga genética, por lo que este proceso va desarrollándose durante toda la vida, demostrándose por estudios anatomopatologicos, la presencia de estrías grasas en las arterias de pacientes en edades pediátricas. Esta teoría, en la actualidad con resultados bien fundamentados en nuestro criterio, permite plantear que los factores de riesgo aterosclerótico como la obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia entre otras producen un “aceleramiento” de este evento de aterosclerosis y no como se plantea a “per se” de estas enfermedades de la edad adulta, (autor) por lo que es importante la prevención y diagnóstico temprano de estas enfermedades. La participación de factores genéticos y ambientales en los mecanismos de producción de la Diabetes mellitus y el metabolismo, han sido demostrados en resultados de numerosas investigaciones previas.

 

ANTECEDENTES, DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO

El concepto de Diabetes Mellitus (DM), originado antes de Cristo, es producto de ingeniosa observación que da la idea de que así, como el agua entra por un extremo, sale por el otro, es decir, el paciente bebe abundantes líquidos que pasa por su cuerpo, lo atraviesan “fundiéndolo” y se elimina por la orina.

De acuerdo con el diccionario, Diabetes viene del latín diabetes y éste es del griego diabhth V, de diabainw, atravesar. Enfermedad causada por un desorden de nutrición y que se caracteriza por eliminación excesiva de orina, que con frecuencia tiene azúcar.

También puede producir adelgazamiento, sed intensa y otros trastornos generales. Mellitus deriva del latín y alude a miel.

En la actualidad, la diabetes mellitus (DM) se tiene por una condición crónica, grave, causada por una cantidad insuficiente de insulina accesible a los tejidos del cuerpo y que resulta en el metabolismo anormal de los carbohidratos, las grasas y las proteínas. También altera el equilibrio de numerosos iones y del agua. El término diabetes mellitus hace referencia a un espectro de síndromes caracterizados por hiperglucemia. Los principales síntomas de la hiperglucemia son la poliuria, polidipsia, pérdida de peso, algunas veces polifagia y visión borrosa.

Está asociado con una deficiencia absoluta o relativa de insulina, relacionado con diferente grado de resistencia periférica a la acción de insulina.

La diabetes mellitus es una enfermedad que se asocia a un riesgo incrementado de enfermedad coronaria y que en la actualidad adquiere el rango de pandemia, si vemos que la obesidad constituye la epidemia del siglo XXI, y además es el trastorno metabólico más frecuente y la más importante de la asociación con diabetes mellitas tipo II, pues al incremento de obesos incremento de diabetes mellitus tipo II y lo más alarmante aún, es que cada vez aparece en edades más tempranas de la vida como la infancia y adolescencia.

 

EPIDEMIOLOGÍA

Estudios epidemiológicos han demostrado que la resistencia a la insulina y la constelación de alteraciones metabólicas asociados, como la dislipidemia, la hipertensión arterial, la obesidad entre otros.1

La diabetes confiere un incremento significativo para el desarrollo de Enfermedad Cardiovascular (EVC), así como también en la mortalidad posterior a una EVC. La mayoría de los estudios epidemiológicos resaltan a la diabetes mellitus como un importante factor de riesgo para el desarrollo de EVC isquémico. En promedio, los pacientes diabéticos tienen 2.9 veces más probabilidades de tener una EVC en comparación con sujetos sin diabetes.2

 

En la actualidad la prevalencia de diabetes oscila entre 6 a 8 % en individuos de 20 a 70 años, que aumenta a medidas que avanzamos en edad. Debe considerarse que en muchos casos se diagnóstica en forma tardía, existen aún en países desarrollados, un caso de diabetes no diagnosticado por uno o dos conocido, de manera que el 30 a 50 %, de las personas desconoce su problema durante meses o años, pierde así un valioso tiempo.

En los últimos 10 años se ha descrito en distintos países un incremento en la incidencia de DM 2 en la población infantil y adolescente,3 aumenta la proporción de ésta en los diagnósticos nuevos de diabetes desde 4 a 16 % entre 1982 y 1994,4 hasta 46 % reciente. 5 Esta tendencia va en paralelo al incremento en la prevalencia de obesidad infantil una década antes, la cual ha surgido como un factor de riesgo para el desarrollo precoz de DM 2,6 entre otros factores pre y post natales.7

En la secuencia temporal para el desarrollo de DM 2 8 el fenómeno inicial es una disminución en la acción de la insulina por una respuesta subnormal a las acciones de la hormona, concepto denominado "resistencia insulínica" (RI), ésta se expresa como disminución en el consumo periférico de glucosa y en la glucogénesis hepática, aumento en la neoglucogénesis y tendencia a hiperglicemia. Se produce una hipersecreción compensatoria de las células ß de los islotes pancreáticos con hiperinsulinismo y normo glucemia, respuesta que se agota en el tiempo produciéndose intolerancia a la glucosa y en una fase posterior DM 2.6

La obesidad en adultos se asocia a RI. También en niños se ha encontrado correlación entre obesidad, insulinemia en ayunas y RI, 9 posible, porque el tejido adiposo aumentado enviaría señales que condicionan RI en tejido adiposo y muscular, 10 con mayor impacto en individuos de genéticas susceptibles. 3

Esta Resistencia a la Insulina, secundaria a obesidad se ha planteado también como un mecanismo etiopatogénico común para dislipidemia e hipertensión arterial HTA. Los niños obesos tienen mayor prevalencia de hipertrigliceridemia y colesterol HDL bajo el rango aceptable. 11 En el tejido adiposo la resistencia a la insulina RI aumenta la lipolisis, con mayor disponibilidad de ácidos grasos libres, aumenta la síntesis hepática de colesterol VLDL y disminuye la de HDL. Por otra parte, en la niñez el aumento del índice de masa corporal (IMC) y la HTA son los predictores más fuertes de HTA en el adulto.12 La RI favorecería la aparición de HTA porque reduce la excreción renal de sodio, aumenta la volemia, el gasto cardíaco, la resistencia periférica, el tono simpático y la reactividad vascular. 13 En niños se ha demostrado correlación de insulinemia con presión arterial (PA) sistólica y en pre púberes con PA diastólica. 14

La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad caracterizada por el deterioro progresivo de múltiples funciones metabólicas que evoluciona hacia la pérdida del control de la glucemia.15,16 En grandes estudios prospectivos se ha podido establecer que la patogenia de la diabetes tipo 2 es la disminución progresiva de la función secretora de la célula beta del páncreas, lo que en presencia de resistencia tisular a esta hormona, los niveles de insulina circulantes no son suficientes para regular el metabolismo de modo adecuado.17,18

En un estudio previo19 se encontró que los trastornos metabólicos de la población de personas que se encuentran en las etapas iniciales de la diabetes mellitus tipo 2 son heterogéneos, con distintos tipos y grados de afectación de la secreción de insulina, de la sensibilidad a la insulina y del deterioro del control de la glucemia, por lo que no existe un patrón uniforme de progresión hacia la diabetes y las intervenciones para interrumpir este proceso y prevenir la diabetes requieren un diagnóstico y tratamiento personalizado. En ese estudio también se encontró que en 22 % de la población que evolucionó hacia la diabetes, la prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGo) del estudio inicial era normal, lo cual contrasta con los criterios actuales de la mayoría de los programas de prevención de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), que están dirigidos a pacientes con algún grado de trastorno de la tolerancia a la glucosa (TG).20,21

En la actualidad se plantea que la prevención y el tratamiento de la DM2 no debe limitarse a la detección precoz y al control de los trastornos de la glucemia, y debe identificar y corregir los múltiples trastornos metabólicos presentes en estas personas,22,23 por lo que la base del desarrollo de estas estrategias individuales de prevención y tratamiento de la DM2 es la comprensión de la etiología y la pato fisiología de las etapas iniciales de la enfermedad en los distintos grupos de sujetos que presentan diferentes patrones de trastornos metabólicos y distintas vías de progresión hacia la diabetes manifiesta.24

La información actual sobre los mecanismos involucrados en la progresión hacia la diabetes, no permite establecer si las personas con test de tolerancia a la glucemia normal TGN desarrolla diabetes o pasan por un período de tolerancia a la glucemia en ayuna TGA o glucemia alterada en ayuna GAA antes de que se establezca una hiperglucemia en ayunas que requiere tratamiento para revertirla. Tampoco está bien establecido si la TGA y la GAA son dos etapas de un proceso continuo que conduce desde la tolerancia a la glucemia normalTGN a la DM2, o sin son dos fenotipos diferentes de deterioro de la tolerancia a la glucosa.15 Hay estudios prospectivos, los cuales sugieren que la TGA y la GAA no son etapas obligadas en la progresión hacia la DM2 y que hay diversas vías que conducen hacia la enfermedad manifiesta. 15,17,18,25 No obstante, la respuesta a estas interrogantes la darán estudios prospectivos de larga duración y con una vigilancia estricta y frecuente de todos los factores clínicos y metabólicos involucrados en el fenómeno.

Hay un trabajo realizado26 donde se examinó la progresión hacia la DM2 de una población en riesgo, con tolerancia a la glucosa, sensibilidad a la insulina y secreción de insulina estimulada por glucosa normal o con distintos grados de afectación. El objetivo del estudio fue identificar cuáles serían los factores de riesgo y los trastornos que predicen el deterioro ulterior de la regulación de la glucemia en subpoblaciones seleccionadas de acuerdo con los trastornos metabólicos detectados en el estudio inicial, así como el papel de cada tipo de trastorno metabólico como marcador de progresión hacia la diabetes manifiesta, con la intención de adquirir información que ayude a diseñar intervenciones preventivas específicas para cada grupo, donde se concluye que el único factor metabólico identificado como marcador pronóstico de la progresión hacia la diabetes en el grupo con alto riesgo de diabetes y TGN es la baja respuesta insulínica y en los pacientes con TGA es la glucemia en ayunas. Los trastornos de la glucemia postprandial en las etapas iniciales de la evolución de la DM2, no son suficientes para basar el diagnóstico precoz y las actividades preventivas o terapéuticas en la DM2. La GAA constituye un marcador del inicio de una etapa de progresión acelerada hacia la DM2.26

Se ha planteado que la fisiopatología de hipertensión arterial en la obesidad se debe a la resistencia a la insulina que se observa en los obesos, y que el hiperinsulinismo que se produce ocasiona la aparición de la hipertensión arterial, por la acción que posee la insulina de estimular en la membrana celular el transporte de sodio, independiente de sus efectos en el transporte de la glucosa.

Si observamos los resultados de las investigaciones de numerosos autores en las últimas décadas, el eje central más importante de los desórdenes metabólicos es la obesidad, constituyendo en la actualidad un problema para la salud pública mundial. Se asocia con la diabetes mellitus como nos hemos referido, pero además se ha planteado que los mecanismos fisiopatológicos de hipertensión arterial en la obesidad y la dislipidemia producen a su vez complicaciones graves que aceleran las manifestaciones clínicas de la aterosclerosis, que se manifiesta cada vez en edades más temprana de la vida.

Al analizar el origen fetal de estas enfermedades (mal llamada enfermedades de la edad adulta), se coincidió con el criterio de algunos autores, investigadores acerca de esta temática, que para revertir la situación actual, tendrían que pasar por lo menos tres generaciones, esto podría lograrse después de una ardua acción sobre mecanismos que inciden sobre el mismo, en lo fundamental el medio ambiente, es más factible la prevención y control de estas enfermedades una vez que aparezcan, pero el punto de comienzo es la obesidad.

Hoy se plantea que la prevención y el tratamiento de la DM2 no debe limitarse a la detección precoz y al control de los trastornos de la glucemia y debe identificar y corregir los múltiples trastornos metabólicos presentes en estas personas,23,27 por lo que la base del desarrollo de estas estrategias individuales de prevención y tratamiento de la DM2 es la comprensión de la etiología y la pato fisiología de las etapas iniciales de la enfermedad en los distintos grupos de sujetos que presentan diferentes patrones de trastornos metabólicos y distintas vías de progresión hacia la diabetes manifiesta.24

 

CONSIDERACIONES FINALES

Con el criterio que es en la obesidad donde se debe actuar y usar los recursos necesarios para su prevención, control, y actuar en lo fundamental desde edades temprana de la vida, hacer guerra a la obesidad y disminuir esta epidemia del siglo XXI, así se disminuirá la diabetes mellitus que está a la puerta de convertirse en una pandemia de este siglo.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- Sánchez Recalde A, Kaski JC. Diabetes Mellitas, inflamación y aterosclerosis coronaria: perspectiva actual y futura. Rev. Esp Cardiol. 2001;54:751-63.

2- Cantú-Brito C, Mimenza-Alvarado A, Sánchez-Hernández JJ. Diabetes mellitus y el envejecimiento como factor de riesgo de enfermedad vascular cerebral: epidemiología, fisiopatología y prevención. Revista de Inv es tig ación Clín ica. 2010;62(4):333-42.

3- Rosenbloom AL, Young RS, Joe JR, Winter WE. Emerging epidemic of type II diabetes in youth. Diabetes Care. 1999;22:345-54.

4- Pinhas-Hamiel O, Dolan LM, Daniels SR, Standiford D, Khoury PR, Zeither P, et al. Increased incidence of non-insulin-dependent diabetes mellitus among adolescents. J Pediatr. 1996;128:608-15.

5- American Diabetes Association. Type II diabetes in children and adolescents. Consensus statement. Diabetes Care. 2000;23:381-9.

6- Arslanian SA. Type II diabetes mellitus in children: Pathophysiology and risk factors. J Ped Endocrinol and Metab. 2000;13:1385-94.

7- Mc Cance DR, Pettit DJ, Hanson RL, Jacobsson LTH, Bennett PH, Knowler WC, et al. Glucose, insulin concentrations and obesity in childhood and adolescence as predictors of NIDDM. Diabetología. 1994;37:617-23.

8- Sacks DB, Mc Donald JM. The pathogenesis of type II DM. A poligenic disease. Am J Clin Pathol. 1996;105:149-56.

9- Gower BA, Nagy TR, Goran MI. Visceral fat, insulin sensitivity and lipids in pre-pubertal children. Diabetes. 1999;48:1515-21.

10- Bessesen DH. Insulin resistance: Obesity as a factor. Nutr Rev. 2000;58(3):12-5.

11- Rosenbloom AL, Young RS, Joe JR, Winter WE. Emerging epidemic of type II diabetes in youth. Diabetes Care. 1999;22:345-54.

12- Dietz WH. Health consequences of obesity in youth: Childhood predictors for adult disease. Pediatrics. 1998;101:518-25.

13- Reaven GM, Litheli H, Landswerg L. Hypertension and associated metabolic abnormalities, the role of insulin resistance and the sympathoadrenal system. N Engl J Med. 1996;334:374-81.

14- Raitakari OT, Pokka KVK, Ronnemaa T, Knip M, Uhari M, Akerblom HK, et al. The role of insulin in clustering of serum lipids and blood pressure in children and adolescents. The Cardiovascular Risk in Young Finn Study. Diabetología. 1995;38:1042-50.

15- Fonseca VA. Defining and characterising the progression of type 2 diabetes. British J Diabetes & Vascular Dis. 2008;8:S3-S9.

16-  Cali AM, Man CD, Cobelli C. Primary defects in Beta-cell function further exacerbated by worsening of insulin resistance mark the development of impaired glucose tolerance in obese adolescents. Diabetes Care. 2009;32:456-61.

17-  Meigs JB, Muller DC, Nathan DM, Blake DR, Andres R. The natural history of progression from normal glucose tolerance to type 2 diabetes in the Baltimore longitudinal study of aging. Diabetes. 2003;52:1475-84.

18-  Færch K, Vaag A, Holst JJ, Hansen T, Jorgensen T, Borch-Johnsen K. Natural history of insulin sensitivity and insulin secretion in the progression from normal glucose tolerance to impaired fasting glycemia and impaired glucose tolerance: The Inter 99 Study. Diabetes Care. 2009;32:439-44.

19- González Suárez RM, Perich Amador P, Arranz Calzado C. Heterogeneidad de los trastornos metabólicos de las etapas iniciales de la diabetes mellitus 2. Rev Cubana Endocrinol. 2009 [citado 20 Sep 2009];20(1). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-29532009000100003&lng=es&nrm=iso

20-  Gillies CL, Abrams KR, Lambert PC, Cooper NJ, Sutton AJ, Hsu RT, et al. Pharmacological and lifestyle interventions to prevent or delay type 2 diabetes in people with impaired glucose tolerance: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2007. p. 299-334.

21- Davidson MB, Landsman PB, Vendrame AF, Gottlieb PA. Prediabetes: prediction and prevention trials. Endocrinol Metab Clin North Am. 2004;33:75-92.

22- DeFronzo RA. From the triumvirate to the ominous octet: A new paradigm for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes. 2009;58:773-94.

23- González Suárez RM. Un nuevo paradigma para la época de la prevención de la diabetes. Rev Cubana Endocrinol. 2009;20:40-50.

24- Færch K, Borch-Johnsen K, Holst JJ, Vaag A. Pathophysiology and aetiology of impaired fasting glycaemia and impaired glucose tolerance: does it matter for prevention and treatment of type 2 diabetes? Diabetologia. 2009;52:1714-23.

25- Crandall JP, Knowler WC, Kahn SE, Marrero D, Florez JC, Bray GA, et al. The prevention of type 2 diabetes, Diabetes Prevention Program Research Group, Nature Clinical Practice. Endocrinol Metabolism. 2008;4:382-93.

26-González Suárez RM, Perich Amador P, Arranz Calzado C. Trastornos metabólicos asociados con la evolución hacia la diabetes mellitus tipo 2 en una población en riesgo.  La Habana: Rev Cubana Endocrinol. 2010;21(2). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S156129532010000200001&script=sci_arttext

27- DeFronzo RA. From the triumvirate to the ominous octet: A new paradigm for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes. 2009;58:773-94.

 

 

Recibido: 9 de septiembre de 2015.
Aprobado: 9 de octubre de 2015.

 

Dra. Nuris Rodríguez Vargas. Facultad de Ciencias Médicas "Manuel Fajardo". Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Cuba. Correo electrónico: E-mail:  nuris@infomed.sld.cu